教培用血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定骨盆骨折急診處理課件

1、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定骨盆骨折急診處理血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定骨盆骨折急診處理定 義鈍性外力導(dǎo)致骨盆骨折合并低血壓(90 mmHg),并伴有需要大量輸血(傷后6h內(nèi)需要輸注46U或以上濃縮紅細(xì)胞)、顯著的堿缺失(BE-6 mmol/L)或兩者兼有。定 義鈍性外力導(dǎo)致骨盆骨折合并低血壓(90 mmHg血流動(dòng)力不穩(wěn)定骨盆骨折概述血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定骨盆骨折是交通事故與高處墜落等高能量損傷導(dǎo)致死亡的主要損傷之一傷后24h內(nèi)的主要死亡原因是急性失血死亡率可達(dá)40%-65%處理的關(guān)鍵在于迅速明確出血部位并盡快控制出血血流動(dòng)力不穩(wěn)定骨盆骨折概述血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定骨盆骨折是交通事故骨 盆 解 剖骨盆的組成： 前面是恥骨聯(lián)合連接

2、的恥骨支和坐骨支環(huán)，關(guān)節(jié)盤分開(kāi)兩恥骨體。 骨 盆 解 剖骨盆的組成：后面的骶骨和兩個(gè)髂骨經(jīng)骶髂關(guān)節(jié)連接，骶髂關(guān)節(jié)由骨間骶髂韌帶、前后骶髂韌帶、骶結(jié)節(jié)韌帶、骶棘韌帶和相關(guān)的髂腰韌帶組成。這些韌帶的復(fù)合體提供了后方骶髂復(fù)合體的穩(wěn)定性，而骶髂關(guān)節(jié)本身無(wú)內(nèi)在的骨性穩(wěn)定性。骨 盆 解 剖后面的骶骨和兩個(gè)髂骨經(jīng)骶髂關(guān)節(jié)連接，骶髂關(guān)節(jié)由骨間骶髂韌帶、骨盆環(huán)的主弓：骶股弓、骶坐弓骨盆環(huán)的兩個(gè)副弓骨盆的后環(huán)很重要，涉及到骨盆的垂直以及旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定骨 盆 解 剖骨盆環(huán)的主弓：骶股弓、骶坐弓骨盆的后環(huán)很重要，涉及到骨盆的垂副弓容易骨折，然后是主弓骨盆與周邊臟器的關(guān)系骨 盆 解 剖副弓容易骨折，然后是主弓骨盆與周邊臟器

3、的關(guān)系骨 盆 解 剖骨盆周圍血供骨盆骨折的出血有動(dòng)脈、靜脈和松質(zhì)骨三種來(lái)源。在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的骨盆骨折患者中，70以上有動(dòng)脈損傷出血 。腰骶叢骨 盆 解 剖骨盆周圍血供腰骶叢骨 盆 解 剖Tile分型（骨盆環(huán)穩(wěn)定性）Young-Burgess分型（骨折部位、形態(tài)）骨 盆 骨 折 分 型Tile分型（骨盆環(huán)穩(wěn)定性）骨 盆 骨 折 分 型Tile 分 型基于垂直面的穩(wěn)定性、后方結(jié)構(gòu)的完整性、以及外力作用的方向分為A，B，C三型。A型為穩(wěn)定型，移位輕微，一般不波及骨盆環(huán) ；B型為旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定型(部分穩(wěn)定型） ；C型為垂直不穩(wěn)定型 (不穩(wěn)定型）；Tile 分 型基于垂直面的穩(wěn)定性、后方結(jié)構(gòu)的完整性、以

4、及外A型：穩(wěn)定的骨盆環(huán)損傷,骨折輕度移位。 。 A1 骨盆邊緣骨折,不累及骨盆環(huán),撕脫傷A2 骨盆環(huán)有骨折或有輕度移位A3 不累及骨盆環(huán),骶骨或尾骨骨折無(wú)移位。A1 骨盆邊緣骨折,不累及骨盆環(huán),撕脫傷A2 骨盆環(huán)有骨折或有輕度移位A3 不累及骨盆環(huán),骶骨或尾骨骨折無(wú)移位。A1 骨盆邊緣骨折,不累及骨盆環(huán),撕脫傷A2 骨盆環(huán)有骨折或有輕度移位A3 不累及骨盆環(huán),骶骨或尾骨骨折無(wú)移位。A1 骨盆邊緣骨折,不累及骨盆環(huán),撕脫傷A2 骨盆環(huán)有骨折或有輕度移位A1 骨盆邊緣骨折,不累及骨盆環(huán),撕脫傷A2 骨盆環(huán)有骨折或有輕度移位A1 骨盆邊緣骨折,不累及骨盆環(huán),撕脫傷A3 不累及骨盆環(huán),骶骨或尾骨骨折無(wú)

