類風濕關節(jié)炎知識講座培訓課件

1、 概述 主要表現為對稱性的多關節(jié)慢性炎癥疾病，可伴關節(jié)外的多系統性損害慢性、進行性、侵蝕性疾病。流行病學： 呈全球分布。我國患病率0.32%-0.36%，低于世界平均水平（0.5%-1%）。80%發(fā)病于35-50歲,男女比為1:3 概述 主要表現為對稱性的多關節(jié)慢性炎癥疾病，可伴關節(jié)外的多病因和發(fā)病機制 （尚無定論）：環(huán)境因素遺傳易感性免疫紊亂病因和發(fā)病機制 環(huán)境因素感染因素（細菌、支原體、病毒等）機制：活化T細胞和巨噬細胞并釋放細胞因子；活化B細胞產生RA抗體；感染因子的某些成分模擬人自身抗原而導致自身免疫性產生。（一）環(huán)境因素 感染因素（細菌、支原體、病毒等）（一）環(huán)境因素 一級親屬發(fā)生R

2、A的概率為11%；同卵雙生子同患RA概率：12%-30% 異卵雙生子同患RA概率：4%HLA-DR4單倍型與RA的發(fā)病相關。（二）遺傳易感性 一級親屬發(fā)生RA的概率為11%；（二）遺傳易感性 機制：1.特異性免疫應答； 2.細胞因子增多； 3.形成免疫復合物（IC）； 4.影響滑膜組織細胞正常凋亡（Fas分子或Fas分子和Fas配體比例失調）。（三）免疫紊亂 機制：1.特異性免疫應答；（三）免疫紊亂 自身抗原（滑膜關節(jié)特殊成分或體內內源性物質）關節(jié)炎癥狀APC特異性免疫應答CD4+T細胞自身抗原關節(jié)炎癥狀APC特異性免疫應答CD4+T細胞T細胞克隆活化增殖巨噬細胞活化關節(jié)畸形全身癥狀CRP血沉

3、增快滑膜處于慢性炎癥狀態(tài)細胞因子增多IL-1IL-6IL-8TNF-T細胞克隆活化增殖巨噬細胞活化關節(jié)畸形全身癥狀CRP血沉增B細胞漿細胞IGRFIC炎癥補體B細胞漿細胞IGRFIC炎癥補體滑膜關節(jié)由關節(jié)囊、關節(jié)面及關節(jié)腔組成。關節(jié)囊外層由致密的結締組織組成，內層為滑膜?；?滑膜細胞：A型滑膜細胞 B型滑膜細胞 滑膜下層軟骨由少量的軟骨細胞和大量的基質組成關節(jié)結構 滑膜關節(jié)由關節(jié)囊、關節(jié)面及關節(jié)腔組成。關節(jié)囊外層由致密的結締基本病理改變：滑膜炎臨床表現為關節(jié)癥狀。另一基礎病變：血管炎臨床表現為關節(jié)外癥狀 一、滑膜炎： 急性期：滲出性、細胞浸潤性。 慢性期：滑膜肥厚，形成絨毛狀突起（血管翳，滑

4、膜細胞層由原來的13層增生至510層或更多）是造成關節(jié)破壞、畸形、功能障礙的病理基礎。 病理 基本病理改變：滑膜炎臨床表現為關節(jié)癥狀。 病理 類風濕關節(jié)炎知識講座培訓課件類風濕關節(jié)炎知識講座培訓課件類風濕關節(jié)炎知識講座培訓課件類風濕關節(jié)炎知識講座培訓課件 病理 病理 二、血管炎發(fā)生在關節(jié)外的任何組織；主要累及中、小動脈和/或靜脈；導致血管腔的狹窄或堵塞。 病理 二、血管炎 病理 類風濕結節(jié)： 是血管炎的一種表現，常見于關節(jié)伸側受壓部位的皮下組織，也見于任何內臟器官。鏡下：中心：纖維素樣壞死組織 周圍：上皮樣細胞浸潤，排列成環(huán)狀 外被：肉芽組織（內含有大量的淋巴細胞和漿 細胞） 病理 類風濕結節(jié)

