多臟器功能障礙綜合征課件

1、多臟器功能障礙綜合征多臟器功能障礙綜合征多臟器功能障礙綜合征多臟器功能障礙綜合征多臟器功能障礙綜合征多臟器功能障礙綜合征severe pneumonia重癥肺炎一例 severe pneumonia重癥肺炎一例 多臟器功能障礙綜合征課件概述 肺炎是嚴(yán)重危害人類(lèi)健康的一種疾病，占感染性疾病中死亡率之首，在人類(lèi)總死亡率中排第56位。重癥肺炎除具有肺炎常見(jiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀外, 尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng)明顯受累的表現(xiàn)。概述 肺炎是嚴(yán)重危害人類(lèi)健康的一種疾病，占感染性多臟器功能障礙綜合征課件重癥肺炎的界定 重癥肺炎是指在肺炎病程中，除具有常見(jiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀外,尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng)明顯受累表現(xiàn)的危重階段。重癥肺

2、炎的界定 重癥肺炎是指在肺炎病程中，除具有常病例邱亞軍，性別:男，年齡:40歲主訴:咳嗽、咳痰、嘔吐、腹瀉2天，加重伴發(fā)熱、胸悶、咳血半天?；颊?天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰，惡心嘔吐，為胃內(nèi)容物，伴腹瀉，日4-5次，糊狀，色暗黃，量少，無(wú)發(fā)熱、咳血、盜汗，未予特殊處理，今日出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.0，伴胸悶、喘憋不適，咳血痰，色鮮紅，就診于我院急診，患者自發(fā)病以來(lái)，精神差，飲食、夜間睡眠欠佳，小便量少，大便糊狀，量可。既往體健，有飲酒吸煙史。現(xiàn)癥見(jiàn)：發(fā)熱，咳嗽、咳痰，咳血，嘔吐。病例邱亞軍，性別:男，年齡:40歲病例查體：體溫35.6 脈搏136次/分 呼吸46次/分 血壓68/34mmH

3、g。胸廓兩側(cè)對(duì)稱(chēng)，無(wú)畸形，呼吸運(yùn)動(dòng)正常，語(yǔ)顫無(wú)增強(qiáng)或減弱，肺肝濁音界位于右側(cè)鎖骨中線第5肋間，右肺語(yǔ)顫增強(qiáng)，叩診呈濁音，肺呼吸音低，可聞及少量干濕性啰音，左肺呼吸音正常，無(wú)胸膜摩擦感，心前區(qū)無(wú)隆起、凹陷、異常搏動(dòng)，心尖搏動(dòng)位置及范圍均正常，心前區(qū)未觸及震顫及摩擦感，心界無(wú)擴(kuò)大，心率136次/分，心音弱，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。病例查體：體溫35.6 脈搏136次/分 呼吸46次/分 問(wèn)題需要哪些輔助檢查臨床治療？如何治療？ 輔助檢查血?dú)夥治觯篜H7.453，二氧化碳分壓19.10mmHg，氧分壓75.00mmHg，堿剩余-11.00mmol/L，碳酸氫根13.40mmol/L，總二

4、氧化碳14.0mmol/L，血氧飽和度96.00%，血乳酸7.03mmol/L；血常規(guī)：WBC7.08x109/L，N61.3%， L 9.0%， RBC 4.13x1012/L，HGB150g/L， HCT42.1% ，PLT117x109/L；輔助檢查血?dú)夥治觯篜H7.453，二氧化碳分壓19.10m輔助檢查肝腎功能：尿素氮14.35mmol/L，肌酐488.0umol/L，尿酸661.0umol/L；谷丙轉(zhuǎn)氨酶151.0U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶654.0U/L，總蛋白46.3g/L，白蛋白29.3g/L， 總膽紅素34.1umol/l， 直接膽紅素24.7umol/l；心肌酶譜：肌酸激酶202

5、5.0mmol/L，肌酸激酶同工酶99.0mmol/L，乳酸脫氫酶745.0mmol/L，-羥丁酸脫氫酶422.0mmol/L；同型半胱氨酸143.58umol/l；甘油三酯4.16mmol/l；輔助檢查肝腎功能：尿素氮14.35mmol/L，肌酐488輔助檢查凝血四項(xiàng)：PT20.0秒，APTT97.4秒，F(xiàn)ib4.06g/L。電解質(zhì)：K 4.16mmol/L，Na 124.0mmol/L，Cl 88.4mmol/L；BNP：9014.33pg/ml；D-二聚體：2334.33；肌鈣蛋白：0.045ng/ml；PCT100ng/ml。門(mén)診胸片：右肺中上肺野病變，建議CT檢查除外占位。輔助檢查凝

