雙額葉腦挫裂傷58例救治體會(huì)

1、雙額葉腦挫裂傷58例救治體會(huì)【關(guān)鍵詞】挫裂傷吳恒剛雙額葉腦挫裂傷是閉合性顱腦損傷中的一種嚴(yán)重情況,盡管傷后早期病情常不危重,腦內(nèi)血腫不大，但這類病人的傷情變化較大,繼發(fā)性顱內(nèi)壓增高的發(fā)生開展極為迅速,給診斷治療帶來困難，應(yīng)予以重視。本院近5年來共收治此類病例46例,對(duì)不同的治療方法進(jìn)展臨床觀察，現(xiàn)報(bào)告如下。1臨床資料1.1一般情況：男性31例,女性15例；年齡614歲2例,1450歲15例,5065歲3例。受傷時(shí)均為頭枕部著地所致的減速性腦損傷。1.2臨床表現(xiàn)：受傷當(dāng)時(shí)皆有原發(fā)性昏迷史,昏迷時(shí)間多數(shù)超過30分鐘,頭痛,頻繁嘔吐。17例有頸項(xiàng)強(qiáng)直,僅6例有不同程度的肢體偏癱體征。入院時(shí)gs評(píng)分:

2、大于8分29例，占66%;68分12例;35分7例?；颊甙l(fā)生小腦幕切跡疝,單側(cè)瞳孔散大8例；雙側(cè)瞳孔散大5例。.頭顱t表現(xiàn):雙側(cè)額葉呈上下密度混雜影,周圍有明顯的腦水腫,占位效應(yīng)，傷后血腫量可無明顯增加。血腫周圍的嚴(yán)重而廣泛的水腫范圍，多呈進(jìn)展性擴(kuò)大,常常超過血腫量的體積數(shù)倍。嚴(yán)重水腫的原因可能與前額葉底部血管受到大腦廉卡壓有關(guān)。一般有基底池消失,環(huán)池縮小,雙側(cè)腦室額角有明顯受壓的變化,甚至消失,側(cè)腦室額角間夾角明顯增大。中線構(gòu)造多有不同程度的移位。1.治療方法：經(jīng)非手術(shù)治療19例包括輕者和家屬不愿意手術(shù)者,在作好術(shù)前準(zhǔn)備的情況下，嚴(yán)密觀察患者神志、瞳孔及生命體征變化，絕對(duì)臥床休息。鎮(zhèn)靜降溫,

3、保持氣道通暢,保持大小便通暢,床頭抬高1530度,以利于顱內(nèi)靜脈回流,降低顱內(nèi)壓。應(yīng)用甘露醇靜滴，中間以速尿或甘油果糖做到持續(xù)降壓，必要時(shí)加用人血白蛋白，并隨時(shí)將病情告知患者家屬。保守治療期間由于各種原因死亡9例。手術(shù)治療27例，其中3例因復(fù)合傷嚴(yán)重，術(shù)后死亡。在適當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)采取積極手術(shù)治療，手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇是進(jìn)步患者生存率的關(guān)鍵。根據(jù)血腫主要部位及減壓部位采取冠狀皮瓣切開頭皮,選擇病變重的一側(cè)開瓣入顱,兩側(cè)病變無明顯差異時(shí)從右側(cè)入顱。骨瓣翻向顳側(cè),骨瓣盡量靠近大腦鐮,去除壞死腦組織和腦內(nèi)血腫。在去除壞死腦組織和腦內(nèi)血腫后，假如腦壓仍高或者腦搏動(dòng)不明顯，沿大腦鐮取縱行切口2.5左右,在直視下牽開大

4、腦鐮徹底去除對(duì)側(cè)額葉之壞死破碎腦組織及血塊,徹底止血。最后剪取顱骨骨膜或肌筋膜,醫(yī)用生物活性膠粘合大腦鐮切口,創(chuàng)腔內(nèi)置引流管引流。術(shù)后進(jìn)展正規(guī)的綜合治療。6例合并后顱窩硬膜外血腫的患者相繼進(jìn)展了后顱窩血腫去除術(shù)。討論急性重型顱腦損傷的死亡率較高,尤其是嚴(yán)重腦挫裂傷或合并顱內(nèi)血腫的患者,治療效果較差,病死率較其他類型的腦損傷為高1。雙側(cè)額葉腦挫裂傷主要發(fā)生于減速性損傷的患者,多見于交通傷和墜落傷等。此類患者傷情嚴(yán)重且復(fù)雜,由于破碎腦組織形成占位性病變,再加上腦水腫和腦內(nèi)血腫,只有正確把握各種治療手段的適應(yīng)癥以及對(duì)病情的預(yù)見性，采取綜合的個(gè)體化的治療，方可挽救患者的生命。手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇是進(jìn)步患者生

