內(nèi)分泌科胰島素泵使用分享培訓(xùn)課件

1、內(nèi)分泌科胰島素泵使用分享內(nèi)分泌科胰島素泵使用分享科室胰島素泵的簡(jiǎn)介我科自2003年引進(jìn)第一臺(tái)美敦力胰島素泵（507）逐漸引進(jìn)508、712、易泵、722現(xiàn)正在運(yùn)行有19臺(tái)胰島素泵，其中包括722兩臺(tái)。另有回顧性動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)儀一臺(tái)。2內(nèi)分泌科胰島素泵使用分享科室胰島素泵的簡(jiǎn)介我科自2003年引進(jìn)第一臺(tái)美敦力胰島素泵（病例資料男性，48歲，個(gè)體。2型糖尿病史3年。既往體健。 生活史：吸煙30年，20-30支/日。飲酒20年，每日半斤白 酒。家族史：有糖尿病家族史（母親）。3內(nèi)分泌科胰島素泵使用分享病例資料男性，48歲，個(gè)體。3內(nèi)分泌科胰島素泵使用分享診治經(jīng)過（3年前）3年前因“口干、多飲、多尿，體

2、重減輕約5kg”發(fā)現(xiàn)血糖升高，當(dāng)時(shí)空腹血糖10.4mmol/L，控制飲食后3天復(fù)查空腹血糖8.8mmol/L,診斷為2型糖尿病。口服二甲雙胍（格華止）0.5 tid1周后復(fù)查空腹血糖7.8mmol/L,餐后2小時(shí)血糖11.4-14.2mmol/L。4內(nèi)分泌科胰島素泵使用分享診治經(jīng)過（3年前）4內(nèi)分泌科胰島素泵使用分享診治經(jīng)過（3年前）口服二甲雙胍（格華止）0.5 tid 諾和龍1mg，tid，AC1周后復(fù)查空腹血糖7mmol/L,餐后血糖8-10mmol/L繼續(xù)兩種口服降糖藥物治療5內(nèi)分泌科胰島素泵使用分享診治經(jīng)過（3年前）口服二甲雙胍（格華止）0.5 tid 診治經(jīng)過近1年因無明顯自覺癥狀，

3、逐漸吃藥不及時(shí)，亦未監(jiān)測(cè)血糖3月前再次感覺口干、多飲、多尿來診，空腹12mmol/L，餐后14-16mmol/L住院6內(nèi)分泌科胰島素泵使用分享診治經(jīng)過近1年因無明顯自覺癥狀，逐漸吃藥不及時(shí)，亦未監(jiān)測(cè)血糖入院目的 控制血糖平穩(wěn) 完善并發(fā)癥篩查7內(nèi)分泌科胰島素泵使用分享入院目的 控制血糖平穩(wěn)7內(nèi)分泌科胰島素泵使用分享體格檢查T36 P76次/分 R18次/分 BP138/79mmHg 身高 175cm 體重78kg BMI（kg/m2) 25.47一般情況：中年男性，體型正常。心肺檢查：未見異常。腹部檢查：腹軟，平坦，肝脾肋下未觸及。足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常。8內(nèi)分泌科胰島素泵使用分享體格檢查T36 P7

4、6次/分 R18次/分 BP1實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：正常。尿常規(guī)：尿糖3+，尿蛋白（+）尿微量白蛋白：402mg/L。糞常規(guī)：正常。肝、腎功能、電解質(zhì)：GGT88U/L。血脂：總膽固醇 5.76mmol/L（3.6-6.5） 甘油三酯 2.23mmol/L（0.23-1.71） 高密度脂蛋白膽固醇 1.4 mmol/L（1.16-1.55） 低密度脂蛋白膽固醇 3.25mmol/L（2.7-3.36）9內(nèi)分泌科胰島素泵使用分享實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：正常。9內(nèi)分泌科胰島素泵使用分享實(shí)驗(yàn)室檢查胰島素相關(guān)抗體：ICA、IAA、GAD-Ab均為陰性。糖化血紅蛋白：8.6%消化道腫瘤標(biāo)記物：正常。 10內(nèi)分泌科

