炎癥、結(jié)核、腫瘤在CT及胸片上的區(qū)別

1、肺炎癥、結(jié)核、腫瘤在CT及胸片上的區(qū)別By DXYer 華夏覽雄1醫(yī)學(xué)課件pptDXY.CNDXY.CN幾個方面的鑒別浸潤樣改變病灶的鑒別團(tuán)塊、結(jié)節(jié)灶的鑒別空洞病灶的鑒別粟粒結(jié)節(jié)灶的鑒別 2醫(yī)學(xué)課件pptDXY.CNDXY.CN1. 臨床表現(xiàn)的鑒別2. CT表現(xiàn) 肺炎：邊緣模糊的片絮狀或磨玻璃影，密度均勻，內(nèi)可見空氣支氣管征（尤其大葉肺炎時）。治療后吸收以周計； 結(jié)核：片絮影或樹芽征，往往伴有索條影、鈣化影、空洞等，即各個病理階段病灶存在，有人講祖孫三代征。治療后吸收以月計；肺癌：細(xì)支氣管肺泡癌可呈片狀影，但密度不均、可見蜂窩征，空氣支氣管征可見管壁僵硬、不規(guī)則（病例鏈接）?？砂榱馨突蜻h(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

2、。動態(tài)觀察，緩慢進(jìn)展。一、浸潤樣改變病灶的鑒別3醫(yī)學(xué)課件pptDXY.CNDXY.CNCASE 1患者男，42歲，咳嗽、發(fā)熱、左胸痛。4醫(yī)學(xué)課件pptDXY.CNDXY.CN2月16日平片、CT檢查CT平掃：箭示空氣支氣管征5醫(yī)學(xué)課件pptDXY.CNDXY.CN2月16日平片、CT檢查CT增強(qiáng)掃描，血管走向、形態(tài)正常（支氣管粘膜相關(guān)淋巴瘤可有此種表現(xiàn)，所以本例患者我們當(dāng)時曾考慮淋巴瘤）6醫(yī)學(xué)課件pptDXY.CNDXY.CN3月9日平片復(fù)查，病灶基本吸收消失。臨床癥狀消失。7醫(yī)學(xué)課件pptDXY.CNDXY.CNCASE 2 患者男，46歲。既往有結(jié)核病史。8醫(yī)學(xué)課件pptDXY.CNDXY

3、.CN患者男，46歲。既往有結(jié)核病史。9醫(yī)學(xué)課件pptDXY.CNDXY.CN肺癌：細(xì)支氣管肺泡癌可呈片狀影（肺炎型），但密度不均、可見蜂窩征，空氣支氣管征可見管壁僵硬、不規(guī)則。可伴淋巴或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。動態(tài)觀察，緩慢進(jìn)展。10醫(yī)學(xué)課件pptDXY.CNDXY.CN同上病例，細(xì)支氣管肺泡癌（肺炎型），病灶顯示腫瘤的增殖性特點：鄰近胸膜下肺組織含氣。11醫(yī)學(xué)課件pptDXY.CNDXY.CN同上病例，細(xì)支氣管肺泡癌（肺炎型），病灶顯示腫瘤的增殖性特點：鄰近胸膜下肺組織含氣（箭示）。而肺炎性病變因滲出物充填呼吸小葉、肺泡，且可沿肺泡間孔（Kohns孔）和肺泡與細(xì)支氣管交通小管（lambert 管）擴(kuò)散，

4、因此可達(dá)胸膜下（病灶與胸壁內(nèi)緣無含氣肺，我稱之為親密無間征）12醫(yī)學(xué)課件pptDXY.CNDXY.CN肺炎性病變因滲出物充填呼吸小葉、肺泡，且可沿肺泡間孔（Kohns孔）和肺泡與細(xì)支氣管交通小管（lambert 管）擴(kuò)散，因此可達(dá)胸膜下（病灶與胸壁內(nèi)緣無含氣肺，我稱之為親密無間征）13醫(yī)學(xué)課件pptDXY.CNDXY.CN 密度：內(nèi)有鈣化-結(jié)核球、錯構(gòu)瘤為多，但是較大的肺癌團(tuán)塊亦可見鈣化，所以需結(jié)合其他征象綜合分析。 邊緣：光滑-良性，但是大的肉瘤邊緣亦可光滑，所以需結(jié)合其他征象綜合分析；粗大毛刺-炎塊；分葉、毛刺征-周圍型肺癌。 增強(qiáng)：炎塊、肺癌動脈期、靜脈期明顯強(qiáng)化，結(jié)核球一般為邊緣性強(qiáng)化

