急性心肌梗死院前急救護(hù)理進(jìn)展課件

1、急性心肌梗死院前急救護(hù)理進(jìn)展急性心肌梗死院前急救護(hù)理進(jìn)展急性心肌梗死院前急救護(hù)理進(jìn)展急性心肌梗死院前急救護(hù)理進(jìn)展急性心肌梗死院前急救護(hù)理進(jìn)展急性 授課目標(biāo)說出AMI的定義描述AMI的臨床表現(xiàn)和診斷敘述AMI的治療方法敘述AMI的院前急救護(hù)理措施2 授課目標(biāo) 心肌梗死是在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血而導(dǎo)致心肌壞死。（右側(cè)冠脈阻塞）（心肌缺血區(qū)）AMI的概念3 心肌梗死是在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動脈血供急發(fā)病機(jī)制：最基本的病因是冠狀動脈粥樣硬化臨床特征：持久的胸骨后劇烈疼痛、心肌酶增高及心電圖進(jìn)行性改變，甚至發(fā)生心律失常、休克及心力

2、衰竭等。是冠心病的嚴(yán)重類型（全開放內(nèi)腔）（部分開放內(nèi)腔）4發(fā)病機(jī)制：最基本的病因是冠狀動脈粥樣硬化（全開放內(nèi)腔）（部分病理生理粥樣斑塊形成血小板聚積冠狀動脈痙攣5病理生理5 先兆 臨床表現(xiàn)發(fā)病前數(shù)日有乏力，胸部不適，活動時心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀心絞痛發(fā)作較以往頻繁、性質(zhì)較劇、持續(xù)時間長，硝酸甘油療效差，誘發(fā)因素不明顯6 先兆 臨床表現(xiàn)發(fā)病前數(shù)日有乏力，胸部不適，活動時心悸、 臨床表現(xiàn)疼痛 全身 癥狀 胃腸 道癥狀 心律 失常休克心衰 癥狀 癥 狀7 臨床表現(xiàn)疼痛 全身 胃腸 臨床表現(xiàn)疼痛：為最早最突出的癥狀。持續(xù)時間較長,可達(dá) 數(shù)小時或數(shù)日,休息和含服硝酸甘油多不能緩解全身癥狀：發(fā)

3、病12天后可有發(fā)熱,心動過速,白細(xì)胞增高及血沉增快等,體溫一般在38左右，很少超過39，持續(xù)1周左右胃腸道癥狀：疼痛劇烈時常伴惡心、嘔吐、上腹部脹痛，及迷走神經(jīng)受壞死心肌刺激和心排血量降低，組織灌注不足等有關(guān)8 臨床表現(xiàn)疼痛：為最早最突出的癥狀。持續(xù)時間較長,室性期前收縮以室性心律失常最多，室顫是急性心肌梗死早期，特別是入院前主要的死因。前壁心肌梗死易發(fā)生室性心律失常，下壁心肌梗死易發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯及竇性心動過緩。 心律失常：9室性期前收縮以室性心律失常最多，室顫是急性心肌梗死早期，休克：起病后數(shù)小時至1周內(nèi)發(fā)生，表現(xiàn)為收縮壓低80mmHg，煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈搏細(xì)速、尿量減少、神

4、志遲鈍甚至昏厥心力衰竭：主要為急性左心衰竭，可在起病最初幾日內(nèi)發(fā)生，或在疼痛、休克好轉(zhuǎn)階段發(fā)生。表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺及煩躁等，重者出現(xiàn)肺水腫10休克：起病后數(shù)小時至1周內(nèi)發(fā)生，表現(xiàn)為收縮壓低80mmHg， 臨床表現(xiàn) 心濁音界增大。心率增快或減慢；心尖區(qū)第一心音減弱；可聞及舒張期奔馬律；部分病人出現(xiàn)心包摩擦音。血壓下降。出現(xiàn)心律失常、休克及心力衰竭時有相應(yīng)的體征體 征11 臨床表現(xiàn) 心濁音界增大。心率增快或減慢；心尖區(qū) 乳頭肌功能失調(diào)或斷裂,為AMI少見的合并癥，發(fā)生率1%。二尖瓣乳頭肌因缺血、壞死使其收縮功能發(fā)生障礙，造成二尖瓣脫垂及關(guān)閉不全，輕者可恢復(fù),重者可嚴(yán)重?fù)p害左心功能至發(fā)生急性

