診療項(xiàng)目服務(wù)設(shè)施目錄講解課件

1、診療項(xiàng)目服務(wù)設(shè)施目錄講解2022/10/2診療項(xiàng)目服務(wù)設(shè)施目錄講解診療項(xiàng)目服務(wù)設(shè)施目錄講解2022/9/28診療項(xiàng)目服務(wù)設(shè)施目一、基本概念二、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施管理現(xiàn)狀三、一次性醫(yī)用耗材管理辦法四、報(bào)銷政策要點(diǎn)詳解五、醫(yī)療保險(xiǎn)今后管理思路診療項(xiàng)目服務(wù)設(shè)施目錄講解一、基本概念診療項(xiàng)目服務(wù)設(shè)施目錄講解一、基本概念（一）、什么是診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施？北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目：各種醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)項(xiàng)目和采用醫(yī)療儀器、設(shè)備與醫(yī)用材料進(jìn)行的診斷、治療項(xiàng)目。本市的基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目名稱采用物價(jià)部門規(guī)定的收費(fèi)項(xiàng)目名稱。診療項(xiàng)目服務(wù)設(shè)施目錄講解一、基本概念（一）、什么是診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施？診療項(xiàng)目服務(wù)設(shè)一、基本概

2、念（一）什么是診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施？北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)設(shè)施：是指定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的，參保人員在接受診斷、治療和護(hù)理過程中必需的，物價(jià)部門制定了收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的生活服務(wù)設(shè)施。主要包括床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)診療項(xiàng)目服務(wù)設(shè)施目錄講解一、基本概念（一）什么是診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施？診療項(xiàng)目服務(wù)設(shè)施(二)制定診療、服務(wù)設(shè)施目錄的原因1、只有通過合理的規(guī)劃，才能使有限的醫(yī)療衛(wèi)生資源發(fā)揮最大作用；2、基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金非常有限，不可能將各種診療手段都納入基金支付范圍；3、杜絕部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)為片面追求經(jīng)濟(jì)利益，對(duì)患者進(jìn)行不必要檢查、重復(fù)檢查等不良行為。診療項(xiàng)目服務(wù)設(shè)施目錄講解(二)制定診療、服務(wù)設(shè)施目錄的原因診療項(xiàng)目服務(wù)設(shè)施目錄

3、講（三）制定診療、服務(wù)設(shè)施目錄的原則1、由物價(jià)部門制定了收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的項(xiàng)目2、是由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員提供的定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)范圍內(nèi)的診療項(xiàng)目3、臨床診療必須、安全有效、費(fèi)用適宜的診 療項(xiàng)目診療項(xiàng)目服務(wù)設(shè)施目錄講解（三）制定診療、服務(wù)設(shè)施目錄的原則1、由物價(jià)部門制定了收（四）診療、服務(wù)設(shè)施目錄與物價(jià)的關(guān)系及其職能經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷、支付依據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)依據(jù)診療項(xiàng)目服務(wù)設(shè)施目錄講解（四）診療、服務(wù)設(shè)施目錄與物價(jià)的關(guān)系及其職能經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷（五）醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷目錄制定及管理過程中各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的權(quán)限 1、人力資源和社會(huì)保障部負(fù)責(zé)組織制定國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目（服務(wù)設(shè)施）目錄； 2、各省（市）依據(jù)本地物價(jià)部門

4、醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，按照國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄范圍，制定具體的?。ㄊ校┗踞t(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目（服務(wù)設(shè)施）目錄及項(xiàng)目的自付比例、限報(bào)條件； 3、北京市屬19個(gè)區(qū)、縣以北京市報(bào)銷目錄為基礎(chǔ)進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用審核，目前不參與目錄制定工作。診療項(xiàng)目服務(wù)設(shè)施目錄講解（五）醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷目錄制定及管理過程中各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的二、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施管理現(xiàn)狀國家診療項(xiàng)目（服務(wù)設(shè)施）目錄未出臺(tái)，我市目前不存在真正意義上的北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目（服務(wù)設(shè)施）目錄。確定了不予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目范圍、生活服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施費(fèi)用確定了支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目范圍診療項(xiàng)目服務(wù)設(shè)施目錄講解二、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施管理現(xiàn)狀國家診療項(xiàng)目（

