低鈉血癥診療課件

1、低鈉血癥的診斷與治療思路低鈉血癥診療1低鈉血癥的診斷與治療思路低鈉血癥診療1參考文獻(xiàn)Hyponatremia Treatment Guidelines 2007: Expert Panel RecommendationsThe American Journal of Medicine (2007) Vol 120 (11A), S1S21HyponatremiaN Engl J Med 2000; 342:1581-1589Fluid and Electrolyte DisturbancesHarrisons Principle of Internal Medicine 16th Editio

2、n 252-263The Syndrome of Inappropriate AntidiuresisN Engl J Med 2007; 356:2064-2072低鈉血癥診療2參考文獻(xiàn)Hyponatremia Treatment Gui總體液細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞外液組織間隙血液中低鈉血癥診療3總體液細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞外液組織間隙血液中低鈉血癥診療3正常滲透壓275-290mOsm/kgH2OOSMECF=2（Na+K+)+BUN+GLU低鈉血癥診療4正常滲透壓OSMECF=2（Na+K+)+BUN+晶體滲透壓細(xì)胞內(nèi)外水平衡低鈉血癥診療5晶體滲透壓細(xì)胞內(nèi)外水平衡低鈉血癥診療5血漿鈉濃度135-145mmo

3、l/L成人每日需要多少鈉？1100-3300mg住院患者低鈉血癥發(fā)生率15-30%！低鈉血癥診療6血漿鈉濃度成人每日需要多少鈉？住院患者低鈉血癥低鈉血癥診療6臨床表現(xiàn)無(wú)任何表現(xiàn)乏力、惡心頭暈、頭痛共濟(jì)失調(diào)淡漠、嗜睡煩躁、煩躁譫妄、抽搐昏迷無(wú)癥狀全身性非特異性癥狀任何精神或神經(jīng)系統(tǒng)異常低鈉血癥診療7臨床表現(xiàn)低鈉血癥診療7低鈉血癥診斷流程（1）血Na+ 135mmol/L血滲透壓275-290mOsm/kgH2O降低（低滲性）正常（等滲性）升高（高滲性）低鈉血癥診療8低鈉血癥診斷流程（1）血Na+ 血滲透壓降低正常升高低鈉低鈉血癥診斷流程（2）降低（低滲性）正常（等滲性）升高（高滲性） 高蛋白血癥

4、醫(yī)源性輸注巨球蛋白血癥多發(fā)性骨髓瘤 乳糜血 膀胱灌注評(píng)估ECW(細(xì)胞外液體) 高血糖高滲液體輸注造影劑甘露醇 低鈉血癥診療9低鈉血癥診斷流程（2）降低正常升高 高蛋白血癥評(píng)估ECW 低低滲性低鈉評(píng)估ECW低鈉血癥診療10低滲性低鈉低鈉血癥診療10補(bǔ)液試驗(yàn)Equivocal靜脈輸注 0.5 至 1.0L的 0.9% 生理鹽水低容量 無(wú)容量負(fù)荷過(guò)載表現(xiàn) 血【Na+】等容量 血【Na+】或不變 尿【Na+】低鈉血癥診療11補(bǔ)液試驗(yàn)低鈉血癥診療11低鈉血癥診斷流程（3）低容量等容量高容量甲減糖皮質(zhì)激素不足震顫性譫妄抗利尿激素分泌異常綜合征 (SIADH)尿【Na+】攝水過(guò)多原發(fā)性煩渴、溺水、腔鏡手術(shù)大

5、量灌注蒸餾水、水灌腸排水障礙心力衰竭、肝硬化、腎病綜合征、腎功能衰竭、妊娠腎外丟失 20mmol/L低鈉血癥診療12低鈉血癥診斷流程（3）低容量等容量高容量甲減尿【Na+】攝水腎性失鈉利尿劑腦性耗鹽綜合征失鹽性腎病酮尿、糖尿、碳酸氫鹽尿（腎小管酸中毒）鹽皮質(zhì)激素不足自身免疫性因素僅腎上腺受累累及多內(nèi)分泌腺腎上腺出血腦膜炎球菌血癥特發(fā)性感染結(jié)核菌真菌巨細(xì)胞病毒感染腎上腺酶缺失先天性腎上腺增生癥腎外失鈉胃腸丟失嘔吐腹瀉第三間隙丟失腸梗阻胰腺炎肌肉損傷燒傷汗液丟失耐力運(yùn)動(dòng)低滲性低容量低鈉血癥低鈉血癥診療13腎性失鈉腎外失鈉低滲性低容量低鈉血癥低鈉血癥診療13低鈉血癥診斷流程（3）低容量等容量高容量甲