5、左心功能不全，最終導(dǎo)致死亡 心臟破裂，在起病一周內(nèi)出現(xiàn)，多為心室游離壁破裂，偶有室間隔破裂 栓塞，發(fā)生率1%-6%，起病一到兩周出現(xiàn)，為左心室附壁血栓脫落所致，引起腦腎脾四肢動脈血栓 心室壁瘤，AMI患者20%并發(fā)室壁瘤，多發(fā)生在梗塞后5天至3個月。較大的室壁瘤，體檢時可有心臟擴(kuò)大，超聲心動圖可見心室局部有反常運(yùn)動，心電圖ST段持續(xù)抬高 心肌梗死后綜合征，于梗后數(shù)周或數(shù)月出現(xiàn)，表現(xiàn)為心包炎，胸膜炎或肺炎，有發(fā)熱，胸痛癥狀 并發(fā)癥12 乳頭肌功能失調(diào)或斷裂,為AMI少見的合并癥，發(fā)生（三）診斷心電圖檢查 實驗室檢查冠狀動脈造影 放射性核素檢查超聲心動圖診斷13（三）診斷心電圖檢查 實驗室檢查冠狀

6、動脈造影 放射性核素檢查心電圖特征性改變14心電圖特征性改變14心電圖演變過程呈動態(tài)改變 15心電圖演變過程呈動態(tài)改變 15心電圖特征性改變 有Q波心肌梗死者，表現(xiàn)為： 寬而深的Q波（病理性Q波） ST段抬高呈弓背向上型 T波倒置在無Q波的心肌梗死者中，心內(nèi)膜下的心肌梗死,特點為 無病理性Q波， 有普遍性ST段壓低0.1mV，但aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高,或有對稱性T波倒置 根據(jù)出現(xiàn)特征性改變的導(dǎo)聯(lián)數(shù)來判斷心肌缺血的部位 高側(cè)壁 I，AVL 廣泛前壁 V1V5 前間隔 1 3 下壁 aVF 后壁V7V916心電圖特征性改變 有Q波心肌梗死者，表現(xiàn)為：16前壁梗塞17前壁梗塞17側(cè)壁梗塞18側(cè)壁梗塞1

7、8下壁梗塞19下壁梗塞19實驗室檢查：肌鈣蛋白（cTn）I或T 出現(xiàn)和增高血清心肌酶高CK ASK LDH血肌紅蛋白增高20實驗室檢查：20實驗室檢查起病2448小時后白細(xì)胞可增至10109/L；血沉增快 。心肌酶出現(xiàn)（小時）高峰（小時）消失（天）CK46123624CK-MB36122412AST68244857dLDH244836d714d21實驗室檢查起病2448小時后白細(xì)胞可增至10109/L；超聲心動圖檢查了解心室各壁的運(yùn)動情況，評估左心室梗塞面積，測量左心功能，為臨床治療和預(yù)后提供重要依據(jù)22超聲心動圖檢查了解心室各壁的運(yùn)動情況，評估左心室梗塞面積，測診斷要點：診斷主要依靠典型的臨

8、床表現(xiàn)、特征性心電圖及血清心肌酶譜檢查。上述三項具備2項即可確診。但臨床表現(xiàn)可不典型，故凡年齡在40歲以上，發(fā)生原因不明的胸悶伴惡心、嘔吐、出汗、心功能不全、心律失常等，或原有高血壓者血壓突然顯著下降，應(yīng)考慮AMI的可能23診斷要點：23（四）治療解除疼痛 再灌注心肌 對癥治療 其他治療 治療24（四）治療解除疼痛 治療24（四）治療要點 哌替啶（杜冷?。┘?nèi)注射或嗎啡皮下注射。 疼痛較輕者可用可待因、罌粟堿，曲馬多 或再試用硝酸甘油或硝酸異山梨酯等解除疼痛治療要點25（四）治療要點 哌替啶（杜冷?。┘?nèi)注射或嗎啡皮下注射治療（四）治療要點再灌注心肌 冠脈介入治療溶栓治療起病36h最多在12h

9、內(nèi) 閉塞的冠狀動脈再通 心肌再灌注治療要點26治療（四）治療要點冠脈介入治療溶栓治療起病36h最多在12溶栓治療溶栓治療：在起病6小時內(nèi)使用纖溶酶激活劑溶解冠脈內(nèi)的血栓。常用的藥物有：尿激酶 ( urokinase,UK)、鏈激酶(streptokinase ,SK)。新型溶栓劑有重組組織型纖維蛋白酶原激活劑（rt-PA）。給藥途徑有靜脈給藥和冠脈內(nèi)給藥，靜脈給藥劑量為：UK：150萬單位/30分鐘內(nèi)泵入。 SK：75150萬單位/3060分鐘內(nèi)靜滴。治療前:詢問有無活動性出血、消化性潰瘍、腦血管病、近期手術(shù)、外傷史等禁忌癥，檢查血小板、出凝血時間和血型治療后：詢問胸痛有無緩解，監(jiān)測心肌酶、心

