抗生素臨床合理應(yīng)用課件

1、抗菌藥物的臨床合理應(yīng)用2013-6-5抗菌藥物的臨床合理應(yīng)用2013-6-5 2011年世界衛(wèi)生日的主題控制細(xì)菌耐藥，今天不采取行動(dòng)，明天將無藥可用 2011年世界衛(wèi)生日的主題討論的內(nèi)容抗菌藥物的概論抗菌藥物的分類及其各論細(xì)菌的耐藥問題抗菌藥物的合理應(yīng)用討論的內(nèi)容抗菌藥物的概論討論的內(nèi)容抗菌藥物的概論抗菌藥物的分類及其各論細(xì)菌的耐藥問題抗菌藥物的合理應(yīng)用討論的內(nèi)容抗菌藥物的概論抗菌藥物的概論基本概念抗微生物藥抗菌藥抗生素最低抑菌濃度濃度依賴型抗菌藥時(shí)間依賴型抗菌藥抗生素后效應(yīng)抗菌藥物的概論基本概念抗菌藥物的概論機(jī)體、抗菌藥及病原體之間的相互作用機(jī)體抗菌藥病原體不良反應(yīng)體內(nèi)過程耐藥性抗菌作用致病

2、力抗病力抗菌藥物的概論機(jī)體、抗菌藥及病原體之間的相互作用機(jī)體抗菌藥病抗菌藥物的概論抗微生物藥：抑制或殺滅病原微生物（細(xì)菌、病毒、真菌、衣原體、支原體、立克次體、螺旋體等）的所有藥物抗菌藥：抑制或殺滅細(xì)菌,用于預(yù)防和治療細(xì)菌性感染的藥物.包括合成抗菌藥和抗生素抗菌藥物的概論抗微生物藥：抑制或殺滅病原微生物（細(xì)菌、病毒、抗菌藥物的概論抗生素：是微生物(細(xì)菌、真菌、放線菌)的代謝產(chǎn)物,低濃度時(shí)能抑制或殺滅其他病原微生物最低抑菌濃度（MIC）:能夠抑制細(xì)菌生長的的最低濃度抗菌藥物的概論抗生素：是微生物(細(xì)菌、真菌、放線菌)的代謝產(chǎn)抗菌藥物的概論濃度依賴型抗菌藥：抗菌活性隨藥物濃度增加而增加的抗菌藥。氨

3、基糖苷類，氟喹諾酮類屬于此型。一般只需每日給藥一次時(shí)間依賴型抗菌藥：當(dāng)藥物濃度在MIC之上，抗菌活性不再隨濃度增加而增加的抗菌藥。-內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類、萬古霉素類、伊曲康唑、氟康唑?qū)儆诖诵汀Ｒ话阈枰咳斩啻谓o藥抗菌藥物的概論濃度依賴型抗菌藥：抗菌活性隨藥物濃度增加而增加抗菌藥物的概論抗生素后效應(yīng)（PAE）：當(dāng)抗生素與細(xì)菌短暫接觸后，在一定時(shí)間內(nèi)，細(xì)菌仍能受到持續(xù)抑制的現(xiàn)象。PAE存在時(shí)，抗菌藥常呈濃度依賴型抗菌藥物的概論抗生素后效應(yīng)（PAE）：當(dāng)抗生素與細(xì)菌短暫接觸抗菌藥物的概論抗菌藥物的作用機(jī)制抑制細(xì)菌細(xì)胞壁的合成 細(xì)胞壁主要由肽聚糖構(gòu)成 -內(nèi)酰胺類藥物能與細(xì)菌細(xì)胞膜上青霉素結(jié)合蛋白結(jié)合,

4、阻止肽聚糖形成,造成細(xì)胞壁缺損 抗菌藥物的概論抗菌藥物的作用機(jī)制抗菌藥物的概論抗菌藥物的作用機(jī)制2. 影響細(xì)胞膜的通透性 影響細(xì)胞膜生物活性的抗菌藥有多烯類抗真菌藥(兩性霉素B)和多粘菌素類.細(xì)胞膜受損后,通透性增加,菌體內(nèi)氨基酸、蛋白質(zhì)等內(nèi)容物外漏,使細(xì)胞死亡抗菌藥物的概論抗菌藥物的作用機(jī)制抗菌藥物的概論抗菌藥物的作用機(jī)制3. 抑制蛋白質(zhì)的合成 蛋白質(zhì)的合成需要核糖體參與.氨基糖苷類、 四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類、氯霉素、林可霉素類作用于核糖體上不同亞基,抑制蛋白質(zhì)的合成抗菌藥物的概論抗菌藥物的作用機(jī)制抗菌藥物的概論抗菌藥物的作用機(jī)制4. 影響葉酸和核酸代謝 磺胺類抑制四氫葉酸合成,導(dǎo)致核酸代謝障

5、礙。喹諾酮類藥物抑制DNA回旋酶,阻礙DNA復(fù)制.利福平阻礙mRNA合成而殺滅細(xì)菌抗菌藥物的概論抗菌藥物的作用機(jī)制討論的內(nèi)容抗菌藥物的概論抗菌藥物的分類及其各論抗菌藥物的合理應(yīng)用細(xì)菌的耐藥問題討論的內(nèi)容抗菌藥物的概論 抗菌藥物的分類 -內(nèi)酰胺類 氨基糖苷類 大環(huán)內(nèi)酯類 林可霉素類 糖肽類 四環(huán)素類、氯霉素類 喹諾酮類 磺胺類 硝咪唑類16抗生素臨床合理應(yīng)用 抗菌藥物的分類 -內(nèi)酰胺類16抗生素臨床合理應(yīng)用 一、內(nèi)酰胺類 一、內(nèi)酰胺類青霉素類窄譜青霉素: 青霉素G及口服青霉素V鉀片耐酶青霉素: 苯唑西林、氯唑西林等廣譜青霉素: 氨芐西林、阿莫西林等抗銅綠假單胞菌廣譜青霉素: 羧芐西林、哌拉西林等

6、抗G-菌青霉素類: 美洛西林、匹美西林等18抗生素臨床合理應(yīng)用青霉素類窄譜青霉素: 青霉素G及口服青霉素V鉀片18抗生素窄譜青霉素: 青霉素G抗菌作用: 1.大多數(shù)G球菌，如溶血性鏈球菌、肺炎球菌、草綠色鏈球菌、不耐藥金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌等 2.G+桿菌，如白喉棒壯桿菌、炭疽桿菌、破傷風(fēng)桿菌等 3.G-球菌，如腦膜炎奈瑟菌、不耐藥的淋病奈瑟菌等 19抗生素臨床合理應(yīng)用窄譜青霉素: 青霉素G19抗生素臨床合理應(yīng)用窄譜青霉素: 青霉素G抗菌作用： 4.少數(shù)G桿菌，如流感桿菌、百日咳鮑特菌等 5.螺旋體、放線桿菌等 6.對(duì)大多數(shù)G桿菌作用弱，對(duì)腸球菌不敏感，對(duì)病毒、真菌、原蟲、立克次體等無效

7、。金黃色葡萄球菌、淋病奈瑟菌、肺炎球菌、腦膜炎奈瑟菌等對(duì)該藥耐藥20抗生素臨床合理應(yīng)用窄譜青霉素: 青霉素G抗菌作用：20抗生素臨床合理應(yīng)用耐酶青霉素特 點(diǎn)：耐酶，不易被青霉素酶水解抗菌譜:同青霉素G，但抗菌活性低，不及青霉素G 臨床應(yīng)用:主要用于耐青霉素G的金黃色葡萄球菌感染常用品種： 1.苯唑西林（新青霉素）:12g/次,34次/日，靜滴 2.氯唑西林:12g/次，34次/日，靜滴21抗生素臨床合理應(yīng)用耐酶青霉素特 點(diǎn)：耐酶，不易被青霉素酶水解21抗生素臨床合廣譜青霉素特 點(diǎn)：耐酸，可口服抗菌譜: 對(duì)G和G菌都有殺滅作用，療效同青霉素G。但不耐酶，對(duì)耐藥金黃色葡萄球菌感染無效 22抗生素臨