5、移位。A2 骨盆環(huán)有骨折或有輕度移位A1 骨盆邊緣骨折,不累及骨盆環(huán),撕脫傷A3 不累及骨盆環(huán),骶骨或尾骨骨折無(wú)移位。A2 骨盆環(huán)有骨折或有輕度移位A1 骨盆邊緣骨折,不累及骨盆環(huán),撕脫傷A2 骨盆環(huán)有骨折或有輕度移位A1 骨盆邊緣骨折,不累及骨盆環(huán),撕脫傷A3 不累及骨盆環(huán),骶骨或尾骨骨折無(wú)移位。A2 骨盆環(huán)有骨折或有輕度移位A1 骨盆邊緣骨折,不累及骨盆環(huán),撕脫傷A3 不累及骨盆環(huán),骶骨或 尾骨骨折無(wú)移位。A2 骨盆環(huán)有骨折或有輕 度移位。A1 骨盆邊緣骨折,不累及 骨盆環(huán),撕脫傷。Tile 分 型A型：穩(wěn)定的骨盆環(huán)損傷,骨折輕度移位。 。 B型 ：旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)、垂直穩(wěn)定的骨盆環(huán)損傷,損傷的骨

6、盆后側(cè)張力帶和骨盆底仍保持完整無(wú)損傷,髖骨可發(fā)生旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定。B3雙側(cè)B型損傷。B2:骨盆側(cè)方擠壓損傷或髖骨內(nèi)旋損傷,內(nèi)旋不穩(wěn)定,側(cè)方擠壓傷;關(guān)書(shū)樣損傷。B1外旋損傷,翻書(shū)樣損傷。B1外旋損傷,翻書(shū)樣損傷。B2:骨盆側(cè)方擠壓損傷或髖骨內(nèi)旋損傷,內(nèi)旋不穩(wěn)定,側(cè)方擠壓傷;關(guān)書(shū)樣損傷。B1外旋損傷,翻書(shū)樣損傷。B3雙側(cè)B型損傷。B2:骨盆側(cè)方擠壓損傷或髖骨內(nèi)旋損傷,內(nèi)旋不穩(wěn)定,側(cè)方擠壓傷;關(guān)書(shū)樣損傷。B1外旋損傷,翻書(shū)樣損傷。 B3 雙側(cè)B型損傷。B2 骨盆側(cè)方擠壓損傷 或髖骨內(nèi)旋損傷, 內(nèi)旋不穩(wěn)定, 側(cè)方擠壓傷; 關(guān)書(shū)樣損傷。 B1 外旋損傷,翻書(shū)樣損傷。Tile 分 型B型 ：旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)、垂直穩(wěn)定的

7、骨盆環(huán)損傷,損傷的骨盆后側(cè)張力帶C型： 旋轉(zhuǎn)和垂直不穩(wěn)定的骨盆環(huán)損傷。后側(cè)骶髂部穩(wěn)定結(jié)構(gòu)完全損傷,骶棘和骶結(jié)節(jié)韌帶完全撕裂,前側(cè)產(chǎn)生恥骨聯(lián)合分離,或一側(cè)恥骨上下支骨折或雙側(cè)恥骨上下支骨折,骨盆產(chǎn)生旋轉(zhuǎn)和垂直方向不穩(wěn)定,一側(cè)骨盆可向上移位。C3雙側(cè)傷臨床上骨盆環(huán)破裂 合并髖臼骨折稱為C3型骨折雙側(cè)B型損傷。C2骨盆雙側(cè)不穩(wěn)定多為側(cè)方擠壓性損傷受力側(cè)髂骨后部骨折及恥骨支骨折骶髂關(guān)節(jié)脫位一側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)，一側(cè) 旋轉(zhuǎn)和垂直不穩(wěn)。C1 單側(cè)傷。Tile 分 型C型： 旋轉(zhuǎn)和垂直不穩(wěn)定的骨盆環(huán)損傷。后側(cè)骶髂部穩(wěn)定結(jié)構(gòu)完全C1C2C3Tile 分 型C1Tile 分 型C型Tile 分 型C型Tile 分 型Y

8、oung-Burgess 分 型側(cè)方擠壓( lateral compression,LC) 前后擠壓(anterior-posterior compression,APC) 垂直剪切(vertical stress,VS)混合性損傷(combined mechanism,CM）Young-Burgess 分 型 LC型：作用力偏后,表現(xiàn)為骶骨骨折、一側(cè)坐骨和恥骨支水平骨折和傷側(cè)骶骨壓縮骨折。 Young-Burgess 分 型 LC型：作用力偏后,表現(xiàn)為骶骨骨折、一側(cè)坐骨和恥骨支水平LC型：作用力偏前,表現(xiàn)為一側(cè)恥骨支水平骨折、骶骨前緣壓縮骨折、髂骨翼骨折及一側(cè)骶髂關(guān)節(jié)脫位和髂骨翼新月樣骨折。

