ESC急性心衰的診斷與治療課件

1、ESC急性心衰的診斷與治療ESC急性心衰的診斷與治療循證醫(yī)學(xué)建議的分類第類：循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和/或大多數(shù)人同意所作的診斷/治療是有益的、有幫助的且有效的； 第類：對(duì)于治療的作用和/或功效有相反的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和/或分歧； a 類：大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)/觀點(diǎn)認(rèn)為治療有效； b 類：循證醫(yī)學(xué)證據(jù)/觀點(diǎn)很少能證實(shí)治療有效； 第類：循證醫(yī)學(xué)證據(jù)或大多數(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為治療無(wú)效且在有些情況下是有害的*ESC不推薦使用第類 循證醫(yī)學(xué)建議的分類第類：循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和/或大多數(shù)人同意所作循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的分級(jí)A級(jí)：從大量隨機(jī)臨床試驗(yàn)或其后的分析中得出的數(shù)據(jù) B級(jí)：從一個(gè)單獨(dú)的隨機(jī)臨床試驗(yàn)或大的非隨機(jī)研究中得出的數(shù)據(jù) C級(jí)：專家得出的

2、一致意見和/或小的研究得出的結(jié)論；回歸性研究 循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的分級(jí)A級(jí)：從大量隨機(jī)臨床試驗(yàn)或其后的分析中得出病因先前存在的慢性心力衰竭失代償（如心肌?。?急性冠脈綜合征 心肌梗死/大范圍缺血的不穩(wěn)定型心絞痛和缺血性功能不全 急性心肌梗死的血流動(dòng)力學(xué)合并癥 右室梗死 病因先前存在的慢性心力衰竭失代償（如心肌病） 病因高血壓危象 急性心律失常（室速、室顫、房撲或房顫，其它室上性心動(dòng)過(guò)速） 瓣膜反流(心內(nèi)膜炎、腱索撕裂、原有的瓣膜反流加重) 重度主動(dòng)脈瓣狹窄 重癥急性心肌炎 心包填賽 主動(dòng)脈夾層 產(chǎn)后心肌病 病因高血壓危象 病因非心血管因素 對(duì)治療缺少依從性 容量負(fù)荷過(guò)重 感染，特別是肺炎或敗血癥 嚴(yán)

3、重的肺部感染 大手術(shù)后 腎功能減退 哮喘 藥物濫用 酒精濫用 嗜鉻細(xì)胞瘤 病因非心血管因素 病因高心輸出量綜合征 敗血癥 甲狀腺危象 貧血 動(dòng)靜脈分流綜合征 病因高心輸出量綜合征 定義急性心力衰竭是繼發(fā)于心功能異常的急性發(fā)作的癥狀和體征。它可以與先前存在的心臟疾病同時(shí)發(fā)生或不伴有基礎(chǔ)心臟疾病。心功能不全包括收縮功能不全和舒張功能不全，心臟節(jié)律異常，或前、后負(fù)荷失常。急性心衰通常危及生命并需要緊急治療。 急性心力衰竭可以表現(xiàn)為急性起?。ㄏ惹安恢行墓δ懿蝗牟∪诵掳l(fā)生的急性心力衰竭）或慢性心力衰竭急性失代償。 定義急性心力衰竭是繼發(fā)于心功能異常的急性發(fā)作的癥狀和體征。臨床表現(xiàn)心力衰竭急性失代償（

4、新發(fā)或慢性心力衰竭失代償）具有急性心力衰竭的癥狀和體征，但較輕微，無(wú)心源性休克、肺水腫或高血壓危象。 高血壓性急性心力衰竭：具有心力衰竭的癥狀和體征并伴有高血壓和相關(guān)的左室功能不全，胸片示急性肺水腫。 臨床表現(xiàn)心力衰竭急性失代償（新發(fā)或慢性心力衰竭失代償）具有急臨床表現(xiàn)肺水腫（通過(guò)胸片證實(shí)）伴有嚴(yán)重的呼吸困難，并有滿肺的爆裂音和端坐呼吸，治療前呼吸室內(nèi)空氣血氧飽和度小于90%。 心源性休克：心源性休克是糾正前負(fù)荷后由心衰引起的組織低灌注。心源性休克的特征通常是血壓降低（收縮壓90mmHg 或平均動(dòng)脈壓下降30mmHg)和/或少尿（60bpm,有或沒(méi)有器官充血的證據(jù)。低心輸出量綜合征可以發(fā)展為心

5、源性休克。 臨床表現(xiàn)肺水腫（通過(guò)胸片證實(shí)）伴有嚴(yán)重的呼吸困難，并有滿肺的臨床表現(xiàn)高心輸出量衰竭的特征是高心輸出量，通常心率較快（由心率失常、甲亢、貧血、Paget病、醫(yī)源性或其它機(jī)制引起）、四肢溫暖、肺充血，有時(shí)在感染性休克中伴有低血壓。 右心衰竭的特征是低心輸出量綜合征，并伴有頸靜脈壓增加、肝大和低血壓。 臨床表現(xiàn)高心輸出量衰竭的特征是高心輸出量，通常心率較快（由心病理生理急性衰竭心臟的惡性循環(huán)急性心衰的最后的共同點(diǎn)是重度心肌收縮無(wú)力，心輸出量不足以維持末梢循環(huán)的需要。不考慮引起急性心衰的根本原因，如果不進(jìn)行合理治療，將導(dǎo)致惡性循環(huán)，從而導(dǎo)致慢性心力衰竭和死亡。病理生理急性衰竭心臟的惡性循環(huán)

