外科呼吸衰竭課件

1、外科呼吸衰竭外科孟慶雷呼吸衰竭概念各種原因引起肺通氣和（或）換氣功能障礙，不能進行有效的氣體交換，造成機體缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，因而產生一系列病理生理改變的臨床綜合征，稱為呼吸衰竭。臨床表現(xiàn)缺乏特異性診斷主要依靠血氣分析分類呼吸衰竭急性 慢性 按血氣外周性 按發(fā)病機制按呼吸環(huán)節(jié)中樞性 按發(fā)生過程型型換氣障礙 通氣障礙 PaO2 （mmHg） PaCO2 （mmHg）正常80-10036-44 型60正常（低氧血癥）型50 （高碳酸血癥）呼吸衰竭分類呼吸衰竭CNS循環(huán)系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)消化系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)酸堿平衡、電解質臨床表現(xiàn)其他 PaO2 損害肝細胞，ALT腎血管收縮，腎功能受損胃粘膜缺血，應

2、激性潰瘍代酸、高鉀、低氯是急性呼吸衰竭最常見的類型急性肺損傷ALI： 嚴重感染、創(chuàng)傷、手術、休克等打擊后，出現(xiàn)以肺泡毛細血管膜損傷導致的肺水腫和微肺不張為病理特征、臨床表現(xiàn)為呼吸窘迫和頑固性低氧血癥的綜合癥急性呼吸窘迫綜合癥診斷 1994年歐美聯(lián)席會議ARDS標準 1.急性起病 2.低氧血癥 PaO2/FiO2200mmHg 3.胸片：雙肺彌漫性浸潤 4.沒有左心房高壓的證據(jù)， PAWP18mmHg急性呼吸窘迫綜合癥診斷氧合狀態(tài)：輕度：PaO2/FIO2=201300mmHg且呼氣末正壓(PEEP或 持續(xù)氣道正壓(CPAP)5cmH2O中度：PaO2/FIO2=101200mmHg，且PEEP

3、5cmH2O重度：PaO2/FIO2100mmHg，且PEEP10cmH2O輕度、中度和重度ARDS患者的死亡風險分別為27%、32%和45%，幸存者接受機械通氣的中位時間分別為5天、7天和9天。 外科術后呼吸功能改變主要表現(xiàn)一：呼吸中樞 術后麻醉藥物的殘余直接影響肺泡通氣量和呼吸中樞的敏感性 主要發(fā)生在術后12小時內外科術后呼吸功能改變主要表現(xiàn)二：肺機械特征改變：主要為限制性肺功能改變。 表現(xiàn)：功能殘氣量和肺活量明顯降低。 有報道上腹部術后功能殘氣量降低到術前的70%，并持續(xù)大約1周時間外科術后呼吸功能改變主要表現(xiàn)三：氣體交換的改變 全麻術后常發(fā)生嚴重的氣體交換障礙 第一階段可持續(xù)2小時左右

4、 第二階段可持續(xù)2周仍不能完全恢復外科術后呼吸功能改變病理生理肺泡通氣量減少:肺泡通氣由呼吸中樞控制，受內外源刺激影響肺不張：術后麻藥殘留、腹脹、包扎、高齡、肥胖、體位間質性肺水腫外科術后低通氣防治措施麻醉鎮(zhèn)痛藥物的拮抗劑肌松劑的拮抗劑術后輔助呼吸外科術后肺不張與低氧血癥防治鎮(zhèn)痛：神經阻滯優(yōu)于靜脈鎮(zhèn)痛手術方式呼吸治療：深呼吸器是擴張肺的最常用方法我們常用的機械通氣的指征經積極治療后病情仍繼續(xù)惡化意識障礙呼吸形式嚴重異常，如呼吸頻率次分或次分呼吸節(jié)律異常，或自主呼吸微弱或消失血氣PaO2 ，尤其是氧療后仍低進行性升高動態(tài)下降機械通氣的指征（即刻）自主呼吸頻率高于正常倍或低于正常潮氣量低于正常生理

5、死腔通氣量潮氣量高于肺活量低于高于并有繼續(xù)升高趨勢或出現(xiàn)精神癥狀PaO2低于正常的最大吸氣負壓低于機械通氣的禁忌癥機械通氣無絕對禁忌癥相對禁忌：張力性氣胸或氣胸大咯血或嚴重誤吸引起的窒息性呼吸衰竭伴肺大泡的呼吸衰竭嚴重心衰繼發(fā)性的呼吸衰竭機械通氣模式容量控制輔助通氣同步間歇指令壓力控制壓力支持持續(xù)氣道正壓氣道壓力釋放通氣氣道雙相正壓通氣神經電活動輔助通氣機械通氣的并發(fā)癥氣道高壓：呼吸機常裝備多個壓力感受和報警設備氣胸：氣壓傷、肺大泡破裂、創(chuàng)傷或創(chuàng)傷性操作肺不張人機對抗通氣不足過度通氣呼吸機相關肺損傷是機械通氣最嚴重的并發(fā)癥之一主要有氣壓傷肺水腫系統(tǒng)性氣體栓塞發(fā)生率，其中以氣壓傷最為常見呼吸機相

6、關肺損傷有關因素氣道峰值壓力潮氣量平均氣道壓力呼吸機相關肺損傷的預防限制平臺壓或小潮氣量通氣可防止肺泡容積及跨壁壓過高跨壁壓氣道平臺壓力胸腔內壓力，大于極易導致氣壓傷壓力容積環(huán)：呼吸機的調整以取消吸氣低位轉折點、同時不出現(xiàn)吸氣末轉折點為目標。最佳低位轉折點對應的壓力呼吸機相關肺損傷的預防壓力控制通氣最佳允許性高碳酸血癥若常規(guī)潮氣量通氣時氣道平臺壓不能控制在以下，則應降低潮氣量，允許高于正常，出現(xiàn)一定程度的高碳酸血癥允許性高碳酸血癥采用允許性高碳酸血癥時應注意：保持動脈血如小于可輸入為減少生成可使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松、低溫等手段氣管內吹氣可減少可結合使用、體外清除、血管內膜氧合等呼吸機的撤離篩查試驗包括客觀和主管評估客觀測量：氧合， PaO2且氧濃度，；循環(huán)，次分，穩(wěn)定，不需或小劑量的血管活性藥；無高熱；無明顯呼吸性酸中毒；神志清（ 分）；穩(wěn)定的代謝（如可接受的電解質水平）呼吸機的撤離的主觀評估疾病處于恢復期醫(yī)師認為可撤機具有有效咳嗽能力呼吸機的撤離導致機械通氣的病因好轉或去除氧合指數(shù)；氧濃度；慢性阻塞性肺疾病患者， PaO2 ，氧濃度血流動力學穩(wěn)定，不需血管活性藥或小劑量的如多巴胺或多巴酚丁胺。有自主呼吸的能力呼