加強醫(yī)療科ICU疾病護理常規(guī)2022版

1、加強醫(yī)療科ICU護理常規(guī)第一節(jié)加強醫(yī)療科的基礎(chǔ)護理常規(guī)加強醫(yī)療科（簡稱ICU）是現(xiàn)代化醫(yī)院中收治急危重癥及多系統(tǒng)臟器衰竭病 人的特殊科室。它以先進的臨床監(jiān)護技術(shù)和綜合性治療手段，依靠專業(yè)人員豐富 的臨床積累及先進的監(jiān)護設(shè)備對患者實施密集的加強治療和整體護理，協(xié)助病人 盡快恢復健康。icu醫(yī)師所得到的關(guān)于病人病情開展及是否需要修正治療方案的 大量信息來源于護士。當病情突然改變時，患者的生命在幾秒、幾分鐘內(nèi)通過瞬 間診斷和處理被挽救，這常常被認為是護士的職責。icu護士的篩選是十分嚴格 的，icu的護理工作是十分嚴謹而有序的。.護理工作應(yīng)分工明確，互相協(xié)作。.護士應(yīng)了解護理病人的所有情況，依據(jù)醫(yī)師

2、查房意見確定當日護理重點，及時 準確地記錄病人的病情變化。.作好所有病人的護理記錄。.危重病人需持續(xù)24小時心電監(jiān)測，動態(tài)觀察病人的病情變化。每小時測量病 人的HR、RR、BP、SpO2,每4小時測量并記錄體溫。凡新轉(zhuǎn)入或新入院的病人 要作入室評估。.危重病人應(yīng)置Fol ley尿管，保存并長期開放，記錄每小時尿量，每日計算24 小時出入量。.每日做好病人的晨晚間護理及物理治療。.保持床單位整潔，及時更換床單。做到“六潔”，即口腔、頭發(fā)、手足、皮膚、 會陰、床單位的清潔整齊。.q2h為病人翻身1次，使病人臥位舒適，嚴防發(fā)生壓瘡。.做到病人全身無臭味，無血、痰、便、膠布跡。.每周一統(tǒng)一為病人剪指甲

3、。假設(shè)發(fā)現(xiàn)指甲長，應(yīng)隨時為病人修剪。.在病人病情允許的條件下，每周一為病人洗頭。.所有護理表格書寫要清晰，描述客觀確切，記錄及時。.凡有心導管、氣管插管、氣管切開、呼吸機等特殊監(jiān)護時，要按各護理常規(guī) 操作。方便病人表達自己的想法和要求。第六節(jié)纖維支氣管鏡檢查護理纖維支氣管鏡可用于氣管、支氣管疾病的檢查、診斷，同時亦可用于吸除氣 道內(nèi)的分泌物，留取痰液標本，以確保痰培養(yǎng)結(jié)果的準確性，并可進行肺泡支氣 管灌洗。1.準備用物：纖維支氣管鏡，冷光源，適酶洗滌劑，無菌生理鹽水，2%戊二醛溶 液，石蠟油，治療碗2個，無菌方紗3塊，生理鹽水，無菌手套1付，利多卡因 1支，10ml注射器2個，負壓吸引器，麻醉

4、機，痰液收集器1個。2操作步驟及考前須知(1)醫(yī)護人員洗手，戴帽子、口罩，用無菌生理鹽水沖洗支氣管鏡，并用僚戊二 醛溶液浸泡35分鐘。(2)操作醫(yī)師帶無菌手套，再用無菌生理鹽水沖洗支氣管鏡，最后用無菌石蠟油 紗布潤滑管鏡。麻醉機給氧或提高呼吸機吸入氧濃度后，遵醫(yī)囑予氣道內(nèi)滴入2%利多卡因, 并準備好沖洗用無菌生理鹽水。醫(yī)師操作過程中注意觀察患者呼吸、氧飽和度、心率、心律、血壓等生命體 征的變化。操作時注意無菌操作，遵醫(yī)囑進行間斷氣道沖洗。操作中及時留取分泌物培養(yǎng)。操作完畢后用流動水沖洗支氣管鏡管壁及管腔，再用適酶洗滌劑徹底清洗。 纖維支氣管鏡洗滌后按照纖維支氣管鏡消毒程序進行終末消毒后備用。第