5、。 其他：如倍增時間等 二、團(tuán)塊結(jié)節(jié)灶14醫(yī)學(xué)課件pptDXY.CNDXY.CN處理原則直徑2cm以內(nèi)小結(jié)節(jié)，可對癥治療，3個月復(fù)查，根據(jù)結(jié)節(jié)倍增時間鑒別，有條件要注意使用MSCT工作站對結(jié)節(jié)進(jìn)行立體成像對比，避免肉眼觀察的誤差。直徑2cm以上的結(jié)節(jié)，可對癥治療10天-15天復(fù)查，病灶如無明顯變化，可行CT導(dǎo)引下針吸活檢。專家們有句話：動態(tài)隨訪觀察，大了- 瘤子可能性大；小了，吸收了-炎性病變。15醫(yī)學(xué)課件pptDXY.CNDXY.CN16醫(yī)學(xué)課件pptDXY.CNDXY.CN膿腫壞死液化區(qū)不強(qiáng)化17醫(yī)學(xué)課件pptDXY.CNDXY.CN18醫(yī)學(xué)課件pptDXY.CNDXY.CNCASE 3

6、患者，男，69歲。吸煙史50年?？人允嗄?。近來痰中帶血。平片示左上肺結(jié)節(jié)灶，考慮占位。19醫(yī)學(xué)課件pptDXY.CNDXY.CN20醫(yī)學(xué)課件pptDXY.CNDXY.CN21醫(yī)學(xué)課件pptDXY.CNDXY.CN22醫(yī)學(xué)課件pptDXY.CNDXY.CN23醫(yī)學(xué)課件pptDXY.CNDXY.CNCT所見同上，報占位，外院會診高度考慮周圍型肺癌。手術(shù)病理證實為結(jié)核球。本例的教訓(xùn)：忽視了衛(wèi)星灶的表現(xiàn)；沒有做增強(qiáng)掃描；沒有做CT導(dǎo)引下針吸活檢（后兩者皆因溝通不夠，患者僅聽取了一方面的意見后拒絕接受）24醫(yī)學(xué)課件pptDXY.CNDXY.CN25醫(yī)學(xué)課件pptDXY.CNDXY.CN 我們倡導(dǎo)采用比

7、較影像學(xué)、使用合理的檢查與成像方法進(jìn)行檢查。但是，應(yīng)當(dāng)看到影像醫(yī)學(xué)是有限度的，我們會經(jīng)常遇到同病異影和異病同影的情況，大多數(shù)情況下，通過結(jié)合臨床和上述各種方法，利用我們的經(jīng)驗做出正確的診斷；有時單純靠影像的確是難于做出準(zhǔn)確的判斷的。所以，報告的書寫“藝術(shù)”也十分重要。 例如這座龜形石，遠(yuǎn)眺、從近處向上望和側(cè)面觀差異相去甚遠(yuǎn)。26醫(yī)學(xué)課件pptDXY.CNDXY.CN平掃可見支氣管充氣（中斷）征，增強(qiáng)與肺癌增強(qiáng)曲線一致，實驗室檢查癌胚抗原、非小細(xì)胞肺癌抗原等相關(guān)腫瘤因子升高。結(jié)果等不及穿刺活檢就開了進(jìn)去。肺炎性假瘤伴廣泛壞死（手術(shù)病理證實，男，66歲，吸煙）。27醫(yī)學(xué)課件pptDXY.CNDXY

8、.CN肺炎性假瘤伴廣泛壞死（手術(shù)病理證實，男，66歲，吸煙）。28醫(yī)學(xué)課件pptDXY.CNDXY.CN另一例肺炎性假瘤CT29醫(yī)學(xué)課件pptDXY.CNDXY.CN周圍型肺癌，一般的征象有：分葉征；毛刺征；支氣管充氣征；空泡征；胸膜凹陷；空洞；血管集束征；磨玻璃結(jié)節(jié)。相關(guān)征象最后專門做一討論，這里先發(fā)病例。CASE 2女，56歲。頭痛、胸背部疼痛，CT導(dǎo)引下穿刺活檢證實為腺癌。胸部平片30醫(yī)學(xué)課件pptDXY.CNDXY.CNCASE 4女，56歲。頭痛、胸背部疼痛，CT導(dǎo)引下穿刺活檢證實為腺癌。胸部平片31醫(yī)學(xué)課件pptDXY.CNDXY.CNCase 4: CT示胸椎、肋骨多發(fā)性混合性轉(zhuǎn)