6、病理生理心肌頓抑心肌頓抑是在較長(zhǎng)時(shí)間的心肌缺血后發(fā)生的心功能不全。此種缺血可以短期存在，即使在血流正常時(shí)亦可存在。心肌頓抑的長(zhǎng)度和持續(xù)時(shí)間取決于先前心肌缺血損傷的嚴(yán)重性和持續(xù)時(shí)間。病理生理心肌頓抑病理生理心肌冬眠 心肌冬眠是由于冠脈血流嚴(yán)重減少引起的心功能損傷，但心肌細(xì)胞仍是完好的。通過(guò)增加血流和組織攝氧，冬眠心肌可以恢復(fù)它的正常功能。 心肌冬眠和心肌頓抑可以同時(shí)存在。當(dāng)頓抑心肌保留收縮能力并對(duì)收縮刺激有反應(yīng)時(shí)，冬眠心肌可以通過(guò)血流的再通和組織攝氧的恢復(fù)及時(shí)恢復(fù)。因?yàn)檫@些機(jī)制取決于心肌損傷的持續(xù)時(shí)間，要逆轉(zhuǎn)這些病理生理學(xué)改變必須盡快恢復(fù)組織攝氧和血流。 病理生理心肌冬眠 診斷臨床評(píng)估對(duì)末梢循環(huán)

7、、靜脈充盈和體溫進(jìn)行系統(tǒng)的臨床評(píng)估是重要的。 在惡化性心力衰竭中，可從頸總靜脈壓觀察右室充盈增加。當(dāng)不能從頸總靜脈評(píng)估時(shí)（如由于頸靜脈瓣），可觀察頸外靜脈。診斷臨床評(píng)估診斷評(píng)估心室功能左室射血分?jǐn)?shù)LVEFLVEF仍保持左室收縮功能不全 評(píng)估錯(cuò)誤 其它引起心力衰竭的原因 診斷錯(cuò)誤（沒(méi)有心力衰竭）舒張功能 不全 短暫的 收縮功能不全診斷評(píng)估心室功能LVEFLVEF仍保持左室收縮功能不全 診斷通過(guò)肺部聽診可以估算左心室充盈壓肺野可聞及濕羅音通常表明充盈壓升高。胸片可見肺充血和胸腔積液，從而證實(shí)左心室充盈壓增加并對(duì)其嚴(yán)重性進(jìn)行分級(jí)類建議，C級(jí)證據(jù) 診斷通過(guò)肺部聽診可以估算左心室充盈壓診斷心電圖（ECG

8、） 在急性心力衰竭中普通心電圖是異常的。心電圖可以確定心律，幫助確診急性心衰的病因并評(píng)估心臟的負(fù)荷狀態(tài)。心電圖可以描述出急性左室/右室或左房/右房勞損，心包炎及先前存在的左室和右室肥大或擴(kuò)張型心肌病。12 導(dǎo)聯(lián)心電圖和持續(xù)心電監(jiān)護(hù)可以發(fā)現(xiàn)心律失常。診斷心電圖（ECG） 診斷胸部X 線和影像技術(shù) 評(píng)估心肺情況（心臟的形狀和大?。┖头纬溲Ｔ\斷、疾病進(jìn)展的隨訪或確定對(duì)治療的反應(yīng)不穩(wěn)定性。鑒別心力衰竭來(lái)源于炎癥還是肺部感染。肺部CT 同時(shí)進(jìn)行或不進(jìn)行對(duì)比血管造影和閃爍掃描可確定肺的病理改變和診斷大的肺栓塞。CT 或經(jīng)食道超聲檢查可用于主動(dòng)脈夾層的診斷。 診斷胸部X 線和影像技術(shù) 診斷-實(shí)驗(yàn)室檢查 血

9、細(xì)胞計(jì)數(shù)，血小板計(jì)數(shù) 檢查 INR在抗凝或嚴(yán)重的心力衰竭時(shí)檢查 CRP檢查 D-二聚體檢查（若CRP升高或病人較長(zhǎng)時(shí)間住院可能有假陽(yáng)性）Na K 尿素 血肌酐 血糖檢查 CK-MB cTnT/cTnI檢查 動(dòng)脈血?dú)夥治鲈趪?yán)重的心力衰竭或糖尿病病人時(shí)檢查轉(zhuǎn)氨酶檢查 尿常規(guī)應(yīng)考慮檢查血漿BNP或NT-前BNP應(yīng)考慮檢查 應(yīng)在進(jìn)行鑒別診斷或確定終末器官衰竭時(shí)進(jìn)行其它特殊的實(shí)驗(yàn)室檢查。 INR=血栓形成時(shí)間國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化率 TnI=肌鈣蛋白I TnT=肌鈣蛋白T診斷-實(shí)驗(yàn)室檢查 血細(xì)胞計(jì)數(shù)，血小板計(jì)數(shù) 檢查 INR診斷心臟超聲 對(duì)于評(píng)估潛在急性心衰或并發(fā)急性心衰病人心臟功能和結(jié)構(gòu)的改變，尤其是在急性冠脈綜

10、合征中，心臟超聲是重要的檢查工具多普勒-心臟超聲可以用以評(píng)估局部或左室和右室功能、瓣膜結(jié)構(gòu)和功能、可能存在的心包病變、急性心肌梗死的機(jī)械并發(fā)癥以及在很少情況下觀察占位性病變?cè)u(píng)估心輸出量評(píng)估肺動(dòng)脈壓和測(cè)量左室前負(fù)荷在急性心衰的病人，心臟超聲并不如右心導(dǎo)管檢查有效類建議，C級(jí)證據(jù) 診斷心臟超聲 診斷其它研究 血管造影是重要的，在血管造影基礎(chǔ)上進(jìn)行血管重建治療可以促進(jìn)預(yù)后類建議，B級(jí)證據(jù) 通過(guò)其它檢查不能解釋持續(xù)很久的急性心衰，可以進(jìn)行冠脈造影肺動(dòng)脈導(dǎo)管（PAC）插入可以幫助診斷急性心衰診斷其它研究 治療目標(biāo)臨床 癥狀(呼吸困難和/或乏力)減輕 臨床體征減少 體重減輕 尿量增多 組織攝氧量增多 實(shí)驗(yàn)

