腦梗塞護(hù)理-個(gè)案

1、廣東省云浮市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科所屬專科：神經(jīng)內(nèi)科個(gè)案護(hù)理計(jì)劃題目：腦梗塞的個(gè)案護(hù)理姓名：洪彩霞所屬醫(yī)院：云浮市人民醫(yī)院提交日期：2016年4月09日內(nèi)容、學(xué)習(xí)目的、疾病相關(guān)知識(shí)三、個(gè)案資料入院護(hù)理評(píng)估:四、護(hù)理計(jì)劃及評(píng)估五、出院計(jì)劃：六、小結(jié)一、學(xué)習(xí)目的2010 年 6 月 24 日，天壇國(guó)際腦血管會(huì)議宣布，腦血管病在我國(guó)排第三，至殘率、至死率排第一，缺血性腦卒中占70%。卒中的流行病學(xué)具有高發(fā)病率、高復(fù)發(fā)率、高致殘率、高死亡率的特點(diǎn)，嚴(yán)重 危害身體健康， “四高”特點(diǎn)折射出在缺血性卒中的規(guī)范化診治中存 在嚴(yán)重缺陷，在中國(guó)腦卒中醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估（QUEST協(xié)作組【1】及 PRESS-CHIN協(xié)作組【

2、2】的研究資料提示我國(guó)缺血性卒中/短暫性腦 缺血發(fā)作， 患者在規(guī)范治療和預(yù)防方面存在諸多不足。 使患者盡可能 改善臨床癥狀，盡可能避免或減少并發(fā)癥的發(fā)生，降低醫(yī)療費(fèi)用，使 患者達(dá)到最大限度的康復(fù)，提高患者生活質(zhì)量。二、 疾病相關(guān)知識(shí) 腦梗塞是指由于腦供血障礙引起腦組織缺血、缺氧而發(fā)生壞死、 軟化形成梗死的腦血管疾病。 臨床上最常見(jiàn)的類型有腦血栓形成和腦 栓塞，其中腦動(dòng)脈壁由于動(dòng)脈粥樣硬化或其他因素造成管腔狹窄， 甚 至閉塞而導(dǎo)致局灶腦梗塞， 稱為腦血栓形成。 其二由身體其它部位的 栓子脫落，如顱外動(dòng)脈壁的粥樣硬化斑塊脫落的血栓碎片或心臟的附 壁血栓脫落的碎片或心臟瓣膜的贅生物脫落， 進(jìn)入腦循環(huán)

3、， 導(dǎo)致某一 腦血管阻塞而形成局灶性腦死塞稱為腦栓塞。個(gè)案入院時(shí)護(hù)理評(píng)估如下:1病例介紹姓名梁美英住院號(hào)439629性別女床號(hào)37年齡78歲職業(yè)農(nóng)民民族漢族婚姻已婚1 1評(píng)估項(xiàng)目患者般情況患者于2015-12-11入院，入院時(shí)神志清醒，T36.0 C、BP162/9& P76次/ 分、R20次/ 分、。雙側(cè)瞳孔等圓等大，對(duì)光返射靈敏，訴頭暈、頭痛、右下肢乏力，右下肢肌力4級(jí)，營(yíng)養(yǎng)狀況良好，平時(shí)胃口好，牙齒健康，口腔衛(wèi)生良好。聽(tīng)力下降，視力正常，言語(yǔ)清楚，睡眠尚可，進(jìn)食無(wú)嗆咳，大小便正常。素體健，無(wú)過(guò)敏史，有腦梗塞、高血壓、糖尿病病史，長(zhǎng)期二級(jí)預(yù)防。日常生活活動(dòng)自訴平時(shí)喜歡慢步，夫婦兩人居住在農(nóng)

4、村，日常生活自理。能力個(gè)人史及社會(huì)病人本地人，文盲，家庭煮婦，用粵語(yǔ)與人溝通，不吸煙，關(guān)系不飲酒。有四個(gè)兒子、媳婦，其中一兒子不在，后輩孝順，與親屬及朋友關(guān)系良好。家里環(huán)境一般，無(wú)宗教信仰，平時(shí)喜歡看電視。心理及情感病人入院時(shí)情緒緊張，少言語(yǔ)，溝通被動(dòng)，交談時(shí)表現(xiàn)出明顯的對(duì)病情的憂慮。入院后其經(jīng)常與醫(yī)務(wù)人員、家人溝通，干預(yù)后情緒稍穩(wěn)定。初步診斷：1急性腦梗塞（左側(cè)橋腦）2、高血壓3級(jí)（極高危 級(jí)）3、2型糖尿病相關(guān)檢查：CT示擬橋腦、雙側(cè)基底節(jié)及放射冠區(qū)多發(fā)性腦梗塞。MF示:1、橋腦左側(cè)急性腔隙性腦梗塞2、橋腦右側(cè)、雙基底節(jié)、放射 冠多發(fā)性陳舊性腔隙性腦梗塞。X線示：1、慢性支氣管炎、肺氣腫2

