急性心衰救治的新方法課件

1、消除急性心衰充血新方法Steven R. Goldsmith, MD明尼蘇達(dá)大學(xué)醫(yī)學(xué)教授亨內(nèi)平醫(yī)學(xué)中心(HCMC)心衰和心血管研究主任明尼蘇達(dá)心衰聯(lián)盟主席臨床背景急性心力衰竭(AHF)發(fā)病率和費(fèi)用逐年增高美國每年心衰住院100萬次總費(fèi)用300億美金盡管使用了有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)且總體能改善癥狀的藥物和治療，急性心衰的預(yù)后依然很差60-90天再住院和/或死亡率達(dá)3045%亞急性/急性“充血”是導(dǎo)致急性心衰住院的主要原因我們需要重新思考我們治療充血的方法主要內(nèi)容復(fù)習(xí)下我們目前對充血的理解，充血對急性心衰癥狀和預(yù)后的重要性回顧目前治療急性心衰充血的方法，特別關(guān)注對預(yù)后都沒有改善總結(jié)下目前消除充血策略的生理

2、學(xué)機(jī)理，并提出一種新方法 排水劑Fonarow GC. Rev Cardiovasc Med. 2003;4(Suppl. 7):21Cleland JG et al. Eur Heart J. 2003;24:442急性心力衰竭通常是由于充血呼吸苦難 (%) 89靜息時(shí)呼吸苦難 (%)34啰音 (%)68肢體水腫 (%)66放射影像學(xué)顯示肺充血 (%)75急性心衰時(shí)血流動力學(xué) SBP 140 mmHg50%SBP 90 - 140 mmHg 48%SBP 90 mmHg 2% 平均心率 (bpm) 90 PCWP (mm Hg) 25 30 心排指數(shù) 通常正常 1 Fonarow GC. R

3、ev Cardiovasc Med. 2003;4(Suppl. 7):212 The VMAC Investigators. JAMA. 2002;287:1531 一種神經(jīng)激素風(fēng)暴急性心衰患者有血管收縮、鈉潴留和心律紊亂急性心衰患者去甲腎上腺素PNE、腎素活性PRA和血管加壓素AVP等水平增高盡管接受基礎(chǔ)神經(jīng)激素阻斷治療，急性心衰患者還是經(jīng)歷“神經(jīng)激素風(fēng)暴”，引發(fā)一些列惡性循環(huán)、負(fù)荷增加并額外激活神經(jīng)激素 美國充血性心力衰竭的發(fā)病率逐年增高。心衰時(shí)不僅心室功能受損，身體內(nèi)在血管收縮物質(zhì)包括去甲腎上腺素、血管緊張素和血管加壓素增高。這些物質(zhì)釋放的原本是為了代償(在血流不足的情況下維持灌注壓)

4、,但交感神經(jīng)系統(tǒng)、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)以及血管加壓素系統(tǒng)促進(jìn)了心衰病理發(fā)展。 心衰時(shí)血管過度收縮加重衰竭心肌負(fù)擔(dān)，新的充血性心力衰竭的治療策略是拮抗血管收縮物質(zhì)。數(shù)據(jù)顯示選擇性阻斷腎素-血管緊張素系統(tǒng)是有用的。初步數(shù)據(jù)顯示抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)可能也有幫助， 抑制血管加壓素的動物實(shí)驗(yàn)正在進(jìn)行。從這些研究中我們可能找到新的和更有針對性的治療心衰方法充血性心力衰竭中的神經(jīng)內(nèi)分泌軸Gary S. Francis, Steven R. Goldsmith, T. Barry Levine, Maria Teresa Olivari, and Jay N. Cohn, Minneapolis, Min

5、nesotaAnn Intern Med. 1984 Sep;101(3):370-76.314.511.47.842.23.501020N = 319 69 250 140 179 204 115 (21.6%) (78.4%) (44%) (56%) (64%) (36%)* Edema, dyspnea, and jugular venous distention at baseline.Gheorghiade M. JAMA. 2004.ACTIV: 充血和60天死亡率死亡率 (%)總體 29 29嚴(yán)重不嚴(yán)重Na+BUN充血*DOSE和CARRESS研究中充血情況 出院時(shí)充血狀況與60

