睡眠呼吸暫停綜合癥與心血管疾病new培訓課件

1、內容睡眠呼吸暫停簡介睡眠呼吸暫停與心血管疾病的關系高血壓心力衰竭冠心病內容睡眠呼吸暫停簡介睡眠呼吸暫停低通氣綜合征睡眠呼吸暫停低通氣綜合征是指每晚睡眠過程中呼吸暫停反復發(fā)作30次以上或睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）5次/小時并伴有嗜睡等臨床癥狀。呼吸暫停是指睡眠過程中口鼻呼吸氣流完全停止10秒以上；低通氣是指睡眠過程中呼吸氣流強度（幅度）較基礎水平降低50%以上，并伴有血氧飽和度較基礎水平下降4%或微醒覺； 睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)是指每小時睡眠時間內呼吸暫停加低通氣的次數(shù)。睡眠呼吸暫停低通氣綜合征睡眠呼吸暫停低通氣綜合征低通氣（hypopnea）口鼻氣流較基線水平降低30并伴SaO2下降4，

2、持續(xù)時間10 S口鼻氣流較基線水平降低50并伴SaO2下降3，持續(xù)時間10 S。呼吸相呼吸努力相關微覺醒（respiratory event related arousals，RERA）未達到呼吸暫?；虻屯鈽藴?，但有時間10 S的異常呼吸努力并伴有相關微覺醒。低通氣和呼吸努力相關微覺醒低通氣（hypopnea）低通氣和呼吸努力相關微覺醒AHI和RDI呼吸暫停低通氣指數(shù)(apnea hypopnea index， AHI)：平均每小時呼吸暫停與低通氣的次數(shù)之和。呼吸紊亂指數(shù)(respiratory disturbance index，RDI)：平均每小時呼吸暫停、低通氣和RERA事件的次數(shù)之和

3、。AHI和RDI呼吸暫停低通氣指數(shù)(apnea hypopne睡眠呼吸暫停低通氣綜合征分類1、中樞型（CSAS）2、阻塞型（ OSAS）3、混合型（ MSAS）睡眠呼吸暫停低通氣綜合征分類1、中樞型（CSAS）睡眠呼吸暫停低通氣綜合征分類中樞型呼吸睡眠暫停綜合征（CSAS）單純CSAS較少見，一般不超過呼吸暫?；颊叩?0%，也有報道只有4%。通?？蛇M一步分為高碳酸血癥和正常碳酸血癥兩大類。可與阻塞型 睡眠呼吸暫停通氣 綜合征同時存在，多數(shù)有神經系統(tǒng)或 運動系統(tǒng)的病變。發(fā)病機制可能與以下因素有關：1、睡眠時呼吸中樞對各種不同刺激的反應性減低；2、 中樞神經系統(tǒng)對低氧血癥特別是CO2濃度改變引起的

4、呼吸反饋調節(jié)的不穩(wěn)定性；3、呼氣與吸氣轉換機制異常等。睡眠呼吸暫停低通氣綜合征分類中樞型呼吸睡眠暫停綜合征（CSA睡眠呼吸暫停低通氣綜合征分類阻塞型呼吸睡眠暫停低通氣綜合征（OSAHS）占SAHS的大多數(shù)，有家庭集聚性和遺傳因素，多數(shù)有 上呼吸道特別是鼻、咽部位狹窄的病理基礎，如肥胖、變應性鼻炎、 鼻息肉、 扁桃體肥大、軟腭松弛、 腭垂過長過粗、舌體肥大、舌根后墜、 下頜后縮、顳頜關節(jié)功能障礙和小頜畸形等。部分內分泌疾病也可合并該病。其發(fā)病機制可能與睡眠狀態(tài)下上氣道軟組織、肌肉的塌陷性增加、睡眠期間上氣道肌肉對低氧和二氧化碳的刺激反應性降低有關，此外，還與神經、 體液、內分泌等因素的綜合作用有

5、關。睡眠呼吸暫停低通氣綜合征分類阻塞型呼吸睡眠暫停低通氣綜合征OSAS的臨床診斷線索（一）哪些病人要高度懷疑OSAS肥胖充血性心力衰竭心房顫動高血壓2型糖尿病肺動脈高壓腦卒中減肥手術心血管疾病OSAS的臨床診斷線索（一）哪些病人要高度懷疑OSAS肥胖充OSAS的臨床診斷線索（二）這些病人有沒有OSAS的癥狀？日間癥狀夜間癥狀白天嗜睡打鼾疲乏無力目擊者證實呼吸暫停清晨口干、頭痛憋醒個性改變、易怒睡眠時間增多記憶力下降睡眠片斷性欲、勃起功能下降夜尿增多OSAS的臨床診斷線索（二）這些病人有沒有OSAS的癥狀？日OSAS的臨床診斷線索（三）張口度體征OSAS的臨床診斷線索（三）張口度體征OSAS的診