5、： 病理 類風濕關節(jié)炎知識講座培訓課件起病形式：多數發(fā)病緩慢隱匿。一般癥狀 臨床表現 起病形式：多數發(fā)病緩慢隱匿。 臨床表現 分為滑膜炎癥狀和關節(jié)結構破壞。1.晨僵：95%以上的患者 關節(jié)在長時間靜止不動后出現至少1小時以上的僵硬。原因：由于在睡眠或活動減少時，水腫液蓄積在炎性組織中，隨著肌肉的收縮，水腫液被淋巴管和小靜脈吸收，晨僵隨之緩解。晨僵持續(xù)時間和關節(jié)炎癥的程度成正比，常被做為觀察疾病活動的指標之一（主觀性強）。 （一）關節(jié)分為滑膜炎癥狀和關節(jié)結構破壞。 （一）關節(jié)2.痛與壓痛:關節(jié)痛往往是最早的關節(jié)癥狀 最常見部位：腕、掌指關節(jié)、近端指間關節(jié) 其次部位：足趾、膝、踝、肘、肩等關節(jié)特點

6、：對稱性、持續(xù)性、時輕時重，常伴壓痛,受累關節(jié)皮膚出現褐色色素沉著。 （一）關節(jié)2.痛與壓痛:關節(jié)痛往往是最早的關節(jié)癥狀 （一）關節(jié)3.關節(jié)腫：多呈對稱性 多因關節(jié)腔內積液或關節(jié)周圍軟組織炎癥引起，病程長者可因滑膜慢性炎癥后的肥厚而引起。 常見部位同前所述。 （一）關節(jié)3.關節(jié)腫：多呈對稱性 （一）關節(jié)4.關節(jié)畸形：較晚期最常見：腕和肘關節(jié)強直、掌指關節(jié)的半脫位、手指向尺側偏斜和呈“天鵝頸”樣及“紐扣花”樣表現。重者：關節(jié)呈纖維性或骨性強直，失去關節(jié)功能。 （一）關節(jié)4.關節(jié)畸形：較晚期 （一）關節(jié)（一）關節(jié)尺側偏斜 （一）關節(jié)（一）關節(jié)尺 （一）關節(jié) （一）關節(jié)天鵝頸畸形 （一）關節(jié)天 （一

7、）關節(jié)天鵝頸畸形 （一）關節(jié)天 （一）關節(jié)紐扣花畸形 （一）關節(jié)紐 （一）關節(jié)紐扣花畸形天鵝頸畸形 （一）關節(jié)紐天 （一）關節(jié)峰谷畸形 （一）關節(jié)峰 （一）關節(jié)關節(jié)半脫位、肌肉萎縮 （一）關節(jié)關5.特殊關節(jié)：頸椎：可動小關節(jié)及周圍腱鞘受累出現頸痛、活動受限，半脫位時使脊髓受壓。 肩、髖關節(jié)：局部疼痛和活動受限。髖關節(jié)常表現為臀部及下腰部疼痛。顳頜關節(jié)：早期為講話或咀嚼是疼痛加重，嚴重者張口受限。 （一）關節(jié)5.特殊關節(jié)： （一）關節(jié)6.關節(jié)功能障礙：分四級 （一）關節(jié)日常生活某種職業(yè)工作其他項目活動級級級級6.關節(jié)功能障礙：分四級 （一）關節(jié)日常生活某種職業(yè)工作其他總結關節(jié)炎的特點：主要累及小

8、關節(jié)，尤其是手關節(jié)的對稱性、多關節(jié)炎。病情多呈慢性且反復發(fā)作。病情發(fā)展和轉歸的個體間差異甚大，如不給予恰當治療則逐漸加重。加重的程度和速度個體間差異甚大。 總結關節(jié)炎的特點：主要累及小關節(jié)，尤其是手關節(jié)的對稱性、多關1.類風濕結節(jié)： 意義：較常見的關節(jié)外表現，出現于20%-30%患者， 提示本病活動。部位及特點： 淺部結節(jié)：多位于關節(jié)隆突部及受壓部位的皮下，如前臂伸面、肘鷹嘴突附近，枕、跟腱等處。大小不一，質硬，無壓痛，對稱性分布。 深部結節(jié)：幾乎所有臟器均可累及。在未影響臟器功能時亦無癥狀。 （一）關節(jié)外表現1.類風濕結節(jié)： （一）關節(jié)類風濕關節(jié)炎知識講座培訓課件2.類風濕血管炎：指甲下或指

9、端出現的小血管炎，少數引起局部組織缺血壞死。眼：多為鞏膜炎，嚴重者鞏膜軟化而影響視力。 （一）關節(jié)外表現2.類風濕血管炎： （一）關節(jié)外表現 （一）關節(jié)外表現 （一）關節(jié)外表現 （一）關節(jié)外表現 （一）關節(jié)外表現3.肺：肺間質病變：最常見，見于約30%患者，逐漸出現氣短和肺功能不全，少數出現慢性纖維性肺泡炎則預后差。結節(jié)樣改變：肺內出現單個或多個結節(jié)，結節(jié)有時可液化，咳出后形成空洞。Caplan綜合征（類風濕性塵肺?。簤m肺合并RA時易出現大量肺結節(jié)。胸膜炎：見于約10%患者，為單側或雙側性少量胸腔積液，偶為大量。胸水呈滲出性，糖含量低。肺動脈高壓：肺內動脈病變，肺間質病變。 （一）關節(jié)外表現

