兒童心肌炎診療建議課件

1、心肌炎的臨床診斷病毒性心肌炎的診斷心肌炎病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)心肌炎分期概 述心肌炎的臨床診斷病毒性心肌炎的診斷心肌炎病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)心肌炎概 述 心肌炎在兒童時(shí)期比較常見，及時(shí)診治非常重要。近20年來(lái)，兒童心肌炎的臨床研究工作取得了較大進(jìn)展。為了進(jìn)一步更新、完善兒童心肌炎的診斷方案，中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)心血管學(xué)組、中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)心血管學(xué)組心肌炎協(xié)作組、中華兒科雜志編輯委員會(huì)及中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管醫(yī)師分會(huì)兒童心血管專業(yè)委員會(huì)組織全國(guó)相關(guān)專家根據(jù)國(guó)內(nèi)外新近的研究結(jié)果，對(duì)以往的兒童心肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了修改，提出了兒童心肌炎診斷建議（2018年版），其內(nèi)容主要包括兒童心肌炎臨床診斷、兒童病毒性心肌炎診斷、

2、心肌炎病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)以及兒童心肌炎分期等，以期進(jìn)一步提高兒童心肌炎的診斷水平。概 述 心肌炎在兒童時(shí)期比較常見，及時(shí)診治非常重要。近概 述心肌炎在臨床及病理學(xué)上被定義為病變范圍主要限于心肌的炎癥性疾病，由多種病原體（病毒、細(xì)菌、螺旋體、原蟲等）、過(guò)敏或自身免疫疾病等引起。在心肌炎中，病毒性心肌炎最為常見，病原體包括腸道病毒（特別是柯薩奇病毒B組）、腺病毒、流感病毒、EB病毒、巨細(xì)胞病毒及細(xì)小病毒B19等。鑒于心肌炎的臨床表現(xiàn)差異很大（從無(wú)明顯癥狀或有輕微臨床癥狀到休克、心力衰竭、甚至猝死），而其病理診斷（心內(nèi)膜心肌活檢）在臨床中應(yīng)用并不廣泛，心肌炎的診斷始終為臨床難題。概 述心肌炎在臨床及病理

3、學(xué)上被定義為病變范圍主要限于心肌的炎概 述1997至2002年及2006至2011年日本2次全國(guó)臨床調(diào)查資料顯示，兒童心肌炎年發(fā)病率分別為0.26/100 000及0.3/100 000。因此，對(duì)兒童心肌炎的及時(shí)診治非常重要。20世紀(jì)80年代初，我國(guó)提出了小兒病毒性心肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，以后經(jīng)過(guò)多次修訂，最近一次兒童病毒性心肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn)（修訂草案）發(fā)布于2000年。上述診斷標(biāo)準(zhǔn)在我國(guó)兒童病毒性心肌炎的臨床診斷工作中發(fā)揮了重要的指導(dǎo)作用。概 述1997至2002年及2006至2011年日本2次全國(guó)概 述近20年來(lái)，圍繞兒童心肌炎的研究工作取得了較大進(jìn)展。為了進(jìn)一步提高兒童心肌炎的診斷水平，中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒

4、科學(xué)分會(huì)心血管學(xué)組、中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)心血管學(xué)組心肌炎協(xié)作組、中華兒科雜志編輯委員會(huì)及中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管醫(yī)師分會(huì)兒童心血管專業(yè)委員會(huì)組織全國(guó)相關(guān)專家根據(jù)國(guó)內(nèi)外新近的研究結(jié)果，對(duì)原來(lái)的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了修改和完善，并提出兒童心肌炎診斷建議（2018年版）。概 述近20年來(lái)，圍繞兒童心肌炎的研究工作取得了較大進(jìn)展。為心肌炎的臨床診斷（一）主要臨床診斷依據(jù)1心功能不全、心源性休克或心腦綜合征。2心臟擴(kuò)大。3血清心肌肌鈣蛋白T或I（cardiac troponin T or I，cTnI或cTnT）或血清肌酸激酶同工酶（creatinekinase-MB，CK-MB）升高，伴動(dòng)態(tài)變化。4顯著心電圖改變（

5、心電圖或24 h動(dòng)態(tài)心電圖）。5心臟磁共振成像（cardiac magnetic resonance，CMR）呈現(xiàn)典型心肌炎癥表現(xiàn)。心肌炎的臨床診斷（一）主要臨床診斷依據(jù)心肌炎的臨床診斷（一）主要臨床診斷依據(jù)在上述心肌炎主要臨床診斷依據(jù)4中，顯著心電圖改變包括：以R波為主的2個(gè)或2個(gè)以上主要導(dǎo)聯(lián)（、aVF、V5）的ST-T改變持續(xù)4 d以上伴動(dòng)態(tài)變化，新近發(fā)現(xiàn)的竇房、房室傳導(dǎo)阻滯，完全性右或左束支傳導(dǎo)阻滯，竇性停搏，成聯(lián)律、成對(duì)、多形性或多源性期前收縮，非房室結(jié)及房室折返引起的異位性心動(dòng)過(guò)速，心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)，心室撲動(dòng)、心室顫動(dòng)，QRS低電壓（新生兒除外），異常Q波等。在上述心肌炎主要臨床診

