醫(yī)學(xué)課件胸痛的診斷與鑒別診斷

1、診斷胸痛的目的主要有兩個(gè) 快速識(shí)別高危胸痛患者 包括急性冠脈綜合主動(dòng)脈夾層、肺栓塞、氣胸、心包炎致心臟壓塞其次是排除低危患者1診斷胸痛的目的主要有兩個(gè) 1胸痛的定義 CHEST PAIN定義：胸痛是指頸部與上腹之間的不適或疼痛。胸痛主要由胸部疾病所致，少數(shù)為其他疾病引起。胸痛的程度與個(gè)體的痛閾有關(guān)，與疾病輕 重程度不完全一致。2胸痛的定義 CHEST PAIN定義：2循環(huán)呼吸消化胸痛肌肉骨骼肌神經(jīng)系統(tǒng)明確病因診斷與鑒別診斷3循環(huán)呼吸消化胸痛肌肉骨骼肌神經(jīng)系統(tǒng)明確病因診斷與鑒別診斷3鑒 別 要 素體格檢查詳問(wèn)病史輔助檢查相結(jié)合，快判斷4鑒 別 要 素體格檢查詳問(wèn)病史輔助檢查相結(jié)合，快判斷4診斷思

2、路-病 史“PQRST” Provokes: exertion/rest, pleuritic, swallowing, positional Palliates: rest, meds(NTG, antiulcer), position Quality: sharp/somatic dull/visceral Region: substernal/epigastric/shoulder/etc Radiation: arm/neck/jaw, back Severity Timing: new, chronic, worsening診斷思路-病 史“PQRST”詢(xún)問(wèn)病史1.發(fā)病年齡 性別2.

3、胸痛的部位 很多疾病引起的胸痛，常有一定的部位，胸痛部位有助于病因判斷。如胸壁疾病所致的胸痛常固定于病變部位，且局部多有明顯壓痛；胸膜炎所致胸痛在胸側(cè)部或胸廓前部較明顯；心絞痛或心梗常在胸骨后或心前區(qū);主動(dòng)脈夾層位于胸背部,向下放射。6詢(xún)問(wèn)病史1.發(fā)病年齡 性別6詢(xún)問(wèn)病史3.胸痛的性質(zhì) 胸痛的性質(zhì)隨多種疾病而有差異，疼痛程度有利于了解病情危急情況。如肋間神經(jīng)痛呈陣發(fā)性灼痛或刀割樣痛；心絞痛常呈壓榨性痛，并伴有壓迫感或窒息感；原發(fā)性肺癌、縱隔腫瘤可有胸部悶痛食管炎為燒灼樣痛主動(dòng)脈夾層為突發(fā)胸背部撕裂樣劇痛。7詢(xún)問(wèn)病史3.胸痛的性質(zhì) 7詢(xún)問(wèn)病史4.胸痛的時(shí)間及影響胸痛的因素胸痛可呈陣發(fā)性或持續(xù)性，

4、許多疾病發(fā)生胸痛的時(shí)間頗具典型特點(diǎn)心絞痛常于用力或精神緊張時(shí)誘發(fā)，呈陣發(fā)性，一般持續(xù)1-5min即緩解心肌梗死常呈持續(xù)性劇痛，雖含服硝酸酯類(lèi)藥物不能緩解疼痛炎癥腫瘤持續(xù)性疼痛8詢(xún)問(wèn)病史4.胸痛的時(shí)間及影響胸痛的因素8詢(xún)問(wèn)病史4.胸痛的時(shí)間及影響胸痛的因素胸膜炎所致胸痛常因咳嗽或深呼吸而加劇食管疾病的疼痛常于吞咽時(shí)發(fā)作或加劇9詢(xún)問(wèn)病史4.胸痛的時(shí)間及影響胸痛的因素9詢(xún)問(wèn)病史5.胸痛的伴隨癥狀 許多疾病除胸痛外，常伴有其他癥狀，在診斷上具有一定價(jià)值如氣管、支氣管、胸膜疾病所致胸痛常伴咳嗽食管疾病所致的胸痛常伴吞咽困難肺結(jié)核、肺梗死、原發(fā)性肺癌的胸痛伴有咯血伴有面色蒼白、大汗、血壓下降或休克多見(jiàn)于心