11、室檢查 血清電解質(zhì)正常 BUN和/或肌酐 s-膽紅素 血漿BNP 血糖正常 血流動(dòng)力學(xué) 肺毛細(xì)血管楔壓95% 正常心率和節(jié)律平均動(dòng)脈壓70mmHg足夠的前負(fù)荷 足夠的心輸出量：逆轉(zhuǎn) 代謝性酸中毒，SvO265%器官灌注充足的表現(xiàn) 若為瀕死的BLS,ALS 止痛鎮(zhèn)靜增加FiO2確定CPAP IPPV 起搏、抗心律失常治療血管擴(kuò)張劑，若容量負(fù)荷過(guò)重則利尿補(bǔ)充液體 應(yīng)用正性肌力藥或進(jìn)一步處理后負(fù)荷 重新判斷 YNNYYNYNNYNY需要性介入性檢查 如PAC 評(píng)價(jià)急性心力衰竭最終診斷 診斷步驟確定治療緊急復(fù)蘇病人痛苦或疼痛治療目標(biāo)急性心衰的治療團(tuán)隊(duì) 專家小組的緊急治療是最好的結(jié)果急性心衰病人應(yīng)由有經(jīng)

12、驗(yàn)的心血管病醫(yī)生和/或其它適合的、經(jīng)過(guò)訓(xùn)練的人員進(jìn)行救治診斷應(yīng)盡早，并應(yīng)接近診斷程序如果需要可進(jìn)行心臟超聲或冠脈造影檢查在醫(yī)療系統(tǒng)里治療急性心衰病人需要治療計(jì)劃類建議，B 級(jí)證據(jù) 治療目標(biāo)急性心衰的治療團(tuán)隊(duì) 非侵入性檢查例行測(cè)量血壓、體溫、呼吸頻率、心率、心電圖是必須測(cè)量的一些實(shí)驗(yàn)室檢查應(yīng)重復(fù)測(cè)量，如：電解質(zhì)、肌酐、血糖、感染標(biāo)志物或其它代謝異常的標(biāo)志物。應(yīng)治療低鉀或高鉀如果病人病情惡化，這些檢測(cè)都應(yīng)頻繁監(jiān)測(cè)。 在急性失代償階段，尤其是急性事件中表現(xiàn)缺血或心律失常，必須做心電圖（觀察心律失常和ST 段）類建議，C 級(jí)證據(jù)非侵入性檢查例行測(cè)量血壓、體溫、呼吸頻率、心率、心電圖是必須非侵入性檢查在

13、治療的開始應(yīng)保持血壓正常，并應(yīng)頻繁監(jiān)測(cè)（如每5 分鐘監(jiān)測(cè)一次），直到血管擴(kuò)張劑、利尿劑或正性肌力藥的劑量穩(wěn)定之后在不存在血管強(qiáng)烈收縮和心率較快情況下，非侵入性檢查、自動(dòng)血壓計(jì)測(cè)量血壓是可靠的類建議，C 級(jí)證據(jù)非侵入性檢查在治療的開始應(yīng)保持血壓正常，并應(yīng)頻繁監(jiān)測(cè)（如每5非侵入性檢查血氧檢測(cè)儀的應(yīng)用類建議，C 級(jí)證據(jù)多普勒技術(shù)非侵入性地測(cè)量心輸出量和前負(fù)荷b 類建議，C 級(jí)證據(jù)非侵入性檢查血氧檢測(cè)儀的應(yīng)用侵入性檢查動(dòng)脈插管動(dòng)脈插管的指征是由于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或需要多個(gè)動(dòng)脈血分析，需要持續(xù)動(dòng)脈壓分析插入一個(gè)直徑為20 標(biāo)尺2 英寸的動(dòng)脈導(dǎo)管的并發(fā)癥發(fā)生率很低b 類建議，C 級(jí)證據(jù) 侵入性檢查動(dòng)脈插管

14、侵入性檢查中心靜脈插管中心靜脈插管可以接近中央靜脈循環(huán)，并可用于注射藥物和液體測(cè)定CVP 和上腔靜脈（SVC）或右房的靜脈血氧飽和度（SvO2），以評(píng)估氧氣的運(yùn)輸情況b 類建議，C 級(jí)證據(jù)侵入性檢查中心靜脈插管侵入性檢查應(yīng)避免過(guò)分關(guān)注右房壓測(cè)定，因?yàn)橛曳繅簻y(cè)定在急性心衰病人中很少與左房壓、左室充盈相關(guān)。CVP測(cè)定亦受三尖瓣反流和呼氣末正壓通氣（PEEP）的影響類建議，C級(jí)證據(jù)侵入性檢查應(yīng)避免過(guò)分關(guān)注右房壓測(cè)定，因?yàn)橛曳繅簻y(cè)定在急性心衰侵入性檢查肺動(dòng)脈導(dǎo)管上腔靜脈壓 右房壓 右室壓 肺動(dòng)脈壓 心輸出量 半連續(xù)測(cè)定心輸出量及混合靜脈血氧飽和度 右室舒張末容積和射血分?jǐn)?shù)應(yīng)用PAC 區(qū)別心源性或非心源

15、性原因重度三尖瓣反流，通過(guò)熱稀釋法檢測(cè)可能對(duì)心輸出量做出過(guò)高或過(guò)低估計(jì)插入PAC 以保證心室最佳的液體負(fù)荷，并指導(dǎo)血管活性治療和應(yīng)用正性肌力藥當(dāng)利尿劑和血管擴(kuò)張劑已達(dá)到效果時(shí)就盡快拔出在心源性休克和持續(xù)的嚴(yán)重低心輸出量綜合征中，建議測(cè)定混合靜脈氧飽和度保持65%以上侵入性檢查肺動(dòng)脈導(dǎo)管合并癥感染如有指征應(yīng)用抗生素糖尿病使用胰島素來(lái)控制血糖，在病情嚴(yán)重的糖尿病病人中正常血糖可增加存活率。 代謝情況采取措施保證能量和氮平衡。血漿白蛋白濃度與氮平衡相似，可以幫助監(jiān)測(cè)代謝情況腎衰竭急性心衰與腎衰竭之間存在著密切的聯(lián)系。二者互為因果，可相互加重、影響。對(duì)于這類病人在選擇治療方案時(shí)應(yīng)首先考慮保護(hù)腎功能。

