胺碘酮抗心律失常治療應(yīng)用 Microsoft PowerPoint 演示文稿 (3)課件

1、胺碘酮抗心律失常治療應(yīng)用胺碘酮（amiodarone）是目前最常用的抗心律失常藥物之一。藥理與電生理作用機(jī)制胺碘酮是以類藥作用為主的心臟離子多通道阻滯劑，兼具、類抗心律失常藥物的電生理作用。（1）輕度阻斷鈉通道（類作用），（2）阻斷鉀通道（類作用）。3）阻滯L型鈣通道（類作用）， （4）非競(jìng)爭(zhēng)性阻斷和受體，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，增加其血流量，減少心肌耗氧，擴(kuò)張外周動(dòng)脈，降低外周阻力。胺碘酮有類似受體阻滯劑的抗心律失常作用（類作用），但作用較弱，因此可與受體阻滯劑合用。 胺碘酮的電生理作用主要表現(xiàn)在抑制竇房結(jié)和房室交界區(qū)的自律性，減慢心房,房室結(jié)和房室旁路傳導(dǎo)，延長(zhǎng)心房肌、心室肌的動(dòng)作電位時(shí)程和有效不應(yīng)

2、期，延長(zhǎng)旁路前向和逆向有效不應(yīng)期。因此它有廣泛的抗心律失常作用，可抗心房顫動(dòng)（房顫）和心室顫動(dòng)（室顫），可治療房性心動(dòng)過(guò)速（房速）和室速，也可治療房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速和房室折返性心動(dòng)過(guò)速等。胺碘酮的多種電生理作用使其成為一廣譜抗心律失常藥。 胺碘酮藥代動(dòng)力學(xué)復(fù)雜。 口服生物利用度平均為50%，血藥濃度和劑量呈線性相關(guān)。具有高度脂溶性，廣泛分布于肝、肺、脂肪、皮膚及其他組織，分布容積大（可達(dá)60L/kg）；主要通過(guò)肝臟細(xì)胞色素P450系統(tǒng)代謝，經(jīng)糞便排泄；幾乎不經(jīng)腎臟清除（尿排泄1%），故可用于腎功能減退的患者且無(wú)需調(diào)整劑量,口服起效及清除均慢，口服需數(shù)天至數(shù)周起效。靜脈注射后由于胺碘酮從血漿再

3、分布于組織中，血漿中藥物濃度下降較快,清除半衰期長(zhǎng)，長(zhǎng)期用藥在停藥后310d血濃度降低至初始濃度的50%。之后隨著組織儲(chǔ)存藥物的排出進(jìn)入較長(zhǎng)的終末半衰期，可持續(xù)13142d。 1.1 用于轉(zhuǎn)復(fù)房顫： 已經(jīng)有多項(xiàng)臨床研究證實(shí)，胺碘酮可轉(zhuǎn)復(fù)新近發(fā)生的房顫，其轉(zhuǎn)復(fù)作用優(yōu)于安慰劑，房顫持續(xù)時(shí)間超過(guò)48h者益處更明顯。但就即刻轉(zhuǎn)復(fù)房顫的作用，胺碘酮并不優(yōu)于多氟卡尼或普羅帕酮。因此房顫指南中將其作為轉(zhuǎn)復(fù)房顫的備選藥物（a類推薦、證據(jù)水平A）。需在短時(shí)間轉(zhuǎn)復(fù)房顫者，可選用靜脈胺碘酮。血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、已超過(guò)48h的房顫，可選胺碘酮口服。房顫已超過(guò)7d以上者，藥物轉(zhuǎn)復(fù)成功率降低，此時(shí)胺碘酮常用作電復(fù)律的準(zhǔn)備用藥

4、，通常選靜脈或口服胺碘酮。如不能轉(zhuǎn)復(fù)，施行電復(fù)律，由此增加電復(fù)律成功機(jī)會(huì)，并減少電除顫次數(shù)，復(fù)律后又可減少房顫復(fù)發(fā)，維持穩(wěn)定竇律1.2 用于房顫后維持竇律： 目前胺碘酮是用于房顫轉(zhuǎn)復(fù)后維持竇律的最常用的藥物。多項(xiàng)臨床試驗(yàn)及薈萃分析顯示，胺碘酮在維持竇律方面優(yōu)于其他抗心律失常藥物。國(guó)內(nèi)研究亦顯示，胺碘酮維持竇律的1年有效率為67.5%71.8%。在維持竇律方面，胺碘酮明顯優(yōu)于索他洛爾和類抗心律失常藥物。雖然藥物引起的不良反應(yīng)比較常見(jiàn)，但在中途停藥及促心律失常方面，胺碘酮少于類抗心律失常藥物。房顫復(fù)律后是否長(zhǎng)期用胺碘酮維持竇律，取決于多種因素。房顫頻發(fā)者或不用藥物不能保持竇律者，需長(zhǎng)期用胺碘酮。對(duì)

