口腔門診風(fēng)險評估

1、口腔門診風(fēng)險評估1. 基本信息：矩陣文本題 *您的國籍： 單選題 *。中國。其他您的居住地： 填空題 *您的性別： 單選題 *。男。女您的年齡： 填空題 *您的婚姻狀況： 單選題 *。未婚。已婚。離異。喪偶民族： 單選題 *。漢族。藏族。彝族O回族。壯族。滿族。苗族。其他您的文化程度： 單選題 *。小學(xué)及以下。初中。咼中/中專。大學(xué)?？?大學(xué)本科。碩士研究生及以上您的職業(yè)： 單選題 *O全日制學(xué)生。技術(shù)/研發(fā)人員。服務(wù)業(yè)工作者。行政管理者。農(nóng)林牧漁勞動者O醫(yī)務(wù)工作人員。離退休人員。其他您此次就診將使用的醫(yī)保類型： 單選題 *。全自費。新農(nóng)合。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險。商業(yè)保險O全公費

2、您的吸煙情況： 單選題 *O不吸煙。偶爾吸煙（每周4次，平均每日1支）。規(guī)律吸煙（每天1支，持續(xù)6個月以上）（請注明：每日約支）。已戒煙（請注明：已戒煙年）您的飲酒情況： 單選題 *。不飲酒（過去12個月內(nèi)未飲酒）。偶爾飲酒。規(guī)律飲酒。已戒酒（請注明:戒酒年）過去 12個月里，您至少喝過 1標(biāo)準(zhǔn)杯酒的情況如何？（飲酒量的評價標(biāo)準(zhǔn)：1 標(biāo)準(zhǔn)杯等于半兩白酒，或 1兩低度白酒，或 1兩半黃酒，或 3兩葡萄酒，或 1易拉 罐啤酒） 單選題 *。每天O每周5-6天o每周3-4天o每周1-2天。每月1-3天o每月少于1天您是否存在下列飲食偏好？ 多選題 *甜食4次/天（如：甜點、糖果、果醬、蜂蜜）含糖飲料

3、400ml/天（如：普通可樂、雪碧、果汁）有色飲品4次/天（如：咖啡、濃茶）無特殊您是否存在感覺障礙： 多選題 *聽覺異常視覺異常嗅覺異常味覺異常觸覺異常其他（請注明：）無您過去半年是否發(fā)生過跌倒？ 單選題 *。是（請注明原因：）。否您此次就診是否有人陪同： 單選題 *。是（請注明陪伴者年齡：）。否您本次入院方式： 單選題 *。步行。拐杖。輪椅。平車您是否首次因口腔或頜面部健康問題就診： 單選題 *。是。否既往口腔診療中您是否出現(xiàn)下列情況： 多選題 *暈厥局麻藥過敏/毒性反應(yīng)牙科材料過敏（如橡膠、金屬、滑石粉等）消毒液過敏（如酒精、碘伏、雙氧水等） 牙科恐懼癥下頜關(guān)節(jié)脫位其他（請注明：）無特殊

4、您具體對以下哪種牙科材料過敏？ 多選題 *橡膠金屬滑石粉其他（請注明：）您具體對以下哪種消毒液過敏？ 多選題 *酒精碘伏雙氧水其他（請注明：）您是否有已確診的口腔疾病？ 單選題 *。是（請注明主要診斷：）。否您主要的口腔清潔方式包括： 多選題 *刷牙清水漱口漱口水漱口 潔牙口腔輔助清潔用具（如：牙線、沖牙器、牙間隙刷等）您每日刷牙的次數(shù)： 單選題 *O0次O1次o2次o3次及以上您刷牙的方式： 單選題 *。橫刷法。豎刷法您多久潔一次牙？ 單選題 *。半年一次O年一次。超過一年一次您使用口腔輔助清潔用具（如：牙線、沖牙器、牙間隙刷等）的頻率： 單選 題 *。每日使用O每周1-3次。每月1-3次。

5、偶爾想起時使用您是否處于下列特殊時期： 單選題 *o女性生理期。妊娠期o哺乳期。無特殊目前，您是否患有以下慢性疾?。?多選題 *無高血壓糖尿病腦卒中冠心病心肌梗死惡行腫瘤（如：肺癌、胃癌、肝癌、結(jié)直腸癌、乳腺癌、食管癌等）慢性阻塞性肺病哮喘出血性疾?。ㄈ纾貉巡?、血小板減少性紫癜、蠶豆病等）其他（請注明：）您的日常用藥情況： 單選題 *。無常規(guī)服用藥物。有常規(guī)服用藥物您常規(guī)服用的藥物包括： 多選題 *降壓藥降糖藥抗凝藥強心藥免疫抑制劑骨質(zhì)疏松藥抗抑郁藥帕金森藥其他（請注明：）您已服用降壓藥多少年？ 單選題 *O 1年o1-3 年o3-5 年o5年及以上。一日一次一日兩次一日三次及以上您對所服用

6、的降壓藥是否存在藥物不良反應(yīng)？ 單選題 *。是否您已服用降糖藥多少年？ 單選題 * 1年1-3 年3-5 年5年及以上您服用降糖藥的頻率： 單選題 *一日一次一日兩次一日三次及以上您對所服用的降糖藥是否存在藥物不良反應(yīng)？ 單選題 *。是否。是。否您已服用強心藥多少年？ 單選題 *O 1年o1-3 年o3-5 年o5年及以上您服用強心藥的頻率： 單選題 *o_日一次O一日兩次O一日三次及以上您對所服用的強心藥是否存在藥物不良反應(yīng)？ 單選題 *O是O否您最近半年是否使用過免疫抑制劑？ 單選題 *O是O否O是。否您已服用骨質(zhì)疏松藥多少年？ 單選題 *o 1年ol-3 年o3-5 年o5年及以上您服用

7、骨質(zhì)疏松藥的頻率： 單選題 *o_日一次o一日兩次o一日三次及以上您對所服用的骨質(zhì)疏松藥是否存在藥物不良反應(yīng)？ 單選題 *o是o否您已服用抗抑郁藥多少年？ 單選題 *o 1年o1-3 年o3-5 年o5年及以上。一日一次一日兩次一日三次及以上您對所服用的抗抑郁藥是否存在藥物不良反應(yīng)？ 單選題 *。是否您已服用治療帕金森藥物多少年？ 單選題 * 1年1-3 年3-5 年5年及以上您服用治療帕金森藥物的頻率： 單選題 *一日一次一日兩次一日三次及以上您對所服用的治療帕金森的藥物是否存在藥物不良反應(yīng)？ 單選題 *。是否無放療化療透析治療其他（請注明：）55. 您是否患有以下疾病？ 多選題 *病毒性肝炎（如甲肝、乙肝）肺結(jié)核HIV/AIDS梅毒淋病細(xì)菌性痢疾/阿米巴痢疾無56.