5、七節(jié)血液濾過護理血液濾過是指將血液引入一小型高效能、低阻力的濾過器，使大局部體內(nèi)水 分、電解質(zhì)、中小分子物質(zhì)通過膜被除去，然后補充相似體積的液體和血漿等有 用成分（稱置換液），從而到達排除體內(nèi)廢物和過多水分的目的。.將血濾管路連接好，妥善固定，開始血濾前，要檢查各接頭連接是否牢固，防 止漏血。.盡量選擇一整點時間開始血濾，并記錄開始時間及開始工作參數(shù)。.血濾過程中，應(yīng)用血泵進行血液濾過時應(yīng)準確記錄每小時出入平衡；應(yīng)用血濾 機進行血液濾過時要監(jiān)測血濾管路動、靜脈端壓力及血濾器的跨膜壓；同時監(jiān)測 生命體征的變化，肝素劑量的變化。.體外血流回路保持持續(xù)通暢，防止打折等人為阻塞。.嚴格無菌操作，防止院

6、內(nèi)感染；穿刺處每日更換敷料；注意觀察穿刺點周圍有 無紅腫；病人寒戰(zhàn)或體溫升至38 5,應(yīng)留取血培養(yǎng)。.密切觀察有無出血傾向，定時監(jiān)測APTT及PT+Ao.遵醫(yī)囑及時抽血查血電解質(zhì)，防止發(fā)生電解質(zhì)紊亂。.遵醫(yī)囑及時抽血，了解患者腎功能，以便調(diào)整治療方案。.在血濾過程中，患者可能出現(xiàn)體溫降低，應(yīng)注意保暖。.每12小時總結(jié)1次總出入量。.嚴密監(jiān)測患者其他系統(tǒng)功能，并積極治療。.更換濾器時無菌操作與插管時相同。.注意觀察濾出量的變化，當出量驟然減少時，提示管路可能出現(xiàn)阻塞。.血液超濾完畢，拔除靜脈插管，拔管處至少壓迫510分鐘（有凝血功制障礙 的患者應(yīng)適當延長按壓時間），然后消毒穿刺部位，以無菌敷料覆

7、蓋。第八節(jié)經(jīng)外周植入中心靜脈導管護理.用物準備:一次性穿刺包;肝素鹽水（100ml內(nèi)含1 250U）；肝素帽（或三通）； 無菌手套2付；治療盤（碘酒、酒精或絡(luò)合碘）；輸液泵。.穿刺前準備導管選擇：一般治療選擇45號，化療選擇3號。靜脈選擇：貴要靜脈，頭靜脈，肘正中靜脈（一般選擇右上臂，左上臂稍短）。 穿刺到達位置：上腔靜脈。.適應(yīng)證：長期化療，大手術(shù)，經(jīng)濟允許。.特點可直觀置管，成功率高。操作簡便。保存時間長，并發(fā)癥少。.操作步驟護士洗凈雙手，戴帽子、口罩。病人上臂外展90 ,測量穿刺點至上腔靜脈 距離（穿刺點至右鎖骨頭，然后垂直向下至第3肋間）。翻開穿刺包，鋪底巾，清潔局部皮膚再用絡(luò)合碘消毒

8、3次，更換手套，鋪洞 巾，確認管道留取是否合適。確認管道留取局部，將導絲抽出至比所需置入導管少1cm處，外端折一下。 將多余局部導管剪除。（4）系止血帶，套管針穿刺，見回血后，再送管0 10 2cm,松止血帶，固定 穿刺針，置入外套管，將PICC導管緩慢置入（開始12cm快，然后放慢速度）。 導管剩4cm左右時，將外套管完全退出皮膚，將套管針撕開除去，再將導管 送入至末端。慢慢抽出導絲，慢慢回抽回血，確認無誤后用肝素鹽水沖管，或直接接靜脈 營養(yǎng)液。（7）測量并記錄上臂周長，測量部位要標記。盡快復查胸片，以再次確定導管位置。.操作考前須知三慢：置入導管慢；拔除導絲慢；拔除導管慢。撕套管針時注意保

