胺碘酮抗心律失常治療應(yīng)用 Microsoft PowerPoint 演示文稿 (3)課件

1、胺碘酮抗心律失常治療應(yīng)用胺碘酮（amiodarone）是目前最常用的抗心律失常藥物之一。藥理與電生理作用機制胺碘酮是以類藥作用為主的心臟離子多通道阻滯劑，兼具、類抗心律失常藥物的電生理作用。（1）輕度阻斷鈉通道（類作用），（2）阻斷鉀通道（類作用）。3）阻滯L型鈣通道（類作用）， （4）非競爭性阻斷和受體，擴張冠狀動脈，增加其血流量，減少心肌耗氧，擴張外周動脈，降低外周阻力。胺碘酮有類似受體阻滯劑的抗心律失常作用（類作用），但作用較弱，因此可與受體阻滯劑合用。 胺碘酮的電生理作用主要表現(xiàn)在抑制竇房結(jié)和房室交界區(qū)的自律性，減慢心房,房室結(jié)和房室旁路傳導(dǎo)，延長心房肌、心室肌的動作電位時程和有效不應(yīng)

2、期，延長旁路前向和逆向有效不應(yīng)期。因此它有廣泛的抗心律失常作用，可抗心房顫動（房顫）和心室顫動（室顫），可治療房性心動過速（房速）和室速，也可治療房室結(jié)折返性心動過速和房室折返性心動過速等。胺碘酮的多種電生理作用使其成為一廣譜抗心律失常藥。 胺碘酮藥代動力學(xué)復(fù)雜。 口服生物利用度平均為50%，血藥濃度和劑量呈線性相關(guān)。具有高度脂溶性，廣泛分布于肝、肺、脂肪、皮膚及其他組織，分布容積大（可達60L/kg）；主要通過肝臟細胞色素P450系統(tǒng)代謝，經(jīng)糞便排泄；幾乎不經(jīng)腎臟清除（尿排泄1%），故可用于腎功能減退的患者且無需調(diào)整劑量,口服起效及清除均慢，口服需數(shù)天至數(shù)周起效。靜脈注射后由于胺碘酮從血漿再

3、分布于組織中，血漿中藥物濃度下降較快,清除半衰期長，長期用藥在停藥后310d血濃度降低至初始濃度的50%。之后隨著組織儲存藥物的排出進入較長的終末半衰期，可持續(xù)13142d。 1.1 用于轉(zhuǎn)復(fù)房顫： 已經(jīng)有多項臨床研究證實，胺碘酮可轉(zhuǎn)復(fù)新近發(fā)生的房顫，其轉(zhuǎn)復(fù)作用優(yōu)于安慰劑，房顫持續(xù)時間超過48h者益處更明顯。但就即刻轉(zhuǎn)復(fù)房顫的作用，胺碘酮并不優(yōu)于多氟卡尼或普羅帕酮。因此房顫指南中將其作為轉(zhuǎn)復(fù)房顫的備選藥物（a類推薦、證據(jù)水平A）。需在短時間轉(zhuǎn)復(fù)房顫者，可選用靜脈胺碘酮。血流動力學(xué)穩(wěn)定、已超過48h的房顫，可選胺碘酮口服。房顫已超過7d以上者，藥物轉(zhuǎn)復(fù)成功率降低，此時胺碘酮常用作電復(fù)律的準備用藥

4、，通常選靜脈或口服胺碘酮。如不能轉(zhuǎn)復(fù)，施行電復(fù)律，由此增加電復(fù)律成功機會，并減少電除顫次數(shù)，復(fù)律后又可減少房顫復(fù)發(fā)，維持穩(wěn)定竇律1.2 用于房顫后維持竇律： 目前胺碘酮是用于房顫轉(zhuǎn)復(fù)后維持竇律的最常用的藥物。多項臨床試驗及薈萃分析顯示，胺碘酮在維持竇律方面優(yōu)于其他抗心律失常藥物。國內(nèi)研究亦顯示，胺碘酮維持竇律的1年有效率為67.5%71.8%。在維持竇律方面，胺碘酮明顯優(yōu)于索他洛爾和類抗心律失常藥物。雖然藥物引起的不良反應(yīng)比較常見，但在中途停藥及促心律失常方面，胺碘酮少于類抗心律失常藥物。房顫復(fù)律后是否長期用胺碘酮維持竇律，取決于多種因素。房顫頻發(fā)者或不用藥物不能保持竇律者，需長期用胺碘酮。對