8、床合理應(yīng)用廣譜青霉素特 點(diǎn)：耐酸，可口服22抗生素臨床合理應(yīng)用廣譜青霉素常用品種： 1.氨芐西林 抗菌作用： a. 對(duì)G桿菌，如對(duì)傷寒、副傷桿菌、百日咳鮑特菌、大腸埃希菌、痢疾志賀菌等有較強(qiáng)抗菌作用 b. 對(duì)球菌、 G+桿菌、螺旋體抗菌作用不如青霉素G c. 對(duì)銅綠假單胞菌無效 用法： 12g/次，24次/日，靜滴 注意：本品藥疹發(fā)生率較其他青霉素發(fā)生率高 23抗生素臨床合理應(yīng)用廣譜青霉素23抗生素臨床合理應(yīng)用廣譜青霉素 2.阿莫西林（羥氨芐青霉素） 抗菌譜及抗菌活性：同氨芐西林 臨床應(yīng)用：用于敏感菌所致呼吸道、尿路、膽道感染和傷寒的治療。也用于慢性胃炎、消化性潰瘍的治療 用 法 ：14g/日

9、，34次/日，口服24抗生素臨床合理應(yīng)用廣譜青霉素24抗生素臨床合理應(yīng)用抗銅綠假單胞菌廣譜青霉素 該類藥為廣譜抗生素，特別對(duì)銅綠假單胞菌有強(qiáng)大作用 代表藥: 哌拉西林（氧哌嗪青霉素） 特點(diǎn)：1.對(duì)G桿菌，包括銅綠假單胞菌，有很強(qiáng)的抗菌作用，較氨芐西林和羧芐西林強(qiáng) 2.脆弱類桿菌和多種厭氧菌對(duì)本品敏感 3.對(duì)產(chǎn)青霉素酶的金黃色葡萄球菌無效 用法 ：412g/日，34次/日，靜滴或靜注25抗生素臨床合理應(yīng)用抗銅綠假單胞菌廣譜青霉素 該類藥為廣譜抗生素，特別對(duì)銅綠假單頭孢菌素類具有青霉素的優(yōu)良藥理特點(diǎn)屬繁殖期殺菌劑組織分布好，適于各系統(tǒng)感染毒性低，能安全用于小兒、老人、孕婦、哺乳婦女比青霉素對(duì)-內(nèi)酰

10、胺酶更穩(wěn)定，且耐酸過敏反應(yīng)發(fā)生率低抗菌譜對(duì)常見致病菌覆蓋率高，實(shí)用價(jià)值更大26抗生素臨床合理應(yīng)用頭孢菌素類具有青霉素的優(yōu)良藥理特點(diǎn)26抗生素臨床合理應(yīng)用頭孢菌素類第一代頭孢菌素 對(duì)G+菌作用較第二、三代強(qiáng)，但對(duì)G-菌作用差。對(duì)-內(nèi)酰胺酶不穩(wěn)定。代表藥為頭孢氨芐、頭孢唑啉和頭孢拉定第二代頭孢菌素 對(duì)G+菌作用略差于第一代，對(duì)G-菌有明顯作用，但對(duì)銅綠假單胞菌無效。對(duì)-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定。代表藥為頭孢克洛、頭孢呋辛27抗生素臨床合理應(yīng)用頭孢菌素類第一代頭孢菌素 27抗生素臨床合理應(yīng)用頭孢菌素類第三代頭孢菌素 對(duì)G+菌作用不及第一、二代，對(duì)G-菌包括腸桿菌類、銅綠假單胞菌、厭氧菌有較強(qiáng)作用。對(duì)-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)

11、定性較高。代表藥為頭孢噻肟、頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢他啶第四代頭孢菌素 對(duì)G+菌、G-菌均有高效，對(duì)-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定。用于對(duì)第三代頭孢菌素耐藥的細(xì)菌感染。代表藥為頭孢吡肟28抗生素臨床合理應(yīng)用頭孢菌素類第三代頭孢菌素28抗生素臨床合理應(yīng)用頭孢菌素類各代頭孢菌素抗菌譜的比較 抗G菌 抗G菌 一代 二代 三代 四代 29抗生素臨床合理應(yīng)用頭孢菌素類各代頭孢菌素抗菌譜的比較 抗G菌 抗頭孢菌素類 第一代頭孢菌素 1.頭孢唑啉（先鋒） 第一代中最好品種。 用法: 輕度感染:0.5g/次，23次/日，靜滴 中度感染:0.51g/次，34次/日，靜滴 重度感染:11.5g/次，4次/日，靜滴 2.頭孢拉

12、啶（先鋒） 抗菌作用較弱，但毒性低，制劑品種齊全，使用方便 用法:0.250.5/次，34次/日，口服 0.51g/次，4次/日，靜滴30抗生素臨床合理應(yīng)用頭孢菌素類 頭孢菌素類 第一代頭孢菌素3.頭孢氨芐（先鋒） 抗菌作用同頭孢拉啶，口服用于輕度感染 用法:0.250.5/次，4次/日，口服4.頭孢硫脒（仙力素） 對(duì)腸球菌具有獨(dú)特抗菌作用 用法:0.52/次，24次/日，靜滴31抗生素臨床合理應(yīng)用頭孢菌素類 第一代頭孢菌素31抗生素臨頭孢菌素類 第二代頭孢菌素 1.頭孢呋辛（達(dá)力新） 第二代中較好品種。對(duì)腸桿菌科細(xì)菌作用良好，對(duì) 酶穩(wěn)定，幾無腎毒性，能通過血腦屏障，制劑品種齊全 用法:0.2

13、50.5/次，2次/日，口服 0.751.5g/次，3次/日，靜滴 2.頭孢克洛 (?？虅? 用法:0.250.5/次，3次/日，口服 0.51g/次，4次/日，靜滴32抗生素臨床合理應(yīng)用頭孢菌素類 第二代頭孢菌素頭孢菌素類 第三代頭孢菌素 1.頭孢噻肟 對(duì)腸桿菌科細(xì)菌作用優(yōu)于其他三代頭孢，但對(duì)銅綠假單胞菌作用差 用法:一般感染:1.0/次，2次/日，靜滴 中度或較重感染:12g/次，3次/日，靜滴 極重感染: 克拉維酸舒巴坦42抗生素臨床合理應(yīng)用-內(nèi)酰胺酶抑制劑-內(nèi)酰胺酶抑制劑:與青霉素、頭孢菌素合用其他-內(nèi)酰胺類抗生素類碳青霉烯類各品種的比較抗G菌 抗腸桿菌科 抗綠膿桿菌 厭氧菌 對(duì)去氫肽

14、酶 不穩(wěn)定 穩(wěn)定 穩(wěn)定中樞毒性 亞胺培南（泰能）美羅培南（美平） 帕尼培南（克倍寧）43抗生素臨床合理應(yīng)用其他-內(nèi)酰胺類抗生素類碳青霉烯類各品種的比較抗G菌 -內(nèi)酰胺酶抑制劑阿莫西林-克拉維酸(安滅菌、安奇):適于產(chǎn)酶的葡萄球菌、腸球菌、淋球菌、腸桿菌科細(xì)菌、流感桿菌、卡他莫拉菌、脆弱類桿菌等所致感染 用法: 1片/次，3次/日，口服 氨芐西林-舒巴坦(舒氨西林、優(yōu)立新):抗菌譜和阿莫西林-克拉維酸相仿,但皮疹發(fā)生率高 用法: 1.5/次，24次/日，靜滴44抗生素臨床合理應(yīng)用-內(nèi)酰胺酶抑制劑阿莫西林-克拉維酸(安滅菌、安奇):適于產(chǎn)-內(nèi)酰胺酶抑制劑頭孢哌酮-舒巴坦（舒普深、斯坦啶）:抗菌譜廣

