急性胸痛的診治課件

1、急 性 胸 痛的診治湘雅醫(yī)院 急診科錢招昕急 性 胸 痛的診治湘雅醫(yī)院 急診科第一部分概 論第一部分概 論胸痛在急診的意義急性胸痛病人是急診內(nèi)科最常見(jiàn)的病人群 約占急診內(nèi)科病人5%-20%，三級(jí)醫(yī)院約2030%急性胸痛有可能預(yù)示嚴(yán)重的不良預(yù)后胸痛在急診的意義急性胸痛病人是急診內(nèi)科最常見(jiàn)的病人群胸痛在急診的意義急性胸痛病因復(fù)雜、確診難度大漏診可能致命國(guó)外報(bào)道3在急診診斷為非心源性胸痛病人在30天內(nèi)發(fā)生惡性心臟事件誤診影響預(yù)后，或造成不必要的壓力急性胸痛中預(yù)后不良的疾病往往有很強(qiáng)的時(shí)間依賴性胸痛在急診的意義急性胸痛病因復(fù)雜、確診難度大胸痛的可能病因 （圖示）1、胸內(nèi)結(jié)構(gòu)的疾病心臟：AP AMI 心

2、包炎非心臟結(jié)構(gòu)主動(dòng)脈：主動(dòng)脈夾層肺： 肺栓塞 氣胸 大葉性肺炎 肺動(dòng)脈高壓胸膜： 胸膜炎食管： 食道賁門失遲緩癥 反流性食道炎膈?。?膈疝縱膈： 腫瘤胸痛的可能病因 （圖示）1、胸內(nèi)結(jié)構(gòu)的疾病胸痛的可能病因2、胸壁組織：皮膚 肌肉 乳房 肋軟骨 肋間神經(jīng) 脊髓神經(jīng)根3、膈下臟器（少見(jiàn)）：胃 十二指腸 胰臟 膽囊4、功能性疼痛：心神經(jīng)官能癥 過(guò)度通氣胸痛的可能病因2、胸壁組織：胸痛的預(yù)后區(qū)別可能致命的胸痛UA AMI主動(dòng)脈夾層肺栓塞 氣胸，尤其是張力性氣胸一般不致命的胸痛反流性食管炎肋軟骨炎心神經(jīng)官能癥 等胸痛的預(yù)后區(qū)別可能致命的胸痛胸痛詢問(wèn)的清單部位和放射性質(zhì)誘發(fā)因素時(shí)限緩解因素伴隨癥狀胸痛詢

3、問(wèn)的清單部位提示胸骨后： AP 主動(dòng)脈夾層 食管疼痛心前區(qū)： AP 心包炎 肋軟骨炎 帶狀皰疹胸部側(cè)面： 胸膜炎 肺栓塞 肋間肌炎 肝痛心尖區(qū)（左乳頭下）： 功能性胸痛 脾曲綜合征部位提示胸骨后：放射部位的提示放射到頸部、下頜、左臂尺側(cè)： AP AMI 心包炎放射到背部： 主動(dòng)脈夾層放射部位的提示放射到頸部、下頜、左臂尺側(cè)：性質(zhì)的提示壓迫性、壓榨性、悶漲感： 支持心肌缺血性疼痛刀割樣銳痛： 支持心包炎、胸膜炎、肺栓塞撕裂樣劇痛： 主動(dòng)脈夾層針扎樣、電擊樣： 功能性疼痛 肋間神經(jīng)炎 帶狀皰疹性質(zhì)的提示壓迫性、壓榨性、悶漲感：誘發(fā)和緩解因素的提示心肌缺血性胸痛 常由勞力或情緒激動(dòng)誘發(fā)，休息或硝酸甘

4、油緩解非心肌缺血性胸痛食管痙攣：進(jìn)冷液體誘發(fā)或自發(fā)，硝酸甘油緩解胸膜炎、心包炎：呼吸、胸部運(yùn)動(dòng)時(shí)加重肌肉骨骼神經(jīng)性胸痛：觸摸或運(yùn)動(dòng)加重過(guò)度通氣性胸痛：呼吸過(guò)快誘發(fā)Mallory-Weiss綜合征：劇烈嘔吐后發(fā)作誘發(fā)和緩解因素的提示心肌缺血性胸痛時(shí)限的提示瞬間或15秒之內(nèi)： 肌肉骨骼神經(jīng)疼痛、食管裂孔疝、功能性疼痛 2至10分鐘： 心絞痛10至30分鐘： 不穩(wěn)定心絞痛30分鐘或持續(xù)數(shù)小時(shí)： AMI 心包炎 主動(dòng)脈夾層 帶狀皰疹 肌骨骼痛 時(shí)限的提示瞬間或15秒之內(nèi)：伴隨癥狀的提示胸痛伴蒼白、大汗、血壓下降或休克見(jiàn)于AMI、主動(dòng)脈夾層、主動(dòng)脈竇瘤破裂或肺栓塞。胸痛伴咳血見(jiàn)于肺栓塞、支氣管肺癌胸痛伴