6、減糖皮質(zhì)激素不足嗜啤酒綜合征抗利尿激素分泌異常綜合征 (SIADH)尿【Na+】攝水過(guò)多原發(fā)性煩渴、溺水、腔鏡手術(shù)大量灌注蒸餾水、水灌腸排水障礙心力衰竭、肝硬化、腎病綜合征、腎功能衰竭、妊娠腎外丟失 20mmol/L低鈉血癥診療14低鈉血癥診斷流程（3）低容量等容量高容量甲減尿【Na+】攝水腫瘤縱隔及肺腫瘤（支氣管肺癌、間皮瘤、胸腺瘤）肺外腫瘤（十二指腸癌、胰腺癌、輸尿管癌、前列腺癌、子宮癌、鼻咽癌、白血病）中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變腫塊性病變（腫瘤、膿腫、硬膜下出血）炎癥性疾?。X炎、腦膜炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性硬化）退行性/脫髓鞘病變（格林巴利綜合癥、脊髓損傷）混合性因素（蛛網(wǎng)膜下腔出血、頭部外傷

7、、急性精神病、震顫性譫妄、腦積水、經(jīng)蝶骨腫瘤切除術(shù)、垂體柄切除）藥物誘導(dǎo)刺激AVP釋放（尼古丁、三環(huán)類抑郁藥、吩噻嗪類）增強(qiáng)AVP作用或直接作用于腎臟受體（DDAVP、縮宮素）混合因素或其它未知途徑（ACEI、氯氮平、環(huán)磷酰胺、奧美拉唑、5-HT再攝取抑制劑）肺部疾病感染（結(jié)核病、急性病毒及細(xì)菌性肺炎、曲霉菌、肺膿腫）通氣障礙或機(jī)械通氣（急性呼吸衰竭、COPD、機(jī)械性通氣）其它 AIDS及其相關(guān)并發(fā)癥持續(xù)長(zhǎng)時(shí)間強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)特發(fā)性低滲性等容量低鈉血癥（SIADH）低鈉血癥診療15腫瘤藥物誘導(dǎo)低滲性等容量低鈉血癥（SIADH）低鈉血癥診療1低鈉血癥診斷流程（3）低容量等容量高容量甲減糖皮質(zhì)激素不足震顫

8、性譫妄抗利尿激素分泌異常綜合征 (SIADH)尿【Na+】攝水過(guò)多原發(fā)性煩渴、溺水、腔鏡手術(shù)大量灌注蒸餾水、水灌腸排水障礙心力衰竭、肝硬化、腎病綜合征、腎功能衰竭、妊娠腎外丟失 20mmol/L低鈉血癥診療16低鈉血癥診斷流程（3）低容量等容量高容量甲減尿【Na+】攝水血Na+ 135mmol/L血滲透壓275-290mOsm/kgH2O降低（低滲性）正常（等滲性）升高（高滲性）低容量高容量等容量評(píng)估ECW低鈉血癥診療17血Na+ 血滲透壓降低正常升高低容量高容量等容量評(píng)估低鈉低鈉血癥血Na+ 125mmol/L是否癥狀性？（尤其抽搐、昏迷）急性48H否慢性48H可能性大24H內(nèi)血鈉升高10-

