上消化道出血課件

1、上消化道出血的診斷與治療(Upper gastrointestinal hemorrhage)2021/2/61上消化道出血的診斷與治療(Upper gastrointe 消化內(nèi)科最常見(jiàn)的急癥 年發(fā)病率約為50-150/105人 在社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況低的地區(qū)最高 多數(shù)死亡發(fā)生在有顯著伴發(fā)病的 老年患者2021/2/62 消化內(nèi)科最常見(jiàn)的急癥2021/2/62 一、概念部位 Treitz韌帶以上數(shù)量 微量大量時(shí)間 急性慢性2021/2/63 一、概念部位 Treitz韌原因消化性潰瘍 40-50%門(mén)脈高壓 靜脈曲張 10-20% 門(mén)脈高壓性胃病 90克/升;中度貧血：Hb60- 90克/升；重度貧血：

2、 Hb4kpa(30mmHg)* 尿量25ml/h * 中心靜脈壓恢復(fù)正常治療2021/2/665 治療2021/2/665藥物治療（一）降低門(mén)脈壓力 機(jī)制:降低門(mén)脈壓力, 出血處血流量, 利于凝血。 適應(yīng)癥：一切消化道出血 血管收縮劑： 收縮內(nèi)臟動(dòng)脈,減少門(mén)脈血流，降低門(mén)脈壓力 治療2021/2/666藥物治療治療2021/2/666*血管加壓素 降低門(mén)脈壓力8.5% 用法:0.2u/min0.4u0.6u/min,止血 后以0.1u/min維持12小時(shí). 0.8u/min，療效不再增加，副作用 增加。 療效：止血率50%70% 合并用藥：硝酸甘油舌下含化。治療2021/2/667*血管加壓

3、素 降低門(mén)脈壓力8.5%治療2021/2/6生長(zhǎng)抑素及其衍生物 機(jī)制:選擇性收縮內(nèi)臟血管;抑制胃腸 道及胰腺內(nèi)外分泌；抑制胃泌 素及胃酸分泌。 藥物：奧曲肽 施他寧 止血率：曲張靜脈破裂：70%87% 消化性潰瘍：87%100%。 治療2021/2/668生長(zhǎng)抑素及其衍生物治療2021/2/668血管擴(kuò)張劑 機(jī)制:降低門(mén)脈血管阻力,多與縮血管藥合用 及預(yù)防再出血，不主張大出血時(shí)單用。 *硝酸甘油：舌下含化， iv *腎上腺素能受體阻滯劑：酚妥拉明 與垂體合用止血率為91.6%。治療2021/2/669血管擴(kuò)張劑治療2021/2/669（二）、藥物局部止血 留置鼻胃管:（1）抽取胃內(nèi)容物觀察;（

4、2）提高止血藥療效,減少不適感；（3）補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。 治療2021/2/670（二）、藥物局部止血治療2021/2/670 * 8%去甲腎上腺素 * 中藥:云南白藥、三七粉、白芨煎劑 * 凝血酶 機(jī)制 ：促使纖維蛋白原變?yōu)槔w維蛋 白,在出血處形成血凝塊,促進(jìn) 上皮細(xì)胞生長(zhǎng)，加速創(chuàng)傷愈合。 治療2021/2/671 * 8%去甲腎上腺素治療2021/2/671孟氏液（堿式硫酸鐵） 機(jī)制:強(qiáng)烈收斂,促進(jìn)血凝，閉塞出血血管 用法：口服5%，20-30ml/次，q6h, 副作用：惡心嘔吐，食管痙攣 胃管內(nèi)注：10%-20%，20-30ml/次，q6h治療2021/2/672孟氏液（堿式硫酸鐵）治療2021

5、/2/672（三）抑制胃酸分泌 機(jī)制:抑制胃酸分泌,提高胃內(nèi)PH以助 凝血,減慢血塊溶解 適應(yīng)癥：所有原因引起的消化道出血 藥物：H2受體拮抗劑： Cimetidini,Ranitidini, Famotidini 質(zhì)子泵抑制劑： Omeprazole, Lasoprazole, pantoprazole, Rabeprazole 治療2021/2/673（三）抑制胃酸分泌治療2021/2/673 胃內(nèi)PH對(duì)止血過(guò)程的影響 止血過(guò)程為高度PH敏感性 PH7.0 止血反應(yīng)正常 PH6.8止血反應(yīng)異常 PH6.0血小板解聚 CT延長(zhǎng)4倍以上 PH5.4血小板不能聚集 PH4.0纖維蛋白血栓溶解治療

6、2021/2/674 胃內(nèi)PH對(duì)止血過(guò)程的影響治療2021/（四）糾正出凝血機(jī)制障礙 新鮮血、血小板、新鮮血漿 凍干凝血酶原復(fù)合物: Vitk1、 6-氨基已酸治療2021/2/675（四）糾正出凝血機(jī)制障礙治療2021/2/675（五）三腔二囊管壓迫止血 食管胃底靜脈破裂出血首選措施;控制出血迅速有效；成功率60%-90%。注意事項(xiàng):充氣要充足；牽引要有效；先胃囊后食道囊；12-24h放松1次。 治療2021/2/676（五）三腔二囊管壓迫止血治療2021/2/676（六）內(nèi)鏡下止血注射治療:硬化劑注射：1.5%乙氧硬化醇3-5ml于出血粘膜內(nèi)注射。純酒精注射：99.5%醫(yī)用酒精注射于出血