15、,使頭孢哌酮抗菌作用增強(qiáng),但對(duì)耐頭孢哌酮綠膿桿菌活性并未明顯增強(qiáng).本藥與氨芐西林-舒巴坦對(duì)不動(dòng)桿菌作用突出 用法: 2.0/次，23次/日，靜滴哌拉西林-他唑巴坦（特治星）:對(duì)各種G-菌作用良好,且對(duì)腸球菌和脆弱類桿菌作用強(qiáng),適于腹腔、盆腔、神經(jīng)系統(tǒng)感染 用法: 4.5/次，3次/日，靜滴45抗生素臨床合理應(yīng)用-內(nèi)酰胺酶抑制劑頭孢哌酮-舒巴坦（舒普深、斯坦啶）:抗菌譜 內(nèi)酰胺類/內(nèi)酰胺酶抑制劑應(yīng)用注意事項(xiàng)1應(yīng)用阿莫西林/克拉維酸、替卡西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦和哌拉西林/三唑巴坦前必須詳細(xì)詢問藥物過敏史并進(jìn)行青霉素皮膚試驗(yàn)，對(duì)青霉素類藥物過敏者或青霉素皮試陽性患者禁用。對(duì)以上合劑中任一成

16、分有過敏史者禁用該合劑2有頭孢菌素或舒巴坦過敏史者禁用頭孢哌酮/舒巴坦。有青霉素類過敏史的患者確有應(yīng)用頭孢哌酮/舒巴坦的指征時(shí)，須在嚴(yán)密觀察下慎用，但有青霉素過敏性休克史的患者，不可選用頭孢哌酮/舒巴坦 內(nèi)酰胺類/內(nèi)酰胺酶抑制劑 內(nèi)酰胺類/內(nèi)酰胺酶抑制劑應(yīng)用注意事項(xiàng)3.應(yīng)用本類藥物時(shí)如發(fā)生過敏反應(yīng)，須立即停藥；一旦發(fā)生過敏性休克，應(yīng)就地?fù)尵?，并給予吸氧及注射腎上腺素、腎上腺皮質(zhì)激素等抗休克治療4.中度以上腎功能不全患者使用本類藥物時(shí)應(yīng)根據(jù)腎功能減退程度調(diào)整劑量5.本類藥物不推薦用于新生兒和早產(chǎn)兒；哌拉西林/三唑巴也不推薦在兒童患者中應(yīng)用 內(nèi)酰胺類/內(nèi)酰胺酶抑制劑應(yīng)用注意事項(xiàng) 16員環(huán)大環(huán)內(nèi)酯類

17、（70 80年代） ： 無味紅霉素（Erythromycin estolatr） 乙琥紅霉素（Erythromycin ethylsuccinate） 白霉素（Leucomycin） A1（3%-12%）、A2（5%-25%）、A3（40%-70%） 交沙霉素（Josamycin） 麥迪霉素（Midecamycin） A1、A2A3、A4 醋酸麥迪霉素（米歐卡霉素，Miocamycin） 螺旋霉素（Spiramycin） 乙酰螺旋霉素（Acetyl Spiramycin） 麥白霉素（Meleumycin） 白霉素麥迪霉素 二、大環(huán)內(nèi)酯類 16員環(huán)大環(huán)內(nèi)酯類（70 80年代 14員環(huán)大環(huán)內(nèi)酯類（

18、80年代以后） ： 羅紅霉素（Roxithromycin）- 83年 甲紅霉素（克拉霉素，Clarithromycin）- 90年 地紅霉素（Dirithromycin）- 93年 氟紅霉素（Flurithromycin）- 剛完成臨床 15員環(huán)大環(huán)內(nèi)酯類： 阿奇霉素（Azithromycin）- 88年 以上品種稱之為新大環(huán)內(nèi)酯類 14員環(huán)大環(huán)內(nèi)酯類（80年代以后） ： 新大環(huán)內(nèi)酯類（抑菌劑）發(fā)揮殺菌作用 與細(xì)菌70S核糖體的50S亞單位結(jié)合,抑制細(xì)菌蛋白合成 細(xì)胞穿透作用和菌體細(xì)胞內(nèi)高濃度作用 增強(qiáng)粒細(xì)胞的吞噬作用 溶菌作用（破壞胞壁層） 靶向釋放作用 抗菌素后效應(yīng)(PAE) 抑菌細(xì)胞外細(xì)

19、菌 殺菌細(xì)胞內(nèi)細(xì)菌（不典型病原體） 新大環(huán)內(nèi)酯類（抑菌劑）發(fā)揮殺菌作用新大環(huán)內(nèi)酯類抗菌譜需氧G和G球菌厭氧球菌軍團(tuán)菌幽門螺桿菌鳥分支桿菌支原體和衣原體新大環(huán)內(nèi)酯類抗菌譜需氧G和G球菌我國不同人群CAP患者初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的建議不同人群 常見病原體 抗菌藥物選擇青壯年、無基礎(chǔ)疾病患者老年人或有基礎(chǔ)疾病患者需入院治療、但不必收住ICU的患者肺鏈、肺炎支原體、流感嗜血、肺炎衣原體肺鏈、流感嗜血、需氧G-桿菌、金葡菌、卡他莫拉肺鏈、流感嗜血、混合感染（包括厭氧菌）、需氧G-桿菌、金葡菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、呼吸道病毒等青霉素類、多西環(huán)素、大環(huán)內(nèi)酯類、第一或二代頭孢菌素、呼吸喹諾酮類二代頭孢單用

20、或+大環(huán)內(nèi)酯類、-內(nèi)酰胺類/-內(nèi)酰胺酶抑制劑單用或+大環(huán)內(nèi)酯類；呼吸喹諾酮類靜脈二代頭孢單用或+靜脈大環(huán)內(nèi)酯類、靜脈呼吸喹諾酮類、靜脈-內(nèi)酰胺類/-內(nèi)酰胺酶抑制劑單用或+靜脈大環(huán)內(nèi)酯類、頭孢塞肟、頭孢曲松單用或+靜脈大環(huán)內(nèi)酯類中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì). 中華結(jié)核和呼吸雜志.2006, 29:651-655 我國不同人群CAP患者初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的建議不同人群 喹諾酮類藥物的發(fā)展歷史 三、氟喹諾酮類喹諾酮類藥物的發(fā)展歷史 新氟喹諾酮類新氟喹諾酮類呼吸喹諾酮類： 莫西沙星400mg 左氧氟沙星500mg 吉米沙星320mg抗銅綠假單胞菌喹諾酮類： 環(huán)丙沙星0.4 0.8 左氧氟沙星500mg功能

21、分類呼吸喹諾酮類：功能分類喹諾酮類藥物抗菌活性的變化主要藥物G-菌G+菌厭氧菌銅綠假單胞菌非典型病原體環(huán)丙沙星+-+氧氟沙星+-+左氧氟沙星+加替沙星+莫西沙星+Maryam Behta et al . The New Fluoroquinolones: A Review of Their Properties喹諾酮類藥物抗菌活性的變化主要藥物G-菌G+菌厭氧菌銅綠假單環(huán)丙沙星的應(yīng)用選擇 無 效抗陽性球菌一般均 不選用大腸桿菌耐藥嚴(yán)重 目前不可選用鮑曼不動(dòng)桿菌不可 選用 有 效流感嗜血桿菌可以選用肺炎克雷伯桿菌可以選用，最好 有藥敏結(jié)果腸桿菌屬可以選用傷寒、痢疾可選用銅綠假單胞菌、噬麥芽窄食單