9、移32醫(yī)學(xué)課件pptDXY.CNDXY.CN 肺結(jié)核：空洞多位于上肺野，壁薄，厚度相對均勻，可見衛(wèi)星灶，鄰近胸膜多增厚。下肺野可見支氣管播散灶； 肺鱗狀細(xì)胞癌：形成空洞較多，多為厚壁空洞，厚度不均（因近肺門側(cè)血供相對較豐富，所以比較厚），內(nèi)緣可見壁結(jié)節(jié)。少見的情況下轉(zhuǎn)移瘤亦可表現(xiàn)為空洞。三、空洞灶33醫(yī)學(xué)課件pptDXY.CNDXY.CN空洞性病變：有不同厚度的壁。薄壁空洞-厚度3mm；厚壁空洞-厚度3mm；相關(guān)病變：肺膿腫、肺結(jié)核、肺癌等。CASE 5肺結(jié)核。女，43歲?？人园槲绾蟮蜔嵩掠唷Ｌ攸c：1.空洞位于上肺野，薄壁；2.下肺野伴支氣管播散和慢性血行播散；34醫(yī)學(xué)課件pptDXY.CND

10、XY.CNCASE 5女，43歲?？人园槲绾蟮蜔嵩掠?。特點：1.空洞位于上肺野，薄壁；2.下肺野伴支氣管播散和慢性血行播散；35醫(yī)學(xué)課件pptDXY.CNDXY.CN另一例肺結(jié)核空洞。（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院放射科張同教授的病例）特點同上：1.空洞位于上肺野，薄壁；2.伴支氣管播散36醫(yī)學(xué)課件pptDXY.CNDXY.CN急性肺膿腫空洞壁相對較厚，內(nèi)有液平，邊緣模糊（炎性浸潤）37醫(yī)學(xué)課件pptDXY.CNDXY.CN癌性空洞：腫瘤增大，中心缺血壞死液化排出空洞；空洞型肺癌：腫瘤細(xì)胞有空化傾向，生長形成空洞/在空洞基礎(chǔ)上伏壁生長。特點：厚壁、厚度不均、壁結(jié)節(jié)、液體無/較少。38醫(yī)學(xué)課件pp

11、tDXY.CNDXY.CNCASE 6男，65歲?？人?，低熱3個月。洞壁厚，近肺門側(cè)有結(jié)節(jié)（箭示）39醫(yī)學(xué)課件pptDXY.CNDXY.CN肺癌，張力性空洞同樣具有近肺門側(cè)洞壁厚，有壁結(jié)節(jié)40醫(yī)學(xué)課件pptDXY.CNDXY.CN另一例肺癌空洞形成 另一例肺癌空洞形成41醫(yī)學(xué)課件pptDXY.CNDXY.CN急性血性播散性肺結(jié)核：三均-大小均勻；（上中下）分布均勻；密度均勻。此外，有時可見其他形態(tài)的結(jié)核灶如片絮灶、空洞。腫瘤：細(xì)支氣管肺泡癌、轉(zhuǎn)移癌可表現(xiàn)為粟粒結(jié)節(jié)灶，一般大小不均，可有結(jié)節(jié)灶；分布不均：一般中下肺野多見。炎性病變：非常少見的有化膿性肺炎，病程變化快、急重。我曾見過一例，血培養(yǎng)正