5、服務(wù)設(shè)施）目錄（一）暫時(shí)制定了北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施支付范圍，原則如下：1、以北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用支付范圍及標(biāo)準(zhǔn)（京醫(yī)保字200018號(hào)）為原則；2、物價(jià)管理部門制定的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)；3、組織衛(wèi)生、物價(jià)等管理部門及臨床專家論證制定。以信息庫的形式體現(xiàn)出報(bào)銷范圍，目前庫中共有5000多個(gè)項(xiàng)目診療項(xiàng)目服務(wù)設(shè)施目錄講解（一）暫時(shí)制定了北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施支付范圍1、以北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用支付范圍及標(biāo)準(zhǔn)（京醫(yī)保字200018號(hào)）為原則床位：普通床位、急診觀察床位、搶救病房、血液病房、層流病房、家庭病床ICU病房收入標(biāo)準(zhǔn)、X線計(jì)算機(jī)斷層攝影技術(shù)及磁共振成像規(guī)范

6、、高壓氧報(bào)銷范圍社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）醫(yī)療費(fèi)用支付范圍及標(biāo)準(zhǔn)取暖費(fèi)人工器官的支付標(biāo)準(zhǔn)器官移植、組織移植支付范圍和費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)大型醫(yī)療設(shè)備及醫(yī)用材料小兒麻痹后遺癥矯治手術(shù)費(fèi)納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍。不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的有關(guān)費(fèi)用診療項(xiàng)目服務(wù)設(shè)施目錄講解1、以北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用支付范圍及標(biāo)準(zhǔn)（京醫(yī)保字2、物價(jià)管理部門制定的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)北京市統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)（合訂本）北京醫(yī)藥價(jià)格信息（半月刊）“北京市醫(yī)療機(jī)構(gòu)新醫(yī)療項(xiàng)目收費(fèi)報(bào)批表”（單批醫(yī)院項(xiàng)目形式，目前已取消）目前，北京市發(fā)改委以文件的形式對(duì)新批準(zhǔn)收費(fèi)和準(zhǔn)予立項(xiàng)的項(xiàng)目進(jìn)行公示。診療項(xiàng)目服務(wù)設(shè)施目錄講解2、物價(jià)管理部門制定的

7、醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)北京市統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)收3、組織衛(wèi)生、物價(jià)等管理部門及臨床專家論證制定北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施支付范圍及標(biāo)準(zhǔn)（綜合醫(yī)療服務(wù)類）京醫(yī)保發(fā)【2003】11號(hào)北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施支付范圍及標(biāo)準(zhǔn)（臨床診療類物理治療與康復(fù)）京醫(yī)保發(fā)【2004】69號(hào)診療項(xiàng)目服務(wù)設(shè)施目錄講解3、組織衛(wèi)生、物價(jià)等管理部門及臨床專家論證制定北京市基本醫(yī)（二）支付范圍管理細(xì)則1、報(bào)銷類別2、報(bào)銷適應(yīng)癥及限制 診療項(xiàng)目服務(wù)設(shè)施目錄講解（二）支付范圍管理細(xì)則診療項(xiàng)目服務(wù)設(shè)施目錄講解1、報(bào)銷類別：甲、乙、丙甲類項(xiàng)目： 概念：臨床診療必需、安全有效、費(fèi)用適宜 特點(diǎn)：費(fèi)用全部納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支

8、付范圍。 范圍：手術(shù)類項(xiàng)目w04 臨床病理及臨床檢驗(yàn)類項(xiàng)目w03 部分檢查治療項(xiàng)目w02診療項(xiàng)目服務(wù)設(shè)施目錄講解1、報(bào)銷類別：甲、乙、丙甲類項(xiàng)目：診療項(xiàng)目服務(wù)設(shè)施目錄講解1、報(bào)銷類別：甲、乙、丙乙類項(xiàng)目： 概念：可供臨床診療選擇使用，效果確定，但容易發(fā)生濫用或費(fèi)用昂貴，需適當(dāng)控制使用的項(xiàng)目。 特點(diǎn)：參保人員按一定的比例自付部分費(fèi)用后，其余費(fèi)用再納入報(bào)銷范圍。診療項(xiàng)目服務(wù)設(shè)施目錄講解1、報(bào)銷類別：甲、乙、丙乙類項(xiàng)目：診療項(xiàng)目服務(wù)設(shè)施目錄講解1、報(bào)銷類別：甲、乙、丙分類項(xiàng)目范圍自付比例1單價(jià)大于200元的檢查治療項(xiàng)目w026種大型醫(yī)用設(shè)備8%2氬氦靶向治療（氬氦刀）10%3直線加速器適形調(diào)強(qiáng)放療(

