ICU護(hù)理查房匯總培訓(xùn)課件

1、ICU護(hù)理查房匯總ICU護(hù)理查房匯總2022/10/3 病例匯報(bào)1 疾病相關(guān)知識(shí)2 護(hù)理診斷及措施3 健康宣教4主要內(nèi)容2ICU護(hù)理查房匯總2022/10/1 病例匯報(bào)1 2022/10/3現(xiàn)病史 因進(jìn)食大米稀飯及中藥后三小時(shí)出現(xiàn)上腹痛，腹脹；伴惡心嘔吐；嘔吐物為胃內(nèi)容物。不伴有發(fā)熱腹瀉。就診于當(dāng)?shù)卦\所針灸，無(wú)效。遂就診于平遙縣人民醫(yī)院，行化驗(yàn)，腹部B超、腹部CT及相關(guān)檢查，考慮急性胰腺炎，給予對(duì)癥治療，效果差。后又住博愛(ài)醫(yī)院對(duì)癥治療，患者腹痛加重，且出現(xiàn)呼吸急促，氣緊。為求進(jìn)一步治療來(lái)我科。發(fā)病以來(lái)精神差，未進(jìn)食，小便量可，無(wú)大便。3ICU護(hù)理查房匯總2022/10/1現(xiàn)病史 因進(jìn)食大米稀飯

2、及中藥后2022/10/3一、病例介紹患者信息 入院時(shí)間：2013-01-07 姓名：王玉葉 性別：女年齡：59歲 職業(yè)：醫(yī)生 民族：漢族 婚姻狀況：已婚 出生地： 山西省平遙縣4ICU護(hù)理查房匯總2022/10/1一、病例介紹患者信息 入院時(shí)間：2013-2022/10/3既往史 十余年前行闌尾切除術(shù)，否認(rèn)高血壓、心臟病史，否認(rèn)糖尿病、腦血管疾病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核、瘧疾病史，預(yù)防接種史不詳，無(wú)輸血史，否認(rèn)食物藥物過(guò)敏。5ICU護(hù)理查房匯總2022/10/1既往史 十余年前行闌尾切除術(shù)2022/10/3入院檢查1.體格檢查 ： 體溫：38.3 脈搏：126次/分 呼吸：26次/分 血壓：105

3、/70mmHg 雙肺呼吸音低，右肺可聞及少量濕性啰音，腹部膨隆，上腹部壓痛陽(yáng)性，無(wú)反跳痛及肌緊張，叩呈鼓音，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性。腸鳴音消失。2.輔助檢查： 腹部彩超：考慮急性胰腺炎，雙側(cè)胸腔積液，腹腔積液，血?dú)夥治觯篜O2 70mmHg.血生化：血糖14.11mmol/L,淀粉酶888U/L,脂肪酶409U/L。6ICU護(hù)理查房匯總2022/10/1入院檢查1.體格檢查 ： 6ICU2022/10/3初步診斷1.重癥急性胰腺炎2.重癥急性肺損傷7ICU護(hù)理查房匯總2022/10/1初步診斷1.重癥急性胰腺炎7ICU護(hù)理2022/10/3病情發(fā)展1、入院時(shí)間：2013-01-07 10:11 入院時(shí)

4、腹脹加重，呼吸急促，氣緊。淀粉酶：5151 U/L,P02 69mmHg2、2013-01-08 彩超示：雙側(cè)胸腔 積液、脂肪肝，胰腺體積增大，回聲減低 血?dú)?P02 79mmHg,Lac 3.0mmol/L,各臟器灌注稍差 血清白蛋白26.4g/L,總蛋白51.0g/L3、2013-01-09 血鈣低；痰液稍多；腹部CT：右側(cè)胸腔中等量積液，雙下肺膨脹不全4、2013-01-10 胸腔積液超聲示：胸腔積液于右胸第6肋間，液厚3cm 患者拒絕胸腔穿刺+胸腔置管引流術(shù)8ICU護(hù)理查房匯總2022/10/1病情發(fā)展1、入院時(shí)間：2013-01-2022/10/3病情發(fā)展5、2013-01-11 行