6、天事件率治療急性心力衰竭時(shí)積極消除充血對腎功能和生存率的潛在影響背景：治療急性失代償性心力衰竭時(shí)過度利尿使血管內(nèi)容量耗竭被認(rèn)為是腎功能惡化原因。如利尿速度大于血管外液體充盈到血管內(nèi)速度，血管內(nèi)一些物質(zhì)如血紅蛋白和血漿蛋白質(zhì)等濃度增高。假設(shè)血液濃縮與腎功能惡化相關(guān)，以此進(jìn)一步了解積極消除水腫和預(yù)后關(guān)系。 方法和結(jié)果：選取ESCAPE研究中基線和出院時(shí)均有血沉、白蛋白和總蛋白數(shù)據(jù)的患者(n=336)。評估從基線到出院時(shí)這些參數(shù)的變化，評分2的患者有血液濃縮。有血液濃縮現(xiàn)象組的袢利尿劑用量更大、體重/體液減輕更多、充盈壓下降更多(所有項(xiàng)目P0.05)。腎功能惡化與血液濃縮強(qiáng)相關(guān)(比值比5.3,P0.

7、001)；而與右心房壓力變化(P=0.36)和肺毛細(xì)血管楔壓(P=0.53)沒有關(guān)系。血液濃縮患者180天死亡率明顯低(危險(xiǎn)比0.31,P=0.013)，基線調(diào)整后，這種特征更明顯(危險(xiǎn)比0.16,P0.001)。結(jié)論：血液濃縮往往由過分積極去除體液導(dǎo)致，與腎功能惡化顯著相關(guān)。但是血液濃縮能顯著提高生存率。這些觀察似乎顯示: 積極消除充血，即便在發(fā)生腎功能損傷的情況下，依然能夠改善生存率。(Circulation. 2010;122:265-272.)充血影響腎功能中心靜脈壓/腎靜脈壓/腎間質(zhì)壓增高對GFR有不良影響降低中心靜脈壓/腎靜脈壓/腎間質(zhì)壓能改善GFR如果腎靜脈/間質(zhì)壓升高，同時(shí)腎動

8、脈和小動脈壓力降低，患者的GFR會進(jìn)一步下降利尿治療目標(biāo) - 降低中心靜脈壓同時(shí)維持入血流量充血: 心臟效應(yīng)心室壁收縮和舒張壓力增高，導(dǎo)致心肌氧需求/供給不平衡及缺血充血和缺血所導(dǎo)致的神經(jīng)激素激活可導(dǎo)致心肌壞死和凋亡生物標(biāo)志物陽性的急性失代償性心衰ADHF患者死亡率較生物標(biāo)志物陰性患者高目前治療急性心衰方法吸氧和抗焦慮袢利尿劑血管擴(kuò)張劑 (硝酸甘油、奈西利肽、卡培立肽)目前急性心衰治療循證醫(yī)學(xué)證據(jù)吸氧和抗焦慮 - 沒有(除非有低氧，氧氣可能是有害的)袢利尿劑 -沒有任何一種血管擴(kuò)張劑 沒有袢利尿劑袢利尿劑目前是標(biāo)準(zhǔn)治療袢利尿劑可快速降低血管內(nèi)容量、降低充盈壓，但對心輸出量、體循環(huán)血管壓力和動脈

9、壓力影響很復(fù)雜袢利尿劑通過改變致密斑的鈉濃度引發(fā)管-球反饋從而快速降低GFR袢利尿劑可急性和慢性低加重神經(jīng)激素失衡，導(dǎo)致腎小管增生1 hHeart Rate (beats/min)959085802 h3 h4 hC*Time20min心率1 hMean Arterial Pressure (mmHg)1009590852 h3 h4 hC*Time20min平均動脈壓1 hStroke Volume Index (mL beat-1 m-2)302824222 h3 h4 hC*Time20min26*每搏指數(shù)1 hSystemic Vascular Resistance (dyne s c

10、m-5)18001700150014002 h3 h4 hC*Time20min1600*1300體循環(huán)血管阻力1 hLeft Ventricular Filling Pressure (mmHg)35302 h3 h4 hC*20min25*20*PCWPTime1 hMean Right Atrial Pressure (mmHg)13122 h3 h4 hC*Time20min11*7*1098右心房壓力靜脈呋塞米的血流動力學(xué)1 hRenin Activity (ng mL-1 h-1)18161282 hC 10 20*10 14Time血漿腎素活力血漿去甲腎上腺素1 hNorepin