6、血四項(xiàng)：PT20.0秒，APTT97.4秒，F(xiàn)輔助檢查痰培養(yǎng)： 革蘭陰性桿菌（+）；革蘭陽(yáng)性桿菌（+）；革蘭陽(yáng)性球菌（偶見(jiàn)）；白細(xì)胞（+）。 細(xì)菌培養(yǎng)鑒定及藥敏：肺炎克雷伯菌G-桿菌為（優(yōu)勢(shì)菌1），對(duì)阿米卡星、氨芐西林/舒巴坦、頭孢唑林、頭孢吡肟、頭孢曲松、左氧沙星、亞胺培南等敏感。鮑曼不動(dòng)桿菌G-桿菌為（優(yōu)勢(shì)菌2），對(duì)多粘菌素B、美滿霉素敏感； 未找到抗酸桿菌。血培養(yǎng)：肺炎克雷伯菌G-桿菌輔助檢查痰培養(yǎng)：輔助檢查胸片：右肺可見(jiàn)大片狀密度增高影。輔助檢查胸片：右肺可見(jiàn)大片狀密度增高影。入院診斷中醫(yī)診斷：喘證 肺氣虛西醫(yī)診斷：大葉性肺炎入院診斷診療經(jīng)過(guò) 給予綜合心電監(jiān)護(hù)，持續(xù)高流量吸氧，心電監(jiān)護(hù)

7、示心率159次/分，血氧飽和度45%，呼吸46次/分，血壓68/34mmHg，患者病情危重，給予告病危，急查血常規(guī)、血?dú)夥治?、生化全?xiàng)、血沉、凝血四項(xiàng)、腦利鈉肽、D-二聚體、降鈣素原等，給予尼可剎米改善呼吸功能，建議給與無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，患者不能配合，繼予面罩吸氧，給予多巴胺升壓，胺碘酮降心率，并予地塞米松入壺、甲潑尼龍靜點(diǎn)抗炎平喘，經(jīng)積極搶救患者生命體征無(wú)改善，心率波動(dòng)于159-171次/分，血壓波動(dòng)于75-104/38-65mmHg，血氧飽和度波動(dòng)于45-91%，建議轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)一步治療，與患者家屬溝通后，轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)一步治療。 診療經(jīng)過(guò) 給予綜合心電監(jiān)護(hù)，持續(xù)高流量吸氧，心電監(jiān)護(hù)示目前

8、情況 患者精神差，煩躁不安，咳嗽、咳血痰，呼吸急促，胸悶、喘憋不適，小便量少。查體：雙肺呼吸音低，可聞及少量干濕性啰音，心前區(qū)無(wú)隆起、凹陷、異常搏動(dòng)，未觸及震顫及摩擦感，心界無(wú)擴(kuò)大，心率136次/分，律齊，無(wú)心包摩擦音，腹部平坦，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，腹軟，無(wú)壓痛、反跳痛及肌緊張，腹部移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，雙下肢無(wú)水腫。目前情況 患者精神差，煩躁不安，咳嗽、咳血痰，呼病史臨床表現(xiàn)體征輔助檢查到底是什么病？大家猜猜!病史臨床表現(xiàn)體征輔助檢查到底是什么?。看蠹也虏?目前診斷1.重癥肺炎 膿毒癥休克 多臟器功能損害（肝、腎、心臟、循環(huán)、凝血） 2.酸中毒 3.電解質(zhì)紊亂 低鈉血癥 4.高脂血癥目

9、前診斷1.重癥肺炎 膿毒癥休克 多臟器功能損害（肝、腎、心病例分析：1.患者是肺部感染引起全身多個(gè)臟器受損（肺、肝、腎、心臟、循環(huán)、凝血），組織低灌注，低血壓循環(huán)衰竭，處于膿毒癥休克狀態(tài)；以上化驗(yàn)結(jié)果提示感染嚴(yán)重，肝腎功能均受損、心肌酶增高、凝血時(shí)間延長(zhǎng)、代謝性酸中毒均與感染有關(guān)，化驗(yàn)提示血脂高，已給予抗休克、升血壓、糾正酸中毒、抑酸、化痰等綜合治療，并指示經(jīng)驗(yàn)性給予亞胺培南西司他丁聯(lián)合莫西沙星抗感染。2.既往患者飲酒、吸煙為危險(xiǎn)因素，近兩天咳嗽、咳痰、嘔吐、腹瀉未診治是發(fā)病原因；3.指示應(yīng)用抗生素前留取痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)等行細(xì)菌學(xué)檢查。病例分析：1.患者是肺部感染引起全身多個(gè)臟器受損（肺、肝、腎