6、斷：PSG或PM標準：AHI 15或 AHI 5 + Sxs標準：AHI 10或 AHI 5 + Sxs 或一個以上合并癥中華結核和呼吸雜志35（1），2012，中華醫(yī)學會呼吸病學分會睡眠呼吸障礙學組 Journal of Clinical Sleep Medicine, Vol.5, No. 3, 2009 ， American Academy of Sleep Medicine RDIOSAS的診斷：PSG或PM標準：AHI 15或 AHIOSAS的診斷：PSG呼吸紊亂程度呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）輕度515中度1530重度30缺氧程度最低SatO2()輕度8590中度8085重度15次

7、h)輕度OSAS(AHI 515次h)患者但癥狀明顯，或合并或并發(fā)心腦血管疾病和糖尿病等經過其他治療(如UPPP手術、口腔矯正器等)后仍存在OSASOSAS合并COPD者，即“重疊綜合征”O(jiān)SAS患者的圍手術期治療OSAS的治療是成人OSAS患者的首選治療方法無創(chuàng)氣道正壓通內容睡眠呼吸暫停簡介睡眠呼吸暫停與心血管疾病的關系高血壓冠心病心力衰竭內容睡眠呼吸暫停簡介內容睡眠呼吸暫停簡介睡眠呼吸暫停與心血管疾病的關系高血壓心力衰竭冠心病內容睡眠呼吸暫停簡介OSAS與高血壓：流行病學50%70% 的OSAS患者合并高血壓，且非勺狀模式較多30% 的高血壓患者合并OSAS83% 的難治性高血壓患者合并O

8、SAS兩者關系更密切Nieto FJ, Young TB, Lind BK, et al. Sleep Heart Health Study. JAMA 2000; 283: 1829 1836.OSAS與高血壓：流行病學50%70% 的OSAS患者合并OSAS與高血壓：流行病學Peppard PE et al. NEJM 2000，The Wisconsin Sleep Cohort Study OSAS是高血壓的獨立危險因素OSAS與高血壓：流行病學Peppard PE et al. OSAS與高血壓的機制間歇性呼吸暫停導致的波動性反復低氧血癥是導致血壓升高的主要機制。與交感神經系統(tǒng)及腎素

9、-血管緊張素系統(tǒng)功能亢進相關。 OSAS與高血壓的機制間歇性OSAS與高血壓：治療Modification Recommendation Approximate SBP reduction減肥Maintain normal body weight (BMI 18.5 to 24.9 kg/m2) 5-20 mmHg per 10-kg weight loss 采用 DASH飲食計劃Consume a diet rich in fruits, vegetables, and low-fat dairy products with a reduced content of saturated an

10、d total fat 8 to 14 mmHg 低鹽飲食Reduce dietary sodium intake to no more than 100 meq/day (2.4 g sodium or 6 g sodium chloride) 2 to 8 mmHg 運動Engage in regular aerobic physical activity such as brisk walking (at least 30 minutes per day, most days of the week) 4 to 9 mmHg 減少飲酒Limit consumption to no mor

11、e than 2 drinks per day in most men and no more than 1 drink per day in women and lighter-weight persons 2 to 4 mmHg CPAP治療能降多少？OSAS與高血壓：治療Modification RecommOSAS與高血壓：治療CPAP有降低血壓和交感神經活性的作用多項研究顯示作用有限，平均降低2mmHg研究設計（治療觀察時間）樣本量合并癥OSAS越嚴重, 血壓越難控制，CPAP治療依從性越好, CPAP降低血壓的作用越強. OSAS與高血壓：治療CPAP有降低血壓和交感神經活性的作用