11、ephrine (ng/mL)9008007006002 h C 10 20Time1 hArginine Vasopressin (pg/mL)10.002 h C 10 30Time9.008.007.006.005.00血漿血管加壓素*呋塞米導(dǎo)致的神經(jīng)激素反應(yīng)N=16 for both groups. P=.038 from log-rank statistics.呋塞米對心衰生存率影響Survival Until FS 0.16Days of Pacing1.00.80.60.40.20.0010203040506070FurosemidePlaceboMcCurley et al.

12、J Am Coll Cardiol. 2004;44:1301-1307.血管加壓素V2受體拮抗劑替代袢利尿劑?V2受體拮抗劑可調(diào)節(jié)滲透壓逐步消除充血V2受體拮抗劑較少急性血流動力學(xué)變化， 對腎臟和神經(jīng)激素沒有不良反應(yīng)許多臨床試驗(yàn)均顯示了在袢利尿劑基礎(chǔ)上加用V2受體拮抗劑的益處尚無長期研究驗(yàn)證V2受體拮抗劑作為袢利尿劑的替代品產(chǎn)生/消除水腫的力托伐普坦對血流動力學(xué)影響托伐普坦對 PCWP影響TolvaptanChange in PCWP (mmHg)* * *- 4.2 - 6.4 - 5.7 - 5.7 * p=0.003* p=0.04*p=0.03F testp=0.056(pg/ml)

13、(ng/ml/hr)服用前和服用后小時(shí)差別n=6, Mean + SEM, * p0.05, * p0.01 vs. control, # p0.01 vs. Furosemide 1 mg/kg05101505101505101505101505010015020025005010015020025000.10.20.300.10.20.3托伐普坦(mg/kg)呋塞米(mg/kg)0.313100.31300.313100.3130AVP 血漿腎素活性腎上腺素 醛固酮(pg/ml)(ng/ml)*托伐普坦(mg/kg)呋塞米(mg/kg)呋塞米和托伐普坦對神經(jīng)激素影響% Change vs

14、Placebo* p0.05 vs Placebo; *p0.001 vs PlaceboCostello-Boerrigter et al, AJP 2005托伐普坦和呋塞米對腎臟血流動力學(xué)影響托伐普坦作為加用的臨床試驗(yàn)ACTIVEVERESTQUESTAQUAMARINEEVEREST 住院患者結(jié)果第1天患者呼吸困難改善更佳出院時(shí)體重降低更多血鈉水平偏低患者獲得糾正對腎功能沒有不良影響 托伐普坦對充血的效果*Circ J 73 (Suppl.1): 127,2009MeanS.D. 肝腫大 靜靜脈怒張 (n=17) (n=18) (n=27) (n=19) (t test)安慰劑托伐普坦治

15、療末 (LOCF)*有癥狀的病人數(shù) 水腫 (Fishers exact test) 體重 P=0.07P=0.03(t test)P=0.03(n=36) (n=38) (t test)(n=57) (n=53) P0.0001*-4-3-2-1012Change from Baseline (kg)-6-5-4-3-2-10Change from Baseline (cm)-4-3-2-10Change from Baseline (cm)01020304050607080Improvement Rates (%)*托伐普坦急性失代償心衰伴腎損傷患者臨床有效性Department of Ca

16、rdiology, Kameda Medical Center, Japan Department of Cardiology, University Medical Center Groningen, The NetherlandsYuya Matsue, MD, PhDOn behalf of the AQUAMARINE Investigators and PatientsJCS 2015 Late Breaking Clinical Trials 4主要終點(diǎn) 48-小時(shí)尿量 4997.2 ml6464.4 mlP 0.001常規(guī)治療組 托伐普坦組 Student t-test呼吸困難緩解 (李克特量表7分制) 13.0%19.4%P=0.27P=0.005P=0.001P=0.0219.8%38.3%29.0%51.9%52.8%68.5% 6 h (%)其它顯著或適度改善 12 h 24 h 48 h TolConvTolConvTolConvTolConv Chi-squared test腎功能惡化 *(%)27.8 %24.1 %P =0.642*Defined as 0.3mg/dL increase from baseline within 48 hou