定稿-介入相關(guān)制度

1、介入導管室管理制度一、嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度和操作規(guī)程。二、型臂機器須由專業(yè)技術(shù)人員按操作程序進行操作。三、技術(shù)操作參數(shù)，如造影程序、對比劑的總量、每秒的流量須在醫(yī)生的指導下操作。四、型臂機未經(jīng)操作人員許可，其他人員不得隨意操作。五、型臂機每周保養(yǎng)一次，做到干凈、清潔、衛(wèi)生。六、在介入放射室工作的人員，均須嚴格遵守無菌操作原則，保持室內(nèi)肅靜和整潔。七、進入介入放射室見習、參觀的人員，均須經(jīng)有關(guān)部門批準并不得在房間內(nèi)隨意游走和出入。八、入室人員均需戴口罩、帽子，穿隔離衣，套鞋套或換室內(nèi)鞋。介入診療工作制度一、值班者嚴守崗位，隨時準備接受緊急手術(shù)。二、介入手術(shù)室護理負責介入手術(shù)的配合工作（一）了解病

2、情，準備器械；（二）準備藥物；（三）配合搶救工作（四）術(shù)后手器械整理和消毒及銷毀登記三、技術(shù)員熟練掌握機器、工作站的操作，負責機器的維護與保養(yǎng)四、嚴格控制手術(shù)間內(nèi)人員的密度與流量五、手術(shù)室內(nèi)一切物品、儀器、藥物等按規(guī)定放置，定期檢查檢修補充六、手術(shù)室保持整潔，每月無菌培養(yǎng)一次（包括空氣、物品、手衛(wèi)生等）七、嚴格遵守無菌操作規(guī)程八、做好醫(yī)、患線防護九、手術(shù)時嚴肅認真，不得閑談，手術(shù)過程中嚴格執(zhí)行查對制度十、嚴格執(zhí)行一次性耗材使用十一、做好手術(shù)登記與統(tǒng)計工作介入醫(yī)學作為現(xiàn)代醫(yī)學的三大分支之一，近年來，獲得突飛猛進的發(fā)展，應(yīng)用越來越廣泛，與各臨床科室的業(yè)務(wù)聯(lián)系日趨緊密，為進一步規(guī)范我院介入技術(shù)臨床應(yīng)

3、用，保證手術(shù)質(zhì)量，強化醫(yī)療安全，杜絕醫(yī)療糾紛，特制定本規(guī)定：一、嚴格遵守介入診療技術(shù)操作規(guī)范，根據(jù)病情、患者經(jīng)濟承受能力等綜合因素選擇診療方案，因病施治，合理診療，嚴格掌握介入診療技術(shù)適應(yīng)癥。二、疾病介入診療應(yīng)由科主任或科主任指定的具有介入診療技術(shù)應(yīng)用能力的副高級以上的醫(yī)務(wù)人員決定，術(shù)者應(yīng)由具有介入診療技術(shù)應(yīng)用能力的、具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的本院醫(yī)師擔任，術(shù)后制定合理的治療與管理方案。三、實施介入診療前，根據(jù)介入診療技術(shù)分級，由科主任指定的具有相應(yīng)資格醫(yī)師執(zhí)行，應(yīng)向患者及家屬告知手術(shù)目的、手術(shù)風險、術(shù)后注意事項、可能發(fā)生的并發(fā)癥及預防措施，并簽署知情同意書。四、建立健全介入診療后隨訪

4、制度，并按規(guī)定進行隨訪、記錄。五、建立介入診療器材登記制度，保證器材來源可追溯。在介入診療病人住院病歷中及手術(shù)紀錄部分留存介入診療器械條形碼或其他合格證明文件。不違規(guī)重復使用一次性介入耗材。嚴格執(zhí)行國家物價、財務(wù)政策、按規(guī)定收費。為進一步規(guī)范我院介入診療技術(shù)臨床應(yīng)用，加強介入診療人員資質(zhì)準入及授權(quán)管理，根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法以及我院醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理制度的要求，制定本制度。一、本制度所稱介入診療技術(shù)是指在醫(yī)學影像設(shè)備的引導下，將特制的導管、導絲等精密器械引入人體，對體內(nèi)病灶進行診斷和局部治療。二、從事介入診療技術(shù)人員基本要求介入診療醫(yī)師資質(zhì)要求1、取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書，執(zhí)業(yè)范圍為內(nèi)科

5、專業(yè)、外科專業(yè)及影像診斷與放射治療專業(yè)醫(yī)師。2、有3年以上相關(guān)專業(yè)臨床診療工作經(jīng)驗，具有主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）專業(yè)技術(shù)任職資格。3、擬從事介入診療技術(shù)的醫(yī)師需經(jīng)過省級主管部門認定的介入診療技術(shù)培訓基地的系統(tǒng)培訓并考核合格。專業(yè)護士及其他技術(shù)人員資質(zhì)要求。取得相應(yīng)執(zhí)業(yè)資質(zhì)，經(jīng)過介入診療技術(shù)相關(guān)專業(yè)系統(tǒng)培訓并考核合格。醫(yī)院對從事介入診療技術(shù)的工作人員實行授權(quán)制，未取得醫(yī)院授權(quán)的人員不得從事介入診療技術(shù)相關(guān)工作。三、按照沂南縣人民醫(yī)院手術(shù)分級管理制度的要求對介入手術(shù)進行分級和對介入診療醫(yī)師進行分級，由手術(shù)操作技術(shù)管理委員會進行資質(zhì)審核及授權(quán)管理。四、介入診療醫(yī)師資質(zhì)授權(quán)管理介入診療醫(yī)師資質(zhì)由醫(yī)院