22、孢 菌可以選用環(huán)丙沙星的應(yīng)用選擇 無 效 新喹諾酮藥物的特點(diǎn) 增強(qiáng)抗G+菌及抗厭氧菌活性 對(duì)支原體、衣原體、軍團(tuán)菌、分枝桿菌具有抗菌活性 對(duì)革蘭陰性菌的活性沒有增加，對(duì)銅綠假單胞菌的活性 不如環(huán)丙沙星 降低副作用，提高安全性新喹諾酮藥物的特點(diǎn) 增強(qiáng)抗G+菌及抗厭氧菌活性我國不同人群CAP患者初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的建議不同人群 常見病原體 抗菌藥物選擇青壯年、無基礎(chǔ)疾病患者老年人或有基礎(chǔ)疾病患者需入院治療、但不必收住ICU的患者肺鏈、肺炎支原體、流感嗜血、肺炎衣原體肺鏈、流感嗜血、需氧G-桿菌、金葡菌、卡他莫拉肺鏈、流感嗜血、混合感染（包括厭氧菌）、需氧G-桿菌、金葡菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、

23、呼吸道病毒等青霉素類、多西環(huán)素、大環(huán)內(nèi)酯類、第一或二代頭孢菌素、呼吸喹諾酮類二代頭孢單用或+大環(huán)內(nèi)酯類、-內(nèi)酰胺類/-內(nèi)酰胺酶抑制劑單用或+大環(huán)內(nèi)酯類；呼吸喹諾酮類靜脈二代頭孢單用或+靜脈大環(huán)內(nèi)酯類、靜脈呼吸喹諾酮類、靜脈-內(nèi)酰胺類/-內(nèi)酰胺酶抑制劑單用或+靜脈大環(huán)內(nèi)酯類、頭孢塞肟、頭孢曲松單用或+靜脈大環(huán)內(nèi)酯類中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì). 中華結(jié)核和呼吸雜志.2006, 29:651-655 我國不同人群CAP患者初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的建議不同人群 適應(yīng)證1.泌尿生殖系統(tǒng)感染：可用于腸桿菌科細(xì)菌和銅綠所致的尿路感染；細(xì)菌性前列腺炎、淋菌性和非淋菌性尿道炎以及宮頸炎。諾氟沙星主要用于單純性下尿路感

24、染或腸道感染。但應(yīng)注意，目前國內(nèi)尿路感染的主要病原菌大腸埃希菌中，耐藥株已達(dá)半數(shù)以上2. 呼吸道感染：環(huán)丙沙星、氧氟沙星等主要適用于肺克、腸桿菌屬、假單胞菌屬等革蘭陰性桿菌所致的下呼吸道感染。左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星等可用于肺鏈和溶血性鏈球菌所致的急性咽炎和扁桃體炎、中耳炎等，及肺炎鏈球菌、支原體、衣原體等所致社區(qū)獲得性肺炎，此外亦可用于革蘭陰性桿菌所致下呼吸道感染適應(yīng)證3. 傷寒沙門菌感染：在成人患者中本類藥物可作為首選4. 志賀菌屬腸道感染5. 腹腔、膽道感染及盆腔感染：除莫西沙星外，需與甲硝唑等抗厭氧菌藥物合用6. 甲氧西林敏感葡萄球菌屬感染。本類藥物對(duì)甲氧西林耐藥葡萄球菌感染無效

25、7. 部分品種可與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用，作為治療耐藥結(jié)核分枝桿菌和其他分枝桿菌感染的二線用藥3. 傷寒沙門菌感染：在成人患者中本類藥物可作為首選 喹諾酮類應(yīng)用注意事項(xiàng)1. 對(duì)喹諾酮類藥物過敏的患者禁用2. 18歲以下未成年患者避免使用本類藥物3. 制酸劑和含鈣、鋁、鎂等金屬離子的藥物可減少本類藥物的吸收，應(yīng)避免同用4. 妊娠期及哺乳期患者避免應(yīng)用本類藥物5. 本類藥物偶可引起抽搐、癲癇、神志改變、視力損害等嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，在腎功能減退或有中樞神經(jīng)系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病患者中易發(fā)生，因此本類藥物不宜用于有癲癇或其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病的患者。腎功能減退患者應(yīng)用本類藥物時(shí)，需根據(jù)腎功能減退程度減量用藥

26、，以防發(fā)生由于藥物在體內(nèi)蓄積而引起的抽搐等中樞神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重不良反應(yīng)6. 本類藥物可能引起皮膚光敏反應(yīng)、關(guān)節(jié)病變、肌腱斷裂等，并偶可引起心電圖QT間期延長等，用藥期間應(yīng)注意觀察 嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用 氟喹諾酮類藥物的經(jīng)驗(yàn)性治療可用于腸道感染、社區(qū)獲得性呼吸道感染和社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染； 其他感染性疾病治療要在病情和條件許可的情況下，逐步實(shí)現(xiàn)參照致病菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果或本地區(qū)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果選用該類藥物； 應(yīng)嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥； 對(duì)已有嚴(yán)重不良反應(yīng)報(bào)告的氟喹諾酮類藥物要慎重遴選，使用中密切關(guān)注安全性問題。 衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知 現(xiàn)3

27、8號(hào)令： 2009-3-23 嚴(yán)格控制氟喹諾酮 四、氨基糖苷類氨基糖苷類抗生素特點(diǎn)靜止期殺菌劑，主要作用于G-桿菌（包括銅綠假單胞菌等非發(fā)酵菌），對(duì)葡萄球菌和腸球菌有一定作用，對(duì)鏈球菌作用不強(qiáng)，對(duì)厭氧菌無作用臨床分離菌株敏感率高，耐藥性發(fā)展相對(duì)較緩不需作過敏試驗(yàn)價(jià)格便宜酸性環(huán)境中不穩(wěn)定不同程度的耳、腎毒性 四、1.抗菌譜 葡萄球菌、腸球菌、絕大多數(shù)G-桿菌（綠膿桿菌、腸桿菌）有效；所有氨基糖苷類藥物對(duì)肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌的抗菌作用均差2.品種 鏈霉素、卡那霉素、慶大霉素、妥布霉素 阿米卡星、耐替米星、依替米星 阿貝卡星(Arbikacin) 異帕米星（ Isepamicin）3.主要不良反

28、應(yīng) 腎毒性（可逆）、耳毒性（不可逆）1.抗菌譜氨基糖苷類抗生素主要適應(yīng)證革蘭陰性桿菌感染耐藥菌（腸桿菌科、非發(fā)酵菌）的聯(lián)合用藥嚴(yán)重病例聯(lián)合用藥革蘭陽性菌嚴(yán)重感染金葡、表葡、腸球菌感染結(jié)核、非典型分枝桿菌感染大觀霉素 淋病巴龍霉素腸阿米巴、隱孢子蟲感染氨基糖苷類抗生素主要適應(yīng)證 五、糖肽類 1. 主要用于： 耐甲氧西林金葡菌（MRSA） 耐青霉素肺炎鏈球菌 （PRSP） 腸球菌及部分VRE 對(duì)-內(nèi)酰胺類抗生素過敏的抗球菌治療 嚴(yán)重的G+菌感染 2.品種 萬古霉素（vancomycin，穩(wěn)可信）對(duì)鏈球菌更強(qiáng) 去甲萬古霉素（norvancomycin） 壁霉素（teichomycin，/替考拉寧，t