5、胰島素泵使用分享實(shí)驗(yàn)室檢查10內(nèi)分泌科胰島素泵使用分享實(shí)驗(yàn)室檢查血糖、胰島功能： 胰島功能提示胰島素分泌不足以及胰島素分泌高峰延遲。時(shí)間0h0.5h2h血糖（mmol/L）13.211.814 C肽 （ng/ml）（1.1-4.4）2.492.383.18胰島素(pmol/L）（17.8-173）47.6264.0674.6311內(nèi)分泌科胰島素泵使用分享實(shí)驗(yàn)室檢查血糖、胰島功能：時(shí)間0h0.5h2h血糖（mmol輔助檢查眼底攝片檢查：可見出血點(diǎn)及滲出。B超:1.雙側(cè)頸動(dòng)脈硬化伴雙側(cè)頸動(dòng)脈硬化斑塊形成 左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄2.左房稍大3.雙下肢動(dòng)脈硬化伴斑塊形成。左側(cè)頸總動(dòng)脈分叉處及左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈近端

6、可見大約1.71x0.60cm低回聲斑塊附著，致左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈近端局部管腔狹窄最大程度約83%顱腦CTA：左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈近端狹窄75%心電圖：正常范圍心電圖。胸片：未見異常。四肢肌電圖：雙下肢呈輕度周圍神經(jīng)源性損害（髓鞘損害）12內(nèi)分泌科胰島素泵使用分享輔助檢查眼底攝片檢查：可見出血點(diǎn)及滲出。12內(nèi)分泌科胰島素泵分析病例特點(diǎn)中年男性，個(gè)體。血糖升高3年，目前出現(xiàn)大血管、微血管、神經(jīng)病變等并發(fā)癥。長(zhǎng)期吸煙、飲酒史。有糖尿病家族史。脂代謝紊亂胰島素相關(guān)抗體陰性胰島素分泌不足，分泌高峰延遲13內(nèi)分泌科胰島素泵使用分享分析病例特點(diǎn)中年男性，個(gè)體。13內(nèi)分泌科胰島素泵使用分享明確診斷1.2型糖尿病2.糖尿病

7、大血管病變3.糖尿病腎?。↖II期）4.糖尿病視網(wǎng)膜病變5.糖尿病周圍神經(jīng)病變6.脂代謝紊亂7.肝功損害14內(nèi)分泌科胰島素泵使用分享明確診斷1.2型糖尿病14內(nèi)分泌科胰島素泵使用分享診療計(jì)劃糖尿病教育：糖尿病飲食+合理運(yùn)動(dòng)降糖治療：延緩并發(fā)癥發(fā)生發(fā)展調(diào)脂、穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化斑塊治療：阿托伐他汀鈣抗血小板聚集治療：拜阿司匹林降尿蛋白治療：前列地爾營養(yǎng)神經(jīng)治療：甲鈷胺保肝治療：還原型谷胱甘肽15內(nèi)分泌科胰島素泵使用分享診療計(jì)劃糖尿病教育：糖尿病飲食+合理運(yùn)動(dòng)15內(nèi)分泌科胰島素泵強(qiáng)化降糖治療方案快速、平穩(wěn)達(dá)標(biāo)16內(nèi)分泌科胰島素泵使用分享強(qiáng)化降糖治療方案16內(nèi)分泌科胰島素泵使用分享避免低血糖發(fā)生！低血糖

8、是強(qiáng)化治療一直面臨的挑戰(zhàn)！血糖監(jiān)測(cè)是減少低血糖風(fēng)險(xiǎn)的最有效手段！方法：1.指尖血 2.回顧性動(dòng)態(tài)血糖檢測(cè) 3.實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)血糖檢測(cè) 時(shí)效性強(qiáng)，即時(shí)調(diào)整治療方案，提前發(fā)現(xiàn)低血糖和嚴(yán)重高血糖，并促進(jìn)患者行為改變，提高醫(yī)患配合度17內(nèi)分泌科胰島素泵使用分享避免低血糖發(fā)生！低血糖是強(qiáng)化治療一直面臨的挑戰(zhàn)！17內(nèi)分泌科3C治療3C即CGMS、CSII和carelink將實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)、胰島素輸注與糖尿病綜合管理軟件整合在了一起，成為 “3C”整合系統(tǒng),能夠幫助糖尿病醫(yī)生快速、精準(zhǔn)、安全地達(dá)到血糖控制目標(biāo)。18內(nèi)分泌科胰島素泵使用分享3C治療3C即CGMS、CSII和carelink18內(nèi)分泌STAR3研究