5、、 主動(dòng)脈硬化3、腰椎退行性變。B超示：心臟左室舒張功能減退輕度、 二尖辨反流、三尖辨反流，雙頸動(dòng)脈粥樣硬化，右腎囊腫。血常規(guī)、 凝血五項(xiàng)、大小便無(wú)異常，空腹血糖 7.59mmol/L, 12月12日血鉀3.0 mmol/L，12月15日復(fù)查血鉀3.3 mmol/L，12月19日復(fù)查血鉀3.4 mmol/L。四、護(hù)理計(jì)劃及評(píng)估時(shí)間護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施評(píng)價(jià)11/12一、軀體感 覺(jué)障礙與左側(cè) 肢體無(wú)力、平 衡能力降低有 關(guān)一、病人能按 計(jì)劃進(jìn)行肢體康 復(fù)鍛煉。一、加強(qiáng)心理護(hù)理，關(guān)心鼓 勵(lì)病人，爭(zhēng)取家人的支持。做好生活護(hù)理，滿足病人的 生活需要。按醫(yī)囑做好用藥治療，觀察 治療效果，監(jiān)測(cè)生命體征。

6、制定康復(fù)計(jì)劃，讓病人及家囑參與。17/12 14:50一、病人能 按計(jì)劃進(jìn)行康 復(fù)治療。目標(biāo)實(shí)現(xiàn)01:5011/12二、自理能力二、1.病人臥二、1.備呼叫器，常用物品置17/12 14:5001:50下降一與病人右下肢之力有關(guān)床期間生活需要 能得到滿足2.病人能達(dá) 到病情允許下的 最佳自理水平， 如使用，如廁等 有人在旁病人床旁及時(shí)提供便器，協(xié)助做好便 后清潔衛(wèi)生協(xié)助洗漱、沖涼、洗頭等提供合適的就餐體位與餐 桌板評(píng)估病人的能力并協(xié)助病 人使用拐杖、輪椅等，使進(jìn)行力 所能及的自理活動(dòng)二、1.病人住院期間生活 需要得到滿足2.病人使 用拐杖、扶手 等自理目標(biāo)實(shí) 現(xiàn)11/12三、疼痛-與三、病人疼

7、痛減輕三、1.利用疼痛評(píng)估表評(píng)估疼17/12痛的程度、位置、時(shí)間14:501.病人主01:50頭痛有關(guān)或消失，睡眠良好擺放好患肢體位向病人作好解釋使其具有充 分的思想準(zhǔn)備(2 )松弛療法、疏導(dǎo)和精神安 慰訴減輕疼痛2.病人主 訴疼痛減輕， 藥物效果良好 目標(biāo)實(shí)現(xiàn)11/12四、焦慮-與擔(dān)四、1.病人能說(shuō)出四、1.耐心傾聽(tīng)病人的訴說(shuō)，17/12心疾病預(yù)后有焦慮的原因及自與病人一起分析焦慮的原因及不14:50 病01： 50關(guān)我感受適，盡可能消除引起焦慮的因素人自訴要接受現(xiàn)實(shí)，自訴學(xué)2.病人能運(yùn)用應(yīng)2.對(duì)病人提出的問(wèn)題（如治療會(huì)了自我調(diào)節(jié)付焦慮的有效方效果、疾病預(yù)后等）給予明確、積方法，焦慮有法極的

8、信息，建立良好的護(hù)患關(guān)系所減輕.3.病人焦慮有所3.爭(zhēng)取病人親友的理解和支目標(biāo)部減輕，表現(xiàn)在生理持，使病人解除后顧之憂分實(shí)現(xiàn).上、心理上的舒適4 .向病人說(shuō)明焦慮對(duì)身心產(chǎn)生感有所增加的不良影響5.指導(dǎo)病人松弛療法按摩、聽(tīng)音樂(lè)6.為病人創(chuàng)造安靜、無(wú)刺激的環(huán)境。五、出院計(jì)劃：心理護(hù)理：鼓勵(lì)病人康復(fù)鍛煉，鼓勵(lì)病人家屬參加，使患者恢 復(fù)自信心，保持積極向上的心態(tài)。出院指導(dǎo)：告知堅(jiān)持服藥，低鹽低脂糖尿病飲食，定時(shí)監(jiān)測(cè)血壓、 血糖，保持情緒穩(wěn)定、大便通暢，定時(shí)復(fù)診的重要性。家居改造：進(jìn)行病人家居改造，如廁所安裝扶手，沖涼房放置扶手椅藥物介紹7:藥名用法作用副作用禁忌癥慎用阿司匹林腸 溶片100mg,qd對(duì)