9、 Young-Burgess 分 型LC型：作用力偏前,表現(xiàn)為一側(cè)恥骨支水平骨折、骶骨前緣壓縮LC型：一側(cè)或型損傷加對(duì)側(cè)外旋損傷(對(duì)側(cè)開(kāi)書(shū)形損傷)。Young-Burgess 分 型LC型：一側(cè)或型損傷加對(duì)側(cè)外旋損傷(對(duì)側(cè)開(kāi)書(shū)形損傷)。APC型：一側(cè)或兩側(cè)恥骨支骨折或恥骨聯(lián)合分離,移位不超過(guò)2.5 cm,和(或)骶髂關(guān)節(jié)輕度分離,前后韌帶拉長(zhǎng)但結(jié)構(gòu)完整。Young-Burgess 分 型APC型：一側(cè)或兩側(cè)恥骨支骨折或恥骨聯(lián)合分離,移位不超過(guò)2APC型：一側(cè)或兩側(cè)恥骨支骨折或恥骨聯(lián)合分離,移位超過(guò)2.5 cm,和(或)骶髂關(guān)節(jié)分離,其前部韌帶斷裂、后部韌帶完整。Young-Burgess 分

10、型APC型：一側(cè)或兩側(cè)恥骨支骨折或恥骨聯(lián)合分離,移位超過(guò)2.Young-Burgess 分 型APC型：半側(cè)骨盆完全性分離,但無(wú)縱向移位,前后方韌帶同時(shí)斷裂骶髂關(guān)節(jié)完全性分離,并有縱向不穩(wěn)。 Young-Burgess 分 型APC型：半側(cè)骨盆完全VS型：軸向暴力作用于骨盆產(chǎn)生骨盆環(huán)前后韌帶和骨復(fù)合物破裂。骶髂關(guān)節(jié)分離并縱向移位,偶有骨折線通過(guò)髂骨翼和(或)骶骨。Young-Burgess 分 型VS型：軸向暴力作用于骨盆產(chǎn)生骨盆環(huán)前后韌帶和骨復(fù)合物破裂CM型：前和(或)后部縱和(或)橫形骨折,可見(jiàn)各類骨折的組合形式(LC-VS型和LC-APC型等)。Young-Burgess 分 型CM型：

11、前和(或)后部縱和(或)橫形骨折,可見(jiàn)各類骨折的組合APC型VS型CM型CM型APC型APC型LC型LC型LC型CM型無(wú)同等類型 C型：完全不穩(wěn)定型C1:單側(cè)C2:雙側(cè)，一側(cè)為B，一側(cè)CC3:雙側(cè)為CA型：穩(wěn)定的骨盆環(huán)骨折A1:髖骨撕脫骨折A2:穩(wěn)定的髂骨翼骨折或移位很小的骨盆環(huán)骨折A3：骶骨或尾骨的橫行骨折Tile分型Young-Burgess分型B型：部分穩(wěn)定性B1:翻書(shū)樣損傷B2:側(cè)方性壓迫損傷B3:雙B型損傷骨盆骨折分型APC型VS型APC型APC型無(wú)同等類型 C型：完全不患者有嚴(yán)重外傷史， 尤其是骨盆受擠壓的外傷史。 患側(cè)肢體縮短 ， 髂后上棘較健側(cè) 明顯凸起 骨盆骨折的診斷疼痛，局

12、部腫脹，皮下瘀斑，壓痛明顯骨盆擠壓分離試驗(yàn)。 疼痛，局部腫脹，皮下瘀斑，壓痛明顯骨盆擠壓分離試驗(yàn)。 患者有嚴(yán)重外傷史， 尤其是骨盆受擠壓的外傷史。 疼痛，局部腫脹，皮下瘀斑，壓痛明顯骨盆擠壓分離試驗(yàn)。 患者有嚴(yán)重外傷史， 尤其是骨盆受擠壓的外傷史。 疼痛，局部腫脹，皮下瘀斑，壓痛明、顯骨盆擠壓分離試驗(yàn)。 患者有嚴(yán)重外傷史， 患側(cè)肢體縮短 ，骨盆骨折的診斷疼痛，局部骨盆擠壓試驗(yàn)要點(diǎn)： 沿髂翼 向中線方向擠壓 骨盆骨折（+） 骶髂關(guān)節(jié)（+）骨盆骨折或骶髂關(guān)節(jié)病變骨盆骨折的診斷骨盆擠壓試驗(yàn)要點(diǎn)：骨盆骨折或骶髂關(guān)節(jié)病變骨盆骨折的診斷骨盆分離試驗(yàn)要點(diǎn)： 沿髂翼 向外下方向擠壓 骨盆骨折（+） 骶髂關(guān)節(jié)（