9、IMRT)、伽馬刀20%4家庭病床建床費(fèi)、查床費(fèi)30%6種大型醫(yī)用設(shè)備：x射線計(jì)算機(jī)體層攝影裝置（CT), 心臟及血管造影x線機(jī)（含數(shù)字減影設(shè)備）,核磁共振成像裝置（MRI),單光子發(fā)射電子計(jì)算機(jī)掃描裝置（SPECT),超聲診斷設(shè)備（彩色多普勒儀）, 醫(yī)用直線加速器診療項(xiàng)目服務(wù)設(shè)施目錄講解1、報(bào)銷類別：甲、乙、丙分類項(xiàng)目范圍自付比例1單價(jià)大于201、報(bào)銷類別：甲、乙、丙丙類項(xiàng)目： 概念：非臨床診療必須、效果不確定的及屬于特需醫(yī)療服務(wù)的診療項(xiàng)目。 特點(diǎn)：費(fèi)用完全由參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)。 范圍：北京市公費(fèi)醫(yī)療管理辦法【90】京衛(wèi)公字第100號(hào)附件第4條，關(guān)于加強(qiáng)公費(fèi)醫(yī)療、大病醫(yī)療保險(xiǎn)管理有關(guān)問題的通知

10、京勞社醫(yī)發(fā)【2000】90號(hào)第2條診療項(xiàng)目服務(wù)設(shè)施目錄講解1、報(bào)銷類別：甲、乙、丙丙類項(xiàng)目：診療項(xiàng)目服務(wù)設(shè)施目錄講解（二）支付范圍管理細(xì)則2、報(bào)銷適應(yīng)癥及限制 診療項(xiàng)目備注中標(biāo)有“適”，表示適應(yīng)癥的限制。限制條件：醫(yī)療機(jī)構(gòu)、時(shí)間、保險(xiǎn)類別、金額等方面方可報(bào)銷。診療項(xiàng)目服務(wù)設(shè)施目錄講解（二）支付范圍管理細(xì)則2、報(bào)銷適應(yīng)癥及限制 診療項(xiàng)目服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目名稱單位最高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)備注胰島素強(qiáng)化治療日120含材料費(fèi)。適1、I型糖尿??；2、妊娠糖尿病或糖尿病合并妊娠；3、II型糖尿病圍手術(shù)期使用限報(bào)7天。氬氦靶向治療（氬氦刀）人次18000限三級(jí)以上醫(yī)院；個(gè)人現(xiàn)行負(fù)擔(dān)10%；每年度內(nèi)限報(bào)兩次；限配合CT引導(dǎo)使用

11、；限腫瘤直徑1.5cm；【適】肺、肝、腎、前列腺腫瘤使用韋氏兒童智力測(cè)查(計(jì)算機(jī))人次50限學(xué)生兒童大病醫(yī)療保險(xiǎn)使用肌力檢查（單部位）人次5每7天限報(bào)一人次診療項(xiàng)目服務(wù)設(shè)施目錄講解項(xiàng)目名稱單位最高備注胰島素日120含材料費(fèi)。氬氦靶向治療人次（三）北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施現(xiàn)行管理辦法1、以“支付范圍”為基礎(chǔ)，實(shí)施動(dòng)態(tài)化的管理，爭(zhēng)取與我市醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展保持同步。北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品異名、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施范圍申報(bào)審批辦法京醫(yī)保發(fā)200110號(hào)診療項(xiàng)目服務(wù)設(shè)施目錄講解（三）北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施現(xiàn)行管理辦法1、以診療項(xiàng)目庫增補(bǔ)及修改的文件-01編號(hào)診療項(xiàng)目增補(bǔ)文件名稱文號(hào)

12、1關(guān)于下發(fā)北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品異名、診療項(xiàng)目庫修改及增補(bǔ)內(nèi)容的通知京醫(yī)保發(fā)200219號(hào)2關(guān)于下發(fā)北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品異名、診療項(xiàng)目庫修改及增補(bǔ)內(nèi)容（二）的通知京醫(yī)保發(fā)200227號(hào)3關(guān)于下發(fā)北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施庫修改及增補(bǔ)內(nèi)容（三）的通知京醫(yī)保發(fā)200240號(hào)4關(guān)于下發(fā)北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品異名、診療項(xiàng)目庫修改及增補(bǔ)內(nèi)容（四）的通知京醫(yī)保發(fā)200310號(hào)5關(guān)于下發(fā)北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施支付范圍及標(biāo)準(zhǔn)（綜合醫(yī)療服務(wù)類）的通知京醫(yī)保發(fā)200311號(hào)6關(guān)于下發(fā)北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品異名、診療項(xiàng)目庫修改及增補(bǔ)內(nèi)容（五）的通知京醫(yī)保發(fā)200348號(hào)7關(guān)于下發(fā)北京市基本