29、eicoplanin，他格適）對(duì)腸 球菌更強(qiáng)，組織濃度高，紅人綜合征和腎毒性好于萬古霉素 適應(yīng)證 1萬古霉素及去甲萬古霉素適用于耐藥革蘭陽性菌所致的嚴(yán)重感染，特別是甲氧西林耐藥金葡菌（MRSA）或甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）、腸球菌屬及耐青霉素肺炎鏈球菌所致感染；也可用于對(duì)青霉素類過敏患者的嚴(yán)重革蘭陽性菌感染2粒細(xì)胞缺乏癥高度懷疑革蘭陽性菌感染的患者3去甲萬古霉素或萬古霉素口服，可用于經(jīng)甲硝唑治療無效的艱難梭菌所致假膜性腸炎患者 糖肽類應(yīng)用注意事項(xiàng)1.禁用于對(duì)萬古霉素或去甲萬古霉素過敏的患者2.不宜用于：（1）預(yù)防用藥；（2）MRSA帶菌者；（3）粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱患者的常規(guī)經(jīng)驗(yàn)

30、用藥；（4）局部用藥3.本類藥物具一定腎、耳毒性，用藥期間應(yīng)定期復(fù)查尿常規(guī)與腎功能，監(jiān)測(cè)血藥濃度，注意聽力改變，必要時(shí)監(jiān)測(cè)聽力4.有用藥指征的腎功能不全、老年人、新生兒、早產(chǎn)兒或原有腎、耳疾病患者應(yīng)根據(jù)腎功能減退程度調(diào)整劑量，同時(shí)監(jiān)測(cè)血藥濃度，療程一般不超過14天 糖肽 糖肽類應(yīng)用注意事項(xiàng)5.萬古霉素屬妊娠期用藥C類，妊娠期患者應(yīng)避免應(yīng)用。確有指征應(yīng)用時(shí)，需進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，據(jù)以調(diào)整給藥方案。哺乳期患者用藥期間應(yīng)暫停哺乳6.應(yīng)避免將本類藥物與各種腎毒性藥物合用7.與麻醉藥合用時(shí)，可能引起血壓下降。必須合用時(shí)，兩藥應(yīng)分瓶滴注，并減緩萬古霉素滴注速度，注意觀察血壓 糖討論的內(nèi)容抗菌藥物的概論抗菌藥

31、物的分類及其各論細(xì)菌的耐藥問題抗菌藥物的合理應(yīng)用討論的內(nèi)容抗菌藥物的概論 我國抗菌藥物耐藥性嚴(yán)重 MRSA 70%、MRCNS 80%， 居全球前列 紅霉素耐藥肺炎鏈球菌70%以上全球前列 喹諾酮類耐藥大腸埃希菌60%全球首位 產(chǎn)超廣譜內(nèi)酰胺酶大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌40% 耐亞胺培南銅綠假單胞菌20%30% 泛耐銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌5%10% 我國抗菌在弗萊明細(xì)菌培訓(xùn)學(xué)校，正在講授“細(xì)菌培養(yǎng)”課 抗生素第一定律：那些不能將我們殺死的抗生素，反而會(huì)使我們變得更加強(qiáng)壯在弗萊明細(xì)菌培訓(xùn)學(xué)校，正在講授“細(xì)菌培養(yǎng)”課 抗生素第一定抗生素實(shí)際上是一把雙刃劍往往強(qiáng)調(diào)：對(duì)敏感菌的殺滅或抑制（治療作用）

32、這是相對(duì)的、暫時(shí)的往往忽視：對(duì)耐藥突變株的選擇（致病作用）這是必然的、永恒的抗生素實(shí)際上是一把雙刃劍往往強(qiáng)調(diào)：對(duì)敏感菌的殺滅或抑制（治療關(guān)于食源性致病菌耐藥性問題 抗生素作為食用動(dòng)物促生長劑在農(nóng)業(yè)、畜牧業(yè)特別是食源性動(dòng)物中的廣泛使用提供了微生物耐藥性變異的選擇性壓力，促進(jìn)了微生物耐藥性的出現(xiàn)和傳播，并通過食物鏈傳播給人類75抗生素臨床合理應(yīng)用關(guān)于食源性致病菌耐藥性問題 抗生素作為食用國內(nèi)抗生素在食用動(dòng)物中的使用狀況不容忽視 2001年11月出口到香港的螃蟹因含有土霉素和氯霉素而被退回 2002年1月中國出口到歐洲的800噸蜂蜜因含有超過0.1PPB 的氯霉素而被退回?fù)p失70多萬美元牛奶中青霉素

33、、漁塘中諾氟沙星屢見不鮮76抗生素臨床合理應(yīng)用國內(nèi)抗生素在食用動(dòng)物中的使用狀況不容忽視 2001年11月根據(jù)2001年世界衛(wèi)生組織(WHO)統(tǒng)計(jì)報(bào)道每年約有1萬2千噸和900噸抗生素用于食用動(dòng)物分別作為飼料添加劑和治療用而僅1300噸抗生素用于人類健康的治療因此抗生素在食用動(dòng)物中的使用量是人用量的10倍，且90%都是為了提高飼料轉(zhuǎn)化率作為飼料添加劑全球每年消耗的抗生素總量中90%被用在食用動(dòng)物身上77抗生素臨床合理應(yīng)用根據(jù)2001年世界衛(wèi)生組織(WHO)統(tǒng)計(jì)報(bào)道每年約有1萬2千國內(nèi)氟喹諾酮在食用動(dòng)物中用量比較表 （1997年） 名稱 生產(chǎn)總量（噸） 獸用量（噸）諾氟沙星 1100 400環(huán)丙沙

34、星 200 85氧氟沙星 50 1578抗生素臨床合理應(yīng)用國內(nèi)氟喹諾酮在食用動(dòng)物中用量比較表78抗生素臨床合理應(yīng)用食源性動(dòng)物和人之間耐藥菌株的傳播環(huán)境直接接觸79抗生素臨床合理應(yīng)用食源性動(dòng)物和人之間耐藥菌株的傳播79抗生素臨床合理應(yīng)用有關(guān)“附加損害”的文獻(xiàn)報(bào)道“由于附加損害三代頭孢菌素和喹諾酮類都不適合作為醫(yī)院感染的經(jīng)驗(yàn)首選”Dr. David L Paterson CID 2004:38 (Suppl 4) S341“盡管頭孢他啶和頭孢噻肟的使用量降低了，萬古霉素耐藥腸球菌（VRE）感染率仍然增加，這可能是由于頭孢吡肟使用增加所致 ” Kerry M. Empey, Pharmacother

35、apy 22(1):81-87, 2002 “在不同的研究中，亞安培南的使用被確定在當(dāng)?shù)厥菍?dǎo)致對(duì)碳?xì)涿瓜┠退幒蚥eta內(nèi)酰胺耐藥的銅綠假單胞菌主要相關(guān)因素”Dr. Lepper et al, AAC, Sept. 2002, p. 29202925 “Collateral damage”是指使用抗生素后出現(xiàn)的“生態(tài)學(xué)”副反應(yīng)，即：由于抗生素的使用選擇出耐藥細(xì)菌，繼而發(fā)展成多重耐藥菌的定植和臨床感染. 酶抑制劑復(fù)合制劑，氨基糖苷和大環(huán)內(nèi)脂類有較低的附加損害”Dr. David L Paterson, “Collateral Damage” from Antibiotic Therapy CID

36、2004:38 (Suppl 4) S34180抗生素臨床合理應(yīng)用有關(guān)“附加損害”的文獻(xiàn)報(bào)道“由于附加損害三代頭孢菌素和喹CID，20042003, Annals of Internal Medicine抗生素的附加損害81抗生素臨床合理應(yīng)用CID，20042003, Annals of Intern抗生素附加損害的發(fā)生機(jī)理- SWAB, NethMap - 2003; 減少耐藥克隆是阻止耐藥出現(xiàn)的關(guān)鍵步驟 暴露抗生素控制感染控制敏感菌群耐藥克隆爆發(fā)，流行，大流行篩選擴(kuò)增82抗生素臨床合理應(yīng)用抗生素附加損害的發(fā)生機(jī)理- SWAB, NethMap - 2011.4.7 世界衛(wèi)生日口號(hào)“今天不采