9、護皮膚(套管針完全退出皮膚后，再撕套管針)O.護理考前須知固定小飛機時必須用蝶形膠布，換藥時撕膠布要從下向上，以防將導管拉出。置管后24小時內(nèi)換藥1次，以后每周換藥2次，隨時污染隨時更換。每天觀察患者上肢有無腫脹、不適(應(yīng)不腫、不紅、不痛)，臂周長腫脹2cm 以下繼續(xù)觀察，2cm以上拔除，這是發(fā)生血栓的早期表現(xiàn)。肝素鹽水封管時必須先用0 9%生理鹽水10ml沖洗管腔，再用34nli肝素 鹽水封管，封管時采用脈壓式?jīng)_洗，邊退針邊推注肝素鹽水，使肝素帽中充滿肝 素鹽水。(5)PICC最好不用于輸血液制品及抽血。懷疑病人的導管有感染或常規(guī)拔管時均要做培養(yǎng)(皮膚及導管尖端)。.護士要求(1)置管前護士

10、要充分了解病人的血管情況、治療方法及目的，清醒病人要做好 心理護理，取得病人合作。選擇血管是置管成功的關(guān)鍵，血管條件不理想，要慎重穿刺。(3)操作人員要具備良好的心理素質(zhì)，嫻熟的技術(shù)，嚴謹認真的態(tài)度，嚴格無菌 技術(shù)操作，遇到問題要保持冷靜。第九節(jié)保存動脈插管護理.嚴格執(zhí)行無菌操作技術(shù)。.妥善固定動脈插管，以預防插管脫出。.每24小時更換敷料 1次，觀察穿刺處皮膚有無紅腫、滲血，在敷料上注明更 換日期及時間，如有污染、潮濕、脫落應(yīng)及時更換。.每24小時更換注射器及肝素帽或可來福接頭。.每小時用稀釋肝素鹽水（12 5U/ml）2ml正壓沖管1次（有凝血功能障礙的患者 可應(yīng)用加壓輸液袋給予生理鹽水）

11、，如有回血應(yīng)及時沖洗管腔。.持續(xù)有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測時，要嚴密觀察動脈血壓波形變化，如遇問題應(yīng)及時沖 洗管腔。調(diào)整插管及插管處肢體位置。.拔除動脈插管后，應(yīng)按壓穿刺點30分鐘（有出血傾向的患者適當延長按壓時 間），以預防出血及血腫形成，如遇出血應(yīng)繼續(xù)按壓或加壓包扎（按壓時間重新計 算）。第十節(jié)腸內(nèi)營養(yǎng)護理消化道是維持機體營養(yǎng)的生理途徑，是碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)、礦物質(zhì)、 維生素及微量元素吸收與調(diào)節(jié)的重要場所，腸內(nèi)營養(yǎng)有助于維持腸粘膜細胞的結(jié) 構(gòu)與功能完整，減少內(nèi)毒素釋放與細菌易位，保持腸道固有菌叢正常生長，防止 菌群失調(diào)；刺激免疫球蛋白（如分泌性免疫球蛋白，SIgA）以及胃酸與胃蛋白酶的 分泌，

12、從而維護其機械、免疫與生物屏隙。同時腸內(nèi)營養(yǎng)刺激某些消化性激素、酶, 如促胃液素、胃動素、膽囊收縮素等分泌，促進胃腸蠕動與膽囊收縮，增加內(nèi)臟 血流，減少淤膽及膽石的發(fā)生。.給予腸內(nèi)營養(yǎng)前應(yīng)保證鼻飼管的位置正確。.腸內(nèi)營養(yǎng)液要隨用隨配，1次配量不能超過500mlo.從藥房或營養(yǎng)部領(lǐng)取的營養(yǎng)液要注意保存條件。.冷藏的營養(yǎng)液在鼻飼前要加熱，注意營養(yǎng)液的溫度合適。.鼻飼時，床頭應(yīng)抬高30左右，防止誤吸。.不使用胃腸營養(yǎng)泵，給予腸內(nèi)營養(yǎng)液時也要盡量保證勻速注入。.在兩組營養(yǎng)液之間要檢查胃潴留情況（夾閉30分鐘或遵醫(yī)囑后回抽胃內(nèi)容 物），回抽量大于50ml繼續(xù)夾閉30分鐘，回抽量大于100ml停止注入（或