6、斷依據(jù)5中，CMR呈現(xiàn)典型心肌炎癥表現(xiàn)指具備以下3項(xiàng)中至少2項(xiàng)，（1）提示心肌水腫：T2加權(quán)像顯示局限性或彌漫性高信號(hào)；（2）提示心肌充血及毛細(xì)血管滲漏：T1加權(quán)像顯示早期釓增強(qiáng)；（3）提示心肌壞死和纖維化：T1加權(quán)像顯示至少1處非缺血區(qū)域分布的局限性晚期延遲釓增強(qiáng)。心肌炎的臨床診斷（一）主要臨床診斷依據(jù)心肌炎的臨床診斷（二）次要臨床診斷依據(jù)1前驅(qū)感染史，如發(fā)病前13周內(nèi)有上呼吸道或胃腸道病毒感染史。2胸悶、胸痛、心悸、乏力、頭暈、面色蒼白、面色發(fā)灰、腹痛等癥狀（至少2項(xiàng)），小嬰兒可有拒乳、發(fā)紺、四肢涼等。3血清乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase，LDH）、-羥丁酸脫氫酶（

7、-hydroxybutyric dehydrogenase，-HBDH）或天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（aspartate transferase，AST）升高。4心電圖輕度異常。5抗心肌抗體陽(yáng)性。心肌炎的臨床診斷（二）次要臨床診斷依據(jù)心肌炎的臨床診斷（二）次要臨床診斷依據(jù) 在上述心肌炎次要臨床診斷依據(jù)3中，若在血清LDH、-HBDH或AST升高的同時(shí)，亦有cTnI、cTnT或CK-MB升高，則只計(jì)為主要指標(biāo)，該項(xiàng)次要指標(biāo)不重復(fù)計(jì)算。 在上述心肌炎次要臨床診斷依據(jù)4中，心電圖輕度異常指未達(dá)到心肌炎主要臨床診斷依據(jù)中顯著心電圖改變標(biāo)準(zhǔn)的ST-T改變。心肌炎的臨床診斷（二）次要臨床診斷依據(jù)心肌炎的臨床診斷（三）

8、心肌炎臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)1心肌炎： 符合心肌炎主要臨床診斷依據(jù)3條，或主要臨床診斷依據(jù)2條加次要臨床診斷依據(jù)3條，并除外其他疾病，可以臨床診斷心肌炎。2疑似心肌炎： 符合心肌炎主要臨床診斷依據(jù)2條，或主要臨床診斷依據(jù)1條加次要臨床診斷依據(jù)2條，或次要臨床診斷依據(jù)3條，并除外其他疾病，可以臨床診斷疑似心肌炎。心肌炎的臨床診斷（三）心肌炎臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)心肌炎的臨床診斷（三）心肌炎臨床診斷標(biāo)準(zhǔn) 在診斷標(biāo)準(zhǔn)中，應(yīng)除外的其他疾病包括：冠狀動(dòng)脈疾病、先天性心臟病、高原性心臟病以及代謝性疾?。ㄈ缂谞钕俟δ芸哼M(jìn)癥及其他遺傳代謝病等）、心肌病、先天性房室傳導(dǎo)阻滯、先天性完全性右或左束支傳導(dǎo)阻滯、離子通道病、直立不耐受、

9、受體功能亢進(jìn)及藥物引起的心電圖改變等。心肌炎的臨床診斷（三）心肌炎臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)病毒性心肌炎的診斷（一）病毒性心肌炎病原學(xué)診斷依據(jù)1病原學(xué)確診指標(biāo)： 自心內(nèi)膜、心肌、心包（活體組織檢查、病理）或心包穿刺液檢查發(fā)現(xiàn)以下之一者可確診，（1）分離到病毒；（2）用病毒核酸探針查到病毒核酸。病毒性心肌炎的診斷（一）病毒性心肌炎病原學(xué)診斷依據(jù)病毒性心肌炎的診斷（一）病毒性心肌炎病原學(xué)診斷依據(jù)2病原學(xué)參考指標(biāo)： 有以下之一者結(jié)合臨床表現(xiàn)可考慮心肌炎由病毒引起，（1）自糞便、咽拭子或血液中分離到病毒，且恢復(fù)期血清同型抗體滴度較第1份血清升高或降低4倍以上；（2）病程早期血清中特異性IgM抗體陽(yáng)性；（3）用病毒核酸探針從患兒血液中查到病毒核酸。病毒性心肌炎的診斷（一）病毒性心肌炎病原學(xué)診斷依據(jù)病毒性心肌炎的診斷（二）病毒性心肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn) 在符合心肌炎診斷的基礎(chǔ)上：（1）具備病原學(xué)確診指標(biāo)之一，可確診為病毒性心肌炎；（2）具備病原學(xué)參考指標(biāo)之一，可臨床診斷為病毒性心肌炎。病毒性心肌炎的診斷（二）病毒性心肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn)心肌炎病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn) 心肌炎病理診斷主要依據(jù)心內(nèi)膜心肌活檢結(jié)果：活檢標(biāo)本取樣位置至少3處，病理及免疫組織化學(xué)結(jié)果14個(gè)白細(xì)胞/mm2，包含4個(gè)單核細(xì)胞/mm2并CD3+T淋巴細(xì)胞7個(gè)細(xì)胞/mm2。心內(nèi)膜心肌活檢陽(yáng)性結(jié)果可以診斷，但陰性結(jié)果不能否定診斷。心肌炎病