涂銀萍肝膿腫的診斷和治療-課件

1、涂銀萍肝膿腫的診斷和治療 涂銀萍肝膿腫的診斷和治療 肝膿腫(hepatic abscess ) 是由溶組織阿米巴原蟲或細菌感染所引起的肝組織內(nèi)單個或多發(fā)的化膿性病變,是肝臟的繼發(fā)性感染性疾病肝膿腫(hepatic abscess ) 是由溶組織阿細菌性肝膿腫病因?qū)W:有明確的肝外感染病灶(遷移性)無明確的肝外感染病灶(隱匿性)國外報道隱匿性肝膿腫占20-60 %,國內(nèi)占26-53 %一般認為是由于肝外原發(fā)灶在肝膿腫形成時已治愈細菌學:致病菌通常與原發(fā)灶細菌一致純需氧菌感染肝膿腫預后較差純厭氧菌膿腫常為單發(fā)預后好混合感染時預后介于兩者之間感染途徑:膽道系統(tǒng)、肝動脈、門靜脈、淋巴系統(tǒng)、其他細菌性肝膿

2、腫病因?qū)W:有明確的肝外感染病灶(遷移性)國外報道隱引起細菌性肝膿腫的最常見致病菌為大腸桿菌和金黃色葡萄球菌,其次為鏈球菌、類桿菌屬,厭氧菌等細菌性肝膿腫的感染途徑以膽道為主、門脈系統(tǒng)及全身血液循環(huán)系統(tǒng)次之。引起細菌性肝膿腫的最常見致病菌為大腸桿菌和金黃色葡萄球菌,其肝臟外觀及與周圍器官的關(guān)系肝臟外觀及與周圍器官的關(guān)系細菌性肝膿腫感染途徑門靜脈系統(tǒng)23、8%膽道逆行感染60、6%肝動脈感染14、7%臨近器官直截了當侵襲4、0%細菌性肝膿腫感染途徑門靜脈系統(tǒng)23、8%膽道肝動脈感染臨近器病理(感染初期)化膿性細菌侵入肝臟局部炎性改變或形成小膿腫治療有效則吸收機化病理(感染初期)化膿性細菌侵入肝臟局

3、部炎性改變或形成小膿腫治病理(接著發(fā)展)破壞肝組織小膿腫相互融合形成大膿腫毒素吸收入血致嚴重感染重度癥狀向周圍腔隙穿破致嚴重并發(fā)癥病理(接著發(fā)展)破壞肝組織小膿腫相互融合形成大膿腫毒素吸收入肝膿腫的病理中心為膿液和壞死肝組織,周圍有纖維組織包裹、炎癥細胞浸潤及水腫肝膿腫的病理中心為膿液和壞死肝組織,周圍有纖維組織包裹、炎癥臨床表現(xiàn)全身:高熱、寒戰(zhàn)、乏力等消化系統(tǒng):肝區(qū)疼痛、食欲不振、惡心和嘔吐臨床表現(xiàn)全身:高熱、寒戰(zhàn)、乏力等 715例細菌性肝膿腫高熱 81、4 右季肋區(qū)疼痛 53、0體重下降 27、7 肝大 47、0惡心、嘔吐 25、7 黃疸 25、3食欲減低 25、6 胸腔積液 14、3右肩

4、疼痛 24、2 膈肌抬高 11、3虛弱、不適 21、1 粗啰音 6、3寒戰(zhàn) 9、8 肝摩擦感 0、8腹痛 8、0 715例細菌性肝膿腫高熱 81、肝膿腫的檢查血液檢查:WBC、肝功能(酶、黃疸)X線:右膈肌抬高,局限性隆起和活動受限B超:首選的檢查方法,其陽性診斷率可達96%以上CT:陽性率90%病原學檢查:血培養(yǎng)、穿刺液、手術(shù)病理肝膿腫的檢查血液檢查:WBC、肝功能(酶、黃疸) BUS可測定膿腫部位、大小及距體表深度,為確定膿腫穿刺點或手術(shù)引流進路提供方便穿刺液可做細菌培養(yǎng)及藥敏,病理 首選 BUS可測定膿腫部位、大小及距體表深度,為1、單發(fā)或多發(fā)的低回聲或無回聲腫塊2、膿腫壁表現(xiàn)強回聲,厚