9、12mmol/L判斷ECW+病因相應(yīng)治療3%高張鈉至癥狀緩解慢下來(lái)是3%高張鈉至癥狀緩解和/或血Na+ 125mmol/L低鈉血癥診療18低鈉血癥是否癥狀性？急性48H否慢性48H2急性 & 慢性急性（48H） 幾乎無(wú)腦疝死亡患者 臨床癥狀最輕低滲透壓細(xì)胞內(nèi)釋放有機(jī)溶解物趨向細(xì)胞內(nèi)外滲透壓平衡減輕腦水腫低鈉血癥診療19急性 & 慢性低鈉血癥診療19補(bǔ)鈉原則3% 高張鈉是目前推薦的高張溶液 100ml bolus 升高血鈉2mmol/L急性低鈉升高血鈉2-4mmol/L 明顯減輕腦細(xì)胞水腫慢性低鈉迅速快糾正 神經(jīng) + 精神癥狀很快糾正 1至數(shù)天后發(fā)生：神經(jīng)脫髓鞘 診斷標(biāo)準(zhǔn)：MRI低鈉血癥診療20

10、補(bǔ)鈉原則低鈉血癥診療20脫髓鞘病變重癥營(yíng)養(yǎng)不良、酗酒、肝病為脫髓鞘綜合征高危人群低鈉血癥診療21脫髓鞘病變重癥營(yíng)養(yǎng)不良、酗酒、肝病為脫髓鞘綜合征高危人群低鈉補(bǔ)鈉原則建議24H內(nèi)限制在10-12mmol/L 或 48H內(nèi)限制在10mmol/L 或 48H內(nèi)糾正血鈉18mmol/L 改善預(yù)后 一些證據(jù)表示： 24H內(nèi)糾正血鈉3-4mmol/L 可能導(dǎo)致急性低鈉患者死亡率慢性低鈉伴嚴(yán)重神經(jīng)癥狀，尤其是抽搐，2-4H內(nèi)升高鈉2-4mmol/L可能獲益 無(wú)證據(jù)表示這是“過(guò)快”或“有害”低鈉血癥診療23補(bǔ)鈉原則低鈉血癥診療23計(jì)算需要的鈉量總體液量=TBW=體重指數(shù)成年男性 0.6 老年男性 0.5 成年

11、女性 0.5 老年女性 0.45補(bǔ)鈉量（mmol）=（目標(biāo)血鈉） 總體液量每L 0.9% 生理鹽水 含鈉 154mmol每L 3% 高張鹽水 含鈉 514mmol 低鈉血癥診療24計(jì)算需要的鈉量總體液量=TBW=體重指數(shù)補(bǔ)鈉量（mmol）例題：70歲男性，測(cè)血鈉 125mmol/L，無(wú)異常癥狀，體重50kg，補(bǔ)鈉多少？補(bǔ)鈉量=（目標(biāo)血鈉） 總體液量24H內(nèi)目標(biāo)血鈉升高8mmol/L總體液量=500.5補(bǔ)鈉量=8500.5=200mmol應(yīng)用0.9% 生理鹽水需要1.3L低鈉血癥診療25例題：補(bǔ)鈉量=（目標(biāo)血鈉） 總體液量低鈉血癥診療25傳統(tǒng)治療低容量低鈉血癥最有效的治療是能及時(shí)判斷機(jī)體脫水補(bǔ)液治療持續(xù)至生命體征穩(wěn)定等滲生理鹽水即可以診斷又可以治療一般不需要補(bǔ)充3% 高張鈉停用利尿劑直至糾正血容量低鈉血癥診療26傳統(tǒng)治療低鈉血癥診療26傳統(tǒng)治療等容量低鈉血癥根據(jù)病情靈活治療急性、重度（血鈉120mmol/L）、臨床出現(xiàn)神經(jīng)癥狀立即予補(bǔ)鈉慢性，無(wú)顯著神經(jīng)癥狀避免快速補(bǔ)鈉病情不確定的患者、伴有一些神經(jīng)癥狀等不典型患者經(jīng)常影響治療策略低鈉血癥診療27傳統(tǒng)治療低鈉血癥診療27傳統(tǒng)治療高容量低鈉血癥限水利尿可以嘗試高張鈉（改善預(yù)后？）低鈉血癥診療28傳統(tǒng)治療低鈉血癥診療28抗利尿激素（AVP）分泌調(diào)節(jié)血漿滲透壓滲透壓感受器位于下丘腦前葉血漿滲透壓下降，AVP水平