多臟器功能障礙綜合征課件

1、多臟器功能障礙綜合征多臟器功能障礙綜合征多臟器功能障礙綜合征多臟器功能障礙綜合征多臟器功能障礙綜合征多臟器功能障礙綜合征severe pneumonia重癥肺炎一例 severe pneumonia重癥肺炎一例 多臟器功能障礙綜合征課件概述 肺炎是嚴重危害人類健康的一種疾病，占感染性疾病中死亡率之首，在人類總死亡率中排第56位。重癥肺炎除具有肺炎常見呼吸系統(tǒng)癥狀外, 尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng)明顯受累的表現(xiàn)。概述 肺炎是嚴重危害人類健康的一種疾病，占感染性多臟器功能障礙綜合征課件重癥肺炎的界定 重癥肺炎是指在肺炎病程中，除具有常見呼吸系統(tǒng)癥狀外,尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng)明顯受累表現(xiàn)的危重階段。重癥肺

2、炎的界定 重癥肺炎是指在肺炎病程中，除具有常病例邱亞軍，性別:男，年齡:40歲主訴:咳嗽、咳痰、嘔吐、腹瀉2天，加重伴發(fā)熱、胸悶、咳血半天?；颊?天前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰，惡心嘔吐，為胃內容物，伴腹瀉，日4-5次，糊狀，色暗黃，量少，無發(fā)熱、咳血、盜汗，未予特殊處理，今日出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達39.0，伴胸悶、喘憋不適，咳血痰，色鮮紅，就診于我院急診，患者自發(fā)病以來，精神差，飲食、夜間睡眠欠佳，小便量少，大便糊狀，量可。既往體健，有飲酒吸煙史?，F(xiàn)癥見：發(fā)熱，咳嗽、咳痰，咳血，嘔吐。病例邱亞軍，性別:男，年齡:40歲病例查體：體溫35.6 脈搏136次/分 呼吸46次/分 血壓68/34mmH

3、g。胸廓兩側對稱，無畸形，呼吸運動正常，語顫無增強或減弱，肺肝濁音界位于右側鎖骨中線第5肋間，右肺語顫增強，叩診呈濁音，肺呼吸音低，可聞及少量干濕性啰音，左肺呼吸音正常，無胸膜摩擦感，心前區(qū)無隆起、凹陷、異常搏動，心尖搏動位置及范圍均正常，心前區(qū)未觸及震顫及摩擦感，心界無擴大，心率136次/分，心音弱，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。病例查體：體溫35.6 脈搏136次/分 呼吸46次/分 問題需要哪些輔助檢查臨床治療？如何治療？ 輔助檢查血氣分析：PH7.453，二氧化碳分壓19.10mmHg，氧分壓75.00mmHg，堿剩余-11.00mmol/L，碳酸氫根13.40mmol/L，總二

4、氧化碳14.0mmol/L，血氧飽和度96.00%，血乳酸7.03mmol/L；血常規(guī)：WBC7.08x109/L，N61.3%， L 9.0%， RBC 4.13x1012/L，HGB150g/L， HCT42.1% ，PLT117x109/L；輔助檢查血氣分析：PH7.453，二氧化碳分壓19.10m輔助檢查肝腎功能：尿素氮14.35mmol/L，肌酐488.0umol/L，尿酸661.0umol/L；谷丙轉氨酶151.0U/L，谷草轉氨酶654.0U/L，總蛋白46.3g/L，白蛋白29.3g/L， 總膽紅素34.1umol/l， 直接膽紅素24.7umol/l；心肌酶譜：肌酸激酶202

