2022糖尿病腎病腎臟替代治療臨床建議(全文)

1、2022 糖尿病腎病腎臟替代治療臨床建議（全文）終末期糖尿病腎臟病患者十分常見，其包含兩種情況：一是由糖尿病引起的終末期腎病D病，但糖尿病不是 ESRD 的病因，稱之為合并糖尿病的 ESRD。然而其共同特點(diǎn)為心腦血管事件發(fā)生率高、外周血管條件差、感染等并發(fā)癥的風(fēng) 險(xiǎn)高、血糖波動(dòng)大、管理難度大。專家組對(duì)終末期糖尿病腎臟病腎替代治 療的時(shí)機(jī)、方式選擇、腹膜透析、血液透析、腎移植治療要點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)并 提出有關(guān)建議，希望能引起廣大醫(yī)師重視，不斷提高該病的治療水平。腎替代治療的時(shí)機(jī)1（ eGFR）15 ml/min/1.73始透析治療，如：不能緩解的乏力、惡心、嘔吐、瘙癢等；難以糾正的高鉀血癥；難以控制的

2、代謝性酸中毒；衰竭或急性肺水腫；尿毒癥性心包炎；尿毒癥性腦病和進(jìn)展性神經(jīng)病變；情況判定。透析方式的選擇建議根據(jù)患者的自身情況，由醫(yī)師與患者及照顧者共同商議選擇血液透ESRD腹膜透析ESRD腹膜透析的模式選擇：當(dāng)前臨床常用的維持性腹膜透析模式均可用于糖生活方式、經(jīng)濟(jì)水平等多種因素。腹膜透析劑量的選擇：對(duì)于仍具有一定殘余腎功能的初始透析患者，遞血糖的影響，據(jù)此調(diào)整降糖藥物使用。6L/d7d/周。腹膜透析液的選擇：根據(jù)患者整體容量情況和超濾水平選擇不同葡萄糖糖控制，如有條件，可使用艾考糊精透析液或氨基酸透析液。點(diǎn)為腹膜透析患者的營養(yǎng)狀態(tài)和溶質(zhì)是否清除充分：腹膜透析患者臨床狀態(tài)良好：維持較好的生活能力

3、。積液與組織間隙水潴留及外周水腫表現(xiàn)，干體重穩(wěn)定。營養(yǎng)狀況良好，血清白蛋白35 g/L，主觀綜合性營養(yǎng)評(píng)估（SGA）正常，無明顯貧血。無明顯代謝性酸中毒和電解質(zhì)紊亂的表現(xiàn)。腹膜透析患者溶質(zhì)清除充分：到最低目標(biāo)值：持續(xù)性不臥床腹膜透析患者要求每周總尿素清除指數(shù) 1.7，每周肌酐清除率50 L/1.73保護(hù)殘余腎功能、合理調(diào)整透析處方、糾正高血糖等控制容量超負(fù)荷。推薦采取以下措施控制糖尿病腹膜透析患者的容量：嚴(yán)格限制水鹽攝入，一般氯化鈉攝入量不超過5 g/d（或鈉不超過 。攝水量量出為入，注意飲食中隱性水分的攝取；盡可能保護(hù)殘余腎功能；合理的透析處方；正。般腹膜透析患者。建議糖尿病腹膜透析患者血鉀

4、靶目標(biāo)為 3.55.0mmol/L。個(gè)月檢測一次糖化血紅蛋白（ c；建議遵循個(gè)體化原則，一般將 HbA1c 控制在 7 適當(dāng)放寬至 8.5%。腹膜透析患者的營養(yǎng)治療方面：蛋白質(zhì)攝入量推薦采用個(gè)體化蛋白飲食方案，無殘余腎功能患者蛋白質(zhì) 攝入量DPI0.81.0d；推薦熱量攝入為5l（4J。0歲以上患者、3035血液透析植物動(dòng)靜脈內(nèi)瘺或帶隧道和滌綸套的透析導(dǎo)管作為長期血管通路。對(duì)預(yù)期 36 個(gè)月內(nèi)需要實(shí)施血液透析治療的患者，應(yīng)考慮實(shí)施自體動(dòng)周建立。對(duì)于即穿型人工血管或帶隧道和滌綸套的透析導(dǎo)管，則可推遲至 需要接受透析治療前數(shù)小時(shí)至數(shù)天。液透析患者。32延長單次透析時(shí)間。終末期糖尿病腎臟病患者的血液

5、透析充分性評(píng)估參照一般患者。對(duì)于終末期糖尿病腎臟病合并糖尿病視網(wǎng)膜出血患者需調(diào)整透析抗凝方頻繁透析。速處理、適當(dāng)擴(kuò)張血容量。應(yīng)加強(qiáng)對(duì)終末期糖尿病腎臟病患者血管通路并發(fā)癥的監(jiān)測。建議終末期糖尿病腎臟病血液透析患者每 13終末期糖尿病腎臟病患者的降糖方案。血液透析開始時(shí)血糖27.8 mmol/L 的患者，推薦皮下注射小劑量超短效胰島素24，并在2h內(nèi)監(jiān)測血糖水平。目標(biāo)血糖水平為613.8mmol/L。當(dāng)血糖33.3mmol/L 時(shí)，應(yīng)緊急進(jìn)行血?dú)夥治?、血清鉀?yīng)由糖尿病?？漆t(yī)生診治，調(diào)整患者長期降糖方案。對(duì)于接受胰島素治療的糖尿病患者，血液透析前血糖7mmol/L 時(shí)， 2030 g對(duì)于接受胰島素治

6、療的糖尿病患者，血液透析前血糖 3.33 mmol/L 或出現(xiàn)低血糖癥狀時(shí)，如能夠口服給藥，則立即口服 510g 葡萄糖或1520g60 s射 50%葡萄糖溶液 20 ml。每 15 分鐘重復(fù)監(jiān)測血糖，一旦血糖3.33 mmol/L，重復(fù)上述治療。對(duì)于透析過程中易發(fā)生低血糖的糖尿病患者， 可在血液透析前暫停一次餐前胰島素或適當(dāng)減少餐前胰島素的用量。當(dāng)頻繁發(fā)生低血糖時(shí)，應(yīng)由糖尿病?？漆t(yī)生診治，調(diào)整患者長期降糖方案。血液透析患者的營養(yǎng)治療方面：蛋白質(zhì)攝入：推薦血液透析患者蛋白質(zhì)攝入量為 1.01.2 建議攝入的蛋白質(zhì) 50%以上為高生物價(jià)蛋白，補(bǔ)充復(fù)方酮酸制劑 可以改善患者營養(yǎng)狀態(tài)；能量攝入：推薦維持性血液透析患者熱量攝入為 35 kcalkg40歲以上患者、活動(dòng)量較小、營養(yǎng)狀況良好者可減3035。根據(jù)患者年齡、性別、體力活動(dòng)水平、身體成分、目標(biāo)體重、并發(fā)疾病和炎癥水平等，制定個(gè)體化熱量平衡計(jì)劃。腎移植血管評(píng)估和感染評(píng)估。7.810.0mmol/L。植或腎移植后胰腺移植的方式。終末期糖尿病腎臟病腎移植后的糖皮質(zhì)激素及免疫抑制藥物使用可致血糖控制情況惡化腎移植患者營養(yǎng)治療實(shí)施方案：蛋白質(zhì)攝入：腎臟移植術(shù)后應(yīng)根據(jù)患者 eGFR 的變化適當(dāng)調(diào)整蛋白攝入量，并可補(bǔ)充復(fù)方酮酸制劑0.12 gkgd；eGFR2535 心血管并發(fā)癥