5、薄不等,外壁光滑,內(nèi)壁不平整。3、膿腫周圍顯示由亮漸暗的環(huán)狀回聲的水腫4、膿腔的無回聲、膿腫壁的強回聲和周圍的低回聲形成了所謂“環(huán)中環(huán)征”。5、膿腫內(nèi)出現(xiàn)氣體,后方出現(xiàn)狹長帶狀強回聲。1、單發(fā)或多發(fā)的低回聲或無回聲腫塊肝膿腫的CT表現(xiàn)肝膿腫的CT表現(xiàn) 肝右葉膿腫 CT平掃(BC)示肝右葉一類圓形分房狀不均勻低密度區(qū),邊緣模糊;增強掃描動脈期(FG)呈邊緣性強化,其內(nèi)多灶分隔影明顯強化;靜脈期(JK)掃描邊界環(huán)形強化帶顯示更加清楚,其內(nèi)液化壞死區(qū)未見強化(穿刺證實) 肝右葉 肝右葉膿腫 CT平掃(A、B)示肝臟右葉內(nèi)有一圓形低密度病灶,中間可見少許分隔。增強掃描(CH)見病灶周邊及分隔部分有輕到

6、中度強化,中央低密度區(qū)無強化,病灶周圍可見充血帶 CT平掃:可見單個或多個圓形或卵圓形低密度病灶、病灶邊緣多數(shù)模糊或部分清楚、密度不均,其中心區(qū)域CT值略高于水,低于正常肝實質(zhì),部分病灶內(nèi)可見氣泡。膿腫周圍常出現(xiàn)環(huán)狀帶,稱靶征,可為單環(huán)、雙環(huán)和三環(huán)。增強后膿腔密度無變化,腔壁有密度不規(guī)則增高的強化,稱為“環(huán)月征”或“日暈征“。多房膿腫示單個或多個分隔,分隔多有強化,呈蜂窩樣改變。CT平掃:可見單個或多個圓形或卵圓形低密度病灶、病灶邊緣多 診斷感染病史:寒戰(zhàn)、高熱、肝區(qū)疼痛、肝腫大X線、B超:肝內(nèi)厚壁囊性病灶,有氣體或液平征象穿刺:抽出膿液、培養(yǎng)有確診價值 診斷感染病史:寒戰(zhàn)、高熱、肝區(qū)疼痛、肝

7、腫大有確診價值鑒別診斷1、膽道感染2、膈下膿腫3、阿米巴膿腫原發(fā)性肝癌:肝炎病史、AFP、等肝囊腫合并感染:無強化、邊界清楚肝轉(zhuǎn)移瘤:原發(fā)病史、多發(fā)、周邊分布、牛眼征鑒別診斷1、膽道感染原發(fā)性肝癌:肝炎病史、AFP、等2、右膈下膿腫肝上間隙的膈下膿腫往往繼發(fā)于化膿性腹膜炎其全身癥狀和局部體征常比肝膿腫輕,但右肩牽涉痛較顯著X線胸片有時可見膈下有氣液平面,膈肌輪廓模糊,B超檢查往往提示膿腫位于肝實質(zhì)之外,CT檢查可見膿腫呈新月狀,鮮有類圓形者,此與肝膿腫不同決定性診斷有時需依賴手術(shù)檢查2、右膈下膿腫肝上間隙的膈下膿腫阿米巴肝膿腫 阿米巴肝膿腫 肝膿腫的并發(fā)癥肝膿腫可產(chǎn)生三類并發(fā)癥,即血源播散、繼

8、發(fā)細菌感染及膿腫穿破膈下膿腫胸腔積液和膿胸急性腹膜炎膽道出血肝膿腫的并發(fā)癥肝膿腫可產(chǎn)生三類并發(fā)癥,即血源播散、繼發(fā)細菌感肝膿腫的治療肝膿腫的治療治療總原則早期診斷、積極治療營養(yǎng)支持和對癥治療合理應用抗生素手術(shù)治療治療總原則早期診斷、積極治療抗生素治療全程、足量、規(guī)律使用未確定病原菌:聯(lián)合、廣譜-頭孢、甲硝唑、氨基苷類藥敏試驗-選擇有效抗生素抗生素治療全程、足量、規(guī)律使用1、單獨抗生素習慣證急性期肝局限性炎癥,膿腫尚未形成(小于4cm)膿腫液化區(qū)小于3cm,全身中毒反應輕者或多發(fā)性小膿腫1、單獨抗生素習慣證經(jīng)驗性治療原則藥物獲得性感染途徑:估計致病菌經(jīng)驗性治療原則藥物獲得性經(jīng)驗性治療依照估計的致