5、5.0mmol/L，肌酸激酶同工酶99.0mmol/L，乳酸脫氫酶745.0mmol/L，-羥丁酸脫氫酶422.0mmol/L；同型半胱氨酸143.58umol/l；甘油三酯4.16mmol/l；輔助檢查肝腎功能：尿素氮14.35mmol/L，肌酐488輔助檢查凝血四項：PT20.0秒，APTT97.4秒，F(xiàn)ib4.06g/L。電解質：K 4.16mmol/L，Na 124.0mmol/L，Cl 88.4mmol/L；BNP：9014.33pg/ml；D-二聚體：2334.33；肌鈣蛋白：0.045ng/ml；PCT100ng/ml。門診胸片：右肺中上肺野病變，建議CT檢查除外占位。輔助檢查凝

6、血四項：PT20.0秒，APTT97.4秒，F(xiàn)輔助檢查痰培養(yǎng)： 革蘭陰性桿菌（+）；革蘭陽性桿菌（+）；革蘭陽性球菌（偶見）；白細胞（+）。 細菌培養(yǎng)鑒定及藥敏：肺炎克雷伯菌G-桿菌為（優(yōu)勢菌1），對阿米卡星、氨芐西林/舒巴坦、頭孢唑林、頭孢吡肟、頭孢曲松、左氧沙星、亞胺培南等敏感。鮑曼不動桿菌G-桿菌為（優(yōu)勢菌2），對多粘菌素B、美滿霉素敏感； 未找到抗酸桿菌。血培養(yǎng)：肺炎克雷伯菌G-桿菌輔助檢查痰培養(yǎng)：輔助檢查胸片：右肺可見大片狀密度增高影。輔助檢查胸片：右肺可見大片狀密度增高影。入院診斷中醫(yī)診斷：喘證 肺氣虛西醫(yī)診斷：大葉性肺炎入院診斷診療經(jīng)過 給予綜合心電監(jiān)護，持續(xù)高流量吸氧，心電監(jiān)護

7、示心率159次/分，血氧飽和度45%，呼吸46次/分，血壓68/34mmHg，患者病情危重，給予告病危，急查血常規(guī)、血氣分析、生化全項、血沉、凝血四項、腦利鈉肽、D-二聚體、降鈣素原等，給予尼可剎米改善呼吸功能，建議給與無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸，患者不能配合，繼予面罩吸氧，給予多巴胺升壓，胺碘酮降心率，并予地塞米松入壺、甲潑尼龍靜點抗炎平喘，經(jīng)積極搶救患者生命體征無改善，心率波動于159-171次/分，血壓波動于75-104/38-65mmHg，血氧飽和度波動于45-91%，建議轉入ICU進一步治療，與患者家屬溝通后，轉入ICU進一步治療。 診療經(jīng)過 給予綜合心電監(jiān)護，持續(xù)高流量吸氧，心電監(jiān)護示目前

8、情況 患者精神差，煩躁不安，咳嗽、咳血痰，呼吸急促，胸悶、喘憋不適，小便量少。查體：雙肺呼吸音低，可聞及少量干濕性啰音，心前區(qū)無隆起、凹陷、異常搏動，未觸及震顫及摩擦感，心界無擴大，心率136次/分，律齊，無心包摩擦音，腹部平坦，未見胃腸型及蠕動波，腹軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，腹部移動性濁音陰性，腸鳴音正常，雙下肢無水腫。目前情況 患者精神差，煩躁不安，咳嗽、咳血痰，呼病史臨床表現(xiàn)體征輔助檢查到底是什么??？大家猜猜!病史臨床表現(xiàn)體征輔助檢查到底是什么??？大家猜猜!目前診斷1.重癥肺炎 膿毒癥休克 多臟器功能損害（肝、腎、心臟、循環(huán)、凝血） 2.酸中毒 3.電解質紊亂 低鈉血癥 4.高脂血癥目