9、The STAR 3 Study Group, N Engl J Med 2010, 363. 該研究發(fā)表在2010年新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志上！19內(nèi)分泌科胰島素泵使用分享STAR3研究The STAR 3 Study GroITT人群定義為在隨機(jī)分組后至少接受了1次糖化血紅蛋白檢測(cè)的患者.MDI (n=248)基線A1C = 8.3%n=244成人166人, 兒童78人n=241成人163人, 兒童78人ITT人群* (n=485)隨機(jī)化 (n=495)3C (n=247)基線A1C = 8.3%The STAR 3 Study Group, N Engl J Med 2010, 363. STA

10、R3：患者入組與隨機(jī)化20內(nèi)分泌科胰島素泵使用分享ITT人群定義為在隨機(jī)分組后至少接受了1次糖化血紅蛋白檢測(cè)的= MDI= 3Cn = 166n = 163治療3個(gè)月時(shí)，3C組A1C即顯著下降1%，療效優(yōu)于MDI，該優(yōu)勢(shì)一直持續(xù)到治療12個(gè)月(P0.001). The STAR 3 Study Group, N Engl J Med 2010, 363. 3C組的降糖速度21內(nèi)分泌科胰島素泵使用分享= MDI= 3Cn = 166n = 163治療3個(gè)月3CMDI差異所有患者-0.8(8.3 - 7.5%)-0.2(8.3 - 8.1%)-0.6成人亞組 (19歲)-1.0(8.3 - 7.3

11、%)-0.4(8.3 - 7.9%)-0.6兒童青少年亞組 (718歲)-0.4(8.3 - 7.9%)+0.2(8.3 - 8.5%)-0.5治療1年平均A1C變化(A1C) P0.001研究達(dá)到預(yù)設(shè)主要終點(diǎn)，兩組患者治療后A1C均顯著下降（P0.001）3C組獲得4倍于對(duì)照組的降糖療效，A1C下降0.8%（P0.001）成人患者A1C下降更為明顯，降低1%The STAR 3 Study Group, N Engl J Med 2010, 363. STAR3：主要終點(diǎn) 與基線相比治療1年A1C下降 P0.001 P0.00122內(nèi)分泌科胰島素泵使用分享3CMDI差異所有患者-0.8-0.

12、2-0.6成人亞組 (監(jiān)測(cè)時(shí)間與降糖療效呈顯著正相關(guān)探頭使用時(shí)間越長(zhǎng)，血糖下降越顯著n =27 n =46n =108n =56The STAR 3 Study Group, N Engl J Med 2010, 363. 實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)（%時(shí)間） 與基線相比治療1年A1C變化STAR3：實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)決定了3C降糖療效23內(nèi)分泌科胰島素泵使用分享監(jiān)測(cè)時(shí)間與降糖療效呈顯著正相關(guān)n =27 n =46n =1嚴(yán)重低血糖發(fā)生率兩組無顯著差異所有患者SAP嚴(yán)重低血糖發(fā)生率（每100病人年）0.40.60.2成人亞組13.31兒童青少年亞組MDI13.3815.3117.628.984.95P=0

13、.84P=0.66P=0.35The STAR 3 Study Group, N Engl J Med 2010, 363. 24內(nèi)分泌科胰島素泵使用分享嚴(yán)重低血糖發(fā)生率兩組無顯著差異所有患者SAP嚴(yán)重低血糖發(fā)生率研究目的在中國糖尿病人群中評(píng)估佩戴722實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)胰島素泵3天期間的探頭葡萄糖值的準(zhǔn)確度研究設(shè)計(jì)研究時(shí)間：2010年8月10月受試人群：48位1875歲既往診斷為糖尿病的患者研究醫(yī)院: 上海市第六人民醫(yī)院、解放軍總醫(yī)院、北京軍區(qū)總醫(yī)院所有受試者均佩戴722胰島素泵3天，任意選擇一天進(jìn)行連續(xù)7小時(shí)（每15分鐘一次）的頻繁取血測(cè)試。 中國證據(jù)研究結(jié)論722胰島素泵在中國患者中具有良好的準(zhǔn)確