10、3.肺： （一）關節(jié)外表現4.心臟： 心包炎最常見。多見于RF陽性、有類風濕結節(jié)的患者。超聲心動圖檢查約30%出現小量心包粘液。5.胃腸道： 上腹不適、胃痛、惡心、納差、甚至黑便。 藥物因素為主導，很少由RA本身引起。6.腎：血管炎很少累及腎。 （一）關節(jié)外表現4.心臟： （一）關節(jié)外表現7.神經系統：常見原因：神經受壓。周圍神經：最常受累神經：正中神經（腕管綜合征）、尺、橈神經。脊髓受壓：表現為漸起的雙手感覺異常和力量減弱，腱反射亢進，病理反射陽性。多發(fā)性單神經炎：因小血管的缺血性病變造成，表現為肢體感覺減退、喪失，垂足或垂腕，麻、痛等癥狀。 （一）關節(jié)外表現7.神經系統： （一）關節(jié)外表現

11、8.血液系統：正細胞正色素性貧血。 當出現小細胞低色素性貧血，主要因病變本身或服用非甾體抗炎藥而造成胃腸道長期少量出血所致，此外與慢性病性貧血有關。Felty綜合征： 是指RA患者伴有脾腫大、中性粒細胞減少（免疫介導破壞），有的甚至有貧血和血小板減少。 （一）關節(jié)外表現8.血液系統：正細胞正色素性貧血。 （一）關節(jié)外表現9.干燥綜合征： 見于30%-40%患者。 表現：口干、眼干。 （一）關節(jié)外表現9.干燥綜合征： （一）關節(jié)外表現（一）血象： 輕中度貧血，活動時患者血小板增高，白細胞及分類多正常。（二）炎性標志物： 血沉和CRP常升高，和疾病活動度相關。無特異性。 實驗室和其他輔助檢查 （一

12、）血象： 實驗室和其他輔助檢查 （三）自身抗體1.類風濕因子 可分為IgM、IgG、IgA型 臨床主要檢測IgM型，見于70%患者 滴度與本病活動性和嚴重性成比例 非特異性抗體，RF陽性必須結合臨床表現2.抗角蛋白抗體譜 抗核周因子（APF）抗體、抗角蛋白（AKA）抗體、抗聚角蛋白微絲蛋白（AFA）抗體、抗環(huán)瓜氨酸肽(CCP)抗體（對RA診斷的敏感性和特異性高） 實驗室和其他輔助檢查 （三）自身抗體 實驗室和其他輔助檢查 （四）免疫復合物和補體 70%患者血清中出現各種類型免疫復合物，尤其活動期和RF（+）患者 急性期、活動期血清補體升高。 少數合并血管炎者補體（五）關節(jié)滑液（正常不超過3.5

13、ml）：炎癥時量增多白細胞2-75109/L，中性粒細胞占優(yōu)勢。糖量低。 實驗室和其他輔助檢查 （四）免疫復合物和補體 實驗室和其他輔助檢查 （六）關節(jié)影像學檢查1.X線平片： 對RA診斷、關節(jié)病變分期、臨床演變的監(jiān)測均很重要。2.其他： 關節(jié)X線數碼成像、CT及MRI。 實驗室和其他輔助檢查 （六）關節(jié)影像學檢查 實驗室和其他輔助檢查 手指及腕關節(jié)X線片：期（早期）：關節(jié)周圍軟組織的腫脹陰影，關節(jié)端骨質疏松；期：關節(jié)間隙變窄；期：關節(jié)面出現蟲鑿樣改變期（晚期）：關節(jié)半脫位、關節(jié)破壞后的纖維性和骨性強直診斷應有骨侵蝕或肯定的局限性或受累關節(jié)近旁明顯脫鈣。 實驗室和其他輔助檢查 手指及腕關節(jié)X線

