從營養(yǎng)支持到營養(yǎng)治療課件

1、從營養(yǎng)支持到營養(yǎng)治療從營養(yǎng)支持到營養(yǎng)治療“醫(yī)食同源” Our food should be our medicine and our medicine should be our food.Hippocrates “醫(yī)食同源” 營養(yǎng)支持的作用重癥患者營養(yǎng)支持的應(yīng)用進(jìn)展：合理應(yīng)用營養(yǎng)以外的作用Gut營養(yǎng)藥理學(xué)神經(jīng)重癥患者特點(diǎn)營養(yǎng)支持的作用Starvation Related Malnutrition攝入不足和喪失制動嚴(yán)重疾病打擊營養(yǎng)支持情況Starvation-related MalnutritionJensen GL, et al. JPEN 2010;34:156SRMPartial SRM

2、+ NSNS: nutrition supportStarvation Related MalnutritiDisease-related Malnutrition急性疾病與損傷導(dǎo)致熱量與蛋白質(zhì)攝入減少全身炎癥反應(yīng)消耗增加積極、充分的營養(yǎng)支持能夠影響預(yù)后慢性疾病過程特點(diǎn)為緩慢而持續(xù)的營養(yǎng)丟失與營養(yǎng)不良營養(yǎng)干預(yù)可以延緩炎癥反應(yīng)狀態(tài)下LBM的喪失 營養(yǎng)干預(yù)的效果與炎癥反應(yīng)程度相關(guān) Disease-related Malnutrition急性手術(shù)后并發(fā)癥與血漿白蛋白水平ALB水平與LOS負(fù)相關(guān)B. ICU day A. LOSJPEN; 2003; 23:19隨著ABL降低，并發(fā)癥發(fā)生率增加手術(shù)后并

3、發(fā)癥與血漿白蛋白水平ALB水平與LOS負(fù)相關(guān)B. ITraumatic brain injury (TBI)non-TBI 重癥患者調(diào)查顯示：體重喪失 30% 將明顯增加患者的病死率TBI 重癥患者蛋白質(zhì)丟失與體重降低相關(guān)，約15% / week提供100 to 140% 的靜息能量消耗（RME）及15 to 20% 蛋白質(zhì)熱卡將獲得節(jié)氮效應(yīng)時機(jī): 早期營養(yǎng)供給 （ prior to 7 days）能夠改善預(yù)后J Neurotrauma 2007;24(Suppl 1):S77Traumatic brain injury (TBI)no臨床營養(yǎng)支持的發(fā)展The past 50 years of

4、 medicine and critical care have brought great advances in應(yīng)激后的代謝與營養(yǎng)改變營養(yǎng)的合理供給Optimal carloryOptimal routeRight time營養(yǎng)素與營養(yǎng)支持的治療作用Paul E. Wischmeyer, 2010臨床營養(yǎng)支持的發(fā)展The past 50 years of 危重疾病狀態(tài)下的代謝改變特點(diǎn) 嚴(yán)重疾病打擊反調(diào)節(jié)激素 細(xì)胞因子神經(jīng)介質(zhì)高血糖升高 (外周胰島素抵抗) 脂肪分解 蛋白質(zhì)消耗危重疾病狀態(tài)下的代謝改變特點(diǎn) 嚴(yán)重疾病打擊反調(diào)節(jié)激素 高血糖應(yīng)激后糖代謝紊亂糖異生底物：甘油丙氨酸乳酸血糖水平升高：

5、供應(yīng)腦細(xì)胞WBC組織修復(fù)應(yīng)激后糖代謝紊亂糖異生底物：全面認(rèn)識營養(yǎng)支持的作用代謝支持 vs.營養(yǎng)支持first week post injury byhypocaloric feedings (50%75% RME)1.2 g/kg/d protein as intravenous AA; 應(yīng)激后肌肉儲存AA的動員是細(xì)胞生存的重要機(jī)制Glucose control營養(yǎng)支持不是單是營養(yǎng)供給，調(diào)節(jié)代謝相關(guān)的生理狀態(tài)和改變Transforming nutrition to a goal-directed therapy全面認(rèn)識營養(yǎng)支持的作用代謝支持 vs.營養(yǎng)支持指南涉及的核心問題時機(jī)選擇 timin