5、鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管置入術(shù)6、2013-01-12 泵入肖硝酸甘油，血壓145/80mmHg；白細(xì)胞26.8*10 /L7、2013-01-13 行貧血系列，骨髓穿刺檢查；給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)8、2013-01-14今晨寒顫；停止輸注白蛋白9、2013-01-15寒顫，心率158次/min,血壓180/100mmhg,SPO2 87%, T 4099ICU護(hù)理查房匯總2022/10/1病情發(fā)展5、2013-01-11 92022/10/3病情發(fā)展10、2013-01-16 血鈣低11、2013-01-18 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)40ml/h12、2013-01-20患者無(wú)腹部不適，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)加至1500ml,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)50ml

6、-60ml/h13、2013-01-22中性粒，白細(xì)胞正常，停止頭孢哌酮舒巴坦10ICU護(hù)理查房匯總2022/10/1病情發(fā)展10、2013-01-16102022/10/3二、相關(guān)疾病知識(shí)發(fā)病機(jī)制及原因胰腺分泌的胰酶在胰腺內(nèi)被激活，對(duì)胰腺組織自身“消化” 解剖結(jié)構(gòu)發(fā)病機(jī)制：發(fā)病原因：膽道疾病 （國(guó)內(nèi)最常見(jiàn)） 過(guò)量飲酒和暴飲暴食 （西方最常見(jiàn)） 十二指腸液反流 創(chuàng)傷 其他11ICU護(hù)理查房匯總2022/10/1二、相關(guān)疾病知識(shí)發(fā)病機(jī)制及原因胰腺分泌的胰2022/10/3二、相關(guān)疾病知識(shí) 癥狀： 1.腹痛 2.惡心 嘔吐 3.發(fā)熱 4.低血壓或休克 5.水電解質(zhì) 酸堿平衡失調(diào)及代謝紊亂 體征：

7、急性水腫型 急性出血壞死型臨床表現(xiàn)12ICU護(hù)理查房匯總2022/10/1二、相關(guān)疾病知識(shí)臨床表現(xiàn)12ICU護(hù)理查房2022/10/3二、相關(guān)疾病知識(shí) 局部：胰腺囊腫 假性囊腫 全身：急性腎衰竭 呼吸窘迫綜合癥 心力衰竭 消化道出血 多系統(tǒng)器官功能衰竭 并發(fā)癥13ICU護(hù)理查房匯總2022/10/1二、相關(guān)疾病知識(shí) 并發(fā)癥13ICICU護(hù)理查房匯總培訓(xùn)課件2022/10/3二、相關(guān)疾病知識(shí)輔助檢查-影像學(xué)檢查 B超：首選。有助于判斷有無(wú)膽道疾病 X線：了解腸管積氣、液、腸蠕動(dòng)情況，有無(wú)胸腔積液。 CT：可了解胰腺大小，密度是否均勻，有無(wú)出血、壞死、周?chē)袩o(wú)滲夜，胰腺周?chē)M織受侵程度等情況。 1

8、5ICU護(hù)理查房匯總2022/10/1二、相關(guān)疾病知識(shí)輔助檢查-影像學(xué)檢查 B2022/10/3二、相關(guān)疾病知識(shí)輔助檢查腹腔穿刺 腹腔穿刺指征：對(duì)具有腹膜炎體征而診斷困難者 穿刺液性質(zhì)： 血性腹水顏色的深淺常反映胰腺炎的嚴(yán)重程度； 穿刺液淀粉酶測(cè)定若明顯高于血清淀粉酶，常提示病情嚴(yán)重外觀呈血性混濁，可見(jiàn)脂肪小滴，并發(fā)感染時(shí)呈膿性。16ICU護(hù)理查房匯總2022/10/1二、相關(guān)疾病知識(shí)輔助檢查腹腔穿刺 腹腔穿2022/10/3二、相關(guān)疾病知識(shí)輔助檢查膀胱壓測(cè)定 定義：是在用特定介質(zhì)以一定速度灌注膀胱時(shí)測(cè)量膀胱容量和膀胱壓力的相互關(guān)系以反應(yīng)儲(chǔ)尿期膀胱感覺(jué)、容量、順應(yīng)性、逼尿肌穩(wěn)定性及排尿期逼尿肌