13、請示主 管醫(yī)師）。.每次鼻飼營養(yǎng)液后要用溫開水或生理鹽水1520ml沖洗鼻飼管。.胃腸營養(yǎng)袋每24小時更換，疑有污染隨時更換。第十一節(jié)發(fā)熱病人護理發(fā)熱，即體溫高出正常，是機體防御疾病和適應(yīng)內(nèi)外環(huán)境的一種代償性反響。 持續(xù)高熱可使機體調(diào)解功能失常、代謝增加、耗氧量增加、心搏加快、腦皮質(zhì)過 度興奮或高度抑制。因此，應(yīng)采取適當?shù)慕禍胤椒?，防止產(chǎn)生或減輕并發(fā)癥。.保持病室空氣清新，床單位清潔、干燥。.供給高熱量、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，保證足夠的營養(yǎng)和水分， 不能進食者可鼻飼或靜脈補液。.密切觀察病情，每4小時測量體溫1次，必要時隨時測量并記錄。.高熱患者先用物理降溫，如頭部冰敷、全身大血

14、管處放置冰袋、溫水擦浴、泗 精擦浴等；或遵醫(yī)囑予化學降溫。經(jīng)降溫處理后30分鐘測量體溫并記錄。.發(fā)熱伴寒戰(zhàn)、四肢發(fā)冷患者，應(yīng)給予保暖，以改善周圍血循環(huán)。.加強口腔護理，每日2次，口唇干裂者涂潤滑油。.注意皮膚護理，保持皮膚、衣被及床單位干燥、清潔，每2小時協(xié)助患者變換 體位。.密切監(jiān)測患者的各項生命體征，作好護理記錄，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)師。第十二節(jié)昏迷病人護理昏迷是指病人意識完全喪失，感覺運動和反射等功能發(fā)生障礙，不能被任何 刺激喚醒?；杳钥煞譃闇\昏迷和深昏迷，淺昏迷表現(xiàn)為不能被喚醒，但吞咽、咳 嗽、瞳孔等反射尚存在，深昏迷時意識完全喪失，各項反射均消失。Glasgow評 分小于8分為昏迷，3

15、分為深昏迷。.病室環(huán)境干凈、整潔，溫度、濕度適宜，空氣清新。.絕對臥床，取側(cè)臥位、頭部抬高1530 ,每2小時為病人翻身1次，以50% 的酒精按摩受壓骨突處，觀察受壓皮膚變化，預防壓瘡的發(fā)生。.密切觀察病人病情變化，專人看護，及時記錄各項生命體征數(shù)值，每4小時觀 察瞳孔及行Glasgow評分并記錄，觀察有無腦膜刺激征和顱壓升高的表現(xiàn)，備好 各種搶救藥品和用物，配合醫(yī)師進行治療和搶救。.保證病人足夠的攝入量，根據(jù)病情予以高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素、易吸收 的鼻飼流質(zhì)飲食或遵醫(yī)囑補液，做好胃腸營養(yǎng)管及鼻飼的護理。.保證呼吸道通暢，及時清理病人口腔分泌物及痰液，預防誤吸，防止舌后墜。 定時為病人翻身