10、電圖及出凝血時間；觀察有無發(fā)熱、皮疹等過敏現(xiàn)象，皮膚黏膜及內(nèi)臟有無出血判斷溶栓治療是否成功： 胸痛2h內(nèi)基本消失。 心電圖ST段于2h內(nèi)回降大于50%。 2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常。 血清CK-MB酶峰值提前出現(xiàn)（14h內(nèi)）27溶栓治療溶栓治療：在起病6小時內(nèi)使用纖溶酶激活劑溶解冠脈內(nèi)的溶栓前冠脈狹窄溶栓后冠脈再通28溶栓前冠脈狹窄溶栓后冠脈再通28介入治療：冠狀動脈內(nèi)球囊成形術(shù)（PTCA） 經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)（PTCA）是冠狀動脈介入治療的基本手段。其它方法都是在此基礎(chǔ)上發(fā)展起來的。目的：采用特制的球囊擴(kuò)張狹窄的冠狀動脈，解除其痙攣，使響應(yīng)的心肌供血增加，緩解癥狀，改善心功能術(shù)前準(zhǔn)備：基

11、本及冠狀動脈造影者相同。但做PTCA患者術(shù)前應(yīng)服用抗血小板凝集藥物，如：阿司匹林及波利維等。術(shù)后處理：堅持抗凝治療 ，繼續(xù)服用硝酸酯類和鈣拮抗劑類， 應(yīng)用抗生素預(yù)防感染 ，定時觀察足背動脈搏動情況29介入治療：冠狀動脈內(nèi)球囊成形術(shù)（PTCA） 經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈冠狀動脈內(nèi)支架置入術(shù)（STENT）其重要意義在于使許多過去曾認(rèn)為PTCA極為危險的復(fù)雜冠狀動脈病變得到治療。 目的：為防止和減少PTCA后急性冠狀動脈閉塞和后期再狹窄,在血管病變部位植入一金屬支架以保持通暢。30冠狀動脈內(nèi)支架置入術(shù)（STENT）其重要意義在于使許多過去曾冠狀動脈介入治療PCI前降支中段狹窄置入3.0 x13mm支架最后結(jié)

12、果31冠狀動脈介入治療PCI前降支中段狹窄置入3.0 x13mm支（四）治療要點其他治療：如抗凝療法，應(yīng)用受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，極化液療法等對癥治療：消除心律失常，控制休克，治療心力衰竭治療要點32（四）治療要點其他治療：如抗凝療法，對癥治療：消除心律失常，消除心律失常：心肌梗死后的室性心律失常可引起猝死,必須及時消除,首選利多卡因，發(fā)生室顫時應(yīng)立即行非同步直流電除顫,發(fā)生II或IIIAVB,心室率緩慢時,應(yīng)盡早使用經(jīng)靜脈右心室心內(nèi)膜臨時起搏治療休克：AMI后的休克多為心源性休克,常伴有外周血管舒縮障礙或血容量不足,應(yīng)使用升壓藥及血管擴(kuò)張劑，補(bǔ)充血容量，糾正酸中毒.

13、上述處理無效的情況下,應(yīng)即刻行PTCA術(shù)或支架植入,使冠脈及時再通治療心力衰竭：主要是治療左心功能不全。除應(yīng)用嗎啡、利尿劑外，應(yīng)選用血管擴(kuò)張劑減輕左心室前后負(fù)荷，如心衰程度較輕，可用硝酸甘油靜脈泵入；如心衰較重，可選用硝普鈉。AMI發(fā)作24h內(nèi)盡量避免使用洋地黃制劑。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）：能改善心功能，降低心力衰竭的發(fā)生率，減少心梗后死亡率，目前已廣泛應(yīng)用33消除心律失常：心肌梗死后的室性心律失?？梢疴?必須及時消其 它 治 療： 抗凝治療：目前多用在溶栓治療法之后，對防止梗塞面積擴(kuò)大及再梗塞有積極療效。肝素鈉12500U0.9% 生理鹽水500ml泵入或低分子肝素5000U

14、皮下注射，維持凝血時間在正常的1.52 倍左右，一般抗凝療法不超過4周?？寡“寰奂幬锏氖褂茫撼Ｓ玫乃幬镉邪⑺酒チ?50300mg/d 極化治療：對恢復(fù)心肌細(xì)胞膜極化狀態(tài)，改善心肌收縮功能，減少心律失常有益。伴有II以上的AVB者禁用。（10%葡萄糖500ml10%氯化鉀10ml25%硫酸鎂20ml胰島素812U靜脈滴注） -受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑： AMI早期應(yīng)用-受體阻滯劑對伴有交感神經(jīng)功能亢進(jìn)者防止梗塞范圍擴(kuò)大、改善預(yù)后有利。34其 它 治 療：34護(hù)理措施一般護(hù)理1病情觀察2用藥護(hù)理3心理護(hù)理4健康指導(dǎo) 535護(hù)理措施一般護(hù)理1病情觀察2用藥護(hù)理3心理護(hù)理4健康指導(dǎo) 5（一）一般護(hù)