10、4.快速補(bǔ)充液體復(fù)蘇改善循環(huán)達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)，快速查血型補(bǔ)充血小板及血漿改善凝血；5.心肌酶異常，請(qǐng)功能科行心電圖、心臟彩超、腹部彩超、泌尿系彩超檢查排除心肌梗塞；6.患者病情允許時(shí)行胸部CT檢查進(jìn)一步了解肺部情況；7.4小時(shí)后復(fù)查各項(xiàng)化驗(yàn)治療，必要時(shí)行床旁血液凈化治療代謝炎性介質(zhì)及代謝廢物改善內(nèi)環(huán)境病例分析：4.快速補(bǔ)充液體復(fù)蘇改善循環(huán)達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)，快速查血型補(bǔ)充血小1.病因1.感染(1)病毒感染：近年來(lái)隨著抗生素的廣泛應(yīng)用，病毒性肺炎發(fā)病率逐漸增加，而細(xì)菌性肺炎相對(duì)減少。其中以腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒為主。(2)細(xì)菌感染：主要由肺炎球菌、流感桿菌、金黃色葡萄球菌、大腸桿菌引起。2.年齡

11、因素嬰幼兒易發(fā)1.病因1.感染2.臨床表現(xiàn)1.重癥肺炎的一般癥狀初有發(fā)熱、咳嗽、流涕等，然后迅速出現(xiàn)嚴(yán)重的中毒癥狀，如精神萎靡，面色蒼白、灰暗，拒食，嘔吐，腹脹。2.臨床表現(xiàn)1.重癥肺炎的一般癥狀2.臨床表現(xiàn)：2.呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)：咳嗽、氣喘最為突出，可咳出白色粘痰(病毒性)、膿性痰(細(xì)菌性)甚至粉紅色泡沫痰(肺水腫時(shí))。體檢可見(jiàn)呼吸表淺、頻速、鼻扇、吸氣三凹征、唇周及四肢末端紫紺。聽(tīng)診聞中、小水泡音或有喘鳴音。3.肺炎并呼吸衰竭表現(xiàn)：呼吸困難加重，呼吸淺快，重者轉(zhuǎn)為淺慢，節(jié)律改變。三凹征明顯或反而不明顯，口唇發(fā)紺，煩躁或嗜睡、昏迷、驚厥，后期可出現(xiàn)腦水腫、腦疝表現(xiàn)。PaCO26.67kPa(50

12、mmHg)。2.臨床表現(xiàn)：2.呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)：咳嗽、氣喘最為突出，可咳出白2.臨床表現(xiàn)：4.心血管系統(tǒng)表現(xiàn)及心衰表現(xiàn)：重癥肺炎往往出現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)受累，表現(xiàn)為脈搏微弱、心率加快、心音低鈍呈奔馬律、紫紺加重、肺部羅音增多等。嚴(yán)重者可有肝臟腫大、靜脈充盈、四肢水腫等心衰表現(xiàn)。出現(xiàn)休克和周?chē)h(huán)衰竭時(shí)可見(jiàn)面色蒼白、皮膚灰暗濕冷，出現(xiàn)花斑、毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)、血壓下降、尿量減少，甚至可有DIC合并出現(xiàn)。5.神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：精神萎靡、嗜睡或煩躁、重者意識(shí)障礙、視神經(jīng)乳頭水腫、昏迷、驚厥、進(jìn)而可出現(xiàn)腦疝，因中樞性呼吸衰竭而死亡。并發(fā)中毒性腦病時(shí)可見(jiàn)高熱頭痛、嘔吐、煩躁或嗜睡、驚厥和昏迷。腦脊液壓力明顯增高而不伴