6、手術(shù)操作技術(shù)管理委員會專家組審定，手術(shù)操作技術(shù)管理委員會進行授權(quán)。（一）授權(quán)程序:1、介入診療醫(yī)師提出申請。從事介入診療工作的各級醫(yī)師根據(jù)個人工作能力提出申請，填寫介入診療資格準入審批表，交科室手術(shù)操作技術(shù)管理小組。2、科室手術(shù)操作技術(shù)管理小組意見。各科室手術(shù)操作技術(shù)管理小組對申請者進行理論及操作考核，操作技術(shù)考核內(nèi)容包括溝通能力、術(shù)前準備、介入操作技能熟練程度、無菌操作技術(shù)等方面，并結(jié)合申請人醫(yī)德醫(yī)風等情況進行綜合評議，評議通過后由科室主任簽字確認。3、醫(yī)院手術(shù)操作技術(shù)管理委員會審定。結(jié)合科室意見，醫(yī)院手術(shù)操作技術(shù)管理委員會專家組成員對申請人員進行考核，提出考核審定意見。4、審定后的介入診療

7、醫(yī)師資質(zhì)由醫(yī)院手術(shù)操作技術(shù)管理委員會進行認定并授權(quán)，醫(yī)務(wù)科備案。（二）對介入診療醫(yī)師的資格許可授權(quán)實行動態(tài)管理，至少每二年復評一次。醫(yī)院手術(shù)操作技術(shù)管理委員會督導科室管理小組根據(jù)授權(quán)的介入診療項目的操作常規(guī)與考評標準，每年實施培訓與教育，對操作者的理論水平和實際操作技能，及其熟練掌握程度進行評定。當出現(xiàn)下列情況，則應(yīng)當取消或降低其進行介入診療操作的權(quán)限，并報醫(yī)務(wù)科備案。1、達不到操作許可授權(quán)所認定的標準者。2、對操作者的實際完成質(zhì)量進行評價后，證明其操作并發(fā)癥的發(fā)生率超過操作標準規(guī)定的范圍者。3、在操作過程中明顯或?qū)掖芜`反操作規(guī)程者。（三）再授權(quán):取消或降低介入診療操作權(quán)限的，一年后可再提出申

8、請，按本制度規(guī)定的授權(quán)程序進行符合要求者予以再授權(quán)。五、介入診療技術(shù)管理我院介入診療技術(shù)嚴格按照手術(shù)及有創(chuàng)操作的相關(guān)制度進行管理。具體可參照我院查對制度、病例討論制度、患者知情同意告知制度、圍手術(shù)期管理制度、手術(shù)分級管理制度、手術(shù)安全核查制度、手術(shù)風險評估制度等相關(guān)制度。（一）嚴格遵守介入診療技術(shù)操作規(guī)范和診療指南，根據(jù)患者病情、可選擇的治療方案、患者經(jīng)濟承受能力等因素綜合判斷治療措施，因病施治，合理治療，嚴格掌握介入診療技術(shù)的適應(yīng)證與禁忌證。（二）在實施介入診療技術(shù)前，必須經(jīng)2名（其中至少名為副主任醫(yī)師）以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師決定，根據(jù)介入診療技術(shù)的分級，術(shù)者由授權(quán)的介入診療醫(yī)師擔任，術(shù)

9、后制定合理的治療與管理方案。實施介入診療技術(shù)前，應(yīng)當向患者和其家屬告知手術(shù)目的、手術(shù)風險、使用高值耗材、術(shù)后注意事項、可能發(fā)生的并發(fā)癥及預防措施等，并簽署知情同意書。開展介入診療技術(shù)的科室必須制定并發(fā)癥等緊急情況處理的應(yīng)急預案和流程，主管醫(yī)師應(yīng)全程參與介入診療過程，密切觀察患者病情變化，與介入診療技術(shù)實施醫(yī)師一起充分做好相應(yīng)的急救準備工作，切實保障患者醫(yī)療安全。建立健全介入診療后隨訪制度，定期進行隨訪、記錄。醫(yī)院和科室應(yīng)定期對介入診療醫(yī)師進行介入診療技術(shù)臨床應(yīng)用能力評價，包括病例選擇、手術(shù)成功率、嚴重并發(fā)癥、死亡病例、醫(yī)療事故發(fā)生情況、術(shù)后病人管理、病人生存質(zhì)量、隨訪情況和病歷質(zhì)量等。必要時對介入診療醫(yī)師實施取消授權(quán)或再授權(quán)，保證介入診療技術(shù)質(zhì)量持續(xù)改進。附件:、1介入診療資格準入申請表2、介入診療資格準入再授權(quán)申請表附件1沂南縣人民醫(yī)院介入診療資格準入申請表科室姓名性別出生日期學歷學位職稱聘任時間擬申請介入診療項目級別:專業(yè)技術(shù)水平：（自評）申請人簽名：年月日科室手術(shù)操作技術(shù)管理小組意見：（包括申請人所填內(nèi)容是否屬實，理論操作考核情況、是否同意所申請手術(shù)以及有無不同意的手術(shù)名稱）負責人簽名：年月日醫(yī)院手術(shù)操作技術(shù)管理委員會意見：負責人簽名：年月日注：本表一式兩份，一份科室存檔，一份醫(yī)務(wù)科存檔。附件2：沂南縣人民醫(yī)院介入診療技術(shù)再授權(quán)申請表科