9、前診斷1.重癥肺炎 膿毒癥休克 多臟器功能損害（肝、腎、心病例分析：1.患者是肺部感染引起全身多個臟器受損（肺、肝、腎、心臟、循環(huán)、凝血），組織低灌注，低血壓循環(huán)衰竭，處于膿毒癥休克狀態(tài)；以上化驗結果提示感染嚴重，肝腎功能均受損、心肌酶增高、凝血時間延長、代謝性酸中毒均與感染有關，化驗提示血脂高，已給予抗休克、升血壓、糾正酸中毒、抑酸、化痰等綜合治療，并指示經(jīng)驗性給予亞胺培南西司他丁聯(lián)合莫西沙星抗感染。2.既往患者飲酒、吸煙為危險因素，近兩天咳嗽、咳痰、嘔吐、腹瀉未診治是發(fā)病原因；3.指示應用抗生素前留取痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)等行細菌學檢查。病例分析：1.患者是肺部感染引起全身多個臟器受損（肺、肝、腎

10、4.快速補充液體復蘇改善循環(huán)達到復蘇目標，快速查血型補充血小板及血漿改善凝血；5.心肌酶異常，請功能科行心電圖、心臟彩超、腹部彩超、泌尿系彩超檢查排除心肌梗塞；6.患者病情允許時行胸部CT檢查進一步了解肺部情況；7.4小時后復查各項化驗治療，必要時行床旁血液凈化治療代謝炎性介質及代謝廢物改善內環(huán)境病例分析：4.快速補充液體復蘇改善循環(huán)達到復蘇目標，快速查血型補充血小1.病因1.感染(1)病毒感染：近年來隨著抗生素的廣泛應用，病毒性肺炎發(fā)病率逐漸增加，而細菌性肺炎相對減少。其中以腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒為主。(2)細菌感染：主要由肺炎球菌、流感桿菌、金黃色葡萄球菌、大腸桿菌引起。2.年齡

11、因素嬰幼兒易發(fā)1.病因1.感染2.臨床表現(xiàn)1.重癥肺炎的一般癥狀初有發(fā)熱、咳嗽、流涕等，然后迅速出現(xiàn)嚴重的中毒癥狀，如精神萎靡，面色蒼白、灰暗，拒食，嘔吐，腹脹。2.臨床表現(xiàn)1.重癥肺炎的一般癥狀2.臨床表現(xiàn)：2.呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)：咳嗽、氣喘最為突出，可咳出白色粘痰(病毒性)、膿性痰(細菌性)甚至粉紅色泡沫痰(肺水腫時)。體檢可見呼吸表淺、頻速、鼻扇、吸氣三凹征、唇周及四肢末端紫紺。聽診聞中、小水泡音或有喘鳴音。3.肺炎并呼吸衰竭表現(xiàn)：呼吸困難加重，呼吸淺快，重者轉為淺慢，節(jié)律改變。三凹征明顯或反而不明顯，口唇發(fā)紺，煩躁或嗜睡、昏迷、驚厥，后期可出現(xiàn)腦水腫、腦疝表現(xiàn)。PaCO26.67kPa(50

12、mmHg)。2.臨床表現(xiàn)：2.呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)：咳嗽、氣喘最為突出，可咳出白2.臨床表現(xiàn)：4.心血管系統(tǒng)表現(xiàn)及心衰表現(xiàn)：重癥肺炎往往出現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)受累，表現(xiàn)為脈搏微弱、心率加快、心音低鈍呈奔馬律、紫紺加重、肺部羅音增多等。嚴重者可有肝臟腫大、靜脈充盈、四肢水腫等心衰表現(xiàn)。出現(xiàn)休克和周圍循環(huán)衰竭時可見面色蒼白、皮膚灰暗濕冷，出現(xiàn)花斑、毛細血管充盈時間延長、血壓下降、尿量減少，甚至可有DIC合并出現(xiàn)。5.神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：精神萎靡、嗜睡或煩躁、重者意識障礙、視神經(jīng)乳頭水腫、昏迷、驚厥、進而可出現(xiàn)腦疝，因中樞性呼吸衰竭而死亡。并發(fā)中毒性腦病時可見高熱頭痛、嘔吐、煩躁或嗜睡、驚厥和昏迷。腦脊液壓力明顯增高而不伴