13、+）骨盆骨折或骶髂關(guān)節(jié)病變骨盆骨折的診斷骨盆分離試驗(yàn)要點(diǎn)：骨盆骨折或骶髂關(guān)節(jié)病變骨盆骨折的診斷骨盆縱向擠壓試驗(yàn)從垂直方向引發(fā)骶髂關(guān)節(jié)疼痛單側(cè)骨盆骨折單側(cè)骨盆骨折骨盆骨折的診斷骨盆縱向擠壓試驗(yàn)從垂直方向引發(fā)單側(cè)骨盆骨折骨盆骨折的診斷X線入口位 入口位 出口位前后位骨盆骨折的診斷X線入口位 入口位 出口位前后位骨盆骨折的診斷骨盆骨折的并發(fā)癥處理骨盆骨折需要一個(gè)多學(xué)科的團(tuán)隊(duì) 尿道或膀胱損傷神經(jīng)損傷直腸損傷腹腔內(nèi)臟器損傷腹膜后血腫DVT形成骨盆骨折的并發(fā)癥處理骨盆骨折需要一個(gè)多學(xué)科的團(tuán)隊(duì) 尿道或膀胱腹膜后血腫骨盆各骨主要為松質(zhì)骨，盆壁肌肉多，鄰近又有許多動(dòng)脈叢和靜脈叢，因此骨折后可引起廣泛出血。巨大腹

14、膜后血腫可蔓延到腎區(qū)、膈下或腸系膜。病人常有休克，并可有腹痛、腹脹、腸鳴減弱及腹肌緊張等腹膜刺激的癥狀。骨盆骨折的并發(fā)癥腹膜后血腫骨盆各骨主要為松質(zhì)骨，盆壁肌肉多，鄰近又有許多動(dòng)脈為了與腹腔內(nèi)出血鑒別，可進(jìn)行腹腔診斷性穿刺，但穿刺不宜過(guò)深，以免進(jìn)入腹膜后血腫內(nèi)，誤認(rèn)為是腹腔內(nèi)出血。腹膜后血腫骨盆骨折的并發(fā)癥腹膜后血腫骨盆骨折的并發(fā)癥尿道損傷遠(yuǎn)較膀胱損傷為多見(jiàn)?；颊呖沙霈F(xiàn)排尿困難、尿道口溢血現(xiàn)象。雙側(cè)恥骨支骨折及恥骨聯(lián)合分離時(shí)，尿道膜部損傷的發(fā)生率較高。尿道或膀胱損傷骨盆骨折的并發(fā)癥尿道損傷遠(yuǎn)較膀胱損傷為多見(jiàn)?；颊呖沙霈F(xiàn)排尿困難、尿道口溢血現(xiàn)神經(jīng)損傷多在骶骨骨折(骶骨區(qū)區(qū)）時(shí)發(fā)生，組成腰骶神經(jīng)干

15、的骶1及骶2最易受損傷（與坐骨神經(jīng)的差別）。預(yù)后與神經(jīng)損傷程度有關(guān)。骨盆骨折的并發(fā)癥神經(jīng)損傷多在骶骨骨折(骶骨區(qū)區(qū)）時(shí)發(fā)生，組成腰骶神經(jīng)干的直腸損傷除非骨盆骨折伴有陰部開(kāi)放性損傷時(shí)，直腸損傷并不是常見(jiàn)的合并癥。感染多為厭氧菌感染。感染嚴(yán)重，需要特別注意。發(fā)生在腹膜反折以下可發(fā)生直腸周圍感染，常為厭氧菌感染。 可引起彌漫性腹膜炎發(fā)生在腹膜反折以上骨盆骨折的并發(fā)癥直腸損傷除非骨盆骨折伴有陰部開(kāi)放性損傷時(shí)，直腸損傷并不是常見(jiàn)腹腔內(nèi)臟器損傷分為實(shí)質(zhì)性臟器損傷以及空腔臟器損傷。骨盆骨折合并腹腔臟器損傷的幾率為16%55不等。實(shí)質(zhì)性臟器損傷實(shí)質(zhì)性臟器損傷空腔臟器損傷VS骨盆骨折的并發(fā)癥腹腔內(nèi)臟器損傷分為實(shí)

