放射性肺炎全面版課件

1、1放射性肺炎第1頁/共49頁1放射性肺炎第1頁/共49頁 病例介紹第1頁/共49頁第2頁/共49頁 病例介紹第1頁/共49頁第2頁/共 病史簡述： 患者，男 ，67歲，“咳嗽3月，診斷肺癌20天?！庇谌朐?。 患者于3月前出現(xiàn)咳嗽，無痰，夜間咳嗽較重。伴有胸悶、呼吸困難。外院行胸部CT提示右肺下葉占位伴有右側(cè)胸腔積液，肺穿刺活檢病理示右肺中分化腺癌。第2頁/共49頁第3頁/共49頁 入院時(shí)胸部X片：右肺炎癥、胸腔積液、肺不張，左肺未見明顯異常。第3頁/共49頁第4頁/共49頁入院時(shí)胸部X片：右肺炎癥、胸腔積液、肺不張，第3頁/共49頁入院后胸部CT提示：右肺多發(fā)占位性病變，胸腔積液。第4頁/共4

2、9頁第5頁/共49頁入院后胸部CT提示：右肺多發(fā)占位性病變，胸腔積液。第4頁/共胸腔閉式引流術(shù)后右肺下葉占位，胸膜增厚，少量胸水。第5頁/共49頁第6頁/共49頁胸腔閉式引流術(shù)后右肺下葉占位，胸膜增厚，少量胸水。第5頁/共 診斷：右肺腺癌（T4N0M0）IIIB期治療：NCCN 指南對(duì)于B期PS評(píng)分0的患者建議同期放化療，療效優(yōu)于單純放化療。 入院一個(gè)月內(nèi)，給予右肺部腫瘤調(diào)強(qiáng)放療，累積劑量DT4200cGy/21F，同時(shí)行增敏化療3次，方案為：吉西他濱1g，1/周。第6頁/共49頁第7頁/共49頁 診斷：右肺腺癌（T4N0M0）IIIB期第6頁/共4放療期間復(fù)查：少量胸水，右下肺紋理略重。輕咳

3、嗽，少白痰。第7頁/共49頁第8頁/共49頁放療期間復(fù)查：少量胸水，右下肺紋理略重。輕咳嗽，少白痰。第9天后復(fù)查仍有少量胸水，右下肺紋理重。仍間斷咳嗽，少痰，呼吸音右下肺弱。第8頁/共49頁第9頁/共49頁9天后復(fù)查仍有少量胸水，右下肺紋理重。仍間斷咳嗽，少痰，呼吸20天后患者咳嗽加重，少量白痰，憋喘，上感表現(xiàn)，出汗量大，尤以活動(dòng)后明顯。聽診雙肺呼吸音清，右下肺呼吸音弱。未聞及干濕性羅音及胸膜摩擦音。予停放療，抗炎，止咳等對(duì)癥治療。第9頁/共49頁第10頁/共49頁20天后患者咳嗽加重，少量白痰，憋喘，上感表現(xiàn)，出汗量大，尤此后一周咳喘癥狀加重，聽診較前無明顯變化。血象正常。為防止放射性肺炎，

4、給予地塞米松5mg，1/日，頭孢替安1g，bid，濕化氣道、止咳化痰，增強(qiáng)免疫力。第10頁/共49頁第11頁/共49頁此后一周咳喘癥狀加重，聽診較前無明顯變化。血象正常。為防止放大葉性肺炎（灰白色區(qū)）咳喘癥狀進(jìn)行性加重，胸部X片左下肺紋理增重甚于右側(cè)，測(cè)血氧94%。 給予甲強(qiáng)龍40mg，bid激素沖擊；抗生素頭孢曲松針2g，qd；左氧氟沙星注射，bid。低分子肝素針等治療。第11頁/共49頁第12頁/共49頁大葉性肺炎（灰白色區(qū)）咳喘癥狀進(jìn)行性加重，胸部X片左下肺紋理 大葉性肺炎，肺實(shí)變病情惡化，復(fù)查CT如圖第12頁/共49頁第13頁/共49頁 大葉性肺炎，肺實(shí) 此時(shí)咳嗽加重，咳白色粘痰，稍活