9、收縮力。 正常值： 1015cmH2O。 意義：對(duì)重癥胰腺炎病人監(jiān)測(cè)膀胱壓，可提前治療干預(yù)、及時(shí)把握時(shí)機(jī)，減少臟器損傷17ICU護(hù)理查房匯總2022/10/1二、相關(guān)疾病知識(shí)輔助檢查膀胱壓測(cè)定 定義2022/10/3二、相關(guān)疾病知識(shí) 疾病治療非手術(shù)1補(bǔ)充血容量，糾正酸堿平衡2抑酶降酶3解痙鎮(zhèn)痛4應(yīng)用廣譜抗生素5早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)6免疫療法7內(nèi)鏡治療8中西藥結(jié)合18ICU護(hù)理查房匯總2022/10/1二、相關(guān)疾病知識(shí) 疾病治療非手術(shù)1補(bǔ)2022/10/3二、相關(guān)疾病知識(shí)手術(shù)指征 1病情加重 2膽道梗阻感染 3腹腔滲出液多 4CT提示胰腺壞死感染 5內(nèi)鏡無(wú)法解除梗阻 6伴有其他外科急腹癥1清除壞死的，保

10、存有活力的2減少術(shù)中術(shù)后出血3保證滲出液最大限度引流原則19ICU護(hù)理查房匯總2022/10/1二、相關(guān)疾病知識(shí)手術(shù)指征 1病情加重12022/10/3三、護(hù)理診斷1.疼痛 與胰腺及其周?chē)M織炎癥有關(guān)2.有體液不足的危險(xiǎn) 與滲出、嘔吐、禁食有關(guān)3.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與嘔吐、禁食、 胃腸減壓和大量消耗有關(guān)4.皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與長(zhǎng)期臥床、活動(dòng)受限有關(guān)5.有感染的危險(xiǎn) 與插入各種導(dǎo)管及無(wú)菌操作不嚴(yán)有關(guān)6.知識(shí)缺乏7.潛在并發(fā)癥 、出血、胰瘺或腸瘺20ICU護(hù)理查房匯總2022/10/1三、護(hù)理診斷1.疼痛 2022/10/3四、護(hù)理措施疼 痛1.病人絕對(duì)臥床休息，遵醫(yī)囑給予吸氧2L/mi

11、n。2.給予心電監(jiān)護(hù)，密切觀察。3.建立靜脈輸液通路，遵醫(yī)囑給予抗胰酶藥物。4.禁食、胃腸減壓，以減少胰液的分泌，減輕對(duì)胰腺及周?chē)M織的刺激。遵醫(yī)囑給予營(yíng)養(yǎng)支持。5.安慰患者，給予心理護(hù)理。21ICU護(hù)理查房匯總2022/10/1四、護(hù)理措施疼 痛1.病人絕對(duì)臥床休息，2022/10/3四、護(hù)理措施體液不足的危險(xiǎn)1.建立靜脈液路 補(bǔ)充水、電解質(zhì)及膠體溶液2.病情觀察 基本生命體征；皮膚粘膜色澤變化；嘔吐物、大、小便及引流的液量的色、質(zhì)、量，并記錄；3.準(zhǔn)確記錄小時(shí)出入量；定時(shí)留取標(biāo)本；監(jiān)測(cè)血、尿、淀粉酶、血糖，血清電解質(zhì)的變化，做好動(dòng)脈血?dú)夥治龅臏y(cè)量；注意有無(wú)衰竭的表現(xiàn)4.輸液過(guò)程中，加強(qiáng)巡視