13、醫(yī)療保險(xiǎn)藥品異名、診療項(xiàng)目庫修改及增補(bǔ)內(nèi)容（六）的通知京醫(yī)保發(fā)200412號(hào)8關(guān)于下發(fā)北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、診療項(xiàng)目庫修改及增補(bǔ)內(nèi)容（七）的通知京醫(yī)保發(fā)200445號(hào)9關(guān)于下發(fā)北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施支付范圍及標(biāo)準(zhǔn)（臨床診療類-物理治療與康復(fù)）的通知京醫(yī)保發(fā)200469號(hào)10關(guān)于下發(fā)北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目庫修改及增補(bǔ)內(nèi)容（八）的通知京醫(yī)保發(fā)200519號(hào)診療項(xiàng)目服務(wù)設(shè)施目錄講解診療項(xiàng)目庫增補(bǔ)及修改的文件-01編號(hào)診療項(xiàng)目增補(bǔ)文件名稱文號(hào)診療項(xiàng)目庫增補(bǔ)及修改的文件-02編號(hào)診療項(xiàng)目增補(bǔ)文件名稱文號(hào)11關(guān)于下發(fā)北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目庫修改及增補(bǔ)內(nèi)容（一）的通知京勞社醫(yī)發(fā)200

14、735號(hào)12關(guān)于將中藥門診煎藥費(fèi)等納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍的通知京勞社醫(yī)發(fā)200938號(hào)13關(guān)于下發(fā)北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目庫修改及增補(bǔ)內(nèi)容（二）的通知京人社醫(yī)發(fā)2009131號(hào)14關(guān)于下發(fā)北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目庫修改及增補(bǔ)內(nèi)容（三）的通知京人社醫(yī)發(fā)2009171號(hào)15關(guān)于印發(fā)北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目庫、服務(wù)設(shè)施報(bào)銷范圍修改及增補(bǔ)內(nèi)容（四）的通知京人社醫(yī)發(fā)201172號(hào)診療項(xiàng)目服務(wù)設(shè)施目錄講解診療項(xiàng)目庫增補(bǔ)及修改的文件-02編號(hào)診療項(xiàng)目增補(bǔ)文件名稱文號(hào)對(duì)于A類醫(yī)院申報(bào)的部分診療項(xiàng)目進(jìn)行特批-01編號(hào)A類醫(yī)院特批文件名稱文號(hào)1關(guān)于下發(fā)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁

15、醫(yī)院等六家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療項(xiàng)目、醫(yī)院制劑增補(bǔ)內(nèi)容的通知京醫(yī)保發(fā)200337號(hào)2關(guān)于下發(fā)北京大學(xué)第一醫(yī)院等定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療項(xiàng)目修改及增補(bǔ)內(nèi)容的通知京醫(yī)保發(fā)200493號(hào)3關(guān)于印發(fā)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院等定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療項(xiàng)目增補(bǔ)內(nèi)容的通知京醫(yī)保發(fā)200641號(hào)4關(guān)于印發(fā)A類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療項(xiàng)目和醫(yī)院制劑增補(bǔ)及修改內(nèi)容的通知京醫(yī)保發(fā)200796號(hào)5關(guān)于印發(fā)A類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療項(xiàng)目修改內(nèi)容（二）的通知京醫(yī)保發(fā)200828號(hào)診療項(xiàng)目服務(wù)設(shè)施目錄講解對(duì)于A類醫(yī)院申報(bào)的部分診療項(xiàng)目進(jìn)行特批-01編號(hào)A類醫(yī)院特批對(duì)于A類醫(yī)院申報(bào)的部分診療項(xiàng)目進(jìn)行特批-02編號(hào)A類醫(yī)院特批文件名稱文號(hào)6關(guān)于印發(fā)A類定點(diǎn)醫(yī)

16、療機(jī)構(gòu)診療項(xiàng)目修改內(nèi)容（三）的通知京人社辦發(fā)200944號(hào)7關(guān)于印發(fā)A類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療項(xiàng)目修改內(nèi)容（四）的通知京人社辦發(fā)2010246號(hào)診療項(xiàng)目服務(wù)設(shè)施目錄講解對(duì)于A類醫(yī)院申報(bào)的部分診療項(xiàng)目進(jìn)行特批-02編號(hào)A類醫(yī)院特批（三）北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施現(xiàn)行管理辦法2、定期開展問題討論會(huì)議 收集醫(yī)院及各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在日常業(yè)務(wù)工作中發(fā)現(xiàn)的問題，集中調(diào)研后每季度初組織召開研討會(huì)議，對(duì)現(xiàn)行政策規(guī)定進(jìn)行修改完善（問題解答系列文件）。診療項(xiàng)目服務(wù)設(shè)施目錄講解（三）北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施現(xiàn)行管理辦法2、定問題解答系列文件編號(hào)問題解答類文件名稱文號(hào)1關(guān)于印發(fā)北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)有