5、動(dòng)即憋喘。聽診：左下肺出現(xiàn)少量濕羅音?；?yàn)痰涂片：白色念珠菌+，血常規(guī)WBC19.22109/L，NEUT%90.2%，肝功ALT125.9U/L，AST 106U/L，GGT121U/L。D-2聚體 1.8mg/L。血氧94-98%。 給予氟康唑氯化鈉針、舒普深針、左氧氟沙星針抗感染以及持續(xù)吸氧等支持治療。甲強(qiáng)龍40mg，qd治療。第13頁/共49頁第14頁/共49頁 此時(shí)咳嗽加重，咳白色粘痰，稍活動(dòng)即憋喘。聽診：左下肺級(jí)為輕度干咳或用力時(shí)呼吸困難；法 解毒散結(jié)潤肺法等 所用方劑有：百合固金湯 ;清燥救肺湯,參芪補(bǔ)肺湯,桃紅四物湯等。2%，肝功ALT125.化驗(yàn)痰涂片：白色念珠菌+，血常規(guī)W

6、BC19.低肺實(shí)質(zhì)細(xì)胞和微血管的損害程度,減輕肺組織滲出及水腫，單日甲強(qiáng)龍40mg-80mg，或等量潑尼松。2%，肝功ALT125.22109/L，NEUT%90.大環(huán)內(nèi)脂類抗生素外院行胸部CT提示右肺下葉占位伴有右側(cè)胸腔積液，肺穿刺活檢病理示右肺中分化腺癌。秋水仙堿是治療肺纖維化有效藥物，但因其副反應(yīng)大，廣泛應(yīng)用受到限制。數(shù)天后病情惡化呼吸衰竭死亡。建議 25 %指肺組織受到放射性照射后 ,小血管及肺泡 II型細(xì)胞損傷和表面活性物質(zhì)變性導(dǎo)致其分泌功能喪失及成纖維細(xì)胞異常增生，表現(xiàn)為毛細(xì)血管損傷，產(chǎn)生充血、水腫、細(xì)胞浸潤，肺泡型細(xì)胞再生能力降低,減弱了對(duì)成纖維細(xì)胞生長的抑制作用,使成纖維細(xì)胞增

7、生，使肺組織產(chǎn)生損傷，最終導(dǎo)致肺纖維化。指肺組織受到放射性照射后 ,小血管及肺泡 II型細(xì)胞損傷和表面活性物質(zhì)變性導(dǎo)致其分泌功能喪失及成纖維細(xì)胞異常增生，表現(xiàn)為毛細(xì)血管損傷，產(chǎn)生充血、水腫、細(xì)胞浸潤，肺泡型細(xì)胞再生能力降低,減弱了對(duì)成纖維細(xì)胞生長的抑制作用,使成纖維細(xì)胞增生，使肺組織產(chǎn)生損傷，最終導(dǎo)致肺纖維化。大葉性肺炎（灰白色區(qū)）秋水仙堿是治療肺纖維化有效藥物，但因其副反應(yīng)大，廣泛應(yīng)用受到限制。此后一周咳喘癥狀加重，聽診較前無明顯變化。 患者病情繼續(xù)惡化，胸悶氣促，稍活動(dòng)即明顯，咳白色粘痰。聽診雙肺呼吸音粗，可聞及濕性羅音。血氧飽和度83-88（吸氧3L/min），呼吸25-35次/，痰涂片

8、均陰性。 第14頁/共49頁第15頁/共49頁級(jí)為輕度干咳或用力時(shí)呼吸困難； 患者再次復(fù)查CT第15頁/共49頁第16頁/共49頁再次復(fù)查CT第15頁/共49頁第16頁/共49頁 病毒全項(xiàng)中單純皰疹病毒IgM高于正常1.83AU/mL，巨細(xì)胞病毒IgM高于正常70.1AU/mL。提示細(xì)菌合并病毒感染。 繼續(xù)甲強(qiáng)龍40mg，bid，bid，繼續(xù)氟康唑針抗真菌，間斷給予丙種球蛋白、人血白蛋白、新鮮血漿增強(qiáng)機(jī)體免疫力。 數(shù)天后病情惡化呼吸衰竭死亡。第16頁/共49頁第17頁/共49頁 病毒全項(xiàng)中單純皰疹病毒IgM高于正常1.83AU/mL思 考：1、照射靶區(qū)位于右肺下葉，左肺受照射劑量不足1000c

9、Gy，為何出現(xiàn)左側(cè)放射性肺炎？2、患者行調(diào)強(qiáng)放療，較好保護(hù)正常肺組織，為何受照劑量4200cGy即出現(xiàn)放射性肺炎，增敏化療起到多大作用?3、放射性肺炎一般出現(xiàn)于放療后6月左右，為何放療不到1月即迅速出現(xiàn)?4、對(duì)于肺功能較差，年齡較大，或一側(cè)肺切除患者放療前，肺功能評(píng)價(jià)是否有必要？5、放射性肺炎激素治療劑量如何調(diào)整?第17頁/共49頁第18頁/共49頁思 考：第17頁/共49頁第18頁/共49頁放射性肺炎發(fā)生機(jī)制第18頁/共49頁第19頁/共49頁放射性肺炎發(fā)生機(jī)制第18頁/共49頁第19頁/共49頁1、肺泡 II型細(xì)胞損傷學(xué)說（傳統(tǒng)學(xué)說） 指肺組織受到放射性照射后 ,小血管及肺泡 II型細(xì)胞損