15、理休息及活動 絕對臥床休息 12h 床上行肢體活動 24h病房內(nèi)走動 3天 逐步增加活動45天一般護(hù)理36（一）一般護(hù)理休息及活動 絕對臥床休息 飲食護(hù)理 在最初23日應(yīng)以流質(zhì)為主，以后隨著癥狀的減輕而逐漸過渡到低鈉、低脂、低膽固醇清淡飲食，提倡少量多餐。吸氧 鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量為25L/min，以增加心肌氧的供應(yīng)，減輕缺血和疼痛。 保持大便通暢了解病人日常的排便習(xí)慣、排便次數(shù)及形態(tài)，指導(dǎo)病人養(yǎng)成每日定時排便的習(xí)慣，多食蔬菜和水果等粗纖維食物，無糖尿病者可服用蜂蜜水；每日行腹部環(huán)形按摩以促進(jìn)腸蠕動；遵醫(yī)囑給予緩瀉劑，必要時給予甘油灌腸；囑病人便時避免用力，以防誘發(fā)心力衰竭、肺梗死甚至心臟驟停（

16、一）一般護(hù)理一般護(hù)理37飲食護(hù)理 在最初23日應(yīng)以流質(zhì)為主，以后隨著癥狀的減輕而（二）病情觀察 安置病人于冠心病監(jiān)護(hù)病房(CCU)，監(jiān)測心電圖、血壓、呼吸、意識、皮膚黏膜色澤、心率、心律及尿量等 備好除顫器和各種急救藥品 若發(fā)現(xiàn)心律失常、心力衰竭和休克等早期征象應(yīng)立即報告醫(yī)師并協(xié)助搶救（三）心理護(hù)理 專人守護(hù)病人，給予心理支持。醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行各項搶救操作時，應(yīng)沉著、冷靜、正確和熟練，給病人以安全感協(xié)助病人和家屬提高應(yīng)對疾病的能力38（二）病情觀察38（四）用藥護(hù)理嗎啡或哌替啶：注意有無呼吸抑制、脈搏加快、血壓下 降等不良反應(yīng)。硝酸酯類藥物：隨時監(jiān)測血壓變化，嚴(yán)格控制靜脈輸液 量和滴速。溶栓藥物：

17、詢問病人有無活動性出血、腦血管病等溶栓禁忌證，檢查血常規(guī)、出凝血時間和血型；溶栓過程中應(yīng)觀察有無過敏反應(yīng)如寒戰(zhàn)、發(fā) 熱、皮疹，低血壓和出血等，嚴(yán)重時應(yīng)立即終止治療；用藥后監(jiān)測心電圖、心肌酶及出凝血時間。用藥護(hù)理39（四）用藥護(hù)理嗎啡或哌替啶：注意有無呼吸抑制、脈搏加快、血壓 AMI的院前急救 救援到來之前，患者家屬應(yīng)如何 自救？（1）撥打120，盡快及急救站聯(lián)系（2）就地平臥，雙腳稍抬高，嚴(yán)禁搬動，因為任何搬動會增加心臟負(fù)擔(dān)，增加心肌耗氧量加重心肌缺血，繼而引起嚴(yán)重的心律失常，甚至猝死。（3）鎮(zhèn)靜：如有家用常備藥箱，立即取出硝酸甘油片讓病人含化。同時口服1-2片安定片，使病人鎮(zhèn)靜下來，周圍人勿

18、大聲講話。40 AMI的院前急救40 AMI的院前急救 （4）吸氧：如有供氧條件，應(yīng)立即給予吸氧 （5）人工呼吸：如病人心臟突然停止跳動，家人勿要抱起晃動呼叫，應(yīng)立即心肺復(fù)蘇，直到醫(yī)生到來。 41 AMI的院前急救41 AMI的院前急救 院前急救護(hù)理內(nèi)容：（1）保證急救物資、藥品的齊全和設(shè)備的完好，接入呼救電話簡明扼要詢問病情，明確患者所在位置并在5min內(nèi)出門，專人專職。（2）出診途中，聯(lián)系患者家屬并指導(dǎo)其對患者進(jìn)行自救治療。（3）到達(dá)后，快速對病情進(jìn)行評估，詢問家屬患者的發(fā)病癥狀和原因，了解發(fā)病時間和病情并監(jiān)測患者生命體征，進(jìn)行心電圖檢查，觀察有無病理性Q波，有無S-T斷的改變，42 AMI的院前急救42 AMI的院前急救 （3）給予心電、血壓、呼吸和血氧飽和度并觀察患者的意識情況，除顫儀放置合理的位置，迅速用留置針開通靜脈通道，選用粗大其直的肘正中靜脈，便于