17、關(guān)問題的解答的通知京醫(yī)保發(fā)200114號(hào)2關(guān)于印發(fā)北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)問題的解答（二）的通知京醫(yī)保發(fā)200125號(hào)3關(guān)于印發(fā)北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)問題的解答（三）的通知京醫(yī)保發(fā)200215號(hào)4關(guān)于印發(fā)北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)問題的解答（四）的通知京醫(yī)保發(fā)200239號(hào)5關(guān)于印發(fā)北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)問題的解答（五）的通知京醫(yī)保發(fā)200329號(hào)6關(guān)于印發(fā)北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)問題的解答（六）的通知京醫(yī)保發(fā)200347號(hào)7關(guān)于印發(fā)北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)問題的解答（七）的通知京醫(yī)保發(fā)200456號(hào)8關(guān)于印發(fā)北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)問題的解答（八）的通知京醫(yī)保發(fā)200553號(hào)9關(guān)于印發(fā)北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)

18、有關(guān)問題的解答（九）的通知京醫(yī)保發(fā)200645號(hào)診療項(xiàng)目服務(wù)設(shè)施目錄講解問題解答系列文件編號(hào)問題解答類文件名稱文號(hào)1關(guān)于印發(fā)北京市三、一次性醫(yī)用耗材的報(bào)銷管理辦法一次性醫(yī)療耗材在全國至今沒有明確范圍，無法形成制定目錄的基礎(chǔ)。診療項(xiàng)目服務(wù)設(shè)施目錄講解三、一次性醫(yī)用耗材的報(bào)銷管理辦法一次性醫(yī)療耗材在全國至今沒有目前，對(duì)耗材采取的是“排除制”的管理辦法，主要有以下3點(diǎn)原則：1、已有文件明確不報(bào)銷的耗材醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予以支付；2、無醫(yī)療器械注冊(cè)證及物價(jià)合法收費(fèi)途徑的耗材醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予以支付；3、排除以上兩點(diǎn)后，耗材能否納入報(bào)銷范圍關(guān)鍵是使用耗材的診療項(xiàng)目。 使用該耗材的診療項(xiàng)目在醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍之內(nèi)

19、，耗材可納入報(bào)銷范圍；如果使用該材料的項(xiàng)目不在報(bào)銷范圍之內(nèi)，耗材不報(bào)銷。診療項(xiàng)目服務(wù)設(shè)施目錄講解目前，對(duì)耗材采取的是“排除制”的管理辦法，主要有以下3點(diǎn)原則一次性醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材的報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)： 甲類：?jiǎn)雾?xiàng)費(fèi)用小于500元 乙類： （1）單項(xiàng)費(fèi)用大于（含500）500元，患者先自付30，剩余的70納入報(bào)銷范圍。 （2）安裝在體內(nèi)的人工器官，規(guī)定納入報(bào)銷范圍的最高費(fèi)用。參考關(guān)于調(diào)整基本醫(yī)療保險(xiǎn)人工氣管報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)問題的通知 京人社醫(yī)發(fā)【2010】170號(hào)（2010年9月1日?qǐng)?zhí)行） （3）適應(yīng)癥限制：如一次性使用腔內(nèi)縫合器、吻合器限消化道惡性腫瘤切除、肺葉切除使用報(bào)銷，包括閉合器。診療項(xiàng)目服務(wù)設(shè)施目

20、錄講解一次性醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材的報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)：診療項(xiàng)目服務(wù)設(shè)施目錄講解人工器官納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的最高費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn) 單位：元心臟起搏器單腔25200雙腔及三腔32400臨時(shí)10800心臟瓣膜生物膜12600機(jī)械膜14400人工晶體1215人工關(guān)節(jié)人工髖關(guān)節(jié)8100人工膝關(guān)節(jié)9000人工股骨頭（半髖關(guān)節(jié)）5940人工血管32400安裝埋藏式心臟復(fù)律除顫器及其他體內(nèi)人工器官32400診療項(xiàng)目服務(wù)設(shè)施目錄講解人工器官納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的心臟起搏器單腔25200雙舉例編碼項(xiàng)目名稱計(jì)量單位收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容說明w0201000004靜脈輸液人次2元一次性輸液器、頭皮針、輸液泵、避光注射器、避光管路另收。輸