14、片： 實驗室和其他輔助檢查 （七）類風濕結節(jié)的活檢 典型的病理改變有助于本病診斷。 實驗室和其他輔助檢查 （七）類風濕結節(jié)的活檢 實驗室和其他輔助檢查 關節(jié)內或周圍晨僵持續(xù)至少1小時；至少同時有3個關節(jié)區(qū)軟組織腫或積液；腕、掌指、近端指間關節(jié)區(qū)中至少1個關節(jié)區(qū)腫脹；對稱性關節(jié)炎；有類風濕結節(jié)；血清類風濕因子陽性；X線片改變（至少有骨質疏松和關節(jié)間隙狹窄）。上述7項中的4項，可診斷為類風濕關節(jié)炎。-病程至少持續(xù)6周。 診斷關節(jié)內或周圍晨僵持續(xù)至少1小時； 診斷關節(jié)受累 (0-5)1個中/大關節(jié)02-10個中/大關節(jié)11-3個小關節(jié)24-10個小關節(jié)310個關節(jié)(包含1個小關節(jié))5血清學 (0-3

15、)RF和ACPA均陽性01項低滴度陽性21項高滴度陽性3滑膜炎持續(xù)時間 (0-1)90%+如正常人群*如正常人群*如正常人群*鑒別診斷* 正常人群 HLA-B27，陽性率5-9%銀屑病關節(jié)炎強直性脊椎炎骨性關節(jié)炎SLE風濕熱好發(fā)人群皮膚目前缺乏根治及預防本病的有效措施治療目標：減輕關節(jié)癥狀、延緩病情進展、防止和減少關節(jié)破壞、保護關節(jié)功能、最大限度地提高患者的生活質量。治療措施：一般性治療、藥物治療、外科手術治療。 治療目前缺乏根治及預防本病的有效措施 治療非甾體抗炎藥（NSAID）改變病情抗風濕藥（ DMARD）糖皮質激素（glucocorticoid）植物藥制劑 藥物治療非甾體抗炎藥（NSA

16、ID） 藥物治療塞來昔布：磺胺過敏者禁用美洛昔康：7.5-15mg/d雙氯芬酸：75-150mg/d 吲哚美辛（消炎痛）：75-100mg/d，胃腸道反應多萘普生：0.5-1.0g/d布洛芬：1.2-3.2g/d不能控制病情，必須與DMARD同服；劑量個體化；一種足量使用1-2周無效才更換另一種；避免兩種以上同時服用。1.NSAID塞來昔布：磺胺過敏者禁用1.NSAIDRA診斷明確都應使用。臨床癥狀改善需1-6個月。（1）甲氨喋呤（MTX）：首選機制：抑制細胞內二氫葉酸還原酶，使嘌呤合成受抑。用法：7.5-25mg/周，以口服為主（1日之內服完），4-6周起效，療程至少半年不良反應：肝損害、胃

17、腸道反應、骨髓抑制、口角糜爛，停藥可恢復。（2）柳氮磺胺吡啶：用法：2-3g/d，分兩次服用。注意事項：由小劑量開始可減少不良反應，磺胺過敏者禁用2.DMARDRA診斷明確都應使用。臨床癥狀改善需1-6個月。2.DMAR（3）來氟米特：機制：抑制合成嘧啶的二氫乳清脫氫酶，使活化淋巴細胞的生長受抑。用法：50mg，qd，3d后為10-20mg，qd （4）羥氯喹：0.2-0.4g，分兩次服用 氯喹： 0.25g，qd 長期服用出現視物盲點，眼底“牛眼”樣改變。 半年應行眼底檢查。2.DMARD（3）來氟米特：2.DMARD（5）生物制劑和免疫性治療。TNF拮抗劑：依那西普（益賽普），英夫利昔單抗

18、（infliximab)，阿達木單抗（adalimumab)IL-1R拮抗劑IL-6R單抗CTLA4-Ig融合蛋白（阿貝西普）抗CD20單抗（6）其他：金制劑、青霉胺、硫唑嘌呤、環(huán)孢素2.DMARD（5）生物制劑和免疫性治療。2.DMARD適應癥：關節(jié)炎急性發(fā)作；有系統癥狀的重癥患者（伴有心、肺、眼、神經系統等器官受累）；（強地松30-40mg/d，癥狀控制后減量，以10mg/d或更低劑量維持）關節(jié)腔內注射（一年不宜超過3次）。局限性：不能根治，停藥復發(fā)；激素不良反應；過多關節(jié)腔注射可并發(fā)感染，類固醇晶體性關節(jié)炎。3.糖皮質激素適應癥：3.糖皮質激素雷公藤多苷青藤堿白芍總苷4.植物藥制劑雷公藤多苷4.植物藥制劑 外科治療關節(jié)融合術人工關節(jié)置換術其他軟組織手術滑膜切除術 外科治療關節(jié)融合術人工關節(jié)置換術其他軟組織手術滑膜切除大多遷延。治療的早晚及治療方案的合理性影響預后。死亡原因：內臟血管炎、感染、淀粉樣變等。 預后大多遷延。 預后