13、其他變化。2.臨床表現(xiàn)：4.心血管系統(tǒng)表現(xiàn)及心衰表現(xiàn)：重癥肺炎往往出現(xiàn)2.臨床表現(xiàn)：6.消化系統(tǒng)癥狀：食欲減退、嘔吐、腹瀉、腹脹，甚至中毒性腸麻痹。7.水、電解質及酸堿平衡紊亂,可有脫水或水鈉潴留表現(xiàn)，常有代謝性酸中毒表現(xiàn)，嚴重者可同時有呼吸性酸中毒。2.臨床表現(xiàn)：6.消化系統(tǒng)癥狀：食欲減退、嘔吐、腹瀉、腹脹，2.臨床表現(xiàn)體征：患者急性病面容，面頰緋紅，鼻翼煽動，皮膚灼熱、干燥，口角及鼻周有單純皰疹；病變廣泛時有發(fā)紺。有敗血癥者，可出現(xiàn)皮膚、黏膜出血點，鞏膜黃染。早期肺部體征不明顯，僅有胸廓呼吸運動幅度減小，叩診稍濁，聽診可有呼吸音減低及胸膜摩擦音。肺實變時叩診濁音、觸覺語顫增強并可聞及支氣管

14、呼吸音。心率增快，有時心律不齊。重癥患者可有腸脹氣；重癥感染時伴休克、急性呼吸窘迫綜合征及精神神經(jīng)癥狀，表現(xiàn)為神志模糊、煩躁、呼吸困難、嗜睡、譫妄、昏迷等。累及腦膜可有頸抵抗及病理反射。2.臨床表現(xiàn)體征：患者急性病面容，面頰緋紅，鼻翼煽動，皮膚灼3.實驗室與影像學檢查3.實驗室與影像學檢查3.實驗室與影像學檢查3.實驗室與影像學檢查重癥肺炎診斷標準1. 意識障礙。 2. 呼吸頻率 30 次/分。 3. 少尿，尿量 20 ml / h 或 80 ml /4h 或并發(fā)急性腎功能衰竭需要透析治療。 4. 動脈收縮壓90 mmHg。 5. PaO2 60 mmHg，PaO2/ FiO2 300，需行機

15、械通氣治療。 6. X 射線胸片顯示雙側或多肺葉受累，或入院 48 小時內病變擴大 50%。 7. 并發(fā)膿毒性休克。 8. 呼吸衰竭: 動脈血氣分析 PaO2 60 mmHg，PaCO2 50 mmHg，PaO2/ FiO2 300。 9. 消化道出血、抽搐、肺外感染( 包括敗血癥) 、休克及彌漫性血管內凝血。 重癥肺炎診斷標準1. 意識障礙。 2. 呼吸頻率 30多臟器功能障礙綜合征課件多臟器功能障礙綜合征課件多臟器功能障礙綜合征課件重癥感染的抗生素治療 鐘南山教授指出，不恰當初始抗感染治療不僅沒有針對性，更重要的是喪失了搶救時間。對于重癥感染，一開始就必須重拳出擊。重拳意味著廣譜和強有力的

16、抗菌作用。經(jīng)常使用一種抗生素會引起“附加損害”問題，因此必須針對性用藥。 重癥感染的抗生素治療 鐘南山教授指出，不恰當降階梯治療 (De-escalation Therapy) 應用最廣譜抗生素改善預后 (降低死亡率，預防器官功能障礙， 縮短住院時間)隨后(4872小時)根據(jù)微生物學檢查注重降級治療，減少耐藥發(fā)生、提高成本效益比1. Rello J, Paiva JA, Baraibar J, et al. International conference for the development of consensus on the diagnosis and treatment of ve

17、ntilator- associated pneumoniaJ. Chest, 2001, 120: 955.降階梯治療第一步是要保證起始充分治療降階梯治療 (De-escalation Therapy) 起始充分治療 (Initial Adequate Therapy)目標：覆蓋可能的病原菌 提高患者的生存率恰當治療(Appropriate) 2.American Thoracic Society Infectious Disease Society of America. Guidelines for the management of adults with hospital-acqui