5、發(fā)熱見(jiàn)于肺炎、胸膜炎、心包炎胸痛伴呼吸困難提示病變累及范圍較大，如AMI、肺栓塞、大葉性肺炎、自發(fā)性氣胸、和縱隔氣腫胸痛伴吞咽困難見(jiàn)于食道疾病胸痛伴嘆氣、焦慮或抑郁功能性胸痛伴隨癥狀的提示胸痛伴蒼白、大汗、血壓下降或休克見(jiàn)于AMI體格檢查要點(diǎn)生命體征：血壓 四肢脈搏 呼吸 體溫皮膚：濕冷？頸部：頸靜脈怒張？異常搏動(dòng)？氣管位置？胸廓：?jiǎn)蝹?cè)隆起？皮膚改變？觸痛壓痛？肺部：呼吸音改變 胸膜摩擦音心臟：心界 心音 雜音 心包摩擦音腹部：壓痛(劍突下 膽囊區(qū)) ？下肢：?jiǎn)蝹?cè)腫脹？體格檢查要點(diǎn)生命體征：血壓 四肢脈搏 呼吸 體溫必要的輔助檢查血常規(guī)心肌酶學(xué)肌鈣蛋白D-dimer動(dòng)脈血?dú)獯蟊銤撗狤CGX-r

6、ay腹部B超心臟超聲主動(dòng)脈螺旋CTCAG必要的輔助檢查血常規(guī)ECG胸痛常見(jiàn)疾病譜肺栓塞心包炎胸膜炎肋軟骨炎頸椎病氣胸X綜合征植物神經(jīng)功能紊亂擴(kuò)張型心肌病胃十二指腸和膽道疾病主動(dòng)脈夾層高血壓心臟病缺血性心臟病胸痛常見(jiàn)疾病譜肺栓塞心臟性和非心臟性胸痛的鑒別縮窄性 壓榨性 燒灼性“沉重感”胸骨后 胸部正中雙肩雙臂 前臂 手指頸 頰 頜 牙齒肩胛間區(qū)運(yùn)動(dòng) 情緒激動(dòng)寒冷餐后其他形式應(yīng)激隱痛性 刀割樣 銳痛 刺痛“猛戳性”隨呼吸加重左乳房下區(qū)心尖部左半胸局限于一點(diǎn)運(yùn)動(dòng)后疼痛由特殊的身體動(dòng)作誘發(fā)性 質(zhì) 部 位誘 因支持心肌缺血所致不支持心肌缺血所致心臟性和非心臟性胸痛的鑒別縮窄性 壓榨性 燒灼性隱痛性 刀胸

7、痛急診處理原則快速排除最危險(xiǎn)、最急的疾?。徊淮_診的胸痛患者常規(guī)留觀6h以上，觀察演變，預(yù)防出現(xiàn)離院后猝死。胸痛急診處理原則快速排除最危險(xiǎn)、最急的疾病；胸痛病人診治流程判斷病情嚴(yán)重性 (生命體征)獲取病史、體征立即開(kāi)始穩(wěn)定生命體征治療實(shí)驗(yàn)室檢查器械檢查ACS處理方案針對(duì)性治療動(dòng)脈夾層處理方案肺栓塞處理方案氣胸處理留觀6小時(shí)以上胸痛病人診治流程判斷病情嚴(yán)重性 (生命體征)獲取立即開(kāi)始穩(wěn)定第二部分幾種致命胸痛第二部分幾種致命胸痛不穩(wěn)定心絞痛癥狀：新發(fā)或加重/胸骨中上段后及心前區(qū)壓榨感/向頸部下頜左肩左臂放射/持續(xù)2-10分鐘或更久/硝酸甘油可以緩解體征：多無(wú)明顯體征輔助檢查：ECG異常 心肌酶學(xué)多正