6、g: EN and PN方式選擇： route of nutrition EN: strategies to optimize delivery, risk, intolerance, composition PN: supply to EN, overfeeding, composition 目標(biāo)： dose (energy, nutrients) special composition therapy 實(shí)現(xiàn)優(yōu)化的營養(yǎng)供給和降低風(fēng)險的策略指南涉及的核心問題時機(jī)選擇 timing: EN and PGuidelines: 臨床操作中掌握的原則(1) General statement是否存在營

7、養(yǎng)至此的指征：EN是首先考慮的選擇并應(yīng)在24小時開始 爭取在如ICU 3天左右實(shí)現(xiàn) 60% 以上的目標(biāo)營養(yǎng)供給量; 不能達(dá)到這應(yīng)考慮添加腸外途徑補(bǔ)充（PN）Current Opinion in Critical Care 2008, 14:408Guidelines: 臨床操作中掌握的原則(1) Gene支持胃腸道的意義GI營 養(yǎng)排泄分泌代 謝屏 障激 素免 疫GI不單是消化器官動物實(shí)驗(yàn)研究：20%25%達(dá)到腸屏障 支持作用喂養(yǎng)量與細(xì)菌移位THE AMERICAN J OF SURG. 1996;171:586支持胃腸道的意義GI營 養(yǎng)排泄分泌代 謝屏 障激 素免 疫GThe intestin

8、es impact on healthStephan C Bischoff。 BMC Medicine 2011, 9:24The intestines impact on healADAadequately fluid resuscitatedthen EN should be started within 24-48 hours following injury or admission to the ICU (A)Canada CPG 2009 update：基于 14項(xiàng)2級研究結(jié)果, 強(qiáng)力推薦重癥病人早期開始腸內(nèi)營養(yǎng) (入ICU 24-48 hours)Early vs. Delaye

9、d nutrient intakeHeyland et al, 2009Timing：All guidelines: early EN in critically ill patient 結(jié)論：重癥患者Early EN vs. delayed nutrient intake：感染性并發(fā)癥明顯降低 病死率降低趨勢LOS與住ICU時間無明顯改善改善了營養(yǎng)攝入ADAHeyland et al, 2009Timing：A嚴(yán)重顱腦損傷患者特點(diǎn)代謝率與能量消耗高：癲癇，高熱，抽搐或痙攣GI動力障礙意識障礙，自主反應(yīng)能力喪失長期臥床嚴(yán)重顱腦損傷患者特點(diǎn)代謝率與能量消耗高：癲癇，高熱，抽搐或痙腦損傷患者腸道喂

10、養(yǎng)的特殊性顱腦損傷患者能夠較好的耐受PEG ，但由于腦損傷患者常存在胃排空延遲，早期經(jīng)胃喂養(yǎng)將增加胃潴留發(fā)生和由此導(dǎo)致的吸入性肺炎. 重癥患者，特別是神經(jīng)系統(tǒng)損害的危重癥，異質(zhì)性更為突出，對代謝與營養(yǎng)的影響差異大理想的管理參考指南推薦的意見，還要考慮的個體的特殊性J Neurotrauma 2007;24(Suppl 1):S77腦損傷患者腸道喂養(yǎng)的特殊性顱腦損傷患者能夠較好的耐受PEG 重癥病人EN早期添加PN的研究結(jié)果：在改善病死率方面EN與PN并無差異無營養(yǎng)不良、消化道完整的重癥病人， EN+PN vs. EN only，對于臨床結(jié)局改善無有益影響添加PN應(yīng)在充分嘗試增加腸道喂養(yǎng)策略后再