12、是病原菌為副大腸桿菌。四、粟粒結(jié)節(jié)灶的鑒別 42醫(yī)學(xué)課件pptDXY.CNDXY.CN定義-粟粒影：直徑2mm；結(jié)節(jié)影：直徑3mm-30mm ；團(tuán)塊陰影：直徑30mm； 50mm為巨大團(tuán)塊。粟粒影：相關(guān)病變：粟粒-肺結(jié)核型、肺轉(zhuǎn)移瘤、肺泡微石癥等。CASE 7女，43歲?？人园槲绾蟮蜔嵩掠唷７谓Y(jié)核：1.上肺野薄壁空洞；2.下肺野伴支氣管播散和慢性血行播散；四、粟粒結(jié)節(jié)灶的鑒別 43醫(yī)學(xué)課件pptDXY.CNDXY.CNCASE 7女，43歲?？人园槲绾蟮蜔嵩掠?。肺結(jié)核：1.上肺野薄壁空洞；2.下肺野伴支氣管播散和慢性血行播散；44醫(yī)學(xué)課件pptDXY.CNDXY.CN肺結(jié)核1.上肺野薄壁空洞；

13、2.下肺野伴支氣管播散和慢性血行播散性-粟粒影；45醫(yī)學(xué)課件pptDXY.CNDXY.CN三均-大小均勻；（上中下）分布均勻；密度均勻。急性血性播散性肺結(jié)核46醫(yī)學(xué)課件pptDXY.CNDXY.CN急性血性播散性肺結(jié)核47醫(yī)學(xué)課件pptDXY.CNDXY.CN急性血性播散性肺結(jié)核48醫(yī)學(xué)課件pptDXY.CNDXY.CNCASE 8女，65歲。甲狀腺癌肺轉(zhuǎn)移。粟粒、結(jié)節(jié)大小不一，中下肺野明顯。49醫(yī)學(xué)課件pptDXY.CNDXY.CN 在實際工作中，這三種病的鑒別診斷，最多見的還是肺內(nèi)孤立性結(jié)節(jié)灶的分析。也就是肺實質(zhì)內(nèi)孤立性病灶,直徑230 mm、邊緣清晰或不清晰的結(jié)節(jié)影。 肺內(nèi)孤立性結(jié)節(jié)灶大

14、約40%是惡性的。良性結(jié)節(jié)大部分是結(jié)核、肉芽腫。 熟悉了惡性結(jié)節(jié)（周圍型肺癌為主）的表現(xiàn)和其影像形成的病理機(jī)制，對于診斷與鑒別診斷方面非常有助益。 下面，老生常談，簡單談一談周圍型肺癌的胸膜胸膜凹陷征、毛刺征、分葉征、空泡征50醫(yī)學(xué)課件pptDXY.CNDXY.CN胸膜凹陷征 表現(xiàn)，形成機(jī)制：腫瘤內(nèi)纖維增生牽拉小葉間隔，導(dǎo)致臟層胸膜凹陷，局部液體填充； 描述用語：V征，兔耳征，胸膜牽拉/凹陷征51醫(yī)學(xué)課件pptDXY.CNDXY.CN胸膜凹陷征 表現(xiàn)，形成機(jī)制：腫瘤內(nèi)纖維增生牽拉小葉間隔，導(dǎo)致臟層胸膜凹陷，局部液體填充； 描述用語：V征，兔耳征，胸膜牽拉/凹陷征52醫(yī)學(xué)課件pptDXY.CND

15、XY.CN胸膜凹陷征 表現(xiàn)，形成機(jī)制：腫瘤內(nèi)纖維增生牽拉小葉間隔，導(dǎo)致臟層胸膜凹陷，局部液體填充； 描述用語：V征，兔耳征，胸膜牽拉/凹陷征53醫(yī)學(xué)課件pptDXY.CNDXY.CN部分炎性結(jié)節(jié)也會出現(xiàn)此征象，但是由于炎性病變滲出可通過肺泡、呼吸細(xì)支氣管間交通（見圖）彌散，可抵達(dá)近肺表面（胸膜下），尤其是肺結(jié)核是鄰近的臟層、壁層胸膜可發(fā)生粘連；炎性病變是滲出而不是產(chǎn)生肺間質(zhì)纖維化牽拉導(dǎo)致肺表面（臟層胸膜）凹陷，因此，典型的胸膜皺縮征相對少見?？山Y(jié)合其他征象進(jìn)行分析、鑒別。54醫(yī)學(xué)課件pptDXY.CNDXY.CN周圍型肺癌的毛刺征的病理基礎(chǔ)55醫(yī)學(xué)課件pptDXY.CNDXY.CN周圍型肺癌的