9、血小板聚 集的抑制作 用上、下胃腸道不 適；增加出血的 風(fēng)險(xiǎn)；腎損傷和急 性腎衰竭；過(guò)敏反 應(yīng)。對(duì)阿司匹林過(guò)敏； 哮喘的歷史；活動(dòng) 性消化性潰瘍；出 血體質(zhì)；嚴(yán)重的腎、 肝、心功能衰竭； 妊娠的最后三個(gè) 月。孕婦及 哺乳期 婦女格列齊特緩釋片60mg,qd控制血糖水 平的成人非 胰島素依賴 型糖尿?。? 型）。低血糖、胃腸道功 能障礙已知對(duì)格列齊特過(guò) 敏；1型糖尿??； 糖尿病昏迷前期， 糖尿病酮癥酸中 毒；嚴(yán)重腎或肝功 能不全孕婦及 哺乳期 婦女二甲雙胍0.5g， tid2型糖尿 ?。慌c胰島 素合用，可 減少胰島素 用量，防止 低血糖發(fā) 生；可與磺 酰脲類降血 糖藥合用， 具協(xié)同作用（1）偶見(jiàn)

10、惡心、 嘔吐、腹瀉、腹痛、 腹脹、消化不良、 乏力等。（2）偶 有疲倦、體重減 輕、頭痛、頭暈、 味覺(jué)異常、皮疹、 寒戰(zhàn)、流感樣癥 狀、心悸、潮紅等 現(xiàn)象。（3）罕見(jiàn) 孚L酸性酸中毒，表 現(xiàn)為嘔吐、腹痛、 過(guò)度換氣、意識(shí)障 礙。對(duì)本品過(guò)敏者、糖 尿病酮癥酸中毒、 肝及腎功能不全（血清肌酐超過(guò) 1.5mg/dl ）、肺功 能不全、心力衰竭、 急性心肌梗死、嚴(yán) 重感染和外傷、重 大手術(shù)以及臨床有 低血壓和缺氧情 況、酗酒、維生素 B12、葉酸缺乏者、 合并嚴(yán)重糖尿病腎 病、糖尿病眼底病 變者、妊娠及哺乳 期婦女禁用。既往有 乳酸酸 中毒史 者及老 年患者 慎用疏血通注射 液靜脈滴 注，每日6ml或

11、遵 醫(yī)囑，力口 于5%葡萄 糖注射液（或 0.9%氯化鈉注 射液）250 500ml 中，活血化瘀， 通經(jīng)活絡(luò)。用于瘀血阻 絡(luò)所致的缺 血性中風(fēng)病 中經(jīng)絡(luò)急性 期，癥見(jiàn)半 身不遂，口 舌歪斜、語(yǔ) 言謇澀。急 性期腦梗塞尚不明確。1有過(guò)敏史及過(guò) 敏性疾病史者禁 用；孕婦禁用；無(wú)瘀血癥者 禁用；有出血傾向 者禁用；老 人、肝 腎功能 異常和 初次使 用的患 者應(yīng)慎 重緩緩滴入見(jiàn)上述證候 者。小牛血清去 蛋白提取物800mg 加 入輸液中 滴注：5 % 葡萄糖或0.9 %氯 化鈉注液250ml 中改善腦部血 液循環(huán)和營(yíng) 養(yǎng)障礙性疾 ?。ㄈ毖?損害，顱腦 外傷）所引 起的神經(jīng)功 能缺損。過(guò)敏反應(yīng)極為

12、罕 見(jiàn)（例如蕁麻疹， 皮膚潮紅，藥物 熱，休克等）。如 發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)立 即停藥，并給予抗 過(guò)敏處理。嚴(yán)重腎功能障 礙者及其對(duì)同類藥 物有過(guò)敏反應(yīng)者禁 用護(hù)理評(píng)價(jià)通過(guò)與患者的交流與溝通，讓她的焦慮、恐懼情度明顯下降，情 緒穩(wěn)定，積極配合治療。并獲得了更多的腦梗塞的相關(guān)知識(shí)，增強(qiáng)了 與醫(yī)護(hù)人員合作戰(zhàn)勝疾病的信心?；颊呱w征平穩(wěn)，血糖穩(wěn)定，無(wú) 并發(fā)癥發(fā)生?；颊邔?duì)康復(fù)充滿信心，生活基本能自理；并進(jìn)行出院后 追蹤，患者能按照出院指導(dǎo)做好相關(guān)預(yù)防復(fù)發(fā)措施。小結(jié)人一旦生病，皆會(huì)使人產(chǎn)生不同程度的焦慮與害怕，一般無(wú)法真 正去了解病患心理的恐懼與需求，本個(gè)案主要是運(yùn)用護(hù)理程序理論為 評(píng)估架構(gòu)，探討一位腦梗塞病人的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，通過(guò)對(duì)個(gè)體情況評(píng)估、 提出相應(yīng)護(hù)理診斷、制定可行的護(hù)理計(jì)劃并實(shí)施護(hù)理計(jì)劃、最后評(píng)估 預(yù)期效果，持續(xù)的關(guān)懷、傾聽(tīng)、關(guān)心及同理心來(lái)鼓勵(lì)患者表達(dá)心