12、內容睡眠呼吸暫停簡介睡眠呼吸暫停與心血管疾病的關系高血壓心力衰竭冠心病內容睡眠呼吸暫停簡介OSAS與心衰：流行病學OSAS患者，心衰風險增加到2.38倍11% - 37% 心衰患者伴有OSAS伴有CSAS更多 OSAS與心衰：流行病學OSAS患者，心衰風險增加到2.3833. 投標文件的詳細評審（4）提供虛假的信用狀況；在對服務人才的培訓過程中，最重要的是加強員工的服務意識，使員工們認識到服務的價值是為了維護自己的工作權。只有這樣，員工們才會自覺、主動、發(fā)自內心地進行服務。此外，建立服務價值觀、加強服務技巧的訓練，同樣也是必不可少的。27. 合同文件和資料的使用塑造顧客價值1、堅持中國共產黨的

13、領導，堅持四項基本原則，積極參加各種政治理論學習，入黨動機端正；5、壓力管道使用管理及檢驗制度1、推薦青年骨干上生產一線關鍵崗位，9.1 競爭性磋商響應人應提交一筆不少于本競爭性磋商文件規(guī)定的人民幣金額的磋商保證金。成交供應商的磋商保證金，在合同簽訂生效后五個工作日內退還，未成交者的磋商保證金在結果公告發(fā)布后的五個工作日內退還。當面對顧客的抱怨和不滿時，服務人員應該要有積極的態(tài)度，要勇于正視顧客的抱怨，把抱怨理解為顧客的一種權利。行銷理論中有個原則“推銷是我的義務，拒絕是顧客的權利”，這個原則也可以體現(xiàn)在服務的過程中。服務人員面對抱怨的積極態(tài)度至少應該做到如下幾點：（5）第三方出具的2014年

14、度及2015年度財務審計報告，2015年7月-2015年12月期間任意3個月的依法繳納稅收及社會保障資金證明，不能提供的應提供相關主管部門出具的證明材料；建立植根式服務文化的第一項工作是培養(yǎng)組織氣質。組織氣質就是企業(yè)文化，是指一個公司或企業(yè)內80%以上人員的共同價值觀，包括共同的想法、心態(tài)和行為，表現(xiàn)在氣質、談吐、做事情的方法等各個方面。例如，培訓班成員的組織氣質表現(xiàn)為聽課、記筆記和積極向教師提問等?？傮w上，男性多于女性(38% vs 31%)伴CSAS者，男性比女性更多Semin Respir Crit Care Med.2005;26(1):44-55.OSAS與心衰：流行病學33. 投標

15、文件的詳細評審總體上，男性多于女性(38% OSAS與心衰發(fā)生機制睡眠呼吸障礙和心衰的關系是雙向的，心衰可導致睡眠呼吸障礙，睡眠呼吸障礙反過來又加重心衰，或者睡眠呼吸障礙可誘發(fā)心衰，心衰又可加重睡眠呼吸障礙。心衰患者出現(xiàn)CSA主要由于循環(huán)時間延遲導致肺毛細血管的氧分壓和二氧化碳分壓變化傳到至化學感受器時間延遲，呼吸負反饋調節(jié)系統(tǒng)指令延遲，從而出現(xiàn)周期性呼吸，缺氧及二氧化碳潴留，導致反射性過度通氣，導致二氧化碳排出過多，低于呼吸驅動閾值，從而出現(xiàn)呼吸暫停。 OSAS與心衰發(fā)生機制睡眠 OSAS與心衰發(fā)生機制心衰患者，特別是右心衰，導致體循環(huán)淤血，可累及上呼吸道靜脈淤血和水腫，對于肥胖和上氣道狹窄

16、病人影響更大，可誘發(fā)加重睡眠呼吸障礙。睡眠呼吸障礙可導致缺氧，二氧化碳潴留，頻繁覺醒和睡眠結構破壞，加重心衰，形成惡性循環(huán)。 OSAS與心衰發(fā)生OSAS與心衰：治療CSAS的治療OSAS的治療ASV:Adaptive Servo-Ventilation抗心衰治療CSAS消失隨訪CSAS仍存考慮以下治療藥物夜間氧療茶堿乙酰唑胺心臟移植起搏正壓通氣CPAPBiPAPASVOSAS與心衰：治療CSAS的治療OSAS的治療ASV:AdOSAS與心衰：治療正壓通氣的療效減少AHI改善氧飽和度減低血漿及尿液兒茶酚胺增加左室射血分數(shù)OSAS與心衰：治療正壓通氣的療效減少AHI改善氧飽和度減低內容睡眠呼吸暫停