10、傷和表面活性物質(zhì)變性導(dǎo)致其分泌功能喪失及成纖維細(xì)胞異常增生，表現(xiàn)為毛細(xì)血管損傷，產(chǎn)生充血、水腫、細(xì)胞浸潤，肺泡型細(xì)胞再生能力降低,減弱了對(duì)成纖維細(xì)胞生長的抑制作用,使成纖維細(xì)胞增生，使肺組織產(chǎn)生損傷，最終導(dǎo)致肺纖維化。第19頁/共49頁第20頁/共49頁1、肺泡 II型細(xì)胞損傷學(xué)說（傳統(tǒng)學(xué)說）第19頁/共49頁第 2. 自由基與放射性肺損傷 吞噬細(xì)胞受放射電離刺激后產(chǎn)生的過量自由基，導(dǎo)致肺組織脂質(zhì)過氧化損傷和刺激成纖維細(xì)胞增殖，肺泡廣泛纖維化，和局部放射野外反應(yīng)。第20頁/共49頁第21頁/共49頁 2. 自由基與放射性肺損傷第20頁/共49頁第21頁/共 3、細(xì)胞因子學(xué)說 許多因子參與了放射

11、性肺損傷的形成 ,主要為兩類 ：一類參與局部損傷與炎癥反應(yīng)的因子 ,以白介素、 腫瘤壞死因子為主；另一類參與組織修復(fù)和器官纖維化的因子 ,有轉(zhuǎn)化生長因子 、 成纖維細(xì)胞生長因子、 血小板源性生長因子 及腫瘤壞死因子。這些因子參與早期的炎癥反應(yīng) ,并刺激成纖維細(xì)胞增生、 促進(jìn)膠原基因 ,導(dǎo)致肺纖維化的形成。第21頁/共49頁第22頁/共49頁 3、細(xì)胞因子學(xué)說第21頁/共49頁第22頁/共49頁臨床表現(xiàn)第22頁/共49頁第23頁/共49頁臨床表現(xiàn)第22頁/共49頁第23頁/共49頁 輕者無癥狀； 重者可在數(shù)天內(nèi)迅速發(fā)生呼吸衰竭和急性肺源性心臟病(肺心病),危及患者生命。 常見臨床表現(xiàn)：為氣促和咳

12、嗽,程度輕重不一,多表現(xiàn)為干咳,后期可有血絲痰，活動(dòng)后加重。伴或不伴發(fā)熱以低熱為多。體檢一般無異常發(fā)現(xiàn),偶爾在照射區(qū)聞及濕啰音和胸膜摩擦音，放射野皮膚有時(shí)發(fā)生改變，急性期實(shí)驗(yàn)室檢查缺乏特異性,可出現(xiàn)中性粒細(xì)胞增多和紅細(xì)胞沉降率加快等。第23頁/共49頁第24頁/共49頁 輕者無癥狀；第23頁/共49頁第24頁/共4 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為 級(jí)為輕度干咳或用力時(shí)呼吸困難； 級(jí)為持續(xù)性咳嗽，需要麻醉性鎮(zhèn)咳藥控制，輕度用力則出現(xiàn)呼吸困難； 級(jí)則嚴(yán)重咳嗽，用任何藥物均無效，安靜時(shí)出現(xiàn)呼吸困難，需要吸氧或激素治療； 級(jí)出現(xiàn)呼吸衰竭，需要持續(xù)吸氧和輔助通氣。第24頁/共49頁第25頁/共49頁 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為第24頁/共

13、49頁第25頁/共49頁影像學(xué)表現(xiàn)第25頁/共49頁第26頁/共49頁影像學(xué)表現(xiàn)第25頁/共49頁第26頁/共49頁 X線胸片表現(xiàn) 早期表現(xiàn)為照射野內(nèi)肺紋理增粗、模糊 ,肺紋理間伴有散在小斑片狀密度增高影 ,邊界模糊。 中期表現(xiàn)為與照射野形態(tài)一致的大片密度增高影 。 晚期表現(xiàn)為照射野內(nèi)索條狀、網(wǎng)格狀、大片狀密度增高影 ,密度不均 ,邊界清楚 ,伴有胸膜肥厚、縱隔向患側(cè)移位。第26頁/共49頁第27頁/共49頁 X線胸片表現(xiàn) 第26頁/共49頁第27頁/共49頁 CT表現(xiàn)： 早期表現(xiàn)為照射野內(nèi)散在的小片狀磨玻璃樣影，密度淡薄，邊緣模糊 。 中期表現(xiàn)為不按肺葉 肺段分布的肺實(shí)變，其內(nèi)可見有支氣管充