5、于初發(fā)房顫，不論自發(fā)終止或復(fù)律終止，都不主張加用胺碘酮。由于胺碘酮的心外副作用多，長期應(yīng)用應(yīng)先進行效益風(fēng)險評估。胺碘酮不用于房顫的一級預(yù)防。1.2 用于房顫后維持竇律：胺碘酮主要用于有明顯器質(zhì)性心臟病、有癥狀房顫患者的竇律維持。房顫指南建議用于明顯左室肥厚和慢性心衰患者。若是應(yīng)用某個維持量仍有發(fā)作，可在短期內(nèi)適當(dāng)增加劑量（再負荷），以后給予新的維持量。用胺碘酮期間，如果房顫僅偶有發(fā)作，發(fā)作時頻率不快，且持續(xù)時間不長，不應(yīng)視為失敗，可以繼續(xù)用原劑量維持。 1.4 在預(yù)激綜合征伴房顫中的應(yīng)用： 小規(guī)模研究表明，靜脈胺碘酮對于預(yù)激伴房顫有效，但應(yīng)注意靜脈用藥后也有心室率加快導(dǎo)致室顫的報道。由于靜脈胺

6、碘酮起效相對慢，所以作用有限。此時電復(fù)律應(yīng)作為首選。對于長期治療，胺碘酮適用于合并器質(zhì)性心臟病且不宜行射頻消融或其他措施無效時選擇。血流動力學(xué)穩(wěn)定的經(jīng)旁路前傳的房顫患者應(yīng)用胺碘酮為b類推薦1.5 在慢性心衰伴房顫中的應(yīng)用： 胺碘酮不加重心衰并且有可能使其改善，產(chǎn)生促心律失常作用較其他藥物小。慢性心衰伴有癥狀性房顫，可考慮應(yīng)用胺碘酮行節(jié)律控制，但屬二線治療，僅用于其他治療不成功的病例，對于重癥患者可靜脈給藥。慢性心衰合并無癥狀的房顫，衡量效益風(fēng)險比，應(yīng)選擇控制心室率的策略。1.6 在急性心肌梗死伴房顫中的應(yīng)用： 房顫可并發(fā)于急性心肌梗死，心室率多較快。原有房顫者發(fā)生急性心肌梗死，因交感興奮和心功

7、能不全也使心室率加快。二者室率控制都是基本治療。此時心肌對洋地黃較敏感，應(yīng)慎用洋地黃控制心室率，僅作為a類推薦，而此時靜脈應(yīng)用胺碘酮減慢心室率為類推薦1.8 與血管緊張素受體拮抗劑聯(lián)合在房顫中的應(yīng)用： 臨床試驗發(fā)現(xiàn)，胺碘酮與血管緊張素受體拮抗劑厄貝沙坦合用，可使維持竇律者明顯增多，房顫未復(fù)發(fā)者的生存率明顯高于復(fù)發(fā)者。其他血管緊張素受體拮抗劑也應(yīng)有類似的效應(yīng)。心衰+快速房顫：首選西地蘭在急性冠狀動脈綜合征和心衰中的應(yīng)用 急性冠狀動脈綜合征時，由于缺血性心電不穩(wěn)定可出現(xiàn)室早、室速、室顫或加速性室性自搏心律，也可出現(xiàn)各種室上性心律失常，胺碘酮是基本的選擇。心衰時由于交感張力上升，腎素血管緊張素醛固酮

8、系統(tǒng)活動增加，導(dǎo)致心電活動不穩(wěn)定，因此發(fā)生房顫、室速或室顫的概率上升。如有心律失常發(fā)作，胺碘酮也是首選的藥物，其安全性高于其他抗心律失常藥物。但要注意胺碘酮與某些抗心衰的藥物合用，尤其與利尿劑、洋地黃聯(lián)合應(yīng)用，有可能表現(xiàn)出促心律失常作用，甚至發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)型室速。因此在心衰中應(yīng)用胺碘酮要嚴觀察、勤隨訪，尤應(yīng)避免發(fā)生低鉀血癥。 使用方法與劑量的建議 靜脈胺碘酮的使用劑量和方法也要因人而異。不同患者的劑量可有很大的差別，應(yīng)根據(jù)心律失常的發(fā)作情況和患者的其他情況進行調(diào)節(jié)。靜脈胺碘酮的使用最好不要超過34d，應(yīng)特別注意選用大靜脈，最好是中心靜脈給藥。胺碘酮靜脈使用必須給予負荷量靜脈注射，需要維持時應(yīng)立刻