21、液帖不另收。輸液配藥、輸液中加藥用一次性空針另收，皮下輸液（鹽水另收同此項(xiàng)收費(fèi)）診療項(xiàng)目服務(wù)設(shè)施目錄講解舉例編碼項(xiàng)目計(jì)量收費(fèi)內(nèi)容說明w0201000004靜脈人次2四、報(bào)銷政策歸納要點(diǎn)（一）文件規(guī)定不予報(bào)銷的診療項(xiàng)目服務(wù)設(shè)施不予報(bào)銷的1、醫(yī)療咨詢費(fèi)、氣功費(fèi)2、各種體格檢查費(fèi)。中風(fēng)、健康預(yù)測(cè)，預(yù)防服藥、接種，不育癥的檢查治療3、整容、矯形、生理缺陷、健美治療、手術(shù)、藥品費(fèi)用4、磁療用品5、打架、斗毆、酗酒、自殺、醫(yī)療事故等造成傷殘所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。6、減肥、戒煙、食療門診的一切費(fèi)用。7、拇外翻及拇外翻繼發(fā)拇囊炎手術(shù)治療，不屬于醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍。（除外拇外翻單病種）8、治療打鼾所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用診療

22、項(xiàng)目服務(wù)設(shè)施目錄講解四、報(bào)銷政策歸納要點(diǎn)（一）文件規(guī)定不予報(bào)銷的診療項(xiàng)目服務(wù)設(shè)施四、報(bào)銷政策歸納要點(diǎn)（一）文件規(guī)定不予報(bào)銷的一次性醫(yī)用耗材不予報(bào)銷的棉簽、諾和筆、無菌備皮刀（傳染、皮膚病、傷口感染除外）、醫(yī)用自動(dòng)輸氧器、 各種注射用筆和配套針頭、疝補(bǔ)片（疝單病種、公費(fèi)醫(yī)療除外）、遠(yuǎn)端保護(hù)器、去除白細(xì)胞濾器（非溶血性輸血發(fā)熱及腫瘤放療期異體白細(xì)胞過敏時(shí)除外）、主動(dòng)脈瘤使用的“帶膜支架”、靜脈輸液過濾器、皮膚縫合器、抗血栓梯度壓力帶等。診療項(xiàng)目服務(wù)設(shè)施目錄講解四、報(bào)銷政策歸納要點(diǎn)（一）文件規(guī)定不予報(bào)銷的診療項(xiàng)目服務(wù)設(shè)施四、報(bào)銷政策歸納要點(diǎn)（ 二）床位、護(hù)理干部病房：參保人員一律按24元/床日納入。

23、監(jiān)護(hù)病房：入住監(jiān)護(hù)病房14日后的床位費(fèi)，按24元/日納入報(bào)銷范圍。優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)病房（特需）：整次住院僅床位特需，床位按24元/床日納入，其他按規(guī)定報(bào)銷；如還有其他特需項(xiàng)目，則整次住院費(fèi)全不報(bào)銷。層流潔凈間、簡(jiǎn)易層流潔凈病房（單人間）：限骨髓移植、血液病化療因病情需要入住的參保人員。母嬰同室床位費(fèi)：自費(fèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、站設(shè)立的家庭病床（限治療型），其建床費(fèi)、查床費(fèi)報(bào)銷70，出診費(fèi)、按摩費(fèi)、健康檔案費(fèi)、上門服務(wù)費(fèi)、健康服務(wù)合同費(fèi)等不予報(bào)銷。京勞社社醫(yī)發(fā)【2000】106號(hào)診療項(xiàng)目服務(wù)設(shè)施目錄講解四、報(bào)銷政策歸納要點(diǎn)（ 二）床位、護(hù)理診療項(xiàng)目服務(wù)設(shè)施目錄講床位：參考北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)問題的解答（五

24、）京醫(yī)保發(fā)【2003】29號(hào)對(duì)床位類別、病房基本設(shè)備、計(jì)量單位、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、內(nèi)容說明和醫(yī)療保險(xiǎn)支付類別詳細(xì)說明診療項(xiàng)目服務(wù)設(shè)施目錄講解床位：參考北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)問題的解答（五）京醫(yī)保發(fā)1、自主定價(jià)醫(yī)療機(jī)構(gòu)博愛醫(yī)院、北大口腔醫(yī)院、北京市口腔醫(yī)院、崇文區(qū)口腔醫(yī)院及營利性醫(yī)院可自行定價(jià)收費(fèi)。對(duì)醫(yī)?；颊呒词棺灾鞫▋r(jià)醫(yī)院也必須執(zhí)行統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)方可報(bào)銷。2、醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)高于物價(jià)管理部門的最高標(biāo)準(zhǔn)，該項(xiàng)目的全部費(fèi)用不予支付。診療項(xiàng)目服務(wù)設(shè)施目錄講解1、自主定價(jià)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療項(xiàng)目服務(wù)設(shè)施目錄講解特級(jí)護(hù)理費(fèi)：精神病入院前7日、系統(tǒng)衰竭搶救期入住加強(qiáng)病房前14日，25元/納入支付范圍；心臟體外循環(huán)直視后的護(hù)理費(fèi)，第