8、常處理：供氧開(kāi)通靜脈通道監(jiān)護(hù)BP、HR、P、R心律、癥狀變化“MONA” （嗎啡、氧氣、硝酸甘油、阿斯匹林）不穩(wěn)定心絞痛癥狀：新發(fā)或加重/胸骨中上段后及心前區(qū)壓榨感/向THANK YOUSUCCESS2022/10/423可編輯THANK YOUSUCCESS2022/10/22急性心肌梗死癥狀：突然發(fā)生/胸骨后中上段/劇烈持久逐漸加重的疼痛/向左背左肩左臂放射直至無(wú)名指/常伴有出汗恐懼/疼痛的性質(zhì)為壓榨樣瀕死感/休息或含硝酸甘油不能緩解病史：多有反復(fù)胸悶胸痛病史體征：皮膚濕冷 心音低鈍 可有奔馬律 雜音輔助檢查：心電圖、心肌酶、肌鈣蛋白有特異性的演變處理：冠脈再通治療（UK r-tPA PC

9、I） 基礎(chǔ)治療急性心肌梗死癥狀：突然發(fā)生/胸骨后中上段/劇烈持久逐漸加重的主動(dòng)脈夾層癥狀：突發(fā)撕裂樣刀割樣劇烈胸痛/放射到背部/常規(guī)劑量嗎啡難以奏效/疼痛一發(fā)作就痛到極點(diǎn)/可有暈厥病史：多見(jiàn)于40歲以上男性/90以上有高血壓或Marfan 綜合癥體征：有煩躁不安/面色蒼白/皮膚濕冷等休克征象/血壓輕度下降或反而增高/頸部異常搏動(dòng)/新發(fā)雜音輔助檢查：UCG/CT/MRI/主動(dòng)脈造影可顯示真假兩腔處理：降壓：ACEI CCB 抑制心肌收縮：受體阻滯劑 恬爾心 維拉帕米止痛鎮(zhèn)靜主動(dòng)脈夾層癥狀：突發(fā)撕裂樣刀割樣劇烈胸痛/放射到背部/常規(guī)劑張力性氣胸癥狀：突然發(fā)生撕裂或刀割樣胸痛/隨深呼吸加劇/部位較局

10、限/嚴(yán)重呼吸困難、恐懼病史：常有用力或屏氣的病史體征：血壓大幅度波動(dòng)/氣促/一側(cè)胸廓飽/滿氣管偏移/叩呈鼓音/呼吸音減弱或消失輔助檢查：PaO2降低 胸部X線可確診處理：緊急胸穿抽氣 胸腔閉式引流張力性氣胸癥狀：突然發(fā)生撕裂或刀割樣胸痛/隨深呼吸加劇/部位肺栓塞癥狀：突然出現(xiàn)劇烈胸痛/呼吸困難/咯血/暈厥/胸痛部位不定，較局限，隨呼吸加劇病史：多有高凝傾向體征：血壓低/頸靜脈怒張/可聽(tīng)到胸膜摩擦音輔助檢查：胸部線見(jiàn)梗死部位呈楔形致密影，底部近胸膜尖端對(duì)肺門/約26的病人ECG出現(xiàn)SIQT/血?dú)夥治鯬aO2降低/選擇性肺動(dòng)脈造影和肺灌注顯像可以確診處理：溶栓(r-tPA) 抗凝 擴(kuò)容肺栓塞癥狀：

11、突然出現(xiàn)劇烈胸痛/呼吸困難/咯血/暈厥/胸痛部位第三部分病例討論第三部分病例討論Case 1張某，男，45歲，因胸悶1小時(shí)余于2002,12,21,4:20pm入急診科。訴1小時(shí)前吃檳榔時(shí)突起胸悶，壓榨感，以胸骨后為主，不放射，伴出汗，持續(xù)不緩解，含救心丸無(wú)效。嘔吐胃內(nèi)容物兩次。既往無(wú)特殊病史。 PE：BP82/50mmHg 痛苦面容，雙肺呼吸音清，心界正常，HR56次/分，齊，心音低，無(wú)雜音。腹部()。ECG示 II,III,avF導(dǎo)聯(lián)ST段弓背抬高 心肌酶學(xué)：正常診斷：？處理：？ 吸氧 監(jiān)護(hù) 低右 ASP 罌粟堿 UK 50萬(wàn)100萬(wàn)50萬(wàn) Case 1張某，男，45歲，因胸悶1小時(shí)余于2