14、氣征，部分邊緣整齊，部分邊緣呈星狀，可超出放療照射野 。 晚期表現(xiàn)為照射野內(nèi)長條狀 大片狀密度增高影，邊緣銳利呈 刀切狀 ，同側(cè)胸膜增厚，支氣管 肺門 縱隔 橫膈牽拉移位等肺容積縮小改變。第27頁/共49頁第28頁/共49頁 CT表現(xiàn)：第27頁/共49頁第28頁/共49頁第28頁/共49頁第29頁/共49頁第28頁/共49頁第29頁/共49頁放射性肺炎相關(guān)因素第29頁/共49頁第30頁/共49頁放射性肺炎相關(guān)因素第29頁/共49頁第30頁/共49頁 1、受照射劑量 一般認(rèn)為放射劑量閾值在3周內(nèi)2500-3000cGy。 據(jù)統(tǒng)計(jì)： 劑量在6周內(nèi)小于2000cGy一般極少發(fā)生； 劑量超過4000c

15、Gy則肺炎明顯增多； 放射量超過6000cGy者必有放射性肺炎 。第30頁/共49頁第31頁/共49頁 1、受照射劑量第30頁/共49頁第31頁/共49頁 2、受照射面積 V20 (正常肺受照射 20 Gy及以上劑量的體積占全肺體積的百分率)是發(fā)生 RP最重要的預(yù)測(cè)因素。 當(dāng)雙肺 V20分別為 40 %時(shí) ,其2年 RP發(fā)生率分別為 0、 7 %、 13 %和 36 %。 建議 25 %第31頁/共49頁第32頁/共49頁 2、受照射面積第31頁/共49頁第32頁/共49頁 3、劑量分割 總放射劑量相同,與單次照射比較,每天分割2次照射可降低放射危害性，故應(yīng)盡量減低每次受照射劑量。第32頁/共

16、49頁第33頁/共49頁 3、劑量分割第32頁/共49頁第33頁/共49頁數(shù)天后病情惡化呼吸衰竭死亡。當(dāng)雙肺 V20分別為 40 %時(shí) ,其2年 RP發(fā)生率分別為 0、 7 %、 13 %和 36 %。患者病情繼續(xù)惡化，胸悶氣促，稍活動(dòng)即明顯，咳白色粘痰。另一類參與組織修復(fù)和器官纖維化的因子 ,有轉(zhuǎn)化生長因子 、 成纖維細(xì)胞生長因子、 血小板源性生長因子 及腫瘤壞死因子。早期表現(xiàn)為照射野內(nèi)肺紋理增粗、模糊 ,肺紋理間伴有散在小斑片狀密度增高影 ,邊界模糊。癥患者可用地塞米松靜脈滴注1015mg。數(shù)天后病情惡化呼吸衰竭死亡。V20 (正常肺受照射 20 Gy及以上劑量的體積占全肺體積的百分率)是

17、發(fā)生 RP最重要的預(yù)測(cè)因素。治療：NCCN 指南對(duì)于B期PS評(píng)分0的患者建議同期放化療，療效優(yōu)于單純放化療。秋水仙堿是治療肺纖維化有效藥物，但因其副反應(yīng)大，廣泛應(yīng)用受到限制。治 療 第33頁/共49頁第34頁/共49頁數(shù)天后病情惡化呼吸衰竭死亡。治 療 第33頁/共49頁第31、激素治療 及時(shí)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素:糖皮質(zhì)激素是目前治療該病常用而有效的藥物,特別是早期使用更有效,能降低肺實(shí)質(zhì)細(xì)胞和微血管的損害程度,減輕肺組織滲出及水腫，單日甲強(qiáng)龍40mg-80mg，或等量潑尼松。重癥患者可用地塞米松靜脈滴注1015mg。癥狀緩解后改為口服,每次15mg,亦可用地塞米松霧化吸入,對(duì)減輕全身反應(yīng)有效。第3