5、存率的關(guān)鍵2?；颊哂汕逍炎?yōu)橐庾R(shí)障礙時(shí),或者患者神志清楚,但伴有硬膜下血腫或硬膜外血腫或腦內(nèi)血腫(幕上血量40l或幕下血量15l),或腦室系統(tǒng)明顯受壓且腦底池明顯變小甚至消失時(shí),應(yīng)行手術(shù)治療。通常手術(shù)方式為單側(cè)或雙側(cè)擴(kuò)大翼點(diǎn)入路血腫去除減壓術(shù),或冠狀切口入路血腫去除減壓術(shù)3，4。筆者采取的單側(cè)入路血腫去除，獲得了滿意效果。2.1非手術(shù)治療：嚴(yán)密觀察患者神志、瞳孔及生命體征變化,作好術(shù)前準(zhǔn)備?；颊邞?yīng)絕對(duì)臥床休息,鎮(zhèn)靜降溫,保持氣道通暢,保持大小便通暢,床頭抬高1530,以利于顱內(nèi)靜脈回流,降低顱內(nèi)壓。有以下情況者應(yīng)立即復(fù)查頭部t,理解顱內(nèi)病變情況：應(yīng)用大劑量脫水劑后仍感頭痛劇烈或頻繁嘔吐;神志改

6、變,由清醒狀態(tài)變?yōu)槭人踔粱杳?有精神病癥者;出現(xiàn)肢體偏癱者;生命體征變化:血壓持續(xù)升高、脈壓差加大、脈搏宏大有力、脈率變緩、呼吸加深變慢。脫水劑應(yīng)用:這類病人腦水腫持續(xù)時(shí)間長(zhǎng),一般為2周,常規(guī)應(yīng)用甘露醇,可加用腎上腺糖皮質(zhì)激素、白蛋白和速尿。脫水劑減量時(shí)應(yīng)根據(jù)病情、頭部t、腰穿測(cè)壓結(jié)果而定,腰穿測(cè)壓應(yīng)慎重,一般在1周后,且腰穿前應(yīng)用甘露醇,半小時(shí)后進(jìn)展測(cè)壓。假如脫水劑撤得過快或過早,易形成腦疝。水、電解質(zhì)平衡:由于大量使用脫水劑,應(yīng)注意水、電解質(zhì)平衡,反復(fù)檢查血電解質(zhì),根據(jù)檢查結(jié)果,及時(shí)補(bǔ)充鉀、鈉、氯、鈣,因?yàn)榈外c、低氯狀態(tài)下腦水腫會(huì)加重,減弱脫水劑的療效。另外,預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生,防止胃

7、、十二指腸腐敗、出血,采用胃、腸粘膜保護(hù)劑及抑制胃酸分泌的藥物。預(yù)防肺部感染,保持呼吸道通暢，必要是盡量早期氣管切開。補(bǔ)充足夠的能量,能進(jìn)食的患者,以高熱量、易消化食物為主,不能進(jìn)食的患者,應(yīng)鼻飼或給予靜脈營(yíng)養(yǎng)。2.2手術(shù)治療：手術(shù)切口的選擇應(yīng)根據(jù)血腫的主要部位及減壓部位決定。一般采取冠狀皮瓣切開頭皮,從病變重的一側(cè)開瓣入顱,兩側(cè)病變無明顯差異時(shí)從右側(cè)入顱。骨瓣翻向顳側(cè),骨瓣盡量靠近大腦鐮,先去除開骨瓣側(cè)破碎腦組織和腦內(nèi)血腫后,假如腦壓仍高或者腦搏動(dòng)不明顯，縱行切開大腦鐮,牽開大腦鐮在直視下徹底去除對(duì)側(cè)額葉之破碎腦組織及凝血塊,并仔細(xì)止血。最后剪取顱骨骨膜或肌筋膜少許,用醫(yī)用生物活性膠粘合大腦鐮切口,創(chuàng)腔內(nèi)置引流管引流。總之,這類病人病情變化快,不管是手術(shù)治療或非手術(shù)治療,均應(yīng)嚴(yán)密觀察患者神志、瞳孔及生命體征變化。此外，要及早做好病人家屬的告知記錄，向家屬談明病情的嚴(yán)重性及變化的可能性、突然性等，獲得家屬的積極的配合和理解?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1his,barnesty,bullkr,etal.tepralprfilefutesinsevereheadinjury.jneursurg,1994,81