12、，若有意外及時(shí)處理。22ICU護(hù)理查房匯總2022/10/1四、護(hù)理措施體液不足的危險(xiǎn)1.建立靜脈液四、護(hù)理措施維持營(yíng)養(yǎng)供給1.密切觀察病人營(yíng)養(yǎng)狀況。2.禁食期間，根據(jù)醫(yī)囑給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持。3.病情穩(wěn)定、淀粉酶恢復(fù)正常、腸麻痹消除，可給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，不足部分由胃腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充。4.輸液期間需要加強(qiáng)護(hù)理，避免導(dǎo)管性、代謝性或胃腸道并發(fā)癥。若無(wú)不良反應(yīng)，可逐漸恢復(fù)到全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或經(jīng)口進(jìn)食。2022/10/323ICU護(hù)理查房匯總四、護(hù)理措施維持營(yíng)養(yǎng)供給1.密切觀察病人營(yíng)養(yǎng)狀況。20222022/10/3四、護(hù)理措施皮膚完整性受損1.避免局部組織長(zhǎng)期受壓定時(shí)翻身，一般每小時(shí)翻身一次，忌拖、拉、推；保護(hù)骨隆

13、突處和支持身體空隙處，使用氣墊床。2.保護(hù)患者皮膚和床單的清潔干燥根據(jù)需要每日用溫水清潔患者皮膚。及時(shí)更換床單及衣服，床單位應(yīng)保持整潔。3.觀察輸液、引流部位 皮膚有無(wú)紅、腫、熱、痛等變化，若有異常及時(shí)處理。24ICU護(hù)理查房匯總2022/10/1四、護(hù)理措施皮膚完整性受損1.避免局部組2022/10/3四、護(hù)理措施有感染的危險(xiǎn)1.嚴(yán)格無(wú)菌操作2.遵醫(yī)囑吸氧，給予抗感染的藥物。3.協(xié)助患者翻身、拍背，鼓勵(lì)患者有效咳嗽。4.做好口腔、尿道及引流部位的護(hù)理，觀察輸液、引流部位皮膚的變化。5.密切觀察病情，測(cè)量生命體征，如呼吸、脈搏、血壓、體溫的變化，如有異常及時(shí)告訴醫(yī)生。25ICU護(hù)理查房匯總20

14、22/10/1四、護(hù)理措施有感染的危險(xiǎn)1.嚴(yán)格無(wú)菌操2022/10/3四、護(hù)理措施管道護(hù)理1.保持各管道通暢，防止導(dǎo)管扭曲、堵塞和受壓。2.分清各導(dǎo)管的名稱(chēng)和部位，并貼上標(biāo)簽與日期。3.定期更換引流袋。4.觀察引流物的量、顏色以及性質(zhì)。26ICU護(hù)理查房匯總2022/10/1四、護(hù)理措施管道護(hù)理1.保持各管道通暢，2022/10/3四、護(hù)理措施知識(shí)缺乏1.告知患者及其家屬有關(guān)急性胰腺炎的相關(guān)知識(shí)2.做好出院指導(dǎo)27ICU護(hù)理查房匯總2022/10/1四、護(hù)理措施知識(shí)缺乏1.告知患者及其家屬2022/10/3四、護(hù)理措施并發(fā)癥預(yù)防1.密切觀察患者的生命體征，病情變化，給予心電監(jiān)護(hù)。2.各項(xiàng)操作嚴(yán)格無(wú)菌操作3.做好危重記錄4. 加強(qiáng)巡視，如有異常，及時(shí)通知醫(yī)生28ICU護(hù)理查房匯總2022/10/1四、護(hù)理措施并發(fā)癥預(yù)防1.密切觀察患者的2022/10/3五、健康宣教疾病相關(guān)知識(shí)介紹 臥床與活動(dòng) 3.飲食指導(dǎo)4. 用藥指導(dǎo)告知病人疾病相關(guān)知識(shí)及各項(xiàng)檢查的必要性。 指導(dǎo)早期臥床休息；劇烈腹痛時(shí)取彎腰、 屈膝側(cè)臥位。 急性期應(yīng)絕對(duì)禁飲食待血、尿淀粉酶降至正常，腹痛消失后 流質(zhì)飲食。治療作用、用藥時(shí)間、注意事項(xiàng)及有可能出現(xiàn) 的副作用，及早發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)處理。29ICU護(hù)理查房匯總2022/10/1五、健康宣教疾病相關(guān)知識(shí)