18、4頁/共49頁第35頁/共49頁1、激素治療第34頁/共49頁第35頁/共49頁 2、細(xì)胞毒性藥物： 目前使用較多的有環(huán)磷酰胺，氨甲喋呤等， 以環(huán)磷酰胺（CTX ）為例，可以 100 -150 mg/d 口服，或 400 mg靜脈注射一周 1次或200 mg靜脈一周 2 次的方案。第35頁/共49頁第36頁/共49頁 2、細(xì)胞毒性藥物：第35頁/共49頁第36頁/共49頁 3、其他： 大環(huán)內(nèi)脂類抗生素 秋水仙堿是治療肺纖維化有效藥物，但因其副反應(yīng)大，廣泛應(yīng)用受到限制。 還原型谷胱甘肽：一方面能夠與體內(nèi)自由基結(jié)合，加速自由基排泄，另一方面可以中和氧自由基，避免產(chǎn)生過氧化脂質(zhì)，防止細(xì)胞的損傷 并促

19、進(jìn)正常細(xì)胞蛋白質(zhì)的合成，起到保護(hù)正常細(xì)胞的作用。第36頁/共49頁第37頁/共49頁 3、其他：第36頁/共49頁第37頁/共49頁前列腺素 E1：可以選擇性地?cái)U(kuò)張肺血管。中醫(yī)藥：養(yǎng)陰清肺法,活血化瘀法 清肺化痰法 解毒散結(jié)潤肺法等 所用方劑有：百合固金湯 ;清燥救肺湯,參芪補(bǔ)肺湯,桃紅四物湯等。干擾素：有抗肺纖維化作用基因治療第37頁/共49頁第38頁/共49頁前列腺素 E1：可以選擇性地?cái)U(kuò)張肺血管。第37頁/共49頁第轉(zhuǎn) 歸第38頁/共49頁第39頁/共49頁轉(zhuǎn) 歸第38頁/共49頁第39頁/共49頁 RP 的轉(zhuǎn)歸: 多數(shù)作者認(rèn)為 RP一旦發(fā)生則不可逆轉(zhuǎn) ,有的作者認(rèn)為 RP早期為一過性肺

20、炎 ,部分可愈合。 一旦出現(xiàn)條索狀、網(wǎng)格狀影 ,則往往是不可逆的。 因此放射性肺炎要早期發(fā)現(xiàn)，引起足夠重視，一旦發(fā)現(xiàn)，立即給予大劑量激素，抗生素，擴(kuò)張肺血管，止咳、平喘等治療。第39頁/共49頁第40頁/共49頁 RP 的轉(zhuǎn)歸:第39頁/共49頁第40頁/共49頁第40頁/共49頁第41頁/共49頁第40頁/共49頁第41頁/共49頁胸腔閉式引流術(shù)后右肺下葉占位，胸膜增厚，少量胸水。第41頁/共49頁第42頁/共49頁胸腔閉式引流術(shù)后右肺下葉占位，胸膜增厚，少量胸水。第41頁/ 此時(shí)咳嗽加重，咳白色粘痰，稍活動(dòng)即憋喘。聽診：左下肺出現(xiàn)少量濕羅音?；?yàn)痰涂片：白色念珠菌+，血常規(guī)WBC19.22

21、109/L，NEUT%90.2%，肝功ALT125.9U/L，AST 106U/L，GGT121U/L。D-2聚體 1.8mg/L。血氧94-98%。 給予氟康唑氯化鈉針、舒普深針、左氧氟沙星針抗感染以及持續(xù)吸氧等支持治療。甲強(qiáng)龍40mg，qd治療。第42頁/共49頁第43頁/共49頁 此時(shí)咳嗽加重，咳白色粘痰，稍活動(dòng)即憋喘。聽診：左下肺 病毒全項(xiàng)中單純皰疹病毒IgM高于正常1.83AU/mL，巨細(xì)胞病毒IgM高于正常70.1AU/mL。提示細(xì)菌合并病毒感染。 繼續(xù)甲強(qiáng)龍40mg，bid，bid，繼續(xù)氟康唑針抗真菌，間斷給予丙種球蛋白、人血白蛋白、新鮮血漿增強(qiáng)機(jī)體免疫力。 數(shù)天后病情惡化呼吸衰竭死亡。第43頁/共49頁第44頁/共49頁 病毒全項(xiàng)中單純皰疹病毒IgM高于正常1.83AU/mL 3、細(xì)胞因子學(xué)說 許多因子參與了放射性肺損傷的形成 ,主要為兩類 ：一類參與局部損傷與炎癥反應(yīng)的因子 ,以白介素、 腫瘤壞死因子為主；另一類參與組織修復(fù)和器官纖維化的因子 ,有轉(zhuǎn)化生長因子 、 成纖維細(xì)胞生長因子、 血小板源性生長因子 及腫瘤壞死因子。這些因子參與早期的炎癥反應(yīng) ,并刺激