16、毛刺征56醫(yī)學(xué)課件pptDXY.CNDXY.CN周圍型肺癌的毛刺征57醫(yī)學(xué)課件pptDXY.CNDXY.CN周圍型肺癌的分葉征（lobulation)腫瘤邊緣較為明顯的凹凸不平的多個弧形表現(xiàn)以分葉部分的弧度為標(biāo)準(zhǔn)：弦距/弦長2/5為深分葉CT檢查的發(fā)生率為80%形成機(jī)制與腫瘤細(xì)胞分化程度不一，各部位生長速度不同有關(guān)在支氣管、血管進(jìn)出腫瘤及胸膜陷入部位可形成明顯凹陷、分葉（支氣管、血管及胸膜陷入部小葉間隔阻擋）58醫(yī)學(xué)課件pptDXY.CNDXY.CN周圍型肺癌的分葉征（lobulation)腫瘤邊緣較為明顯的凹凸不平的多個弧形表現(xiàn)以分葉部分的弧度為標(biāo)準(zhǔn)：弦距/弦長2/5為深分葉CT檢查的發(fā)生率

17、為80%59醫(yī)學(xué)課件pptDXY.CNDXY.CNCT檢查的發(fā)生率為24-48%空泡征：結(jié)節(jié)內(nèi)小灶透光區(qū)，直徑小于5mm,多見于腺癌和細(xì)支氣管肺泡癌；病理基礎(chǔ)未被腫瘤組織占據(jù)的肺組織；未閉合的細(xì)支氣管；乳頭狀癌結(jié)構(gòu)間的含氣腔隙；未閉或融解、破壞、擴(kuò)大的肺泡腔；肺泡腔內(nèi)沉積的碳末；空泡征60醫(yī)學(xué)課件pptDXY.CNDXY.CN空泡征61醫(yī)學(xué)課件pptDXY.CNDXY.CN最后再啰嗦幾句。肺內(nèi)孤立性結(jié)節(jié)的診斷與鑒別診斷到現(xiàn)在仍舊是一大難題，即便是PET-CT的應(yīng)用仍會出現(xiàn)錯判。所以，我們需要更深一步、更全面的了解、掌握各種病的影像特點、共性，并注意結(jié)合臨床癥狀與體征、實驗室檢查綜合合理分析、判

18、斷。比如周圍型肺癌有時會以轉(zhuǎn)移性或非轉(zhuǎn)移性肺外表現(xiàn)為先證表現(xiàn)。下面做一簡單介紹。62醫(yī)學(xué)課件pptDXY.CNDXY.CN 相當(dāng)一部分腦轉(zhuǎn)移為首發(fā)癥狀，所以肺癌或疑似肺癌患者應(yīng)注意顱腦檢查：MR優(yōu)于CT，增強(qiáng)優(yōu)于平掃（雙倍量）骨轉(zhuǎn)移：肋骨、脊柱多見，有短管骨轉(zhuǎn)移的報道。ECT、MR、PET-CT可早期發(fā)現(xiàn)，脊柱轉(zhuǎn)移時，平片在骨量丟失50%以上方能發(fā)現(xiàn)（有時可以貧血為先證就診）。腎上腺轉(zhuǎn)移：（多為雙側(cè)），可呈現(xiàn)為阿狄森病樣改變。 一、肺癌的轉(zhuǎn)移性肺外表現(xiàn)63醫(yī)學(xué)課件pptDXY.CNDXY.CN1.肺癌的異位內(nèi)分泌性肺外表現(xiàn)：由于部分肺癌細(xì)胞具有分泌某些激素的功能，并非肺癌轉(zhuǎn)移和直接浸潤所致， 常見的有：繼發(fā)性肥大性骨關(guān)節(jié)病/肺性肥大性骨關(guān)節(jié)病 (Marie- Bamberger Syndrome )，80%為周圍型肺癌引起。其他原因見于紫紺類先心、各種慢性肺部炎性疾病、潰瘍性結(jié)腸炎等。柯興氏綜合征 ( Cushings syndrome )常見于小細(xì)胞癌病人，約 10 %有癥狀。小細(xì)胞癌細(xì)胞 11-89 %有分泌異位激素功能。值得指出的是，此病是與腎上腺皮質(zhì)腫瘤和垂體腫瘤無關(guān)的綜合征。表現(xiàn)為向心性肥胖，皮膚紫紋等。抗利尿素分泌異常綜合征 (SIADH)多見于女性，主要癥狀表現(xiàn)為水中毒