13、其他變化。2.臨床表現(xiàn)：4.心血管系統(tǒng)表現(xiàn)及心衰表現(xiàn)：重癥肺炎往往出現(xiàn)2.臨床表現(xiàn)：6.消化系統(tǒng)癥狀：食欲減退、嘔吐、腹瀉、腹脹，甚至中毒性腸麻痹。7.水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂,可有脫水或水鈉潴留表現(xiàn)，常有代謝性酸中毒表現(xiàn)，嚴(yán)重者可同時(shí)有呼吸性酸中毒。2.臨床表現(xiàn)：6.消化系統(tǒng)癥狀：食欲減退、嘔吐、腹瀉、腹脹，2.臨床表現(xiàn)體征：患者急性病面容，面頰緋紅，鼻翼煽動(dòng)，皮膚灼熱、干燥，口角及鼻周有單純皰疹；病變廣泛時(shí)有發(fā)紺。有敗血癥者，可出現(xiàn)皮膚、黏膜出血點(diǎn)，鞏膜黃染。早期肺部體征不明顯，僅有胸廓呼吸運(yùn)動(dòng)幅度減小，叩診稍濁，聽(tīng)診可有呼吸音減低及胸膜摩擦音。肺實(shí)變時(shí)叩診濁音、觸覺(jué)語(yǔ)顫增強(qiáng)并可聞及支氣管

14、呼吸音。心率增快，有時(shí)心律不齊。重癥患者可有腸脹氣；重癥感染時(shí)伴休克、急性呼吸窘迫綜合征及精神神經(jīng)癥狀，表現(xiàn)為神志模糊、煩躁、呼吸困難、嗜睡、譫妄、昏迷等。累及腦膜可有頸抵抗及病理反射。2.臨床表現(xiàn)體征：患者急性病面容，面頰緋紅，鼻翼煽動(dòng)，皮膚灼3.實(shí)驗(yàn)室與影像學(xué)檢查3.實(shí)驗(yàn)室與影像學(xué)檢查3.實(shí)驗(yàn)室與影像學(xué)檢查3.實(shí)驗(yàn)室與影像學(xué)檢查重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)1. 意識(shí)障礙。 2. 呼吸頻率 30 次/分。 3. 少尿，尿量 20 ml / h 或 80 ml /4h 或并發(fā)急性腎功能衰竭需要透析治療。 4. 動(dòng)脈收縮壓90 mmHg。 5. PaO2 60 mmHg，PaO2/ FiO2 300，需行機(jī)

15、械通氣治療。 6. X 射線胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院 48 小時(shí)內(nèi)病變擴(kuò)大 50%。 7. 并發(fā)膿毒性休克。 8. 呼吸衰竭: 動(dòng)脈血?dú)夥治?PaO2 60 mmHg，PaCO2 50 mmHg，PaO2/ FiO2 300。 9. 消化道出血、抽搐、肺外感染( 包括敗血癥) 、休克及彌漫性血管內(nèi)凝血。 重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)1. 意識(shí)障礙。 2. 呼吸頻率 30多臟器功能障礙綜合征課件多臟器功能障礙綜合征課件多臟器功能障礙綜合征課件重癥感染的抗生素治療 鐘南山教授指出，不恰當(dāng)初始抗感染治療不僅沒(méi)有針對(duì)性，更重要的是喪失了搶救時(shí)間。對(duì)于重癥感染，一開(kāi)始就必須重拳出擊。重拳意味著廣譜和強(qiáng)有力的

16、抗菌作用。經(jīng)常使用一種抗生素會(huì)引起“附加損害”問(wèn)題，因此必須針對(duì)性用藥。 重癥感染的抗生素治療 鐘南山教授指出，不恰當(dāng)降階梯治療 (De-escalation Therapy) 應(yīng)用最廣譜抗生素改善預(yù)后 (降低死亡率，預(yù)防器官功能障礙， 縮短住院時(shí)間)隨后(4872小時(shí))根據(jù)微生物學(xué)檢查注重降級(jí)治療，減少耐藥發(fā)生、提高成本效益比1. Rello J, Paiva JA, Baraibar J, et al. International conference for the development of consensus on the diagnosis and treatment of ve

17、ntilator- associated pneumoniaJ. Chest, 2001, 120: 955.降階梯治療第一步是要保證起始充分治療降階梯治療 (De-escalation Therapy) 起始充分治療 (Initial Adequate Therapy)目標(biāo)：覆蓋可能的病原菌 提高患者的生存率恰當(dāng)治療(Appropriate) 2.American Thoracic Society Infectious Disease Society of America. Guidelines for the management of adults with hospital-acqui

18、red, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 2005; 171(1): 388-416.起始充分治療(IAT)起始充分治療 (Initial Adequate Thera起始充分治療(Initial Adequate Therapy)起始恰當(dāng)治療延誤(DIAT)這項(xiàng)研究中：不充分治療(Inadequate therapy)不僅包括不恰當(dāng)治療(Inappropriate therapy， IT，定義為不能覆蓋所有分離病原菌)，還包括起始恰當(dāng)治療延誤(dela