16、質(zhì)性臟器損傷以及空腔臟器損傷。實(shí)質(zhì)性臟器DVT形成骨盆骨折的并發(fā)癥DVT形成骨盆骨折的并發(fā)癥骨盆骨折是嚴(yán)重創(chuàng)傷的標(biāo)志多伴有其他部位損傷死亡率高傷情評(píng)估與處理骨盆骨折是嚴(yán)重創(chuàng)傷的標(biāo)志傷情評(píng)估與處理10%伴有嚴(yán)重出血出血為主要致死原因傷情評(píng)估與處理10%伴有嚴(yán)重出血傷情評(píng)估與處理嚴(yán)重出血與臀上動(dòng)脈損傷有關(guān)傷情評(píng)估與處理嚴(yán)重出血與臀上動(dòng)脈損傷有關(guān)傷情評(píng)估與處理大部分出血來(lái)自盆腔靜脈叢和骨折端傷情評(píng)估與處理大部分出血來(lái)自盆腔靜脈叢和骨折端傷情評(píng)估與處理嚴(yán)重骨盆多發(fā)傷患者的旱期死亡多發(fā)生于傷后數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)；約占死亡總數(shù)的30%。創(chuàng)傷后1h內(nèi)迅速評(píng)估傷情和復(fù)蘇并獲得確定性治療非常重要。新 1小時(shí)： 患者

17、出現(xiàn)“死亡三聯(lián)征”即低體溫、酸中毒、凝血障礙之前的一段時(shí)間。在這一段時(shí)間內(nèi)，對(duì)嚴(yán)重多發(fā)傷進(jìn)行階段性修復(fù):首先控制出血;其次在ICU進(jìn)行救治以避免或進(jìn)一步糾正三聯(lián)征;最后進(jìn)行確定性處理，從院前急救到轉(zhuǎn)入?？撇》咳淌褂霉桥韫潭ㄖ寡?。傷情評(píng)估與處理傷情評(píng)估與處理目標(biāo)：循環(huán)不穩(wěn)定穩(wěn)定循環(huán) 骨盆不穩(wěn)定穩(wěn)定骨盆環(huán)， 促進(jìn)骨折愈合， 預(yù)防不愈合、畸形愈合和其他并發(fā)癥原則：優(yōu)先處理 直接危及生命的外傷或并發(fā)癥 全身穩(wěn)定后 根據(jù)骨盆骨折的具體情況及時(shí)處理 傷情評(píng)估與處理目標(biāo)：循環(huán)不穩(wěn)定穩(wěn)定循環(huán)傷情評(píng)估與處理骨盆骨折的急救院前急救嚴(yán)重骨盆損傷的急救包括院前急救、院內(nèi)救治兩個(gè)階段院前急救內(nèi)容是挽救和維持傷病員的

18、生命、緩解傷病員的劇烈痛苦，防止搬送途中的繼發(fā)損傷及安全轉(zhuǎn)送。著重在呼吸、循環(huán)系統(tǒng)功能的維持與監(jiān)護(hù)，外傷的止血、包扎、固定和搬運(yùn)，進(jìn)行解痙、鎮(zhèn)痛、止血等對(duì)癥處理。傷情評(píng)估與處理骨盆骨折的急救院前急救嚴(yán)重骨盆損傷的急救包括院前急救、院傷情評(píng)估與處理快速評(píng)估并優(yōu)先處理危及生命問(wèn)題 1.氣道管理，呼吸及循環(huán)支持。 2.不應(yīng)過(guò)多搬動(dòng)。 3.禁忌行骨盆擠壓-分離試驗(yàn)。 4.盡早使用骨盆帶固定。傷情評(píng)估與處理快速評(píng)估并優(yōu)先處理危及生命問(wèn)題院內(nèi)救治主要指急診室內(nèi)急救，其搶救流程如下:立即做到 (1)將患者從擔(dān)架上移至急診搶救手術(shù)臺(tái)上; (2)清理呼吸道，吸氧或氣管插管; (3)脫去衣服，止血，包扎，患肢制動(dòng)

19、; (4)同時(shí)建立1 -3條靜脈通道，立即抽血、輸液:送血標(biāo)本做血型交叉 配血、生化檢查等。 (6)對(duì)重?；颊叱Ｒ?guī)插導(dǎo)尿管，行肛門指診。骨盆骨折的急救院內(nèi)急救傷情評(píng)估與處理院內(nèi)救治主要指急診室內(nèi)急救，其搶救流程如下:骨盆骨折的急救在5一10 min內(nèi)做到 (1)有重點(diǎn)的全身檢查;同時(shí)邊檢查邊了解病史，著重了解與生命器官有關(guān)的損傷情況; (2)請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診; (3)在搶救室內(nèi)行X線、B超和心電圖等檢查; (4)疑有顱腦損傷并傷情允許時(shí)，行CT檢查; (5)確定有無(wú)胸腹臟器的損傷，必要時(shí)行胸腹部穿刺或腹腔灌洗; (6)對(duì)重?；颊叱Ｒ?guī)插導(dǎo)尿管，行肛門指診。骨盆骨折的急救院內(nèi)急救傷情評(píng)估與處理在5一