5、肌梗死、主動(dòng)脈夾層或大塊肺栓塞10詢(xún)問(wèn)病史5.胸痛的伴隨癥狀 10詢(xún)問(wèn)病史6.既往病史 既往病史對(duì)胸痛診斷具有重要的參考價(jià)值心絞痛、心肌梗死常有高血壓、高脂血癥、動(dòng)脈硬化或糖尿病等病史及治療情況，控制好壞。肺梗死常有心臟病或近期手術(shù)史或長(zhǎng)期臥床等11詢(xún)問(wèn)病史6.既往病史 11體格檢查胸痛病人應(yīng)進(jìn)行全面體格檢查，特別注重心肺體檢1.生命體征 首先應(yīng)注意脈搏、呼吸、體溫、血壓等生命體征的檢查，血壓檢查應(yīng)注意四肢血壓的差異，注意有無(wú)奇脈；12體格檢查胸痛病人應(yīng)進(jìn)行全面體格檢查，特別注重心肺體檢12體格檢查2.一般狀態(tài) 包括有無(wú)皮膚蒼白，出汗、有無(wú)發(fā)紺、氣急、有無(wú)頸靜脈怒張、氣管移位對(duì)胸痛診斷也有一定

6、意義，不應(yīng)遺漏；13體格檢查2.一般狀態(tài) 13體格檢查3.胸部檢查 對(duì)于胸壁外傷、炎癥等胸壁病變，往往經(jīng)視診及觸診即可做出診斷，所以應(yīng)注意胸部有無(wú)皮疹、紅腫、局部壓痛等； 仔細(xì)進(jìn)行心肺體檢。14體格檢查3.胸部檢查 14體格檢查4.腹部體檢 有無(wú)壓痛、反跳痛、肌緊張及莫非征等，有助于腹部疾病的鑒別。5.其它部位 另外還應(yīng)注意有無(wú)脊柱畸形、壓痛、叩擊痛等。15體格檢查4.腹部體檢 15輔助檢查 心電圖 X線胸片 化驗(yàn)： 心肌標(biāo)志物 ；D-Dimer；血?dú)?超聲檢查 心臟及腹部 其他 大血管CT 心臟冠脈CT16輔助檢查 心電圖16胸痛處理原則排除高危胸痛高危心源性胸痛：急性冠脈綜合征（UAP、A

7、MI)高危非心源性胸痛：主動(dòng)脈夾層、肺栓塞、張力性氣胸胸痛處理原則排除高危胸痛急性冠脈綜合征（ACS）的概念在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變的基礎(chǔ)上，病變斑塊不穩(wěn)定，繼而斑塊破裂、出血、血栓形成，引起冠狀動(dòng)脈不完全或完全性堵塞，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈內(nèi)血流量減少的一系列病理生理過(guò)程的臨床綜合征。穩(wěn)定斑塊易損斑塊急性冠脈綜合征（ACS）的概念在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變的基礎(chǔ)上ACS癥狀學(xué) 心絞痛陣發(fā)性胸骨后或心前區(qū)壓榨性疼痛，范圍廣泛而無(wú)明確界限，病人常用手掌指示部位疼痛向肩背部、左上臂、下頜咽喉部或上腹部等處放射常因勞累、飽餐寒冷及情緒激動(dòng)而誘發(fā)持續(xù)時(shí)間大多在數(shù)分鐘，伴有冷汗或恐懼感用硝酸酯制劑及休息后迅速消失反復(fù)發(fā)

8、作時(shí)重要的臨床特征19ACS癥狀學(xué) 19ACS癥狀學(xué)急性心肌梗死 劇痛、持久的胸骨后絞痛可伴有發(fā)熱、心律失常、休克和心力衰竭血清心肌酶增高，心電圖呈進(jìn)行性異常改變硝酸酯制劑無(wú)效20ACS癥狀學(xué)20Acute MI evolution of ECGAcute MI evolution of ECGQ waves Pathologic Q waves in inferior and anterior leads; -q waves can occur within 1-2hrs of acute MI but usually 12-24 hrsQ waves T wave abnormalitie