16、合并癥感染血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指導(dǎo)治療CI正常PCWP或正常SBPmmHg8585治療摘要輸液血管擴(kuò)張劑 硝普鈉 NTG輸液正性肌力藥 多巴酚丁胺 多巴胺靜注利尿劑血管擴(kuò)張劑 硝普鈉 NTG靜注利尿劑正性肌力藥 多巴酚丁胺 Levosimendan PDEI靜注利尿劑若SBP低則應(yīng)用血管收縮性正性肌力藥血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指導(dǎo)治療CI正常PCWP或正常吸氧-正面影響保證SaO2 在正常范圍（95-98%）是重要的，以使氧氣最大限度輸送到器官和保證組織氧灌注，從而預(yù)防終末器官功能不全和多器官衰竭 類建議，C 級(jí)證據(jù)首先保證氣道通暢，其次應(yīng)給予高的FiO2。如果這些措施不能保證組織氧灌注則應(yīng)進(jìn)行氣管插管 a

17、類建議，C級(jí)證據(jù)吸氧-正面影響保證SaO2 在正常范圍（95-98%）是重要吸氧-負(fù)面影響盡管吸氧是較直接的方法，但沒(méi)有證據(jù)表明增加氧氣濃度可以改善預(yù)后研究已表明高濃度氧可以減少血流、減少心輸出量、升高血壓、升高全身血管阻力并有增加死亡率的趨勢(shì)。 有低氧血癥的急性心力衰竭的病人不應(yīng)增加吸氧濃度a 類建議，C級(jí)證據(jù) 在沒(méi)有低氧血癥證據(jù)的病人增加吸氧濃度上存在爭(zhēng)論并可引起損害。 吸氧-負(fù)面影響盡管吸氧是較直接的方法，但沒(méi)有證據(jù)表明增加氧氣非侵入性通氣在急性心源性肺水腫時(shí)應(yīng)用CPAP和NIPPV可以顯著減少氣管插管和機(jī)械通氣a 類建議，A 級(jí)證據(jù)沒(méi)有足夠的證據(jù)表明應(yīng)用CPAP和NIPPV可以明顯減少

18、死亡率和改善遠(yuǎn)期功能非侵入性通氣在急性心源性肺水腫時(shí)應(yīng)用CPAP和NIPPV可以氣管插管與機(jī)械通氣侵入性機(jī)械通氣（通過(guò)氣管插管）不應(yīng)用于逆轉(zhuǎn)低氧血癥（可以通過(guò)吸氧治療、CPAP 或NIPPV恢復(fù)），而是應(yīng)用于急性心衰引起的呼吸肌疲勞。后者是氣管插管和機(jī)械通氣死亡最常見原因。呼吸肌疲勞可以通過(guò)呼吸頻率減少診斷，并與高碳酸血癥和神志不清有關(guān)。 侵入性機(jī)械通氣只在急性呼吸衰竭對(duì)血管擴(kuò)張劑、氧療和/或應(yīng)用CPAP 或NIPPV 無(wú)反應(yīng)時(shí)應(yīng)用另一個(gè)適應(yīng)癥是ST段抬高的急性冠脈綜合征引起的肺水腫氣管插管與機(jī)械通氣侵入性機(jī)械通氣（通過(guò)氣管插管）不應(yīng)用于逆轉(zhuǎn)嗎啡在嚴(yán)重的急性心衰特別是伴有焦慮和呼吸困難的病人，

19、早期應(yīng)用嗎啡 b 類建議，B 級(jí)證據(jù) 嗎啡可以引起靜脈擴(kuò)張和微弱的動(dòng)脈擴(kuò)張并減慢心率。大多數(shù)研究認(rèn)為當(dāng)靜脈通路建立后立即靜注嗎啡3mg。如果需要可以重復(fù)此劑量。 嗎啡在嚴(yán)重的急性心衰特別是伴有焦慮和呼吸困難的病人，早期應(yīng)用抗凝急性冠脈綜合征伴或不伴心衰都應(yīng)抗凝。同樣適用于房顫時(shí)有很少的證據(jù)支持在急性心衰時(shí)使用普通肝素或低分子肝素（LMWH)一個(gè)大規(guī)模的安慰劑對(duì)照試驗(yàn)表明：在病重或住院患者中包括大量的心衰患者，皮下注射伊諾肝素40mg,并無(wú)臨床改善，但減少靜脈血栓形成沒(méi)有大規(guī)模的對(duì)照試驗(yàn)對(duì)比LMWH 和普通肝素（5000IU,每日兩次或三次）在急性心衰中必須仔細(xì)檢測(cè)凝血系統(tǒng)，因?yàn)榻?jīng)常伴有肝功能不

20、全肌酐清除低于30ml/min 為使用LMWH 的禁忌癥，或在使用LMWH 時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)抗a 因子的水平抗凝急性冠脈綜合征伴或不伴心衰都應(yīng)抗凝。同樣適用于房顫時(shí)血管擴(kuò)張劑的指征和劑量血管擴(kuò)張劑指征劑量副作用其它硝酸甘油5-單硝酸鹽急性心衰血壓足夠開始20g/min增至200g/min低血壓頭痛持續(xù)使用產(chǎn)生耐藥性二硝酸異山梨醇酯急性心衰血壓足夠開始1mg/h增至10mg/h 低血壓頭痛持續(xù)使用產(chǎn)生耐藥性硝普納高血壓危象應(yīng)用正性肌力藥仍有心源性休克 0.3-5g/kg/min低血壓氰酸鹽中毒具有光敏性Nesiritide急性失代償性心衰急入：2g/kg維持： 0.015-0.03g/kg/min低血