16、、拍背、體位引流，防止墜積性肺炎。有氣管插管和氣管切開的 病人，護理同人工氣道護理常規(guī)。.根據(jù)病人的口腔環(huán)境選用不同的溶液，每日清潔口腔2次，做好口腔護理，及 早拔除松動牙齒，預防口腔疾病。.每日為病人梳理頭發(fā)，每周1次床上洗頭，保持頭發(fā)清潔，無污垢，預防寄生 蟲。.每日2次為病人行床上擦浴，保持病人皮膚清潔，保持床單位整潔，防止皮膚 感染。.保護眼睛，防止感染，每日可用抗生素眼藥水點眼，眼瞼不能閉合者，用凡士 林紗布覆蓋。.保持尿便通暢，必要時可留置尿管，尿管每周更換，注意觀察尿量、尿色、 性狀等。保證每日正常排便，便秘者使用緩泄劑或灌腸，觀察糞便的顏色和性狀。.加強防護，躁動時適當約束，防

17、止墜床或碰傷，驚厥時用牙墊將上下牙齒隔 開，防止舌咬傷。.保持各肢體處于功能位，采用丁字板預防垂足，待生命體征平穩(wěn)后盡早開始 肢體按摩和被動活動。.嚴格執(zhí)行醫(yī)囑，詳細記錄出入量，保持水、電解質(zhì)平衡。.保持輸液管及引流管的通暢。.靜脈補液速度應(yīng)均勻，必要時使用輸液泵。.必須遵醫(yī)囑用藥，不允許執(zhí)行口頭醫(yī)囑（緊急搶救時按搶救工作制度執(zhí)行）。 使用所有藥物時都必須三查七對，特殊藥物的劑量和濃度要精確計算，必須經(jīng)過 2人核對。.正確處理醫(yī)囑。.每班交接班要嚴肅、認真、無誤，不僅要寫好交班報告，還要口頭床邊交班。.每日下午四時進行護理查房，對護理病人時遇到的問題，共同研討，及時解 決。.熟悉常規(guī)儀器及搶救

18、儀器的使用，并注意保養(yǎng)。.護士要隨時準確判斷患者所要表達的意圖，及時給予解答，減輕患者的精神 負擔和疾病痛苦。以鎮(zhèn)靜的神態(tài)、親切的語調(diào)護理患者，充分注意患者的各種情 況變化，使患者以最正確的生理、心理狀態(tài)接受治療。第十三節(jié)休克病人的護理休克是指機體受到強烈致病因素侵襲后，有效循環(huán)血量銳減，組織血液灌流 量缺乏所引起的代謝障礙和細胞受損的病理綜合征。此時，機體處于細胞缺氧和 全身重要臟器功能障礙的狀態(tài)。.迅速建立2條靜脈通路，必要時建立中心靜脈通路，以便及時輸入液體和藥物, 注意配伍禁忌、藥物濃度及滴速，用藥后要及時記錄。.創(chuàng)傷及大出血的病人應(yīng)盡快止血，并遵醫(yī)囑盡早輸入血液制品。.保持靜脈通路和

19、各種管道的通暢，并妥善固定，防止休克初期病人躁動而意外 拔管。.取頭及軀干抬高1015 ,下肢抬高2030的中凹體位，也可取平臥位， 保持病人安靜，血壓不穩(wěn)的情況下不能隨意搬動病人。.保持呼吸道通暢，及時清除口腔、氣道分泌物，防止誤吸，清醒病人予吸氧， 昏迷并呼吸衰竭病人，配合醫(yī)師行氣管插管或氣管切開，做好人工氣道的護理。.備好急救藥品和物品，配合醫(yī)師進行治療和搶救。.觀察病人神志變化，監(jiān)測各項生命體征、尿量、中心靜脈壓、心律、微循環(huán)及 其他臟器功能，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)師。.遵醫(yī)囑及時采集血標本，監(jiān)測血氣指標及血生化指標。.病室環(huán)境安靜、溫濕度適宜，加強對病人的保溫。體溫過高要采取適當降溫措