7、血管周圍。1:10000腎上腺素注射治療 ：機(jī)理：脫水固定,收縮血管，血管壁變性壞死，內(nèi)皮細(xì)胞破壞，血栓形成。2021/2/677（六）內(nèi)鏡下止血2021/2/677注射治療內(nèi)鏡下治療2021/2/678注射治療內(nèi)鏡下治療2021/2/678電極止血內(nèi)鏡下治療熱電極（140-150）使組織脫水,蛋白凝固，血管萎縮。2021/2/679電極止血內(nèi)鏡下治療熱電極（140-150）使組織脫水,蛋白杜氏病鈦夾止血治療內(nèi)鏡下治療2021/2/680杜氏病鈦夾止血治療內(nèi)鏡下治療2021/2/680消化性潰瘍并出血鈦夾止血治療內(nèi)鏡下治療2021/2/681消化性潰瘍并出血鈦夾止血治療內(nèi)鏡下治療2021/2/

8、681賁門(mén)撕裂鈦夾止血治療內(nèi)鏡下治療2021/2/682賁門(mén)撕裂鈦夾止血治療內(nèi)鏡下治療2021/2/682食管、胃底靜脈曲張靜脈硬化療法 機(jī)制:靜脈內(nèi)血栓形成;靜脈周圍粘膜 凝固壞死,纖維化，靜脈管壁增厚。 硬化劑選擇：具有快速形成血栓，收縮血管, 導(dǎo)致無(wú)菌性炎性組織壞死；油 質(zhì)硬化劑 。 硬化劑：0.5%-1%乙氧硬化醇內(nèi)鏡下治療2021/2/683食管、胃底靜脈曲張靜脈硬化療法 機(jī)制:靜脈內(nèi)血栓形成2021/2/6842021/2/684內(nèi)鏡下曲張靜脈結(jié)扎法機(jī)制:橡皮圈結(jié)扎曲張靜脈,使局部缺 血壞死，急性炎癥及血栓形成。 絞勒壞死組織于1-3天脫落形成淺 潰瘍疤痕愈合，血管閉塞。內(nèi)鏡下治療

9、2021/2/685內(nèi)鏡下曲張靜脈結(jié)扎法機(jī)制:橡皮圈結(jié)扎曲張靜脈,使局部缺 內(nèi)鏡2021/2/6862021/2/686內(nèi)鏡下治療2021/2/687內(nèi)鏡下治療2021/2/687圖一 食管靜脈套扎術(shù)內(nèi)鏡下治療2021/2/688圖一 食管靜脈套扎術(shù)內(nèi)鏡下治療2021/2/688圖二 食管曲張靜脈套扎術(shù)內(nèi)鏡下治療2021/2/689圖二 食管曲張靜脈套扎術(shù)內(nèi)鏡下治療2021/2/689圖三 食管曲張靜脈套扎（多環(huán)）內(nèi)鏡下治療2021/2/690圖三 食管曲張靜脈套扎（多環(huán)）內(nèi)鏡下治療2021/2/69圖四 食管曲張靜脈套扎后潰瘍形成內(nèi)鏡下治療2021/2/691圖四 食管曲張靜脈套扎后潰瘍形成

10、內(nèi)鏡下治療2021/2/69圖五 食管曲張靜脈套扎后瘢痕形成內(nèi)鏡下治療2021/2/692圖五 食管曲張靜脈套扎后瘢痕形成內(nèi)鏡下治療2021/2/69杜氏病病出血套扎治療內(nèi)鏡下治療2021/2/693杜氏病病出血套扎治療內(nèi)鏡下治療2021/2/693（七）經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)腔靜脈分流術(shù)（TIPS）適應(yīng)證 * 肝硬化門(mén)脈高壓上消化道出血,經(jīng)內(nèi)窺鏡下 治療仍反復(fù)出血者 * 肝硬化門(mén)脈高壓上消化道出血，急診TIPS * 肝硬化門(mén)脈高壓患者在等待肝移植前 * 肝硬化頑固性腹水2021/2/694（七）經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)腔靜脈分流術(shù)（TIPS）2021/2/6TiPS 禁忌證 * 肝腎功能嚴(yán)重衰竭者 * 反復(fù)發(fā)

11、生肝性腦病者 * 肝外型門(mén)脈高壓者 * 心功能不全者 * 嚴(yán)重凝血功能不全2021/2/695TiPS2021/2/6952021/2/6962021/2/696TIPS療效評(píng)價(jià) 止血率8899%,難治性腹水控制 率70%以上。 肝內(nèi)限制性分流，創(chuàng)傷小，切斷 側(cè)支循環(huán)。2021/2/697TIPS療效評(píng)價(jià) 止血率8899%,難治性腹水控制 存在問(wèn)題分流道狹窄、閉塞肝性腦病技術(shù)、經(jīng)濟(jì)2021/2/698存在問(wèn)題分流道狹窄、閉塞2021/2/698八、外科手術(shù)手術(shù)治療: 1、上消化道大量出血經(jīng)內(nèi)科藥物及內(nèi)鏡下治療仍出血不止時(shí),可行緊急手術(shù)治療。2、大出血同時(shí)伴有幽門(mén)梗阻、急性穿孔或急性彌漫性腹膜炎;3、肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血經(jīng)