11、與考慮，如：采取小腸喂養(yǎng)、應(yīng)用腸動力藥物Dhaliwal et al ICM 2004; 30: 1666 CPG 2009 updateEN添加PN的指征 重癥病人EN早期添加PN的研究結(jié)果：Dhaliwal et N Engl J Med 2011; Ven den Berghe Early vs. Late PN in Critically Ill Adults存在營養(yǎng)不良風(fēng)險的重癥患者，早期（入ICU第1周）添加PN vs.延遲至8天后再添加PN，延遲添加組使感染并發(fā)癥和醫(yī)療花費(fèi)很少N Engl J Med 2011; Ven den Be臨床操作中掌握的原則（TPN或EN+PN的時機(jī)

12、）可以等待的情況：既往健康，輕度應(yīng)激反應(yīng)：及早開始的情況減少累計能量負(fù)平衡既往存在營養(yǎng)問題不能進(jìn)食或攝食不充分大于34 嚴(yán)重?fù)p傷與應(yīng)激反應(yīng)嚴(yán)重 (SAPS III 40; 10% expected mortality), 、合并MODS預(yù)計ICU留置時間長的重癥患者大范圍小腸切除術(shù)和消化道手術(shù)后臨床操作中掌握的原則（TPN或EN+PN的時機(jī)）可以等待的臨床操作中掌握的原則（TPN或EN+PN的時機(jī)）2007 DGEM-Guideline: 外科（C）具有營養(yǎng)支持指征經(jīng)口或經(jīng)胃腸道補(bǔ)充量低于需要量的60%老年患者應(yīng)特別關(guān)注Current Opinion in Critical Care 2008

13、, 14:408臨床操作中掌握的原則（TPN或EN+PN的時機(jī)）2007 臨床操作中掌握的原則三種情況無能使用腸道severe shock statenonfunctional gut (i.e. anatomic disruption, obstruction, ischemia), severe peritonitisCurrent Opinion in Critical Care 2008, 14:408臨床操作中掌握的原則三種情況無能使用腸道Current OpDose：The relationship between nutritional intake & outcomes in

14、critically ill ptsResults of an international multicenter observational 37個國家，167個ICU，隊列研究，12天營養(yǎng)支持60-day病死率與脫離接卸通氣時間 (VFDs) BMI, kg/m2 提示入ICU前營養(yǎng)狀態(tài)數(shù)據(jù)來自2,772位機(jī)械通氣，平均接受1,034 kcal/day and 47 g 蛋白/dayDK. Heyland et al. 2009 ICM; 35Dose：The relationship between An increase of 1,000 cal/day was associated

15、with reduced 60-day mortality OR for 60-day mortality 0.76; 95% confidence intervals (CI) 0.610.95, p = 0.014Increased energy intakeIncreased protein intakeThe relationship between nutritional intake & outcomes in critically ill ptsAn increase of 1,000 cal/day wRelationship Between Increased Calorie

16、s and 60 day MortalityBMI GroupOdds Ratio95% Confidence LimitsP-valueOverall0.760.610.950.014200.520.290.950.03320-250.620.440.880.00725-301.050.751.490.76830-351.040.641.680.88935-=400.630.321.240.180Heyland, Relationship Between Increased根據(jù)病情確定能量與營養(yǎng)供給目標(biāo)一項(xiàng)單中心研究顯示：EE from 1st wk to 2nd wk: Sepsis: 2

17、5 47 kcal/ kg.dtrauma: 31 59 kcal/ kg.dGuidelines: 早期 2025 kcal / kg.day逐漸增加到 3035/kg.day長時間低熱卡喂養(yǎng)導(dǎo)致負(fù)平衡和不能糾正的低蛋白血癥增加并發(fā)癥Uehara M, Plank LD, Hill GL:CCM. 1999, 27:1295根據(jù)病情確定能量與營養(yǎng)供給目標(biāo)一項(xiàng)單中心研究顯示：EE fr危重癥能量需要量判斷的難度變化規(guī)律：REE于第23周升高預(yù)計重癥患者EE較困難：不同疾病與個體存在差異：疾病嚴(yán)重程度及其時間，治療（活動、通氣模式）預(yù)計公式可導(dǎo)致30%喂養(yǎng)過高或過低（over or under-