12、002,12急性胸痛的診治課件Case 2陳某，男，67歲，因胸痛半小時(shí)余于2004,10,6,7:11入急診科。訴起床后大便時(shí)突發(fā)胸痛，以胸骨后為主，放射到背部，疼痛劇烈，難以忍受，伴大汗，氣促，含硝酸甘油不能緩解。如搶救室后予以肌注5mg嗎啡稍緩解，20分鐘左右右再次加重。既往有冠心病 心絞痛病史。PE:BP170/100mmHg, 雙肺呼吸音粗，少許細(xì)濕啰音，心界輕度左下擴(kuò)大，心率107次/分，齊，心音低鈍，未聞雜音。腹部()。ECG：竇速 左室肥厚勞損診斷：？處理：？ 硝普鈉 倍他樂(lè)克 嗎啡Case 2陳某，男，67歲，因胸痛半小時(shí)余于2004,10急性胸痛的診治課件急性胸痛的診治課件

13、急性胸痛的診治課件急性胸痛的診治課件Case 3李某，男，39歲，因胸痛、上腹痛1小時(shí)入院。訴飽餐及飲酒后突發(fā)胸痛及劍突下疼痛，劇烈，向左背部放射，伴嘔吐，暈倒一次，無(wú)神志喪失。既往“體健”。PE:BP 140/100mmHg,肥胖體型，心肺無(wú)明顯陽(yáng)性體征。腹軟，劍突下及左上腹壓痛，無(wú)反跳痛。入院擬診“急性胰腺炎”，予以禁食、制酸、補(bǔ)液、654-2后疼痛緩解。因血、尿AMS正常，改診為“急性胃炎”轉(zhuǎn)入內(nèi)科病房。夜間起床小便后突然大呼一聲倒地，心跳呼吸停止，經(jīng)CPR無(wú)效，死亡。B超：膽囊餐后改變，胰腺光點(diǎn)分布正常，肝脾正常ECG:未做診斷：？Case 3李某，男，39歲，因胸痛、上腹痛1小時(shí)入院

14、。訴Case 4李某，男，69歲，因胸痛氣促1天于2005.3.16.4:25pm入EICU。訴3.15下午開(kāi)始出現(xiàn)胸痛，以左胸為主，伴氣促，后胸痛緩解氣促逐漸加重，不能平臥。既往有“慢支炎，肺氣腫”病史。PE: BP112/78mmHg, R 38次/分，端坐位，唇發(fā)紺，頸靜脈充盈，氣管右偏，左胸廓飽滿，兩肺呼吸音低，左肺為甚，可聞及干濕啰音。心率144次/分，齊，心音于胸骨下段偏右最響。腹()。SPO2 56% ，血?dú)釶aO2 46mmHg PaCO2 45mmHg ，胸片未拍診斷：？處理：行左側(cè)第二肋間穿刺見(jiàn)有高壓力氣體沖出，立即予以行閉式引流，術(shù)后心率降為103次/分， SPO2 96

15、% ，癥狀迅速緩解相反例子：因未能及時(shí)判斷，病人最后昏迷。Case 4李某，男，69歲，因胸痛氣促1天于2005.3Case 5劉某，女，67歲，因乏力1周，胸痛、氣促、咳嗽1天于2004.11.21入搶救室。訴1周前因“感冒”后出現(xiàn)乏力，伴頭痛、發(fā)熱，未測(cè)體溫，自服感冒藥后熱退，但仍然乏力、納差，一直臥床。昨日中午下床小便后突起胸痛、氣促、暈倒，無(wú)神志喪失，后出現(xiàn)咳嗽，無(wú)痰中帶血。既往有5年糖尿病史。PE：T36.8oC，P112次/分，R24次/分，BP70/50mmHg，神志清楚，唇稍發(fā)紺，頸靜脈充盈，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯濕啰音，心界正常，心率112次/分，律齊，心音稍低鈍，P2亢進(jìn)，腹部無(wú)明顯異常體征。CVP 25cmH2O診斷：？檢查及處理：？ Case 5劉某，女，67歲，因乏力1周，胸痛、氣促、咳嗽1急性胸痛的診治課件急性胸痛的診治課件小結(jié)胸痛是急診常見(jiàn)問(wèn)題病因復(fù)雜，預(yù)后差異大危險(xiǎn)性越大者其預(yù)后的時(shí)間依賴性越強(qiáng)處理胸痛應(yīng)優(yōu)先考慮致命性病因診斷中應(yīng)想得廣、查得準(zhǔn)小結(jié)胸痛是急診常見(jiàn)問(wèn)題Thanks for Your TimeThanks for Your Time急性胸痛的診治課件經(jīng)常不斷地學(xué)習(xí),你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量Study Constantly, And