9、s T wave inversion suggestive of anterior ischemia. TWI may be normal in III, aVR,and V1 if associated with predominantlynegative QRS complex.T wave abnormalities T wave -hyperacuteHyperacute T waves-usually occur early in MIand precede ST elevation; includes hyper K. if uncertain, repeat ECGT wave

10、-hyperacuteST elevation/reciprocal changesAcute Inferior MI with reciprocal ST depression reciprocal changes seen in 70% inferior and 30% anterior acute MIstrongly suggestive of acute MI with PPV 90%ST elevation/reciprocal changeST depressionST depression can initially be a subtleflattening of the S

11、T segment, or may present as classic horizontal or down sloping changes with severe ischemia. amount of ST depression usually relates to size of R waveDDx includes LVH and DigoxinST depression醫(yī)學(xué)課件胸痛的診斷與鑒別診斷其他高危胸痛患者其他高危胸痛患者 1，急性主動(dòng)脈夾層 撕裂樣疼痛； 可出現(xiàn)休克。 不治療者，早期死亡率每小時(shí)達(dá)1% 。 2929主動(dòng)脈夾層70歲以上的男性占75 危險(xiǎn)因素：老年、動(dòng)脈粥樣硬

12、化、馬凡氏綜合癥、結(jié)締組織病、Turner綜合癥、長(zhǎng)期高血壓高度懷疑：突發(fā)胸痛，開(kāi)始即達(dá)到高峰（敏感度90），疼痛為撕裂樣或刀割樣，可放射至背、肩胛、腹。伴有神經(jīng)系統(tǒng)體征/脈搏缺失主動(dòng)脈夾層70歲以上的男性占75 主動(dòng)脈夾層查體：病人呈休克狀態(tài)，但血壓仍偏高，肢體間血壓差異大于20mmHg，主動(dòng)脈反流等突發(fā)的撕裂樣或刀割樣的胸痛，一開(kāi)始就達(dá)到高峰、脈搏或血壓差異和縱隔增寬能夠識(shí)別96的病例。10的胸片最初是正常的，所以正常的胸片不能排除主動(dòng)脈夾層。主動(dòng)脈夾層查體：病人呈休克狀態(tài)，但血壓仍偏高，肢體間血壓差異CXR Aortic DissectionCXR Aortic Dissection主動(dòng)

13、脈夾層從左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈分叉處開(kāi)始一直沿申至髂動(dòng)脈主動(dòng)脈夾層的DSCT成像33主動(dòng)脈夾層從左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈分叉處開(kāi)始一直沿申至髂動(dòng)脈主動(dòng)脈夾Aortic Dissection CTAortic Dissection CT PE是指各種栓子 (包括血栓、氣栓、脂肪、羊水及瘤栓) 進(jìn)入肺循環(huán)阻塞肺動(dòng)脈或其他分支,引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。 肺血栓栓塞 pulmonary thromboembolism , PTE 2 肺栓塞 ( Pulmonary embolism, PE)35 PE是指各種栓子 (包括血栓、氣栓、脂肪、 肺栓塞的癥狀： 呼吸困難(90%)，尤以活動(dòng)后明顯； 胸痛(88%

14、)，有兩種性質(zhì)，多數(shù)為胸膜性疼痛，少數(shù)為心絞痛發(fā)作； 咯血(30%)； 驚恐(55%)； 咳嗽(50%)； 暈厥(13%)等。 臨床有典型肺梗死三聯(lián)癥 (呼吸困難、胸痛及咯血)的患者不足1/3 。 36 肺栓塞的癥狀：36急性肺栓塞的臨床診斷心電圖呈SQT圖形，電軸右偏，可見(jiàn)肺型P波及右束支傳導(dǎo)阻滯圖形。X線楔狀陰影。動(dòng)脈血?dú)馐镜脱跹Y和低碳酸血癥D-Dimer D-Dimer測(cè)定對(duì)急診排除肺栓塞有幫助，短期兩次測(cè)定D-Dimer均低于500g/L可基本排除急性肺動(dòng)脈栓塞，但大于500g/L不能確診肺栓塞，其它栓塞性疾病如深靜脈血栓形成時(shí)D-Dimer也升高肺動(dòng)脈CTA確診。 37急性肺栓塞的