18、feeding）Girard TD，et al. Crit Care. 2008;12 (Suppl 3):S3Ebersoldt M,et al. ICM.2007;33:941危重癥能量需要量判斷的難度變化規(guī)律：REE于第23周升高GOverfeeding and Underfeeding 40 kcal/kg.d vs. 營養(yǎng)供給量方面存在的問題代謝狀態(tài)異常，各種代謝紊亂胃腸功能障礙，以動力低下為突出影響：經(jīng)胃腸道補(bǔ)充能量與營養(yǎng)不充分甚至困難喪失腸粘膜屏障功能維護(hù)的效果維持腸粘膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能的最低需要：目標(biāo)量的30%40%關(guān)注你病人實(shí)際能接受的腸內(nèi)營養(yǎng)量而不僅是處方量！營養(yǎng)供給量方面存

19、在的問題代謝狀態(tài)異常，各種代謝紊亂2009營養(yǎng)調(diào)查：目標(biāo)與實(shí)際提供間的“gap”結(jié)果顯示：（37個國家， 167 ICUs， n= 2772為ICU機(jī)械通氣患者）Gap：處方量 vs. 實(shí)際量=1794 kcal/d (24 kcal/kg/d) vs. 1034 kcal/d (14 kcal/kg/d), 僅占59%影響：60天病死率及機(jī)械通氣時間與能量和蛋白質(zhì)供給量有關(guān)Heyland,20009 2009營養(yǎng)調(diào)查：目標(biāo)與實(shí)際提供間的“gap”結(jié)果顯示：（3The GAP between prescription and practical EN intakeProlonged ICU s

20、tay, discharged weak and debilitated. Dvir Clin Nutr 2006; Petros Clin Nutr 2006The GAP between prescription a神經(jīng)組織對能量的需求一項(xiàng)隨機(jī)對照研究：神經(jīng)重癥患者，第一周供給目標(biāo)量的能量與氮量60%80%（研究組） vs. 30%50%（對照組）：研究組接受更多的能量供給，和較少的感染性并發(fā)癥6個月神經(jīng)功能方面的預(yù)后指標(biāo)兩組并無差異顱腦損傷患者早期營養(yǎng)攝入不足與急性相反應(yīng)延長有關(guān)，并增加感染性并發(fā)癥糖是腦細(xì)胞重要的能源物質(zhì)嚴(yán)重顱腦損傷患者腦內(nèi)微透析測定顯示嚴(yán)格血糖控制增加腦細(xì)胞能量缺乏和

21、死亡的危險Taylor SJ， et al. CCM. 1999, 27:2525 Oddo et al. CCM 2008; 36: 3233神經(jīng)組織對能量的需求一項(xiàng)隨機(jī)對照研究：神經(jīng)重癥患者，第一周供神經(jīng)重癥患者營養(yǎng)支持特點(diǎn)GI解剖完整功能障礙：應(yīng)激性潰瘍GI動力障礙：胃排空障礙風(fēng)險因素：意識障礙體位要求代謝異常：高血糖與低血糖途徑選擇特點(diǎn)：PEG：早期（7d）經(jīng)胃喂養(yǎng)與返流、肺炎） PEG/J可能是更安全的選擇神經(jīng)重癥患者營養(yǎng)支持特點(diǎn)GI解剖完整An optimal nutritional therapy實(shí)施中的考慮評估 Assessment：監(jiān)測 Monitoring：代謝、耐受、并發(fā)癥代謝狀態(tài)器官功能 根據(jù)客觀信息才能