20、施。.遵醫(yī)囑使用各種擴容液體及血管活性藥物，使用過程中注意病人的反響，防 止補液過快發(fā)生心衰或液體漏至皮下造成皮下組織壞死。.加強生活護理，定時翻身、拍背，防止各種并發(fā)癥的發(fā)生。第十四節(jié)中心靜脈壓監(jiān)測護理中心靜脈壓(CVP)是目前臨床用于床邊監(jiān)測循環(huán)前負荷的有效指標之一。 根據(jù)CVP的絕對數(shù)值及動態(tài)變化值可以指導患者液體的補充及調(diào)整，尤其在中、 重度休克或心功能不全時，有很強的臨床意義?？梢苑乐古R床出現(xiàn)容量缺乏或容 量過負荷。.備齊用物，連接測壓管道系統(tǒng)，并保證連接緊密。將測壓管道系統(tǒng)與稀釋肝素 鹽水(12 5U/011)相連接，沖洗管腔。.向病人解釋，以取得病人配合。.協(xié)助患者取平臥位，將壓

21、力傳感器置于與心房同一水平處。.用稀釋肝素鹽水(12 5U/ml)沖洗管腔，調(diào)零點(使測壓管道系統(tǒng)與大氣相通) 后開始測壓。.測量過程中保證無菌操作、無氣栓進入。.測量完畢后及時記錄。.協(xié)助患者取舒適體位第二節(jié)中心靜脈插管護理中心靜脈插管可以保證搶救時藥物及時輸入病人體內(nèi)，同時經(jīng)上腔靜脈可獲 得準確的中心靜脈壓值，以指導病人的靜脈液體入量，故應(yīng)采取有效措施預防導 管相關(guān)性感染及其他并發(fā)癥。.置管前護理(1)用物準備：治療車、安爾碘、治療包、換藥包、無菌敷料、刀片、縫針、縫 線、注射器(5ml 2個)、生理鹽水、肝素鹽水、局麻藥、中心靜脈導管等。(2)患者的心理護理：置管前向病人解釋置入中心靜脈

22、導管的必要性及操作的過 程，以取得病人的理解與合作?；颊叩臏蕚洌呵鍧嵈┐烫幍钠つw并備皮；頸內(nèi)靜脈置管的體位：去枕平 臥，頭偏向一側(cè)，肩下墊薄枕；鎖骨下靜脈置管的體位：去枕平臥，肩下墊一 薄枕；股靜脈置管的體位：平臥，穿刺側(cè)下肢伸直平放；患者置管處的環(huán)境 寬敞整潔，以便操作。.置管后護理(1)嚴格各項無菌操作技術(shù)，預防導管相關(guān)性感染。(2)妥善固定中心靜脈插管，防止導管脫出。(3)應(yīng)用非透明敷料，每班次更換敷料1次，觀察穿刺處皮膚有無紅腫，有無液 體滲出，并在敷料上注明更換日期及時間，如有污染、潮濕、脫落應(yīng)及時更換。 床頭交接班時，明確交接中心靜脈插管的深度，預防導管脫出。每24小時更換輸液裝置

23、、一次性三通、肝素帽或可來福接頭、肝素鹽水，假設(shè) 有泵入藥那么同時更換泵管，并注意連接緊密，防止接頭松脫漏血或形成血栓。(6)每4小時用稀釋肝素鹽水(12 5U/ml)25ml正壓沖管1次，如見同血應(yīng)及 時沖洗管腔并檢查各管路接口是否松動脫開，以預防管路堵塞。(7)除緊急情況(如搶救)，中心靜脈不允許輸入血制品或采集血標本。(8)假設(shè)患者出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)及穿刺點炎癥等表現(xiàn)，應(yīng)立即拔除導管并留取做導管 培養(yǎng)及血培養(yǎng)。拔除中心靜脈插管后，穿刺點應(yīng)按壓35分鐘，有凝血障礙患者適當延長按 壓時間，以防出血及血腫形成。第三節(jié)Swan-Ganz導管護理S-G導管用于對血流動力學指標、肺和機體組織氧合功能的監(jiān)