25、一日按100元納入報(bào)銷范圍。重癥燒傷患者入住監(jiān)護(hù)病房后14日，護(hù)理費(fèi)按50元/日納入報(bào)銷范圍。超過上述規(guī)定床日數(shù)、參保人員因其他疾病入住加強(qiáng)病房，均按一級(jí)護(hù)理7元/日納入報(bào)銷范圍。診療項(xiàng)目服務(wù)設(shè)施目錄講解特級(jí)護(hù)理費(fèi)：診療項(xiàng)目服務(wù)設(shè)施目錄講解四、報(bào)銷政策歸納要點(diǎn)（三）血液檢查相關(guān)費(fèi)用報(bào)銷原則1、參保人員在一次住院期間內(nèi)，同一定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為其所做的ABO血型正（反）定型測(cè)定，醫(yī)療保險(xiǎn)基金僅支付一次費(fèi)用。2、對(duì)血源進(jìn)行了肝炎、愛滋病、梅毒等抗原抗體檢測(cè)項(xiàng)目費(fèi)用不予支付。一次住院期間，對(duì)患者進(jìn)行的肝炎、愛滋病、梅毒等化驗(yàn)，醫(yī)保僅支付一次?；?yàn)異常者除外。3、血液相關(guān)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療保險(xiǎn)支付類別參考北

26、京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)問題的解答（九）京醫(yī)保發(fā)【2006】45號(hào)診療項(xiàng)目服務(wù)設(shè)施目錄講解四、報(bào)銷政策歸納要點(diǎn)（三）血液檢查相關(guān)費(fèi)用報(bào)銷原則診療項(xiàng)目服四、報(bào)銷政策歸納要點(diǎn)（四）理療、康復(fù)1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病及損傷支付發(fā)病后6個(gè)月的費(fèi)用 其他疾病支付發(fā)病后3個(gè)月的費(fèi)用 手術(shù)患者上述時(shí)限自術(shù)后開始計(jì)算 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的學(xué)生兒童，患腦癱技進(jìn)行康復(fù)治療的，其發(fā)生的康復(fù)醫(yī)療費(fèi)用符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)保險(xiǎn)范圍的，3歲以前基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金每年支付不超過6個(gè)月；3歲以后，每年支付不超過3個(gè)月。2、項(xiàng)目計(jì)量單位“部位”的概念：四肢以肩、肘、腕、髖、膝、踝為界劃分，軀干分為頸、胸、腰、骶四個(gè)部位，頭部為一個(gè)部位。參

27、考文件北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施支付范圍及標(biāo)準(zhǔn)（臨床診療類物理治療與康復(fù)）京醫(yī)保發(fā)【2004】69號(hào)參保文件北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目庫、服務(wù)設(shè)施報(bào)銷范圍修改及增補(bǔ)內(nèi)容（四）診療項(xiàng)目服務(wù)設(shè)施目錄講解四、報(bào)銷政策歸納要點(diǎn)（四）理療、康復(fù)診療項(xiàng)目服務(wù)設(shè)施目錄講解四、報(bào)銷政策歸納要點(diǎn)（五）組織、器官移植1、腎、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓（含骨髓干細(xì)胞）6種移植納入報(bào)銷范圍。 組織、器官移植中組織、器官源的取材費(fèi)、運(yùn)輸費(fèi)、供受雙方的配型費(fèi)及其他與供體有關(guān)的費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。2、造血干細(xì)胞移植納入報(bào)銷范圍。3、腎移植術(shù)后、肝腎聯(lián)合移植后服用抗排異藥實(shí)施定額管理。4、肝移植術(shù)后