21、壓血管擴(kuò)張劑的指征和劑量血管擴(kuò)張劑指征劑量副作用其它硝酸甘油急鈣離子拮抗劑急性心衰的治療中并不建議應(yīng)用鈣離子拮抗劑地而硫卓、維拉帕米和二氫吡啶類應(yīng)禁用鈣離子拮抗劑急性心衰的治療中并不建議應(yīng)用鈣離子拮抗劑血管緊張素轉(zhuǎn)化酶（ACE）抑制劑在急性心衰病人的早期穩(wěn)定作用中并不應(yīng)用（ACE）抑制劑b類建議，C 級(jí)證據(jù) 關(guān)于病人的選擇和開始使用ACE抑制劑的時(shí)間尚有爭(zhēng)論ACE抑制劑的最初劑量應(yīng)較低，在48小時(shí)內(nèi)待早期穩(wěn)定后逐漸增加劑量，并同時(shí)監(jiān)測(cè)血壓和腎功。開始后治療至少持續(xù)6周血管緊張素轉(zhuǎn)化酶（ACE）抑制劑在急性心衰病人的早期穩(wěn)定作用利尿劑指征：在急性心力衰竭或心力衰竭急性失代償時(shí)，有液體潴留的癥狀即

22、可應(yīng)用利尿劑類建議，B 級(jí)證據(jù) 機(jī)理：利尿劑通過(guò)增加水、氯化鈉和其他離子的排泄增加尿量，使血漿量、細(xì)胞外液量和全身水、鈉減少，左、右室充盈壓降低，以及外周充血和肺水腫減輕袢利尿劑靜脈注射同樣具有血管擴(kuò)張作用，表現(xiàn)為在早期（5-30 分鐘）減少右房和肺楔壓及肺阻力。大劑量注射（1mg/kg）可能引起反射性血管收縮。利尿劑指征：在急性心力衰竭或心力衰竭急性失代償時(shí)，有液體潴留利尿劑持續(xù)滴注呋噻咪或拖拉噻咪達(dá)到靶劑量比單獨(dú)大劑量應(yīng)用更有效。噻嗪類利尿劑和螺內(nèi)酯可以與袢利尿劑聯(lián)合應(yīng)用。小劑量聯(lián)合應(yīng)用比單獨(dú)大劑量應(yīng)用一種藥物更有效，并有較少的副作用。袢利尿劑聯(lián)合應(yīng)用多巴酚丁胺、多巴胺或硝酸鹽同樣能達(dá)到治

23、療效果，且比單純?cè)黾永騽﹦┝扛行?，并產(chǎn)生較少的副作用b類建議，C 級(jí)證據(jù) 利尿劑持續(xù)滴注呋噻咪或拖拉噻咪達(dá)到靶劑量比單獨(dú)大劑量應(yīng)用更有利尿劑液體潴留的嚴(yán)重性利尿劑 劑量（mg）解釋少量呋噻咪，或20-40根據(jù)臨床癥狀口服或靜注布美他尼，或0.5-1.0靜注劑量根據(jù)臨床反應(yīng)拖拉噻咪10-20監(jiān)測(cè)K+、Na+、肌酐和血壓重度呋噻咪，或40-100靜注呋噻咪靜點(diǎn)5-40mg/h優(yōu)于單次大劑量布美他尼，或1-4口服或靜注拖拉噻咪 20-100口服利尿劑液體潴留的嚴(yán)重性利尿劑 劑量（mg）解釋少量呋噻咪，或引起利尿劑抵抗的原因血管內(nèi)容量減少 神經(jīng)激素作用 容量減少后Na+吸收反彈 遠(yuǎn)端腎單位肥大 腎

24、小管分泌減少（腎衰，NSAIDs） 腎灌注減少（低心輸出量） 口服利尿劑腸道吸收減少 與藥物或飲食無(wú)關(guān)（高鈉吸收） 引起利尿劑抵抗的原因血管內(nèi)容量減少 限制Na+/水吸收及遵從電解質(zhì)檢查 低血容量時(shí)補(bǔ)充血容量 增加利尿劑劑量和/或頻繁給予利尿劑 靜脈大劑量給藥（比口服更有效），或靜脈滴注（比靜脈大劑量給藥更有效） 聯(lián)合利尿劑治療 呋噻咪+HCTZ 呋噻咪+螺內(nèi)酯 Metalozone+呋噻咪（此聯(lián)合在腎衰時(shí)同樣有效） 利尿劑與多巴胺或多巴酚丁胺聯(lián)合應(yīng)用 減少ACE 抑制劑的劑量或應(yīng)用極低劑量的ACE 抑制劑 若上述治療措施無(wú)效考慮超濾過(guò)或透析利尿劑抵抗治療限制Na+/水吸收及遵從電解質(zhì)檢查 利

25、尿劑抵抗治療受體阻滯劑在明顯的急性心衰和肺底部有啰音的病人中如果存在心肌缺血和心動(dòng)過(guò)速，則可以靜脈應(yīng)用美托洛爾b 類建議，C級(jí)證據(jù) 在急性心衰已穩(wěn)定的急性心梗病人，應(yīng)早期應(yīng)用受體阻滯劑b 類建議，B級(jí)證據(jù)由于心衰加重而住院的病人，若正使用受體阻滯劑，應(yīng)繼續(xù)使用，如心動(dòng)過(guò)緩和低血壓則應(yīng)減量受體阻滯劑在明顯的急性心衰和肺底部有啰音的病人中如果存在心正性肌力藥有外周低灌注的表現(xiàn)（低血壓，腎功減退）伴或不伴充血或肺水腫（在利尿劑和血管擴(kuò)張劑劑量合理時(shí)無(wú)效）的病人，可以應(yīng)用正性肌力藥a 類建議，C 級(jí)證據(jù) 正性肌力藥可以增加心肌需氧量和鈣負(fù)荷，故有潛在的危害性正性肌力藥有外周低灌注的表現(xiàn)（低血壓，腎功減