37、取行動(dòng)，明日就無藥可用” “超級(jí)細(xì)菌” 離我們有多遠(yuǎn)？超級(jí)細(xì)菌NDM-12011.4.7 世界衛(wèi)生日口號(hào)“今天不采取行動(dòng)，明日(一) 抑制細(xì)菌產(chǎn)生酶(二) 研制酶抑制劑(三) 研制和應(yīng)用新型抗生素(四) 合理使用抗生素 (五）避免濫用抗生素 對(duì)付細(xì)菌耐藥措施84抗生素臨床合理應(yīng)用(一) 抑制細(xì)菌產(chǎn)生酶(二) 研制酶抑制劑(三) 研制和討論的內(nèi)容抗菌藥物的概論抗菌藥物的分類及其各論細(xì)菌的耐藥問題抗菌藥物的合理應(yīng)用討論的內(nèi)容抗菌藥物的概論合理使用抗菌藥物的定義 是指醫(yī)務(wù)人員在預(yù)防、治療感染性疾病的過程中，針對(duì)具體患者選用適宜的抗菌藥物，采取適當(dāng)?shù)膭┝颗c療程，在適當(dāng)?shù)臅r(shí)間，通過適當(dāng)?shù)慕o藥途徑用于人體

38、，達(dá)到有效預(yù)防和治療感染性疾病的目的，同時(shí)減少細(xì)菌耐藥、保護(hù)患者不受或少受用藥有關(guān)的損害合理使用抗菌藥物的定義 是指醫(yī)務(wù)人員在預(yù)防、治療感染合理使用抗菌藥物 合理用藥的四個(gè)前提條件一、掌握抗菌藥物的藥理學(xué)與臨床藥理學(xué)二、揭示感染部位、范圍及其病原體，以及病原體對(duì)相關(guān)抗菌藥物的敏感情況三、明確感染者的生理學(xué)特點(diǎn)、病理學(xué)特點(diǎn)以及免疫狀況四、理解有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)范與制度合理使用抗菌藥物 合理用藥的四個(gè)前提條件抗菌藥合理應(yīng)用的基本原則盡量從臨床標(biāo)本中培養(yǎng)出致病菌,針對(duì)致病菌選藥病原菌不明時(shí),可根據(jù)感染部位、患者相伴情況、年齡等,分析最可能的致病菌給予經(jīng)驗(yàn)治療合理使用抗菌藥物抗菌藥合理應(yīng)用的基本原則合

39、理使用抗菌藥物 怎樣界定應(yīng)用“合理”？1.有適應(yīng)證（細(xì)菌感染性疾病）2.選藥有病原學(xué)依據(jù)和藥敏結(jié)果3.經(jīng)驗(yàn)性治療，有前人（書本、文獻(xiàn)）的、有本單位同事的或有使用者本人的經(jīng)驗(yàn)，這些經(jīng)驗(yàn)都是以后經(jīng)病原學(xué)證實(shí)的診斷為依據(jù)4.在選藥合理的前提下，用藥方案充分注意藥代學(xué)與臨床藥學(xué)的特點(diǎn)合理使用抗菌藥物 怎樣界定應(yīng)用“合理”？合理使用抗菌藥物 怎樣界定應(yīng)用“合理”？5.充分考慮到病人生理、病理特點(diǎn)與整體狀況6.盡量避免不良反應(yīng)7.預(yù)防性用藥的目的明確（預(yù)防什么菌引起什么部位感染為主），方案合理（考慮到以上4、5、6點(diǎn)）,有考核效果的客觀指標(biāo)8.治療過程中變更方案要有根據(jù)，取得療效要有評(píng)價(jià)，治療失敗要尋找原

40、因合理使用抗菌藥物 怎樣界定應(yīng)用“合理”？合理使用抗菌藥物 怎樣界定應(yīng)用“不合理”？有適應(yīng)征但選藥不當(dāng)，如選用與藥敏結(jié)果提供的信息相矛盾即為不合理憑個(gè)人局限性經(jīng)驗(yàn)用藥，忽視公認(rèn)的經(jīng)驗(yàn)性治療原則（通常經(jīng)驗(yàn)性選用其敏感率多宜在75%以上者），亦為不合理盲目選用廣譜抗菌藥物，亦為不合理不按藥物本身特點(diǎn)選藥（在感染局部，該藥不能達(dá)到有效濃度），亦為不合理合理使用抗菌藥物 怎樣界定應(yīng)用“不合理”？合理使用抗菌藥物 怎樣界定應(yīng)用“不合理”？每次或每日劑量過大或過小，療程過短或過長，兩次給藥間隔不當(dāng)，均為不合理從不借助病原學(xué)方法協(xié)助診斷、評(píng)價(jià)療效，亦認(rèn)為不合理忽視不良反應(yīng)，亦屬于不合理合理使用抗菌藥物 怎樣

41、界定應(yīng)用“不合理”？合理使用抗菌藥物 一、抗菌藥物臨床應(yīng)用基本原則(一) 診斷為細(xì)菌、衣原體、支原體、立克次體、真菌等所致的感染性疾病時(shí)方有指征應(yīng)用抗菌藥物。包括臨床初步診斷和病原學(xué)診斷。住院病人抗菌藥物使用率，三級(jí)醫(yī)院力爭(zhēng)控制在 65% 以下，二級(jí)醫(yī)院力爭(zhēng)控制在 50% 以下 一、抗菌藥物臨床應(yīng)用 一、抗菌藥物臨床應(yīng)用基本原則(二) 力求做到有樣必采，住院病人有樣可采送檢率力爭(zhēng)達(dá)到60%以上，并及時(shí)送病原學(xué)檢查及藥敏試驗(yàn)，以期獲得用藥的科學(xué)依據(jù) 一、抗菌藥物臨床應(yīng)用基本原則(二) 力求做到病原學(xué)檢驗(yàn)標(biāo)本收集的要求尿液：新鮮中段尿，離心沉淀部分進(jìn)行培養(yǎng) 胸水、腹水和關(guān)節(jié)腔積液：肝素抗凝下呼吸道

42、標(biāo)本：清晨、新鮮的痰或支氣管肺泡灌洗液。推薦3次以上痰標(biāo)本送檢和培養(yǎng)。經(jīng)皮針吸活檢技術(shù)膿：不用拭子，用無菌注射器抽吸，注意收集顆粒骨髓：35ml組織：放入滅菌生理鹽水中血真菌培養(yǎng)（每次20ml，每日次，共天）病原學(xué)檢驗(yàn)標(biāo)本收集的要求尿液：新鮮中段尿，離心沉淀部分進(jìn)行培(三) 一般先進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療，一旦獲得培養(yǎng)結(jié)果則進(jìn)行目標(biāo)治療半定量細(xì)菌培養(yǎng)法四區(qū)劃種+(三) 一般先進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療，一旦獲得培養(yǎng)結(jié)果則進(jìn)行目標(biāo)治療半半定量培養(yǎng)結(jié)果的臨床意義 半定量(致病菌或條件致病菌濃度)相對(duì)定量(CFU/ml ) 臨床意義 + 104多為污染菌 + 105污染菌可能性大，重復(fù)培養(yǎng)1+：污染菌 2+：難以確定 3+：