20、10 min內(nèi)做到骨盆骨折的急救院內(nèi)急救傷情評(píng)估與急診創(chuàng)傷復(fù)蘇單元應(yīng)配置床旁X線和超聲。針對(duì)創(chuàng)傷的超聲快速評(píng)估（focused assessment with sonography for trauma,FAST）明確腹腔、胸腔和心包腔有無(wú)大量積液。如有緊急剖腹剖胸手術(shù)指征，應(yīng)立即送往手術(shù)室。傷情評(píng)估與處理急診創(chuàng)傷復(fù)蘇單元應(yīng)配置床旁X線和超聲。傷情評(píng)估與處理診斷性腹膜腔穿刺（diagnostic peritoneal aspiration,DPA）診斷性腹腔灌洗(diagnostic peritoneal lavage,DPL)也是排除腹腔內(nèi)出血的有效手段。DPA的穿刺點(diǎn)建議選擇在臍以上水平，

21、避免穿到腹膜后血腫。傷情評(píng)估與處理診斷性腹膜腔穿刺（diagnostic peritonealCT和增強(qiáng)檢查可以很好地診斷排除骨盆骨折伴隨的大出血。如果相距較遠(yuǎn)，必須充分評(píng)價(jià)轉(zhuǎn)送檢查的利弊，并保證轉(zhuǎn)送和檢查期間能夠連續(xù)獲得與復(fù)蘇室相當(dāng)?shù)谋O(jiān)測(cè)與治療強(qiáng)度。 -專家共識(shí)傷情評(píng)估與處理CT和增強(qiáng)檢查可以很好地診斷排除骨盆骨折伴隨的大出血。骨盆骨折可合并全身其他部位的損傷，要注意充分和全面的評(píng)估。尤其需關(guān)注合并直結(jié)腸、泌尿生殖系統(tǒng)的損傷，導(dǎo)尿和肛門指檢是簡(jiǎn)單有效的手段。傷情評(píng)估與處理骨盆骨折可合并全身其他部位的損傷，要注意充分和全面的評(píng)估。尤在30 min內(nèi)做到 (1)輸血; (2)全院有關(guān)科室派出有經(jīng)

22、驗(yàn)的醫(yī)師作專科會(huì)診，明確診斷和確定手術(shù)的先后順序; (3)做好術(shù)前準(zhǔn)備，并送手術(shù)室緊急手術(shù)(必要時(shí)在急診手術(shù)室內(nèi)進(jìn)行)。骨盆骨折的急救院內(nèi)急救傷情評(píng)估與處理在30 min內(nèi)做到骨盆骨折的急救院內(nèi)急救傷情評(píng)估與處理抗休克治療快速建立2條有效的靜脈輸液通道；擴(kuò)容（晶體，膠體，輸血）是治療失血性休克的必要手段； 傷情評(píng)估與處理抗休克治療傷情評(píng)估與處理液體治療：優(yōu)選上肢外周靜脈，初始應(yīng)用晶體液治療，膠體液與晶體 液之比為 1：2， 并警惕對(duì)凝血功能和腎功能的影響。使患者紅細(xì)胞比容維持 在相對(duì)較低水平 (30或 以下 )， 這樣對(duì)降低血黏度 、改善微循環(huán)有利 。輸入紅細(xì)胞懸液維持血紅蛋白為70-90 g

23、/L。允許性低血壓：在沒(méi)有顱腦損傷時(shí)收縮壓維持在80-90mmHg。如果合并重型顱腦損傷，建議將平均動(dòng)脈壓維持在80mmHg以上。 傷情評(píng)估與處理液體治療：傷情評(píng)估與處理液體治療：為避免輸液過(guò)多，在輸入1500-2000ml早期復(fù)蘇晶體液后如血壓仍不穩(wěn)定，可給予血管活性藥物糾正低血壓狀態(tài)。心功能不全者可使用正性肌力藥物。早期（傷后3h內(nèi)）使用氨甲環(huán)酸，首劑1g經(jīng)靜脈微泵給藥（持續(xù)10min），后續(xù)1g持續(xù)靜脈輸注超過(guò)8h。 傷情評(píng)估與處理液體治療：傷情評(píng)估與處理液體治療：擴(kuò)容對(duì)輸入液體進(jìn)行加溫維持正常體溫。積極糾正酸中毒，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血乳酸或堿缺失水平，常規(guī)監(jiān)測(cè)鈣離子水平。傷情評(píng)估與處理液體治療：