19、yed initiation of appropriate therapy， DIAT)，定義為在臨床診斷VAP24小時(shí)內(nèi)給予AT，而開(kāi)始治療前患者CPIS5已至少持續(xù)24小時(shí)。3. C.M. Luna, P. Aruj, et al. Eur Respir J 2006; 27: 158-164.2006年發(fā)表的一項(xiàng)針對(duì)VAP起始抗生素治療的研究3中，提出如下概念起始充分治療(IAT)CPIS：肺部感染指數(shù)起始充分治療(Initial Adequate Therap遵循指南(以亞胺培南為基礎(chǔ))的起始治療可顯著提高充分治療率 2005年一項(xiàng)對(duì)美國(guó)106例HAP/VAP患者的觀察性隊(duì)列研究7顯示

20、，7. Guy W. Soo Hoo, Y. Eugenia Wen, et al. Chest 2005; 128: 2778-2787.指南治療組(以亞胺培南為基礎(chǔ))(n=58)亞胺培南的使用率(%)非指南治療組(n=48)充分治療率(%)以亞胺培南為基礎(chǔ)用藥的臨床指南治療方案達(dá)成起始充分治療的比例高指南治療組(以亞胺培南為基礎(chǔ))(n=58)非指南治療組(n=48)Fisher精確檢驗(yàn), P38或90次/分R20次/分或PaCO212109/L或10%注：1991年美國(guó)胸外科醫(yī)師學(xué)會(huì)和危重病學(xué)會(huì)（ ACCP/SCCM）制定MODS三、診斷（二）診斷標(biāo)準(zhǔn)全身炎癥反應(yīng)綜合征項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)體溫38MO

21、DS診斷依據(jù)誘發(fā)因素全身炎癥反應(yīng)綜合征多器官功能障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)國(guó)內(nèi)外無(wú)統(tǒng)一1995年廬山全國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議通過(guò)的“多臟器功能失常綜合征病情分期診斷及嚴(yán)重程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)”。MODSMODS診斷依據(jù)誘發(fā)因素MODSMODS臨床分期和特征 MODSMODS臨床分期和特征 MODSMODS嚴(yán)重程度診斷 Vt:潮氣量, PaO2/FiO2:動(dòng)脈血氧分壓/吸入氧濃度, Qs/Qt:肺分流率, PAP:肺動(dòng)脈壓, PAWP肺動(dòng)脈楔壓, CI:心臟指數(shù), GOT:血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶, PT:凝血酶原時(shí)間 臟器輕、中度衰竭重度衰竭肺臟R30次/分或Vt3.5ml/kg，PaO2/FiO2250，Qs/Qt30%

22、，需呼吸機(jī)支持5天以上胸片示非心源性水腫，PaO2/FiO2150，需用呼吸末正壓通氣，PAP升高，PAWP正常心臟收縮壓10.6kPa(80mmHg),持續(xù)1小時(shí)以上,需輸液或多巴胺10g/kgmin維持血壓充血性心衰,CI2.2L/minm2, 需用多巴胺10g/kgmin或多巴酚丁胺5g/kgmin或硝酸甘油20g/min或發(fā)生心機(jī)梗死肝臟血膽紅素34.2mol/L,GOT超過(guò)正常2倍,PT20秒,經(jīng)靜脈VK12050mg/d3不能恢復(fù)正常肝昏迷腎臟血肌酐177mol/L,尿量20ml/h,連續(xù)6小時(shí)或血肌酐177mol/L, 尿量75 ml/h ,尿鈉20mmol/L需行透析治療胃腸道

23、不能進(jìn)食,胃腸蠕動(dòng)消失或應(yīng)激性潰瘍,無(wú)結(jié)石性膽囊炎應(yīng)激性潰瘍并發(fā)穿孔或壞死性腸炎、急性胰腺炎、自發(fā)性膽囊炎代謝系統(tǒng)不能提供能量,糖耐量降低,需加用胰島素骨骼肌呈無(wú)力癥血液系統(tǒng)血小板50109/L,白細(xì)胞3109/L或30109/LDIC神經(jīng)系統(tǒng)Glasgow評(píng)分7Glasgow評(píng)分3MODSMODS嚴(yán)重程度診斷 Vt:潮氣量, PaO2/FiO2:動(dòng)三、診斷（三）預(yù)后發(fā)生率最高：呼衰死亡率最高：腎衰致死性組合： 呼衰+腎衰； 呼衰+心衰； 呼衰+代謝功能障礙MODS三、診斷（三）預(yù)后MODS四功能監(jiān)測(cè)與護(hù)理預(yù)防為首，早期治療 可以減少甚至阻斷發(fā)生MODS。MODS四功能監(jiān)測(cè)與護(hù)理MODS（一）