24、測。對任何原 因引起的血流動力學不穩(wěn)定及氧合功能改變，或存在可能引起這些改變的危險因 素的情況，都有指征應(yīng)用S-G導管。.插管前的準備（1）物品的準備1）治療車（包括安爾碘、持物鉗、方紗鼓）。2）無菌手套2付,5ml. 10ml. 20ml注射器各1個。3）無菌導管包1個（48寸包布1塊，大單或中單1塊，手術(shù)衣2套，治療碗2個, 治療巾5塊，托盤1個，巾鉗4把，愛麗斯2把，Coker鉗2把，止血鉗2把， 針持器1把，文氏鉗1把，鏡子1把，刀柄1把，刀片1個，長針頭、縫針各1 個，紗布假設(shè)干）。Swan-Ganz導管及導管套各1根，三通板1個，三通2個，壓力套裝1套。5）心電監(jiān)護用物，吸氧用物，

25、負壓吸引器，麻醉機，除顫器。藥品的準備：肝素鹽水2瓶（500mlNS+50mg肝素），2%普魯卡因3支，搶救藥 品備用（腎上腺素，去甲腎上腺素，阿托品，利多卡因，氟美松，地西泮，去乙 酰毛花背，多巴胺等）。.插管前病人的準備清醒病人應(yīng)做好解釋工作，以取得病人配合。測量病人身高、體重，并記錄。 插管部位清潔，備皮（頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈等）。（3）建立靜脈通路，連接好心電監(jiān)護。擺好病人體位，躁動病人要約束雙手，并給予適當鎮(zhèn)靜。按插管步驟與醫(yī)師密切配合，觀察病人生命體征變化，作好護理記錄。（6）術(shù)畢將所用物品、器械整理有序，物歸原處。.插管后的導管護理（D導管外沖洗測壓裝置應(yīng)連接緊密，否那么

26、易致管腔內(nèi)回血阻塞導管。嚴格無菌操作，穿刺點處每天用安爾碘消毒后更換敷料1次。注意觀察穿刺 點周圍有無紅、腫、滲血。每日更換沖洗用注射器。導管各管腔應(yīng)保持通暢，定時用稀釋肝素鹽水沖洗（12 5U/ml）（有凝血功能 障礙的患者可應(yīng)用加壓輸液袋給予生理鹽水），每小時1次，每次5ml。沖洗前 應(yīng)先回抽有無回血。導管沖洗指征1）心腔壓力圖形異常：監(jiān)測壓力波型變?yōu)槠教?，壓力?shù)值與前有明顯差異。2）每次測量全套血流動力學指標前，為保證數(shù)值的準確性，應(yīng)沖洗各管腔1次。 導管各管腔一般情況下不輸液、推藥及抽血。如必須經(jīng)此操作，操作后應(yīng)將 管腔沖洗干凈。一般漂浮導管留置時間35天。假設(shè)患者出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)等，應(yīng)

27、立即拔除導管, 并做導管培養(yǎng)及血液培養(yǎng)（導管血及外周血），導管尖端、導管皮下段、穿刺點皮 膚的培養(yǎng)。三通或三通板應(yīng)每日更換。假設(shè)被血漬污染，應(yīng)及時更換。第四節(jié)人工氣道護理做好人工氣道的護理，維持人工氣道的有效功能，保持呼吸道的持續(xù)通暢, 預防可能引起的并發(fā)癥。.預防人工氣道的意外拔管(1)正確的固定氣管插管和氣管切開導管，固定牢固，松緊適宜，每日檢查并及 時更換固定膠布和固定帶。(2)氣管插管的固定方法方法1： AB固定在病人顏面部，CD將牙墊與氣管插管固定在一起。方法2：將長約25寸，寬約1寸的膠布，放置病人頸下，再取一段膠布貼于頸 下膠布上，使膠布不會粘連病人的頭發(fā)。將膠布的兩端撕成兩半，

28、以左右上下交 叉的方法將氣管插管和牙墊固定好。氣管切開導管的固定方法：固定帶應(yīng)系23個死結(jié)并系緊，與頸部的間隙以 一橫指為宜，每日要檢查固定帶的松緊度。固定帶切忌用繃帶。(4)保持病人臉部的清潔，以防汗水、分泌物或臉部動作降低膠布的附著度。每日檢查氣管插管的深度。(6)對于煩躁或意識不清的病人，應(yīng)用約束帶適當約束病人雙手，防止病人自主 拔管。同時遵醫(yī)囑適當應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物。呼吸機管道不宜固定過牢，應(yīng)給病人頭部活動的范圍。為病人翻身時，應(yīng)將 呼吸機管道從固定架上取下，以免被牽拉而脫出。.預防下呼吸道的細菌污染(1)與人工氣道有關(guān)的各種操作前后要注意洗手，吸痰時嚴格無菌操作，戴無菌 手套，使用一次性無