43、感染菌 + 106感染菌可能性大，重復(fù)培養(yǎng)：2+3+：感染菌 + 107多為感染菌半定量培養(yǎng)結(jié)果的臨床意義 半定量相對(duì)定量 (四) 臨床醫(yī)生在使用抗菌藥物時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格掌握抗菌藥物的適應(yīng)癥、毒副反應(yīng)和給藥劑量、用法，制訂個(gè)體化的給藥方案抗生素臨床合理應(yīng)用課件特殊情況下的抗菌藥應(yīng)用 腎功能損傷者感染時(shí)抗菌藥物的選用放心用，按原治療劑量阿奇霉素、氯霉素、多西環(huán)素、米諾環(huán)素、克林霉素、頭孢哌酮、兩性霉素B、 莫西沙星、伏立康唑片、伊曲康唑口服液、卡泊芬凈可選用，輕中度腎功能減退時(shí)無須減量，重度減退時(shí)減少劑量紅霉素、氨芐西林、阿莫西林、哌拉西林、美洛西林、苯唑西林、頭孢曲松、SMZ+TMP*、異煙肼、利福

44、平、乙胺丁醇、甲硝唑、酮康唑、利奈唑烷胺小心用，輕中重腎功能減退時(shí)均需減量應(yīng)用青霉素、替卡西林、阿洛西林、慶大霉素、頭孢氨芐、頭孢唑啉、頭孢拉定、頭 孢呋辛、頭孢西丁、頭孢唑肟、頭孢孟多、頭孢噻肟、頭孢他啶、拉氧頭孢、氨 曲南、頭孢吡肟、亞胺培南、美洛培南、厄他倍南、阿昔洛韋不宜用，確有指征應(yīng)用時(shí)在血藥濃度監(jiān)測(cè)下顯著減量應(yīng)用 氨基糖苷類、萬古霉素、替考拉寧、氟胞嘧啶氟康唑、利巴韋林、更昔洛韋、 伊曲康唑和伏立康唑靜脈注射液 不能用：四環(huán)素類、呋喃妥因、萘啶酸特殊情況下的抗菌藥應(yīng)用 腎功能損傷者感染時(shí)抗菌藥物的選用放肝功能減退時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用肝功能減退時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用妊娠早期避免應(yīng)用妊娠后期避免

45、應(yīng)用妊娠全程避免權(quán)衡利弊后慎用妊娠期均可應(yīng)用TMP磺胺藥四環(huán)素氨基糖苷類青霉素類甲硝唑氯霉素紅霉素酯化物異煙肼頭孢菌素類乙胺嘧啶氨基苷類氟胞嘧啶其他內(nèi)酰胺類利福平喹諾酮類氟康唑磷霉素金剛烷胺萬古(去甲萬古)異煙肼磺胺藥+TMP呋喃妥因阿糖腺苷妊娠期患者抗菌藥物的選用TMP磺胺藥四環(huán)素氨基糖苷類青霉素類甲硝唑氯霉素紅霉素酯化物兒童用藥新生兒：四環(huán)素類、喹諾酮類禁用，氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素、氯霉素、磺胺類和呋喃類藥避免應(yīng)用小兒：氨基糖苷類抗生素、萬古霉素和去甲萬古霉素應(yīng)盡量避免應(yīng)用，臨床有明確應(yīng)用指征且又無其他毒性低的抗菌藥物可供選用時(shí)，方可選用該類藥物，并應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，根據(jù)其結(jié)

46、果個(gè)體化給藥四環(huán)素類抗生素不可用于8歲以下小兒，喹諾酮類抗菌藥避免用于18歲以下未成年人，替硝唑不可用于小于12歲的病人，哌拉西林/他唑巴坦不可用于小于12歲病人兒童用藥新生兒：四環(huán)素類、喹諾酮類禁用，氨基糖苷類、萬古霉素抗菌藥物對(duì)乳兒的潛在不良反應(yīng)潛在不良反應(yīng)抗生素過敏反應(yīng)內(nèi)酰胺類，磺胺藥腸道菌群改變(腹瀉)全部抗生素，尤其在乳兒中生物利用度低者骨髓抑制氯霉素腸蠕動(dòng)增加大環(huán)內(nèi)酯類假膜性結(jié)腸炎克林霉素聽力減退氨基糖苷類乳齒黃染，牙釉質(zhì)損害四環(huán)素類核黃疸、溶血性貧血(G-b-PD缺乏者)磺胺藥抗菌藥物對(duì)乳兒的潛在不良反應(yīng)潛在不良反應(yīng)抗生素過敏反應(yīng)內(nèi)酰(五)聯(lián)合： 一般細(xì)菌的單一感染不主張聯(lián)合用藥

47、，下述情況才考慮聯(lián)合用藥： 非發(fā)酵菌感染 經(jīng)驗(yàn)性治療 混合感染、復(fù)數(shù)菌感染 單一用藥不能有效控制的重癥感染（敗血癥、心內(nèi)膜炎） 需長期治療易產(chǎn)生耐藥的感染（結(jié)核病）(五)聯(lián)合：(六)更換：一般感染患者用藥 72 小時(shí)(重癥感染48小時(shí))后，可根據(jù)臨床反應(yīng)或臨床微生物檢查結(jié)果，決定是否需要更換所用抗菌藥物(七) 療程：一般感染待體溫、癥狀體征及實(shí)驗(yàn)室檢查明顯好轉(zhuǎn)或恢復(fù)正常后再繼續(xù)用藥 3 4 h，共為 78 天；扁桃體炎 10 天；非發(fā)酵菌、嚴(yán)重感染和特殊感染 1421 天；肺膿腫 2842 天；感染性心內(nèi)膜炎 46 周或更長；傷寒在熱退后至少繼續(xù)用藥 710 天(六)更換：一般感染患者用藥 7

48、2 小時(shí)(重癥感染48小時(shí))預(yù)防用抗生素的正確使用無菌手術(shù)術(shù)前應(yīng)用： 1 次，在麻醉誘導(dǎo)時(shí)使用腫瘤或化療后： WBC 2109/L老年患者腦血管病后，排痰不暢或神志不清、昏迷器官移植前后自身免疫病用大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊治療二抗菌藥物預(yù)防性使用原則預(yù)防用抗生素的正確使用無菌手術(shù)術(shù)前應(yīng)用： 1 次，在麻醉誘導(dǎo)下述情況不常規(guī)應(yīng)用抗菌藥物來預(yù)防感染病毒性疾?。ㄆ胀ǜ忻?、麻疹、病毒性肝炎、水痘等）伴發(fā)熱者、昏迷、休克、心衰、免疫抑制劑應(yīng)用等下述情況不常規(guī)應(yīng)用抗菌藥物來預(yù)防感染病毒性疾病（普通感冒、麻 外科圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物1、適應(yīng)證：（1）類（清潔-污染）切口及部分類（污染）切口手術(shù)，主要是 進(jìn)入

49、消化道（從口咽部開始）、呼吸道、女性生殖道等的手術(shù)（2）使用人工材料或人工裝置的手術(shù)，如心臟人工瓣膜置換術(shù)、人 工血管移植術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)等（3）清潔大手術(shù)和重要贓器手術(shù)，手術(shù)時(shí)間長、創(chuàng)傷較大，或一旦發(fā) 生感染后果嚴(yán)重者，如開顱手術(shù)、心臟和大血管手術(shù)、門體靜脈 分流術(shù)或斷流術(shù)、脾切除術(shù)等（4）病人有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下、營養(yǎng)不 良等已有嚴(yán)重污染的多數(shù)類（污染）切口及類（污穢-感染）切口手術(shù)（如開放創(chuàng)傷、消化道穿孔等），應(yīng)在手術(shù)前即開始治療性應(yīng)用抗菌藥物，術(shù)中及術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用，不列為預(yù)防性應(yīng)用 外科圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用2、圍手術(shù)期預(yù)防用藥方法（1）給藥方法：術(shù)前0.5-2小時(shí)內(nèi)（