24、循環(huán)系統(tǒng) 1維持循環(huán)有效血容量 2. 維持心臟有效泵功能 四、功能監(jiān)測(cè)與護(hù)理補(bǔ)液原則 先晶后膠、先鹽后糖、先快后慢、見(jiàn)尿補(bǔ)鉀補(bǔ)液標(biāo)準(zhǔn)（1）PCWP 正常 812 mmHg 當(dāng)20mmHg時(shí)，應(yīng)控制補(bǔ)液量。 （2）尿量 當(dāng)30ml/h ，提示內(nèi)臟血流量已恢復(fù)。急性左心衰的治療措施為： （1）糾正缺氧； （2）消除肺水腫； （3）降低心臟前、后負(fù)荷； （4）增強(qiáng)心肌收縮力； （5）有效利尿； （6）有條件時(shí)采用機(jī)械輔助循環(huán)。強(qiáng)心利尿擴(kuò)血管吸氧機(jī)械輔助MODS（一）循環(huán)系統(tǒng)四、功能監(jiān)測(cè)與護(hù)理補(bǔ)液原則 先晶后膠、先鹽后糖（二）呼吸系統(tǒng) 1保持呼吸道通暢 2氧療：高流量60%、低流量30% 注意防止氧中

25、毒 3機(jī)械通氣 4糾正酸堿失衡四、功能監(jiān)測(cè)與護(hù)理MODS（二）呼吸系統(tǒng)四、功能監(jiān)測(cè)與護(hù)理MODS（三）腎臟功能急性腎功衰的分期治療措施：1少尿期：2. 多尿期：3. 恢復(fù)期：四、功能監(jiān)測(cè)與護(hù)理（1）嚴(yán)格控制入液量。 每日補(bǔ)充液體量 =顯性失水+不顯性失水-內(nèi)生水 =顯性失水+554ml 注意：考慮體溫、細(xì)胞水腫、溫濕度因素。（2）防止高血鉀癥。 透析療法；飲食控鉀；靜注葡萄糖酸鈣。（3）控制高氮質(zhì)血癥和酸中毒。 補(bǔ)充高熱量營(yíng)養(yǎng)，控制蛋白質(zhì)攝入。 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，補(bǔ)水補(bǔ)鉀，提高機(jī)體抗感染能力。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，適當(dāng)鍛煉。MODS（三）腎臟功能四、功能監(jiān)測(cè)與護(hù)理（1）嚴(yán)格控制入液量。加強(qiáng)營(yíng)（四）肝臟功能 預(yù)防肝

26、衰，保護(hù)肝功。 1. 補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及維生素K。 2. 防止肝毒性藥物大量使用， 必要時(shí)給予保肝藥。四、功能監(jiān)測(cè)與護(hù)理苦參堿，復(fù)方丹參，能量合劑，糾正低蛋白血癥，必要時(shí)行人工肝支持。MODS（四）肝臟功能四、功能監(jiān)測(cè)與護(hù)理苦參堿，復(fù)方丹參，能量合劑，（五）胃腸功能 1應(yīng)激性潰瘍 傷后4872h 是發(fā)生 應(yīng)激性潰瘍的高峰。 必要時(shí)H+泵抑制劑、H2受體阻滯劑，硫糖鋁，生長(zhǎng)抑素 2腸粘膜屏障損傷和腸源性感染 有效方法：盡可能采用胃腸道攝食， 時(shí)間以傷后4872小時(shí)內(nèi)進(jìn)食為好。四、功能監(jiān)測(cè)與護(hù)理胃腸減壓；灌胃、灌腸，可用生大黃；避免應(yīng)用抗膽堿能藥物、鎮(zhèn)靜劑、肌松劑。MODS（五）胃腸功能四、功能監(jiān)測(cè)與護(hù)理胃腸減壓；灌胃、灌腸，可用生（六）代謝功能 應(yīng)加強(qiáng)全身支持治療。 1增加能量總供給，增蛋減糖。 2采用經(jīng)口攝食。（七）中