26、退）伴或不伴充血急性心衰伴收縮功能不全吸氧/CPAP呋噻咪血管擴(kuò)張劑 臨床評(píng)估（可致機(jī)械治療）SBP100mmHgSBP85-100mmHgSBP5g/kg/min 和/或 norepinephrine無(wú)反應(yīng)： 再次確認(rèn)機(jī)械治療正性肌力藥 反應(yīng)良好：口服呋噻咪，ACEI 急性心衰伴收縮功能不全吸氧/CPAPSBP100mmHgS正性肌力藥的劑量 一定大劑量給藥 滴注頻率多巴酚丁胺 否 2-20g/kg/min（+）多巴胺 否 10-20min 0.375-0.75g/kg/minEnoximone 0.25-0.75g/kg 1.25-7.5g/kg/min Levosimendan 12g/

27、kg/mina 10min 0.1g/kg/min，最低為0.5g/kg/min 最高為2g/kg/min去甲腎上腺素 否 0.2-1.0g/kg/min 腎上腺素 蘇醒時(shí)可靜注1mg,3-5min 0.05-0.5g/kg/min 后可重復(fù)，氣管內(nèi)給藥不鼓勵(lì)正性肌力藥的劑量 一定大劑量給藥 總結(jié)急性心衰的病人需立即進(jìn)行診斷、評(píng)估、治療及頻繁的復(fù)蘇措施以改善癥狀和生存率最初的診斷性評(píng)估應(yīng)包括臨床檢查，由病史、心電圖、胸片、血清BNP/NT-前BNP 和其他實(shí)驗(yàn)室檢查支持。所有的病人都應(yīng)盡快行心臟超聲檢查（除非近期已檢查且結(jié)果可靠）總結(jié)急性心衰的病人需立即進(jìn)行診斷、評(píng)估、治療及頻繁的復(fù)蘇措施總結(jié)

28、最初的臨床評(píng)估包括評(píng)估前、后負(fù)荷、二尖瓣反流（MR）的存在及其他并發(fā)的失常（包括瓣膜并發(fā)癥、心律失常和同時(shí)發(fā)生的疾病如感染、糖尿病、呼吸系統(tǒng)疾病或腎疾?。?。急性冠脈綜合征是急性心衰的常見原因，常需要行冠脈造影最初的評(píng)估之后，應(yīng)開通靜脈通路，查體，檢查心電圖和SPO2。需要時(shí)應(yīng)進(jìn)行動(dòng)脈插管總結(jié)最初的臨床評(píng)估包括評(píng)估前、后負(fù)荷、二尖瓣反流（MR）的存總結(jié)急性心衰的最初治療包括面罩吸氧或通過(guò)CPAP 吸氧（使SPO2達(dá)94-96%）使用硝酸鹽或硝普鈉使血管擴(kuò)張使用利尿劑如呋噻咪或其他袢利尿劑（開始靜脈注射，若需要可持續(xù)靜點(diǎn)）使用嗎啡來(lái)緩解軀體和心理緊張，改善血流動(dòng)力學(xué)?？偨Y(jié)急性心衰的最初治療包括總結(jié)

29、急性心衰的最初治療包括如果臨床表現(xiàn)為前負(fù)荷依賴性并有低充盈壓的表現(xiàn)，應(yīng)靜脈補(bǔ)液。這需要檢測(cè)對(duì)輸液的反應(yīng)其他有代謝性或器官特異性并發(fā)癥應(yīng)特殊治療急性冠脈綜合征或其他并發(fā)的心臟疾病應(yīng)行心導(dǎo)管治療和造影，以進(jìn)一步行包括手術(shù)在內(nèi)的介入治療應(yīng)適當(dāng)使用受體阻滯劑和其他藥物治療總結(jié)急性心衰的最初治療包括總結(jié)對(duì)最初治療無(wú)反應(yīng)的病人，應(yīng)根據(jù)其臨床和血流動(dòng)力學(xué)特征進(jìn)行進(jìn)一步的特殊治療。這包括在嚴(yán)重的心衰失代償時(shí)使用正性肌力藥或鈣增敏劑，或心源性休克時(shí)使用正性肌力藥急性心衰的治療目的是糾正組織缺氧，增加心輸出量、腎灌注、鈉排出和尿量。亦需要其他治療如靜脈應(yīng)用氨茶堿或2受體激動(dòng)劑以使氣管擴(kuò)張。在難治性心衰中可能會(huì)使用

30、除顫或透析總結(jié)對(duì)最初治療無(wú)反應(yīng)的病人，應(yīng)根據(jù)其臨床和血流動(dòng)力學(xué)特征進(jìn)行總結(jié)應(yīng)給予難治性心衰或終末期心衰病人進(jìn)一步支持治療：主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏，人工機(jī)械通氣，或作為暫時(shí)措施和心臟移植“橋梁”的循環(huán)輔助裝置。 急性心衰的病人可以恢復(fù)較好，這取決于病因和基礎(chǔ)病理生理。需要在病房?jī)?nèi)持續(xù)治療和專業(yè)護(hù)理。這可由專業(yè)心衰治療小組做到。專業(yè)治療小組可快速展開治療，并向病人及其家屬提供他們所需要的信息總結(jié)應(yīng)給予難治性心衰或終末期心衰病人進(jìn)一步支持治療：主動(dòng)脈內(nèi)總結(jié)應(yīng)給予難治性心衰或終末期心衰病人進(jìn)一步支持治療主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏人工機(jī)械通氣或作為暫時(shí)措施和心臟移植“橋梁”的循環(huán)輔助裝置。 急性心衰的病人可以恢復(fù)較好，