24、擴(kuò)容傷情評(píng)估與處理液體治療：常規(guī)和動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)凝血功能，對(duì)于大出血的患者，早期應(yīng)用血漿、凝血酶原復(fù)合物、纖維蛋白原。血漿纖維蛋白原或血栓彈力圖提示纖維蛋白原功能低下，予以輸注纖維蛋白原或冷沉淀，起始劑量纖維蛋白原為3-4g，冷沉淀為50mg/kg。傷情評(píng)估與處理液體治療：傷情評(píng)估與處理液體治療：輸注血小板以維持血小板計(jì)數(shù)50 x109/L，對(duì)于持續(xù)出血和（或）創(chuàng)傷性腦損傷患者，建議血小板計(jì)數(shù)維持在100 x109/L以上，輸注劑量為4-8U血小板。對(duì)于嚴(yán)重大出血，建議輸注紅細(xì)胞：血漿：血小板的比例達(dá)到1:1:1，至少血漿：紅細(xì)胞達(dá)到1:2。如持續(xù)存在大出血和創(chuàng)傷性凝血病，可考慮使用基因重組的活化V

25、II因子。傷情評(píng)估與處理液體治療：傷情評(píng)估與處理應(yīng)用抗休克褲預(yù)防休克傷情評(píng)估與處理應(yīng)用抗休克褲預(yù)防休克傷情評(píng)估與處理A2:穩(wěn)定的髂骨翼骨折副弓容易骨折，然后是主弓在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的骨盆骨折患者中，70以上有動(dòng)脈損傷出血 。大部分出血來(lái)自盆腔靜脈叢和骨折端針對(duì)創(chuàng)傷的超聲快速評(píng)估（focused assessment with sonography for trauma,FAST）明確腹腔、胸腔和心包腔有無(wú)大量積液。大部分出血來(lái)自盆腔靜脈叢和骨折端急診創(chuàng)傷復(fù)蘇單元應(yīng)配置床旁X線和超聲。CT和增強(qiáng)檢查可以很好地診斷排除骨盆骨折伴隨的大出血。骶骨或尾骨骨折無(wú)移位。院內(nèi)救治主要指急診室內(nèi)急救，其搶救流

26、程如下:主動(dòng)脈球囊或鉗夾阻斷的時(shí)間原則上不超過(guò)60min可作為臨時(shí)的緊急方法，能最大程度地控制動(dòng)脈性出血，為進(jìn)一步的血管栓塞或手術(shù)止血、積極復(fù)蘇創(chuàng)造機(jī)會(huì)，可以提高存活的可能。對(duì)于臨床懷疑動(dòng)脈性出血的骨盆骨折，如果患者病情和檢查的條件允許，可先行增強(qiáng)檢查，迅速找到最可能的出血部位。副弓容易骨折，然后是主弓骨盆骨折導(dǎo)致骨盆容積改變?cè)谂懦枪桥鑱?lái)源的出血后，骨盆骨折患者在穩(wěn)定骨盆和積極復(fù)蘇后仍有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或進(jìn)行性出血的征象，應(yīng)考慮行骨盆血管造影栓塞。盡早恢復(fù)骨盆的容積是控制出血的最基本和最有效措施。 如何控制出血？傷情評(píng)估與處理A2:穩(wěn)定的髂骨翼骨折盡早恢復(fù)骨盆的容積是控制出血的 如何控骨盆容

27、積改變骨盆骨折導(dǎo)致骨盆容積改變傷情評(píng)估與處理骨盆容積改變骨盆骨折導(dǎo)致骨盆容積改變傷情評(píng)估與處理控制出血恢復(fù)骨盆容積 1 床單捆綁； 2 骨盆捆綁帶； 3 外固定架（C形鉗）固定；血管造影和栓塞剖腹探查骨盆填塞止血傷情評(píng)估與處理控制出血恢復(fù)骨盆容積傷情評(píng)估與處理傷情評(píng)估與處理傷情評(píng)估與處理1234床單捆綁法傷情評(píng)估與處理1234床單捆綁法傷情評(píng)估與處理床單捆綁法傷情評(píng)估與處理床單捆綁法傷情評(píng)估與處理骨盆固定帶固定傷情評(píng)估與處理骨盆固定帶固定傷情評(píng)估與處理骨盆固定帶固定傷情評(píng)估與處理骨盆固定帶固定傷情評(píng)估與處理骨盆固定帶固定傷情評(píng)估與處理骨盆固定帶固定傷情評(píng)估與處理骨盆固定帶固定傷情評(píng)估與處理骨盆