9、病菌大劑量青霉素或哌拉西林+阿米卡星+甲硝唑克林霉素+阿米卡星或慶大霉素+甲硝唑第三代頭孢菌素、喹諾酮類經(jīng)驗性治療依照估計的致病菌經(jīng)驗性治療-膽道途徑青霉素、頭孢菌素在膽汁中能達到較高濃度氨基苷類及氯霉素則否經(jīng)驗性治療-膽道途徑青霉素、頭孢菌素在膽汁中能達到較高濃度病情-重度感染(尤其病因未明)、危重院內(nèi)感染單環(huán)內(nèi)酰胺類抗生素-亞胺培南:對陽性菌、陰性菌,需氧菌和厭氧菌,產(chǎn)酶菌株及多重耐藥菌不宜作為一線藥物使用病情-重度感染(尤其病因未明)、危重院內(nèi)感染單環(huán)內(nèi)酰胺類抗生素用藥原則在治療原發(fā)病灶的同時,使用大劑量有效抗生素和全身支持療法先用廣譜抗生素,待細菌培養(yǎng)及抗生素藥物敏感試驗結(jié)果,再決定是

10、否調(diào)整抗生素抗生素用藥原則在治療原發(fā)病灶的同時,使用大劑量有效抗生素和全2、抗生素+經(jīng)皮穿刺引流在全身使用抗生素的同時,關(guān)于單個較大的肝膿腫可在B超引導下穿刺吸膿,盡估計吸盡膿液后注入抗生素至膿腔內(nèi),能夠隔數(shù)日反復穿刺吸膿,也可置管引流膿液,同時并沖洗膿腔并注入抗生素,待膿腫縮小,無膿液引出后在拔出引流管。2、抗生素+經(jīng)皮穿刺引流在全身使用抗生素的同時,關(guān)于單個較大3、抗生素+外科引流關(guān)于較大的肝膿腫,估計有穿破估計已穿破并引起腹膜炎、膿胸以及膽源性肝膿腫或慢性肝膿腫在全身應用抗生素的同時,應積極進行膿腫外科切開引流術(shù)3、抗生素+外科引流關(guān)于較大的肝膿腫,估計有穿破估計外科引流外科引流4、抗生

11、素+外科切除關(guān)于慢性厚壁肝膿腫肝膿腫切開引流后膿腫壁不塌陷、留有死腔或竇道長期流膿不愈合肝內(nèi)膽管結(jié)石合并左外葉多發(fā)性肝膿腫,且肝葉已嚴重破壞、失去正常功能者肝葉切除術(shù)4、抗生素+外科切除關(guān)于慢性厚壁肝膿腫抗生素使用療程 國內(nèi)觀點不統(tǒng)一體溫正常2周膿腔小于4CM療程滿30d抗生素使用療程 國外觀點抗生素單獨治療至少6周;假如有效引流,則在膿腔閉合同時全身癥狀消失后需要接著使用7天充分引流并靜脈使用抗生素至少3周,具體療程視臨床表現(xiàn)及引流情況而定,然后改口服接著治療1-2個月,預防復發(fā)國外觀點抗生素單獨治療至少6周;假如有效引流,則在膿腔閉合同約翰霍普金斯大學肝膿腫指南抗生素治療一般需要2-6周療