31、這取決于病因和基礎(chǔ)病理生理。需要在病房?jī)?nèi)持續(xù)治療和專業(yè)護(hù)理。這可由專業(yè)心衰治療小組做到。專業(yè)治療小組可快速展開治療，并向病人及其家屬提供他們所需要的信息總結(jié)應(yīng)給予難治性心衰或終末期心衰病人進(jìn)一步支持治療歷史岳麓版第13課交通與通訊的變化資料精品課件歡迎使用歷史岳麓版第13課交通與通訊的變化資料精品課件歡迎使用ESC急性心衰的診斷與治療課件ESC急性心衰的診斷與治療課件ESC急性心衰的診斷與治療課件自讀教材填要點(diǎn) 一、鐵路，更多的鐵路 1地位 鐵路是 建設(shè)的重點(diǎn)，便于國(guó)計(jì)民生，成為國(guó)民經(jīng)濟(jì)發(fā)展的動(dòng)脈。 2出現(xiàn) 1881年，中國(guó)自建的第一條鐵路唐山 至胥各莊鐵路建成通車。 1888年，宮廷專用鐵路

32、落成。交通運(yùn)輸開平自讀教材填要點(diǎn) 一、鐵路，更多的鐵路交通運(yùn)輸開平 3發(fā)展 (1)原因： 甲午戰(zhàn)爭(zhēng)以后列強(qiáng)激烈爭(zhēng)奪在華鐵路的 。 修路成為中國(guó)人 的強(qiáng)烈愿望。 (2)成果：1909年 建成通車；民國(guó)以后，各條商路修筑權(quán)收歸國(guó)有。 4制約因素 政潮迭起，軍閥混戰(zhàn)，社會(huì)經(jīng)濟(jì)凋敝，鐵路建設(shè)始終未入正軌。修筑權(quán)救亡圖存京張鐵路 3發(fā)展修筑權(quán)救亡圖存京張鐵路 二、水運(yùn)與航空 1水運(yùn) (1)1872年, 正式成立，標(biāo)志著中國(guó)新式航運(yùn)業(yè)的誕生。 (2)1900年前后，民間興辦的各種輪船航運(yùn)公司近百家，幾乎都是在列強(qiáng)排擠中艱難求生。 2航空 (1)起步：1918年，附設(shè)在福建馬尾造船廠的海軍飛機(jī)工程處開始研制

33、 。 (2)發(fā)展：1918年，北洋政府在交通部下設(shè)“ ”；此后十年間，航空事業(yè)獲得較快發(fā)展。輪船招商局水上飛機(jī)籌辦航空事宜處 二、水運(yùn)與航空輪船招商局水上飛機(jī)籌辦航空事宜處 三、從驛傳到郵政 1郵政 (1)初辦郵政： 1896年成立“大清郵政局”，此后又設(shè) ，郵傳正式脫離海關(guān)。 (2)進(jìn)一步發(fā)展：1913年，北洋政府宣布裁撤全部驛站；1920年，中國(guó)首次參加 。郵傳部萬(wàn)國(guó)郵聯(lián)大會(huì) 三、從驛傳到郵政郵傳部萬(wàn)國(guó)郵聯(lián)大會(huì) 2電訊 (1)開端：1877年，福建巡撫在 架設(shè)第一條電報(bào)線，成為中國(guó)自辦電報(bào)的開端。 (2)特點(diǎn)：進(jìn)程曲折，發(fā)展緩慢，直到20世紀(jì)30年代情況才發(fā)生變化。 3交通通訊變化的影響

34、(1)新式交通促進(jìn)了經(jīng)濟(jì)發(fā)展，改變了人們的通訊手段和 ， 轉(zhuǎn)變了人們的思想觀念。 (2)交通近代化使中國(guó)同世界的聯(lián)系大大增強(qiáng)，使異地傳輸更為便捷。 (3)促進(jìn)了中國(guó)的經(jīng)濟(jì)與社會(huì)發(fā)展，也使人們的生活 。臺(tái)灣出行方式多姿多彩 2電訊臺(tái)灣出行方式多姿多彩合作探究提認(rèn)知 電視劇闖關(guān)東講述了濟(jì)南章丘朱家峪人朱開山一家，從清末到九一八事變爆發(fā)闖關(guān)東的前塵往事。下圖是朱開山一家從山東輾轉(zhuǎn)逃亡到東北途中可能用到的四種交通工具。合作探究提認(rèn)知 電視劇闖關(guān)東講述了濟(jì)南章丘 依據(jù)材料概括晚清中國(guó)交通方式的特點(diǎn)，并分析其成因。 提示：特點(diǎn)：新舊交通工具并存(或：傳統(tǒng)的帆船、獨(dú)輪車， 近代的小火輪、火車同時(shí)使用)。 原

35、因：近代西方列強(qiáng)的侵略加劇了中國(guó)的貧困，阻礙社會(huì)發(fā)展；西方工業(yè)文明的沖擊與示范；中國(guó)民族工業(yè)的興起與發(fā)展；政府及各階層人士的提倡與推動(dòng)。 依據(jù)材料概括晚清中國(guó)交通方式的特點(diǎn)，并分析其成因。串點(diǎn)成面握全局串點(diǎn)成面握全局ESC急性心衰的診斷與治療課件 一、近代交通業(yè)發(fā)展的原因、特點(diǎn)及影響 1原因 (1)先進(jìn)的中國(guó)人為救國(guó)救民，積極興辦近代交通業(yè)，促進(jìn)中國(guó)社會(huì)發(fā)展。 (2)列強(qiáng)侵華的需要。為擴(kuò)大在華利益，加強(qiáng)控制、鎮(zhèn)壓中國(guó)人民的反抗，控制和操縱中國(guó)交通建設(shè)。 (3)工業(yè)革命的成果傳入中國(guó)，為近代交通業(yè)的發(fā)展提供了物質(zhì)條件。 一、近代交通業(yè)發(fā)展的原因、特點(diǎn)及影響 2特點(diǎn) (1)近代中國(guó)交通業(yè)逐漸開始近