9、給予靜脈滴注。單純使用小劑量靜脈滴注不能在短時間內(nèi)發(fā)揮作用 使用方法與劑量的建議大多數(shù)靜脈應(yīng)用胺碘酮的患者都需要繼以口服治療。目前沒有嚴格的藥理學(xué)試驗指導(dǎo)靜脈與口服的接替方法。原則上靜脈應(yīng)用的時間越長，劑量越大，口服的開始劑量越小。鑒于靜脈使用胺碘酮的時間不宜太長，可以考慮從靜脈使用的當(dāng)天就開始口服，從常規(guī)負荷量起始。如果患者的情況不允許（如氣管插管、意識不清等）可以延長靜脈的使用時間直至具備口服的條件。 室顫或無脈室速的搶救： 在心肺復(fù)蘇中，如23次電除顫和血管加壓藥物無效時，立即用胺碘酮300mg（或5mg/kg）靜脈注射，以5%葡萄糖稀釋，快速推注，然后再次除顫。如仍無效可于1015mi

10、n后重復(fù)追加胺碘酮150mg（或2.5mg/kg），用法同前。注意用藥不應(yīng)干擾心肺復(fù)蘇和電除顫。室顫轉(zhuǎn)復(fù)后，胺碘酮可靜脈滴注維持量。在初始6h以內(nèi)以1mg/min速度給藥；隨后18h以0.5mg/min速度給藥；第一個24h內(nèi)用藥總量（包括靜脈首次注射、追加用量及維持用藥）一般控制在2.02.2g以內(nèi)。第二個24h及以后的維持量根據(jù)心律失常發(fā)作情況酌情減量。 惡性室性心律失常的預(yù)防： 用于無可逆原因引起的室顫或室速，在復(fù)律后、受體阻滯劑無效的非持續(xù)性室速、置入ICD后均需應(yīng)用胺碘酮預(yù)防復(fù)發(fā)。起始負荷量8001600mg/d分次服用、共23周，宜在住院期內(nèi)開始應(yīng)用68，也可參考房顫的治療用量。維

11、持量一般不宜超過400mg/d，女性或低體重者可減至200300mg/d維持。有惡性室性心律失常病史的患者，口服胺碘酮不應(yīng)過分強調(diào)小劑量。對已置入ICD者，合并應(yīng)用小劑量胺碘酮（200mg/d）可以減少室顫或室速發(fā)作次數(shù)，降低室速的頻率，使發(fā)作時的血流動力學(xué)變化易于耐受。房顫的治療與預(yù)防復(fù)發(fā)： 胺碘酮用于藥物轉(zhuǎn)復(fù)的口服劑量，住院患者1.21.8g/d分次口服，直至總量10g。院外患者600800mg/d分次口服，直至總量10g。靜脈用量，57mg/kg靜脈注射3060min，然后以1.21.8g/d持續(xù)靜脈滴注或分次口服，直至總量達10g。 口服預(yù)防陣發(fā)性房顫發(fā)作或進行電復(fù)律的藥物準備，可用較慢的負荷方法，如600mg分次服用、共7d，400mg分次服用、共7d，必要時增加劑量或延長負荷時間。電復(fù)律可在1周左右進行?？诜S持量一般為200mg，可根據(jù)病情減至100mg/d或200mg/d、每周服藥5d。 胺碘酮控制房顫心室率時的靜脈用量方法與上述相似。小結(jié)胺碘酮是目前應(yīng)用最廣泛的一個抗心律失常藥物，它屬類作用為主的多通道阻滯劑，能終止各種室上性和室性快速心律失常，無論對自律性增加、觸發(fā)活性或折返激動都有效。因其促心律失常作用小、不影響室內(nèi)傳導(dǎo)、無負性肌