28、抗排異治療納入報(bào)銷范圍。5、心臟移植術(shù)后抗排異治療納入報(bào)銷范圍。 第2、3、4條于2007年4月1日?qǐng)?zhí)行。 第5條于2011年6月1日?qǐng)?zhí)行。診療項(xiàng)目服務(wù)設(shè)施目錄講解四、報(bào)銷政策歸納要點(diǎn)（五）組織、器官移植診療項(xiàng)目服務(wù)設(shè)施目錄四、報(bào)銷政策歸納要點(diǎn)（五）組織、移植01編號(hào)文件名稱文件號(hào)1關(guān)于下發(fā)北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)肝移植術(shù)后抗排異治療、造血干細(xì)胞移植醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷試行辦法的通知京勞社醫(yī)發(fā)【2006】176號(hào)2關(guān)于印發(fā)北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)肝移植術(shù)后門診抗排異治療、造血干細(xì)胞移植定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單、就醫(yī)及審核結(jié)算流程的通知京醫(yī)保發(fā)【2007】27號(hào)3關(guān)于印發(fā)北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)肝移植術(shù)后門診抗排異治療第二批定點(diǎn)

29、醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單的通知京醫(yī)保發(fā)【2007】72號(hào)4關(guān)于北京市道培醫(yī)院造血干細(xì)胞移植中藥品使用有關(guān)問題的通知京勞社醫(yī)發(fā)【2007】70號(hào)5關(guān)于增補(bǔ)中國人民解放軍海軍總醫(yī)院為北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)造血干細(xì)胞移植定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的通知京醫(yī)保發(fā)【2009】48號(hào)6關(guān)于將血友病、再生障礙性貧血和肝移植術(shù)后抗排異治療納入我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病的通知京人社醫(yī)發(fā)【2010】192號(hào)診療項(xiàng)目服務(wù)設(shè)施目錄講解四、報(bào)銷政策歸納要點(diǎn)（五）組織、移植01編號(hào)文件名稱文件號(hào)1四、報(bào)銷政策歸納要點(diǎn)（五）組織、移植02編號(hào)文件名稱文件號(hào)7關(guān)于下發(fā)北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)腎移植術(shù)后抗排異治療定額付費(fèi)管理試行辦法的通知京醫(yī)保發(fā)【2005】5

30、5號(hào)8關(guān)于印發(fā)北京市城鎮(zhèn)無醫(yī)療保障老年人大病醫(yī)療保險(xiǎn)腎移植術(shù)后抗排異治療定額付費(fèi)管理試行辦法的通知京醫(yī)保發(fā)【2007】77號(hào)9關(guān)于調(diào)整北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)腎移植術(shù)后抗排異治療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定額付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)問題的通知京醫(yī)保發(fā)【2010】57號(hào)10發(fā)關(guān)于增補(bǔ)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院為北京市腎移植術(shù)后抗排異治療定額付費(fèi)試行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的通知京醫(yī)保發(fā)【2011】55號(hào)11關(guān)于將心臟移植術(shù)后抗排異治療納入我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的通知京人社醫(yī)發(fā)【2011】70號(hào)12關(guān)于印發(fā)北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)心臟移植術(shù)后門診抗排異治療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單的通知京醫(yī)保發(fā)【2011】46號(hào)診療項(xiàng)目服務(wù)設(shè)施目錄講解四、報(bào)銷政策歸納

31、要點(diǎn)（五）組織、移植02編號(hào)文件名稱文件號(hào)7四、報(bào)銷政策歸納要點(diǎn)（六）先天性疾病的相關(guān)問題基本醫(yī)療保險(xiǎn)：心臟及血管的先天性疾病可納入報(bào)銷范圍。學(xué)生兒童大病醫(yī)療保險(xiǎn)：先天性疾病的范圍參考關(guān)于印發(fā)北京市學(xué)生兒童大病醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)充報(bào)銷范圍（暫行）有關(guān)問題的通知 京勞社醫(yī)發(fā)【2007】120號(hào)診療項(xiàng)目服務(wù)設(shè)施目錄講解四、報(bào)銷政策歸納要點(diǎn)（六）先天性疾病的相關(guān)問題診療項(xiàng)目服務(wù)設(shè)四、報(bào)銷政策歸納要點(diǎn)（七）血液透析1、收費(fèi)問題：本市血液透析指導(dǎo)價(jià)格的基準(zhǔn)價(jià)為420元/人次，上下浮動(dòng)幅度各為15。參考文件關(guān)于制定血液透析政府指導(dǎo)價(jià)的通知京價(jià)（醫(yī)）字【2001】137號(hào)2、醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)范：血液透析指導(dǎo)價(jià)包含血液透析整個(gè)過程中發(fā)生的全部醫(yī)療費(fèi)用，如使用的分子肝素等替代肝素的藥品，不能單獨(dú)收費(fèi)。診療項(xiàng)目服務(wù)設(shè)施目錄講解四、報(bào)銷政策歸納要點(diǎn)（七）血液透析診療項(xiàng)目