14、性25內(nèi)分泌科胰島素泵使用分享研究目的研究設(shè)計(jì)中國證據(jù)研究結(jié)論25內(nèi)分泌科胰島素泵使用分享確定降糖方案 佩戴722胰島素泵！施行3C治療！26內(nèi)分泌科胰島素泵使用分享確定降糖方案26內(nèi)分泌科胰島素泵使用分享初始劑量設(shè)置 （依據(jù)胰島素泵規(guī)范治療教程）一、總量設(shè)置 1.未接受過胰島素治療的患者 T1DM：一日總量（U）=體重（kg）（0.4-0.5） T2DM：一日總量（U）=體重（kg）（0.5-0.8） 一日總量（U）=760.5=38U2.接受過胰島素治療的患者 一日總量（U）=用泵前胰島素量（U）（70-100%）二、劑量分配 基礎(chǔ)率：全天胰島素總量（U） （40-60%）（平均50%）

15、餐前大劑量：50%，按1/3， 1/3， 1/3分配27內(nèi)分泌科胰島素泵使用分享初始劑量設(shè)置 （依據(jù)胰島素泵規(guī)范治療教程）一、總量設(shè)置2內(nèi)分泌科胰島素泵使用分享培訓(xùn)課件722D20.51.00.80.80.87.06.07.0存在問題：夜間血糖、餐前、餐后普遍高于目標(biāo)值。 解決辦法：將基礎(chǔ)率普加0.1u/h。餐前大劑量加量。29內(nèi)分泌科胰島素泵使用分享722D20.51.00.80.80.87.06.07.0存722D30.61.10.80.80.81.56.07.0夜間血糖、餐前血糖均明顯下降，接近目標(biāo)值30內(nèi)分泌科胰島素泵使用分享722D30.61.10.80.80.81.56.07.0夜

16、722D40.61.10.80.80.87.06.07.09.631內(nèi)分泌科胰島素泵使用分享722D40.61.10.80.80.87.06.07.09722D50.61.10.90.90.97.06.07.032內(nèi)分泌科胰島素泵使用分享722D50.61.10.90.90.97.06.07.03722D60.61.10.90.90.97.06.06.033內(nèi)分泌科胰島素泵使用分享722D60.61.10.90.90.97.06.06.03722D70.61.00.97.0空腹低血糖，將3點(diǎn)-7點(diǎn)基礎(chǔ)率減0.1u/h3.734內(nèi)分泌科胰島素泵使用分享722D70.61.00.97.0空腹低血糖

17、，將3點(diǎn)-7點(diǎn)基D1-6概覽總概覽圖提示血糖波動(dòng)曲線整體平穩(wěn)下降！35內(nèi)分泌科胰島素泵使用分享D1-6概覽總概覽圖提示血糖波動(dòng)曲線整體平穩(wěn)下降！35內(nèi)分泌D1-636內(nèi)分泌科胰島素泵使用分享D1-636內(nèi)分泌科胰島素泵使用分享2周撤泵后治療方案（復(fù)查出院）諾和銳30早22u，晚15u ih，AC 二甲雙胍0.5，tid聯(lián)合抗血小板聚集、調(diào)脂、穩(wěn)定斑塊治療。餐前血糖5.3-7.1mmol/L,餐后血糖6.9-11mmol/L。尿MAL微量白蛋白：85.0mg/L（025）24小時(shí)尿蛋白定量 ：114mg/24小時(shí)（0150）復(fù)查肝功正常。復(fù)查血脂：總膽固醇3.96mmol/L甘油三酯1.24mmol/L高密度脂蛋白膽固醇0.96mmol/L低密度脂蛋白膽固醇2.47mmol/L 無明顯低血糖發(fā)生37內(nèi)分泌科胰島素泵使用分享2周撤泵后治療方案（復(fù)查出院）諾和銳30早22u，晚15u 出院后隨訪胰島素逐漸減量半月前復(fù)查： 胰島素劑量：諾和銳30早18，晚12u，ih，AC 二甲雙胍0.5，tid 肝腎功能、電解質(zhì)、血脂均正常。 尿微量白蛋白正常。 38內(nèi)分泌科胰島素泵使用分享出院