28、固定帶固定傷情評(píng)估與處理外固定架固定傷情評(píng)估與處理外固定架固定傷情評(píng)估與處理外固定架固定傷情評(píng)估與處理外固定架固定傷情評(píng)估與處理C 形鉗固定快速(510min)簡(jiǎn)便適合急救應(yīng)用傷情評(píng)估與處理C 形鉗固定快速(510min)傷情評(píng)估與處理C 形鉗固定傷情評(píng)估與處理C 形鉗固定傷情評(píng)估與處理C 形鉗固定傷情評(píng)估與處理C 形鉗固定傷情評(píng)估與處理腹膜外填塞不僅對(duì)于靜脈叢及骨折斷端的止血效果確切，而且對(duì)中小動(dòng)脈損傷出血也有較好的止血效果。挽救性止血手段，可以在沒(méi)有條件進(jìn)行急診血管栓塞、或者血管栓塞后有繼續(xù)出血時(shí)采用。傷情評(píng)估與處理腹膜外填塞不僅對(duì)于靜脈叢及骨折斷端的止血效果確切，而且對(duì)中小可在急診室床旁

29、或者手術(shù)室進(jìn)行。剖腹探查患者，可直接進(jìn)行填塞，使填塞物壓迫髂內(nèi)動(dòng)脈分支與骶前靜脈叢。腹膜外填塞腹膜外填塞傷情評(píng)估與處理可在急診室床旁或者手術(shù)室進(jìn)行。腹膜外填塞腹膜外填塞傷情評(píng)估與 對(duì)于非剖腹手術(shù)的患者，可在恥骨聯(lián)合上方做直切口，用牽開(kāi)器向?qū)?cè)拉開(kāi)膀胱，沿骨盆邊緣盡可能深地向后方依次填入三塊大紗布：第一塊大紗布置于最深處，骶髂關(guān)節(jié)的下方；第二塊置于骨盆窩的中部，第一塊紗布的前方；第三塊置于恥骨后方、膀胱外側(cè)的間隙。腹膜外填塞傷情評(píng)估與處理 對(duì)于非剖腹手術(shù)的患者，可在恥骨聯(lián)合上方做直如果腹膜外填塞止血有效，建議在48-72h之內(nèi)去除紗布。如果紗布移除后又有持續(xù)出血，則予以重新填塞，并考慮行增強(qiáng)檢查

30、。腹膜外填塞傷情評(píng)估與處理如果腹膜外填塞止血有效，建議在48-72h之內(nèi)去除紗布。如果剖腹探查手術(shù)骨盆骨折合并腹腔臟器損傷的幾率為16%-55%。如明確或者高度懷疑存在腹內(nèi)臟器損傷需盡快送手術(shù)室進(jìn)行剖腹探查。對(duì)未能發(fā)現(xiàn)明確大出血的血管而有持續(xù)出血者，可行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎，也是一種簡(jiǎn)單有效地控制出血的手段。如果髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎后仍未控制出血，還可行腹膜外填塞止血。傷情評(píng)估與處理剖腹探查手術(shù)骨盆骨折合并腹腔臟器損傷的幾率為16%-55%。血管造影栓塞在排除非骨盆來(lái)源的出血后，骨盆骨折患者在穩(wěn)定骨盆和積極復(fù)蘇后仍有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或進(jìn)行性出血的征象，應(yīng)考慮行骨盆血管造影栓塞。傷情評(píng)估與處理血管造影栓塞在

31、排除非骨盆來(lái)源的出血后，骨盆骨折患者在穩(wěn)定骨血管栓塞對(duì)動(dòng)脈出血有效對(duì)靜脈出血無(wú)效傷情評(píng)估與處理血管栓塞傷情評(píng)估與處理前面是恥骨聯(lián)合連接的恥骨支和坐骨支環(huán)，關(guān)節(jié)盤分開(kāi)兩恥骨體。栓塞材料宜采用永久性的栓塞物。Young-Burgess 分 型挽救性止血手段，可以在沒(méi)有條件進(jìn)行急診血管栓塞、或者血管栓塞后有繼續(xù)出血時(shí)采用。CT和增強(qiáng)檢查可以很好地診斷排除骨盆骨折伴隨的大出血。預(yù)后與神經(jīng)損傷程度有關(guān)。針對(duì)創(chuàng)傷的超聲快速評(píng)估（focused assessment with sonography for trauma,FAST）明確腹腔、胸腔和心包腔有無(wú)大量積液。骶骨或尾骨骨折無(wú)移位。可引起彌漫性腹膜炎除非骨盆骨折伴有陰部開(kāi)放性損傷時(shí)，直腸損傷并不是常見(jiàn)的合并癥。A3：骶骨或尾骨的橫行骨折氣道管理，呼吸及循環(huán)支持。約占死亡總數(shù)的30%。目標(biāo)：循環(huán)不穩(wěn)定穩(wěn)定循環(huán)挽救性止血手段，可以在沒(méi)有條件進(jìn)行急診血管栓塞、或者血管栓塞后有繼續(xù)出血時(shí)采用。對(duì)于臨床懷疑動(dòng)脈性出血的骨盆