5、于初發(fā)房顫，不論自發(fā)終止或復(fù)律終止，都不主張加用胺碘酮。由于胺碘酮的心外副作用多，長(zhǎng)期應(yīng)用應(yīng)先進(jìn)行效益風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。胺碘酮不用于房顫的一級(jí)預(yù)防。1.2 用于房顫后維持竇律：胺碘酮主要用于有明顯器質(zhì)性心臟病、有癥狀房顫患者的竇律維持。房顫指南建議用于明顯左室肥厚和慢性心衰患者。若是應(yīng)用某個(gè)維持量仍有發(fā)作，可在短期內(nèi)適當(dāng)增加劑量（再負(fù)荷），以后給予新的維持量。用胺碘酮期間，如果房顫僅偶有發(fā)作，發(fā)作時(shí)頻率不快，且持續(xù)時(shí)間不長(zhǎng)，不應(yīng)視為失敗，可以繼續(xù)用原劑量維持。 1.4 在預(yù)激綜合征伴房顫中的應(yīng)用： 小規(guī)模研究表明，靜脈胺碘酮對(duì)于預(yù)激伴房顫有效，但應(yīng)注意靜脈用藥后也有心室率加快導(dǎo)致室顫的報(bào)道。由于靜脈胺

6、碘酮起效相對(duì)慢，所以作用有限。此時(shí)電復(fù)律應(yīng)作為首選。對(duì)于長(zhǎng)期治療，胺碘酮適用于合并器質(zhì)性心臟病且不宜行射頻消融或其他措施無(wú)效時(shí)選擇。血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的經(jīng)旁路前傳的房顫患者應(yīng)用胺碘酮為b類推薦1.5 在慢性心衰伴房顫中的應(yīng)用： 胺碘酮不加重心衰并且有可能使其改善，產(chǎn)生促心律失常作用較其他藥物小。慢性心衰伴有癥狀性房顫，可考慮應(yīng)用胺碘酮行節(jié)律控制，但屬二線治療，僅用于其他治療不成功的病例，對(duì)于重癥患者可靜脈給藥。慢性心衰合并無(wú)癥狀的房顫，衡量效益風(fēng)險(xiǎn)比，應(yīng)選擇控制心室率的策略。1.6 在急性心肌梗死伴房顫中的應(yīng)用： 房顫可并發(fā)于急性心肌梗死，心室率多較快。原有房顫者發(fā)生急性心肌梗死，因交感興奮和心功

7、能不全也使心室率加快。二者室率控制都是基本治療。此時(shí)心肌對(duì)洋地黃較敏感，應(yīng)慎用洋地黃控制心室率，僅作為a類推薦，而此時(shí)靜脈應(yīng)用胺碘酮減慢心室率為類推薦1.8 與血管緊張素受體拮抗劑聯(lián)合在房顫中的應(yīng)用： 臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，胺碘酮與血管緊張素受體拮抗劑厄貝沙坦合用，可使維持竇律者明顯增多，房顫未復(fù)發(fā)者的生存率明顯高于復(fù)發(fā)者。其他血管緊張素受體拮抗劑也應(yīng)有類似的效應(yīng)。心衰+快速房顫：首選西地蘭在急性冠狀動(dòng)脈綜合征和心衰中的應(yīng)用 急性冠狀動(dòng)脈綜合征時(shí)，由于缺血性心電不穩(wěn)定可出現(xiàn)室早、室速、室顫或加速性室性自搏心律，也可出現(xiàn)各種室上性心律失常，胺碘酮是基本的選擇。心衰時(shí)由于交感張力上升，腎素血管緊張素醛固酮

8、系統(tǒng)活動(dòng)增加，導(dǎo)致心電活動(dòng)不穩(wěn)定，因此發(fā)生房顫、室速或室顫的概率上升。如有心律失常發(fā)作，胺碘酮也是首選的藥物，其安全性高于其他抗心律失常藥物。但要注意胺碘酮與某些抗心衰的藥物合用，尤其與利尿劑、洋地黃聯(lián)合應(yīng)用，有可能表現(xiàn)出促心律失常作用，甚至發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)型室速。因此在心衰中應(yīng)用胺碘酮要嚴(yán)觀察、勤隨訪，尤應(yīng)避免發(fā)生低鉀血癥。 使用方法與劑量的建議 靜脈胺碘酮的使用劑量和方法也要因人而異。不同患者的劑量可有很大的差別，應(yīng)根據(jù)心律失常的發(fā)作情況和患者的其他情況進(jìn)行調(diào)節(jié)。靜脈胺碘酮的使用最好不要超過(guò)34d，應(yīng)特別注意選用大靜脈，最好是中心靜脈給藥。胺碘酮靜脈使用必須給予負(fù)荷量靜脈注射，需要維持時(shí)應(yīng)立刻