17、簡介睡眠呼吸暫停與心血管疾病的關系高血壓心力衰竭冠心病內容睡眠呼吸暫停簡介OSAS患者，總體上冠心病風險增加到23倍與肥胖、吸煙、高血壓等相當OSAS與冠心病：流行病學ERJ, 2006vol. 28no. 3596-602 CAD的風險OSAN-OSA基線平均年齡49歲OSAS患者，總體上冠心病風險增加到23倍OSAS與冠心病Copyright American College of Chest Physicians. All rights reserved.Chest. 2008;133(4):927-933. doi:10.1378/chest.07-2544OSAS與冠心?。毫餍胁WO

18、SAS是冠心病的獨立危險因素AHI冠脈鈣化風險Copyright American College oCAD患者，OSAS發(fā)生率高：42例MI患者，27例（64%）AHI5/h，其中12例（29%）AHI15/h663例經皮冠脈介入或搭橋手術患者，422例（64%）AHI15/hHeart India, Vol 1 / Issue 1 / Apr-Jun 2013Ann Am Thorac Soc. 2013 Aug;10(4):350-6.OSAS與冠心?。毫餍胁WCAD患者，OSAS發(fā)生率高：Heart India, Vo OSAS與冠心病的機制OSAS是動脈硬化的促進因素，可能由于睡眠中

19、氧飽和度波動性變化導致機體長期處于高氧化應激狀態(tài)和系統(tǒng)性炎癥反應，導致血管內皮功能失代償，啟動了粥樣硬化病理過程。OSAS誘發(fā)高血壓對動脈硬化也有促進作用，加速血管損傷 OSAS與冠心病的機制OSAS是American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, Vol.176, No.12(2007), pp. 1274-1280.所有OSA患者，CPAP降低27.9%的心血管事件（絕對值）OSAS與冠心?。褐委?0年51.8% vs. 79.7%P 0.001American Journal of RespiratorOSAS與冠心

20、病：治療American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, Vol.176, No.12(2007), pp. 1274-1280.OSA未合并CAD患者，CPAP治療使心血管事件降低63%10年調整HR：0.37P= 0.012OSAS與冠心?。褐委烝merican Journal ofMilleron O et al. Eur Heart J 2004;25:728-734OSAS與冠心?。褐委烵SA合并CAD患者，CPAP治療降低76%心血管事件5年hazard ratio 0.24Milleron O et al. E

21、ur Heart J 31.1 投標文件的初審分為資格性檢查和符合性檢查。（12）本項目不接受聯(lián)合體。（六）、“輔助功能”菜單（8）競爭性磋商響應人承諾函39. 招標人在簽署合同時更改數(shù)量的權利貼心服務的質量有明確的衡量標準。服務者的熱忱要通過一定的規(guī)劃，使之能夠被客戶感受得到。人員、電話和業(yè)務服務過程中都存在服務禮儀。一般的禮儀對應要達到禮尚往來、賓至如歸這樣的質量目標。2.7組織容器事故調查，并按規(guī)定上報。10.2 采購人應當在收到評審報告后5個工作日內，從評審報告提出的成交候選人中，按照排序從高到低的原則確定成交供應商。1、初步評審，確定入圍投標人3手部的修飾與保養(yǎng)小 結OSAS是可治療

22、的常見疾病OSAS是高血壓、心衰、冠心病的獨立危險因素治療OSAS可防治上述疾病，改善預后31.1 投標文件的初審分為資格性檢查和符合性檢查。小 謝謝！謝謝！睡眠呼吸暫停低通氣綜合征分類阻塞型呼吸睡眠暫停低通氣綜合征（OSAHS）占SAHS的大多數(shù)，有家庭集聚性和遺傳因素，多數(shù)有 上呼吸道特別是鼻、咽部位狹窄的病理基礎，如肥胖、變應性鼻炎、 鼻息肉、 扁桃體肥大、軟腭松弛、 腭垂過長過粗、舌體肥大、舌根后墜、 下頜后縮、顳頜關節(jié)功能障礙和小頜畸形等。部分內分泌疾病也可合并該病。其發(fā)病機制可能與睡眠狀態(tài)下上氣道軟組織、肌肉的塌陷性增加、睡眠期間上氣道肌肉對低氧和二氧化碳的刺激反應性降低有關，此外，還與神經、 體液、內分泌等因素的綜合作用有關。睡眠呼吸暫停低通氣綜合征分類阻塞型呼吸睡眠暫停低通氣綜合征OSAS的臨床診斷線索（一）哪些病人要高度懷疑OSAS肥胖充血性心力衰竭心房顫動高血壓2型糖尿病肺動脈高壓腦卒中減肥手術