12、程可依照發(fā)熱是否消退,白細胞計數(shù)是否正常來決定約翰霍普金斯大學肝膿腫指南抗生素治療一般需要2-6周 預后病死率可高達11%31%死亡原因主要是敗血癥或感染性休克 預后病死率可高達11%31%預后相關(guān)因素年齡體質(zhì):肝功能(低蛋白質(zhì)血癥和高膽紅素血癥)原發(fā)病:膿腫數(shù)目:多發(fā)性:75、7%,單發(fā)性:23、9%病菌的種類與毒性:耐藥菌、厭氧菌治療開始的早晚、完全性有無并發(fā)癥:腹膜炎、膽道出血、膿胸預后相關(guān)因素年齡文獻復習回顧性分析北京協(xié)和醫(yī)院2002年5月-2012年9月收治的58例肝膿腫住院病例發(fā)熱、腹痛癥狀多見,有糖尿病史者占86、21均經(jīng)影像學檢查確診,并進行血、膿腫穿刺細菌培養(yǎng)文獻復習回顧性分

13、析細菌來源:最常見為隱源性,其次為膽源性前三位病原菌:肺炎克雷伯桿菌、大腸埃希菌及混合菌抗生素:以頭孢類聯(lián)合硝咪唑類為多,其次為喹諾酮類和碳青霉烯類抗生素應用時間:最短9d,最長87 d、細菌來源:最常見為隱源性,其次為膽源性治療方式:16例單純使用抗菌藥物治療,33例行CT引導下肝穿刺引流治療,5例行B超引導下肝穿刺引流治療,4例行手術(shù)治療預后:本組治愈8例,好轉(zhuǎn)49例,死亡1例,病死率1、72治療方式:16例單純使用抗菌藥物治療,33例行CT引導下肝穿1、下列哪些疾病,最容易合并細菌性肝膿腫A、下肢化膿性骨髓炎B、壞疽性闌尾炎C、膽結(jié)石并發(fā)化膿性膽管炎D、開放性肝臟損傷E、膽囊結(jié)石并發(fā)膽囊

14、炎1、下列哪些疾病,最容易合并細菌性肝膿腫A、下肢化膿性骨髓炎2、細菌性肝膿腫的臨床表現(xiàn),下列哪項是錯誤的( )。 A、寒戰(zhàn)、高熱、肝大、肝區(qū)痛 B、嚴重時出現(xiàn)黃疸 C、有膿血癥的表現(xiàn)及轉(zhuǎn)移性膿腫 D、少數(shù)病人有膽道出血 E、多有反應性胸膜炎及胸腔積液2、細菌性肝膿腫的臨床表現(xiàn),下列哪項是錯誤的( )。 3、下列哪一項是典型肝膿腫的CT表現(xiàn)A、中心區(qū)為囊性的占位病變B、病灶周圍有水腫C、中心有分隔D、增強掃描后壁強化E、低密度病變區(qū)內(nèi)可見氣體密度影3、下列哪一項是典型肝膿腫的CT表現(xiàn)A、中心區(qū)為囊性的占位病4、細菌性肝膿腫的最常見致病菌是A、 大腸桿菌、綠膿桿菌和厭氧菌B、 大腸桿菌、糞鏈球菌

15、和厭氧菌C、 大腸桿菌、金黃色葡萄球菌和厭氧菌D、 糞鏈球菌、金黃色葡萄球菌和厭氧菌E、 溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌和厭氧菌4、細菌性肝膿腫的最常見致病菌是A、 大腸桿菌、綠膿桿菌5、細菌性肝膿腫的主要治療是A、 抗生素治療B、 穿刺抽膿,膿腔注入抗生素C、 切開引流D、 理療E、 內(nèi)引流術(shù)答案:5、細菌性肝膿腫的主要治療是A、 抗生素治療B、 穿刺抽膿A、補體結(jié)合試驗陽性B、甲胎蛋白陽性 C、右上腹絞痛及黃疸D、穿刺抽出棕褐色膿液 E、突發(fā)寒戰(zhàn)高熱,肝區(qū)疼痛,肝腫大6、細菌性肝膿腫的特點是 7、阿米巴肝膿腫的特點是A、補體結(jié)合試驗陽性肝阿米巴病( amebic liver abscess)是腸阿米巴病最常見的并發(fā)癥主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、肝大、肝區(qū)疼痛、體重下降和貧血等51肝阿米巴病( amebic liver abscess)是發(fā)病機制溶組織內(nèi)阿米巴入肝的途徑 經(jīng)門靜脈 經(jīng)淋巴 直截了當蔓延入肝52發(fā)病機