36、代化的進(jìn)程，鐵路、水運(yùn)和航空都獲得了一定程度的發(fā)展。 (2)近代中國(guó)交通業(yè)受到西方列強(qiáng)的控制和操縱。 (3)地域之間的發(fā)展不平衡。 3影響 (1)積極影響：促進(jìn)了經(jīng)濟(jì)發(fā)展，改變了人們的出行方式，一定程度上轉(zhuǎn)變了人們的思想觀念；加強(qiáng)了中國(guó)與世界各地的聯(lián)系，豐富了人們的生活。 (2)消極影響：有利于西方列強(qiáng)的政治侵略和經(jīng)濟(jì)掠奪。 2特點(diǎn)1李鴻章1872年在上海創(chuàng)辦輪船招商局，“前10年盈和，成為長(zhǎng)江上重要商局，招商局和英商太古、怡和三家呈鼎立之勢(shì)”。這說(shuō)明該企業(yè)的創(chuàng)辦()A打破了外商對(duì)中國(guó)航運(yùn)業(yè)的壟斷B阻止了外國(guó)對(duì)中國(guó)的經(jīng)濟(jì)侵略C標(biāo)志著中國(guó)近代化的起步D使李鴻章轉(zhuǎn)變?yōu)槊褡遒Y本家1李鴻章1872年在

37、上海創(chuàng)辦輪船招商局，“前10年盈和，成解析：李鴻章是地主階級(jí)的代表，并未轉(zhuǎn)化為民族資本家；洋務(wù)運(yùn)動(dòng)標(biāo)志著中國(guó)近代化的開端，但不是具體以某個(gè)企業(yè)的創(chuàng)辦為標(biāo)志；洋務(wù)運(yùn)動(dòng)中民用企業(yè)的創(chuàng)辦在一定程度上抵制了列強(qiáng)的經(jīng)濟(jì)侵略，但是并未能阻止其侵略。故B、C、D三項(xiàng)表述都有錯(cuò)誤。答案：A解析：李鴻章是地主階級(jí)的代表，并未轉(zhuǎn)化為民族資本家；洋務(wù)運(yùn)動(dòng) 二、近代以來(lái)交通、通訊工具的進(jìn)步對(duì)人們社會(huì)生活的影響 (1)交通工具和交通事業(yè)的發(fā)展，不僅推動(dòng)各地經(jīng)濟(jì)文化交流和發(fā)展，而且也促進(jìn)信息的傳播，開闊人們的視野，加快生活的節(jié)奏，對(duì)人們的社會(huì)生活產(chǎn)生了深刻影響。 (2)通訊工具的變遷和電訊事業(yè)的發(fā)展，使信息的傳遞變得快捷

38、簡(jiǎn)便，深刻地改變著人們的思想觀念，影響著人們的社會(huì)生活。 二、近代以來(lái)交通、通訊工具的進(jìn)步對(duì)人們社會(huì)生活的影響2清朝黃遵憲曾作詩(shī)曰：“鐘聲一及時(shí)，頃刻不少留。雖有萬(wàn)鈞柁，動(dòng)如繞指柔?！边@是在描寫 ()A電話 B汽車C電報(bào) D火車解析：從“萬(wàn)鈞柁”“動(dòng)如繞指柔”可推斷為火車。答案：D2清朝黃遵憲曾作詩(shī)曰：“鐘聲一及時(shí)，頃刻不少留。雖ESC急性心衰的診斷與治療課件典題例析 例1上海世博會(huì)曾吸引了大批海內(nèi)外人士利用各種交通工具前往參觀。然而在19世紀(jì)七十年代，江蘇沿江居民到上海，最有可能乘坐的交通工具是 () A江南制造總局的汽車 B洋人發(fā)明的火車 C輪船招商局的輪船 D福州船政局的軍艦典題例析 例

39、1上海世博會(huì)曾吸引了大批海內(nèi)外人 解析由材料信息“19世紀(jì)七十年代，由江蘇沿江居民到上海”可判斷最有可能是輪船招商局的輪船。 答案C 解析由材料信息“19世紀(jì)七十年代，由江蘇沿江居題組沖關(guān)1中國(guó)近代史上首次打破列強(qiáng)壟斷局面的交通行業(yè)是 ()A公路運(yùn)輸 B鐵路運(yùn)輸C輪船運(yùn)輸 D航空運(yùn)輸解析：根據(jù)所學(xué)1872年李鴻章創(chuàng)辦輪船招商局，這是洋務(wù)運(yùn)動(dòng)中由軍工企業(yè)轉(zhuǎn)向兼辦民用企業(yè)、由官辦轉(zhuǎn)向官督商辦的第一個(gè)企業(yè)。具有打破外輪壟斷中國(guó)航運(yùn)業(yè)的積極意義，這在一定程度上保護(hù)了中國(guó)的權(quán)利。據(jù)此本題選C項(xiàng)。答案：C題組沖關(guān)1中國(guó)近代史上首次打破列強(qiáng)壟斷局面的交通行業(yè)是2. 右圖是1909年民呼日?qǐng)?bào)上登載的一幅漫畫，其要表達(dá)的主題是( )A帝國(guó)主義掠奪中國(guó)鐵路權(quán)益B西方國(guó)家學(xué)習(xí)中國(guó)文化C西方列強(qiáng)掀起瓜分中國(guó)狂潮D西方八國(guó)組成聯(lián)