50、通常在麻醉誘導(dǎo)期）使用抗菌藥物一次，靜脈推注或快速滴注（20-30 min內(nèi)滴完），以保證在發(fā)生污染前血清和組織中的抗生素達(dá)到有效藥物濃度（MIC90），如手術(shù)超過 3 小時(shí)或失血量大于1500ml，術(shù)中追加一次（長半衰期抗生素頭孢曲松不需追加劑量）?？傤A(yù)防用藥時(shí)間一般不超過24小時(shí)，個(gè)別情況可延長至48小時(shí)（2）預(yù)防用抗生素的選擇：2、圍手術(shù)期預(yù)防用藥方法常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表 200938號(hào) 手術(shù)名稱抗菌藥物選擇顱腦手術(shù)第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松頸部外科（含甲狀腺）手術(shù)第一代頭孢菌素經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù)第一代頭孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手術(shù)第一代頭孢菌素周圍血管外科手術(shù) 第一、二代頭

51、孢菌素腹外疝手術(shù)第一代頭孢菌素胃十二指腸手術(shù)第一、二代頭孢菌素闌尾手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢噻肟；可加用甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；可加用甲硝唑肝膽系統(tǒng)手術(shù)第二代頭孢菌素，有反復(fù)感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦胸外科手術(shù)(食管、肺)第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松心臟大血管手術(shù)第一、二代頭孢菌素泌尿外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素，環(huán)丙沙星一般骨科手術(shù)第一代頭孢菌素應(yīng)用人工植入物的骨科手術(shù)(骨折內(nèi)固定術(shù)、脊柱融合術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù))第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松婦科手術(shù)第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；涉及陰道時(shí)可加用甲硝唑剖宮產(chǎn)第一代頭孢菌素（結(jié)扎臍帶后給藥）常

52、見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表 200938號(hào) 手術(shù)名稱抗菌2012年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案 目標(biāo)：深化管理，完善抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有效措施和長效工作機(jī)制，促進(jìn)臨床合理應(yīng)用能力和管理水平持續(xù)提高 2012年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案 目標(biāo)：深化管抗菌藥物臨床應(yīng)用控制指標(biāo)以綜合醫(yī)院為例：住院患者抗菌藥物使用率不超過60%門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭(zhēng)控制在40DDDs以下手術(shù)術(shù)前預(yù)防用藥時(shí)間控制在30m-2h（剖宮產(chǎn)除外）手術(shù)病人圍術(shù)期預(yù)防用藥品種選擇和使用療程合理I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%I類

53、切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不超過24h經(jīng)血管介入診斷不得預(yù)防使用抗菌藥物接受抗菌藥物治療住院患者使用前微生物送檢率 抗菌藥物臨床應(yīng)用控制指標(biāo)以綜合醫(yī)院為例：抗菌藥物DDDDefined Daily Dose :約定每日劑量DDD值Defined Daily DosesDDD頭孢他啶4克+= ?慶大霉素1 DDD+慶大霉素24萬單位阿莫西林1克阿莫西林1 DDD頭孢他啶1 DDD= 3DDDDDD=0.24gDDD=1gDDD=4g113抗生素臨床合理應(yīng)用抗菌藥物DDDDefined Daily Dose :約定每藥物名稱（英文）藥物名稱（中文）DDD值(WHO-ATC)DDD值(C)給藥

54、途徑備注Cefoperazone, combinations頭孢哌酮鈉舒巴坦4.0gP*Piperacillin and Tazobactam哌拉西林鈉他唑巴坦14.0gP*Azithromycin阿奇霉素0.5gPMoxifloxacin莫西沙星0.4gOLinezolid利奈唑胺1.2gP/OVancomycin萬古霉素2.0gOFluconazole氟康唑0.2gP/OVoriconazole伏立康唑0.4gP/OCefotaxime頭孢噻肟4.0gpCeftazidime頭孢他啶4.0gPcefepime頭孢吡肟2.0gP酶抑制劑復(fù)合制劑計(jì)算DDD時(shí)，只考慮主要藥物的含量，而不包括酶抑

55、制劑衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)抗菌藥物分類及規(guī)定日劑量（DDD）114抗生素臨床合理應(yīng)用藥物名稱（英文）藥物名稱（中文）DDD值DDD值(C)給藥途某個(gè)抗菌藥物的每日DDD數(shù)= 該抗菌每日藥物消耗量該藥物DDD值（克/DDD值）某個(gè)抗菌藥物每日DDD數(shù)115抗生素臨床合理應(yīng)用某個(gè)抗菌藥物的每日DDD數(shù)= 該抗菌每日藥物消耗量該藥物DD抗菌藥物名稱給藥方案每日消耗量*DDD值每日DDD數(shù)頭孢哌酮/舒巴坦1:1 2g q8h3g4g0.751:1 2g q6h4g1.02:1 3g q8h6g 1.52:1 3g q6h 8g2.0哌拉西林/他唑巴坦8:1 4.5g q8h12g14g0.868

56、:1 4.5g q6h16g1.14亞胺培南/西司他丁0.5g q8h1.5g2g0.750.5g q6h2.0g 1.01.0g q8h3g 1.51.0g q6h4g2.0* 每日消耗量不包括酶抑制劑的含量116抗生素臨床合理應(yīng)用抗菌藥物名稱給藥方案每日消耗量*DDD值每日DDD數(shù)頭孢哌酮DDD值：約定日劑量(defined daily doses, DDD)DDD基本概念某個(gè)抗菌藥物消耗量=每日消耗量用藥天數(shù)用藥人數(shù)同期收治患者人天數(shù)收治患者人數(shù)同期平均住院天數(shù)某個(gè)抗菌藥物的DDD數(shù)=該抗菌藥物消耗量 DDD值（克/DDD值）抗菌藥物使用強(qiáng)度=抗菌藥物消耗量（累計(jì)DDD數(shù)） 100同期收

57、治患者人天數(shù)(累計(jì)住院天數(shù)） 抗菌藥物使用強(qiáng)度 DDD100人天(住院日）117抗生素臨床合理應(yīng)用DDD值：約定日劑量(defined daily dose就某個(gè)抗菌藥物而言，它的DDD值是固定不變的，但每日DDD數(shù)會(huì)因?yàn)槿談┝坎煌兓?jì)算抗菌藥物消耗量時(shí)，僅計(jì)算主要成分的含量，不包括酶抑制劑的含量118抗生素臨床合理應(yīng)用就某個(gè)抗菌藥物而言，它的DDD值是固定不變的，但每日DDD數(shù)計(jì)算舉例假如感染病科2011年3月份出院80人，平均住院日15天 感染科總住院日（人天）=15*80=1200人天出院病人使用的抗生素品種和量：泰能（不包括西司他丁）200g，斯沃120g 舒普深600g，氟康唑1

58、00g 總DDD=泰能200/2+斯沃120/1.2+頭孢哌酮400/4 +氟康唑100/0.2=800DDD感染科3月份出院病人抗菌藥物使用強(qiáng)度 =800DDD/1200人天*100=66.7119抗生素臨床合理應(yīng)用計(jì)算舉例假如感染病科2011年3月份出院80人，平均住院日1衛(wèi)生部抗菌藥物專項(xiàng)整治 抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)行分級(jí)管理 門診病人抗菌藥物使用率不得超過20% 急診病人抗菌藥物使用率不得超過40% 微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不得低于30% 住院病人抗菌藥物使用率不得超過60% 1類切口抗菌藥物使用率不得超過30% DDD（defined daily dose）抗菌藥物使用 強(qiáng)度力爭(zhēng)控制在40DDD以下120抗生素臨床合理應(yīng)用衛(wèi)生部抗菌藥物專項(xiàng)整治 抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)行分級(jí)管理120抗 努力提高感染病診治水平和抗菌藥管理水平，需要衛(wèi)生行政管理人員、臨床醫(yī)師