9、給予靜脈滴注。單純使用小劑量靜脈滴注不能在短時(shí)間內(nèi)發(fā)揮作用 使用方法與劑量的建議大多數(shù)靜脈應(yīng)用胺碘酮的患者都需要繼以口服治療。目前沒(méi)有嚴(yán)格的藥理學(xué)試驗(yàn)指導(dǎo)靜脈與口服的接替方法。原則上靜脈應(yīng)用的時(shí)間越長(zhǎng)，劑量越大，口服的開(kāi)始劑量越小。鑒于靜脈使用胺碘酮的時(shí)間不宜太長(zhǎng)，可以考慮從靜脈使用的當(dāng)天就開(kāi)始口服，從常規(guī)負(fù)荷量起始。如果患者的情況不允許（如氣管插管、意識(shí)不清等）可以延長(zhǎng)靜脈的使用時(shí)間直至具備口服的條件。 室顫或無(wú)脈室速的搶救： 在心肺復(fù)蘇中，如23次電除顫和血管加壓藥物無(wú)效時(shí)，立即用胺碘酮300mg（或5mg/kg）靜脈注射，以5%葡萄糖稀釋，快速推注，然后再次除顫。如仍無(wú)效可于1015mi

10、n后重復(fù)追加胺碘酮150mg（或2.5mg/kg），用法同前。注意用藥不應(yīng)干擾心肺復(fù)蘇和電除顫。室顫轉(zhuǎn)復(fù)后，胺碘酮可靜脈滴注維持量。在初始6h以內(nèi)以1mg/min速度給藥；隨后18h以0.5mg/min速度給藥；第一個(gè)24h內(nèi)用藥總量（包括靜脈首次注射、追加用量及維持用藥）一般控制在2.02.2g以內(nèi)。第二個(gè)24h及以后的維持量根據(jù)心律失常發(fā)作情況酌情減量。 惡性室性心律失常的預(yù)防： 用于無(wú)可逆原因引起的室顫或室速，在復(fù)律后、受體阻滯劑無(wú)效的非持續(xù)性室速、置入ICD后均需應(yīng)用胺碘酮預(yù)防復(fù)發(fā)。起始負(fù)荷量8001600mg/d分次服用、共23周，宜在住院期內(nèi)開(kāi)始應(yīng)用68，也可參考房顫的治療用量。維

11、持量一般不宜超過(guò)400mg/d，女性或低體重者可減至200300mg/d維持。有惡性室性心律失常病史的患者，口服胺碘酮不應(yīng)過(guò)分強(qiáng)調(diào)小劑量。對(duì)已置入ICD者，合并應(yīng)用小劑量胺碘酮（200mg/d）可以減少室顫或室速發(fā)作次數(shù)，降低室速的頻率，使發(fā)作時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)變化易于耐受。房顫的治療與預(yù)防復(fù)發(fā)： 胺碘酮用于藥物轉(zhuǎn)復(fù)的口服劑量，住院患者1.21.8g/d分次口服，直至總量10g。院外患者600800mg/d分次口服，直至總量10g。靜脈用量，57mg/kg靜脈注射3060min，然后以1.21.8g/d持續(xù)靜脈滴注或分次口服，直至總量達(dá)10g。 口服預(yù)防陣發(fā)性房顫發(fā)作或進(jìn)行電復(fù)律的藥物準(zhǔn)備，可用較慢的負(fù)荷方法，如600mg分次服用、共7d，400mg分次服用、共7d，必要時(shí)增加劑量或延長(zhǎng)負(fù)荷時(shí)間。電復(fù)律可在1周左右進(jìn)行?？诜S持量一般為200mg，可根據(jù)病情減至100mg/d或200mg/d、每周服藥5d。 胺碘酮控制房顫心室率時(shí)的靜脈用量方法與上述相似。小結(jié)胺碘酮是目前應(yīng)用最廣泛的一個(gè)抗心律失常藥物，它屬類作用為主的多通道阻滯劑，能終止各種室上性和室性快速心律失常，無(wú)論對(duì)自律性增加、觸發(fā)活性或折返激動(dòng)都有效。因其促心律失常作用小、不影響室內(nèi)傳導(dǎo)、無(wú)負(fù)性肌