15、臨床診斷心電圖呈SQT圖形，電軸右偏，可見(jiàn)肺 動(dòng) 脈 栓 塞-ECG ECG S1Q3T3 pattern Right ventricular strain New incomplete RBBB肺 動(dòng) 脈 栓 塞-ECG ECG3939胸痛三聯(lián)征急診一站式檢查40胸痛三聯(lián)征急診一站式檢查40自發(fā)性氣胸 突然以一側(cè)劇烈胸痛而起病，并伴有呼吸困難及氣胸的體征，其胸痛常表現(xiàn)為尖銳刺痛、撕裂痛并向同側(cè)肩部放射。但部分積氣較少的病者可只覺(jué)輕微胸痛，而無(wú)明顯的呼吸困難及氣胸的體征。41自發(fā)性氣胸 突然以一側(cè)劇烈胸痛而起病，并伴有呼吸困難及氣胸自發(fā)性氣胸自發(fā)性氣胸Tension PneumothoraxT

16、ension Pneumothorax頸椎病頸椎病性類(lèi)冠心綜合征或頸源假性心絞痛，疼痛是由于頸脊神經(jīng)后根受刺激所致，無(wú)ECG改變，疼痛持續(xù)幾分鐘幾小時(shí)，硝甘無(wú)效，X線檢查確診頸椎病頸椎病性類(lèi)冠心綜合征或頸源假性心絞痛，疼痛是由于頸脊神食管疾病急性食管炎、食管賁門(mén)失弛緩癥，彌漫性食管痙攣，食管裂孔疝、食管癌、食管憩室等均可引起胸痛。胸痛特點(diǎn)是疼痛常位于胸骨后，多在吞咽時(shí)發(fā)作或加劇，常伴有吞咽困難。X線攝片及鋇餐、纖維食管胃鏡可幫助確診。常訴心尖部痛；自感呼吸困難，嘆氣樣呼吸。45食管疾病45腹部臟器疾病 潰瘍病穿孔時(shí)可引起劇烈的上腹痛，有時(shí)也可伴有下胸部疼痛，可有典型的腹部體征；亞急性感染性心內(nèi)

17、膜炎并發(fā)脾梗死，可出現(xiàn)左上腹及左下胸持續(xù)性劇痛，疼痛向左肩背部放射，可伴有發(fā)熱，惡心嘔吐，脾腫大壓痛并伴有摩擦音；肝癌、肝炎和肝淤血等可引起右下胸痛，但各病均具有其他典型表現(xiàn)；46腹部臟器疾病 46腹部臟器疾?。耗懯Y、膽囊炎膽石癥、膽囊炎是臨床非常常見(jiàn)的疾病，不少病人有時(shí)可類(lèi)似心絞痛發(fā)作，但隨著膽囊切除，此癥可消失，稱(chēng)為膽心綜合征。在老年患者要注意和冠心病心絞痛的鑒別診斷，兩者常合并存在，心電圖、B超等檢查有利于鑒別。47腹部臟器疾?。耗懯Y、膽囊炎47胸壁病變1.胸壁外傷和感染2.帶狀皰疹3.肋間神經(jīng)痛4.肋軟骨炎（Tietze?。?48胸壁病變48精神性胸痛 功能性胸痛在年輕人和更年期女性出現(xiàn)的胸痛中，功能性胸痛占有相當(dāng)?shù)谋壤Ｒ?jiàn)的有心神經(jīng)官能癥、過(guò)度通氣綜合征等。表現(xiàn)多樣、易變、短暫或持續(xù)；需要注意的是精神性胸痛和器