29、菌吸痰管和無菌生理鹽水。要及時徹底清除氣道內(nèi)的分泌物，防止分泌物墜積、干結(jié)、脫落而阻塞氣道。正確的吸痰方法：為提高效果，吸痰前應(yīng)聽診肺部呼吸音及查看胸片； 應(yīng)用機械通氣的病人，吸痰前應(yīng)吸入100%氧氣12分鐘，吸痰后逐漸降低吸入 氧濃度至吸痰前水平，以到達預充氧的作用，可防止在吸痰過程中發(fā)生低氧血癥; 未用呼吸機的病人，吸痰前后應(yīng)用簡易呼吸器予以膨肺；放入吸痰管至氣管 插管遠端前，要關(guān)閉負壓，以免過度抽吸肺內(nèi)氣體；放入吸痰管至氣管插管遠 端后，翻開負壓，將吸痰管360。旋轉(zhuǎn)上提吸痰；吸痰管在氣道內(nèi)的時間不應(yīng) 超過15秒；吸痰過程中應(yīng)密切注意生命體征變化，一旦出現(xiàn)心律失?；蚰┥?血氧飽和度降至9

30、0樂 應(yīng)立即停止吸痰；氣道吸痰后，應(yīng)抽吸口、鼻腔內(nèi)的分 泌物。抽吸過口、鼻腔內(nèi)分泌物的吸痰管不能再次抽吸氣道內(nèi)的分泌物；痰液 粘稠吸出困難時，囑患者深吸氣，向氣道內(nèi)注入2%NaHC03 10ml沖洗氣道，以稀 釋痰液，刺激咳痰。(4)為防止氣道分泌物潴留，促進分泌物的清除，可采取體位引流、胸部叩擊、 刺激咳嗽等物理治療方法。預防醫(yī)源性污染：病人使用的呼吸治療管路及裝置要固定使用；呼吸治 療使用滅菌蒸馀水；每次添加濕化器及霧化器蒸播水時，需先倒掉里面剩余的 水，再添加新的無菌蒸飾水；呼吸機和霧化管道應(yīng)按時更換、消毒；呼吸治 療裝置儲存時應(yīng)保持干燥，包裝完整，保持密閉性及外層的清潔。加強人工氣道的

31、溫、濕化管理，以替代上呼吸道的溫、濕化功能：機械通 氣時應(yīng)將呼吸機的濕化器翻開，使吸入的氣體溫度保持在3436,注意及時 添加無菌蒸儲水；遵醫(yī)囑定時為病人做超聲霧化吸入或持續(xù)霧化吸入，根據(jù)病 情需要加入氟美松、沐舒坦、支氣管擴張劑(舒喘靈或博利康尼)等，利于痰液 排出和降低氣道阻力；吸痰前向氣道內(nèi)注入10ml生理鹽水，也可持續(xù)向氣道 內(nèi)滴入生理鹽水，每口量不超過250ml。護理人員應(yīng)加強與病人的交流溝通：除工作需要外，護士不要離開病人身 邊，以增加病人的安全感；護士離開病人時，應(yīng)將呼叫鈴放置病人手中；護 士應(yīng)經(jīng)常關(guān)心詢問病人，以及時了解病人的不適；護士應(yīng)采取一些有效的交流 方式和示意方法，如寫字板、認字板、圖示等，了解病人的想法和要求。(8)拔除氣管插管前后的護理：拔管前應(yīng)讓病人了解拔管的必要性和安全性， 消除病人心理負擔，使其充分合作；為防止聲門水腫，可遵醫(yī)囑靜脈注射地塞 米松5mg；充分濕化氣道，叩背，充分吸引氣道內(nèi)及口鼻腔分泌物；提高吸 入氧濃度