18、red, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 2005; 171(1): 388-416.起始充分治療(IAT)起始充分治療 (Initial Adequate Thera起始充分治療(Initial Adequate Therapy)起始恰當治療延誤(DIAT)這項研究中：不充分治療(Inadequate therapy)不僅包括不恰當治療(Inappropriate therapy， IT，定義為不能覆蓋所有分離病原菌)，還包括起始恰當治療延誤(dela

19、yed initiation of appropriate therapy， DIAT)，定義為在臨床診斷VAP24小時內給予AT，而開始治療前患者CPIS5已至少持續(xù)24小時。3. C.M. Luna, P. Aruj, et al. Eur Respir J 2006; 27: 158-164.2006年發(fā)表的一項針對VAP起始抗生素治療的研究3中，提出如下概念起始充分治療(IAT)CPIS：肺部感染指數(shù)起始充分治療(Initial Adequate Therap遵循指南(以亞胺培南為基礎)的起始治療可顯著提高充分治療率 2005年一項對美國106例HAP/VAP患者的觀察性隊列研究7顯示

20、，7. Guy W. Soo Hoo, Y. Eugenia Wen, et al. Chest 2005; 128: 2778-2787.指南治療組(以亞胺培南為基礎)(n=58)亞胺培南的使用率(%)非指南治療組(n=48)充分治療率(%)以亞胺培南為基礎用藥的臨床指南治療方案達成起始充分治療的比例高指南治療組(以亞胺培南為基礎)(n=58)非指南治療組(n=48)Fisher精確檢驗, P38或90次/分R20次/分或PaCO212109/L或10%注：1991年美國胸外科醫(yī)師學會和危重病學會（ ACCP/SCCM）制定MODS三、診斷（二）診斷標準全身炎癥反應綜合征項目標準體溫38MO

21、DS診斷依據(jù)誘發(fā)因素全身炎癥反應綜合征多器官功能障礙診斷標準國內外無統(tǒng)一1995年廬山全國危重病急救醫(yī)學學術會議通過的“多臟器功能失常綜合征病情分期診斷及嚴重程度評分標準”。MODSMODS診斷依據(jù)誘發(fā)因素MODSMODS臨床分期和特征 MODSMODS臨床分期和特征 MODSMODS嚴重程度診斷 Vt:潮氣量, PaO2/FiO2:動脈血氧分壓/吸入氧濃度, Qs/Qt:肺分流率, PAP:肺動脈壓, PAWP肺動脈楔壓, CI:心臟指數(shù), GOT:血清谷丙轉氨酶, PT:凝血酶原時間 臟器輕、中度衰竭重度衰竭肺臟R30次/分或Vt3.5ml/kg，PaO2/FiO2250，Qs/Qt30%

22、，需呼吸機支持5天以上胸片示非心源性水腫，PaO2/FiO2150，需用呼吸末正壓通氣，PAP升高，PAWP正常心臟收縮壓10.6kPa(80mmHg),持續(xù)1小時以上,需輸液或多巴胺10g/kgmin維持血壓充血性心衰,CI2.2L/minm2, 需用多巴胺10g/kgmin或多巴酚丁胺5g/kgmin或硝酸甘油20g/min或發(fā)生心機梗死肝臟血膽紅素34.2mol/L,GOT超過正常2倍,PT20秒,經(jīng)靜脈VK12050mg/d3不能恢復正常肝昏迷腎臟血肌酐177mol/L,尿量20ml/h,連續(xù)6小時或血肌酐177mol/L, 尿量75 ml/h ,尿鈉20mmol/L需行透析治療胃腸道

23、不能進食,胃腸蠕動消失或應激性潰瘍,無結石性膽囊炎應激性潰瘍并發(fā)穿孔或壞死性腸炎、急性胰腺炎、自發(fā)性膽囊炎代謝系統(tǒng)不能提供能量,糖耐量降低,需加用胰島素骨骼肌呈無力癥血液系統(tǒng)血小板50109/L,白細胞3109/L或30109/LDIC神經(jīng)系統(tǒng)Glasgow評分7Glasgow評分3MODSMODS嚴重程度診斷 Vt:潮氣量, PaO2/FiO2:動三、診斷（三）預后發(fā)生率最高：呼衰死亡率最高：腎衰致死性組合： 呼衰+腎衰； 呼衰+心衰； 呼衰+代謝功能障礙MODS三、診斷（三）預后MODS四功能監(jiān)測與護理預防為首，早期治療 可以減少甚至阻斷發(fā)生MODS。MODS四功能監(jiān)測與護理MODS（一）

24、循環(huán)系統(tǒng) 1維持循環(huán)有效血容量 2. 維持心臟有效泵功能 四、功能監(jiān)測與護理補液原則 先晶后膠、先鹽后糖、先快后慢、見尿補鉀補液標準（1）PCWP 正常 812 mmHg 當20mmHg時，應控制補液量。 （2）尿量 當30ml/h ，提示內臟血流量已恢復。急性左心衰的治療措施為： （1）糾正缺氧； （2）消除肺水腫； （3）降低心臟前、后負荷； （4）增強心肌收縮力； （5）有效利尿； （6）有條件時采用機械輔助循環(huán)。強心利尿擴血管吸氧機械輔助MODS（一）循環(huán)系統(tǒng)四、功能監(jiān)測與護理補液原則 先晶后膠、先鹽后糖（二）呼吸系統(tǒng) 1保持呼吸道通暢 2氧療：高流量60%、低流量30% 注意防止氧中

25、毒 3機械通氣 4糾正酸堿失衡四、功能監(jiān)測與護理MODS（二）呼吸系統(tǒng)四、功能監(jiān)測與護理MODS（三）腎臟功能急性腎功衰的分期治療措施：1少尿期：2. 多尿期：3. 恢復期：四、功能監(jiān)測與護理（1）嚴格控制入液量。 每日補充液體量 =顯性失水+不顯性失水-內生水 =顯性失水+554ml 注意：考慮體溫、細胞水腫、溫濕度因素。（2）防止高血鉀癥。 透析療法；飲食控鉀；靜注葡萄糖酸鈣。（3）控制高氮質血癥和酸中毒。 補充高熱量營養(yǎng)，控制蛋白質攝入。 加強營養(yǎng)，補水補鉀，提高機體抗感染能力。加強營養(yǎng)，適當鍛煉。MODS（三）腎臟功能四、功能監(jiān)測與護理（1）嚴格控制入液量。加強營（四）肝臟功能 預防肝

26、衰，保護肝功。 1. 補充營養(yǎng)物質及維生素K。 2. 防止肝毒性藥物大量使用， 必要時給予保肝藥。四、功能監(jiān)測與護理苦參堿，復方丹參，能量合劑，糾正低蛋白血癥，必要時行人工肝支持。MODS（四）肝臟功能四、功能監(jiān)測與護理苦參堿，復方丹參，能量合劑，（五）胃腸功能 1應激性潰瘍 傷后4872h 是發(fā)生 應激性潰瘍的高峰。 必要時H+泵抑制劑、H2受體阻滯劑，硫糖鋁，生長抑素 2腸粘膜屏障損傷和腸源性感染 有效方法：盡可能采用胃腸道攝食， 時間以傷后4872小時內進食為好。四、功能監(jiān)測與護理胃腸減壓；灌胃、灌腸，可用生大黃；避免應用抗膽堿能藥物、鎮(zhèn)靜劑、肌松劑。MODS（五）胃腸功能四、功能監(jiān)測與護理胃腸減壓；灌胃、灌腸，可用生（六）代謝功能 應加強全身支持治療。 1增加能量總供給，增蛋減糖。 2采用經(jīng)口攝食。（七）中