主動脈瘤概述學習課件

1、主動脈瘤概述1 主動脈瘤概述1 2 2 3 3 動脈瘤分型1.真性動脈瘤2.假性動脈瘤3.夾層血腫4 動脈瘤分型4 按部位分類 1、根部動脈瘤 2、升主動脈瘤 3、主動脈弓部瘤 4、降主動脈瘤 5、胸腹主動脈瘤5 按部位分類5 按病因分類 先天性動脈瘤 動脈硬化性動脈瘤 感染性動脈瘤 外傷性動脈瘤 遺傳性疾病 其他 6 按病因分類6 真性動脈瘤分型(1).囊狀動脈瘤:一側(cè)膨凸,有瘤體及瘤頸(2).梭形動脈瘤:周壁膨凸,有入口和出口(3).梭-囊狀動脈瘤(混合型動脈瘤):7 真性動脈瘤分型7 病因真性動脈瘤:動脈粥樣硬化、結(jié)締組織的先天薄弱、囊性中膜壞死及感染；假性動脈瘤：外傷、醫(yī)源性、感染性、

2、動脈硬化；夾層血腫：血管壁的原發(fā)性或繼發(fā)性薄弱改變，常見于馬凡綜合征、囊性中膜壞死、高血壓或動脈硬化，少見于醫(yī)源性操作（導(dǎo)管造影或介入）和外傷。8 不同病因主動脈瘤動脈粥樣硬化性主動脈瘤 好發(fā)于腹主動脈，其次為弓降主動脈。瘤壁鈣化常見，常見粥樣硬化性管腔迂曲、延長基礎(chǔ)形成動脈瘤。多見于老年，男多于女。9 不同病因主動脈瘤9 不同病因主動脈瘤感染性主動脈瘤 各種感染所致的動脈瘤，多為假性動脈瘤，常見較小的瘤口和內(nèi)腔，伴有大量的附壁血栓。10 不同病因主動脈瘤10 不同病因主動脈瘤先天性動脈瘤 好發(fā)于主動脈弓降部或降主動脈瘤腔光滑，瘤壁較薄，可見潛在皺襞，無附壁血栓。11 不同病因主動脈瘤11 不

3、同病因主動脈瘤創(chuàng)傷性主動脈瘤 多見于胸部的非穿通傷。主動脈弓降部及升主動脈根部為其好發(fā)部位，多為假性動脈瘤，一般破口較大，并有大量附壁血栓。12 不同病因主動脈瘤12 不同病因主動脈瘤馬凡綜合癥 馬凡綜合癥主動脈瘤主要累及竇部、竇部和主動脈根部以及竇部和整個升主動脈。以竇和近心段升主動脈擴張最為常見。13 不同病因主動脈瘤13 不同病因主動脈瘤梅毒性主動脈瘤 發(fā)生于升主動脈或主動脈升弓部，降主動脈少見，以囊狀動脈瘤多見14 不同病因主動脈瘤14 胸主動脈瘤X線征象1縱隔陰影增寬或局限突出腫塊影，與胸主動脈某部相連不能分開，2增寬縱隔陰影或局限突出腫塊影可見擴張性搏動。3瘤體可壓迫侵蝕周圍器官，

4、如可造成脊柱或胸骨的骨質(zhì)缺損，可造成氣管食管移位或管腔狹窄。4可見瘤壁鈣化，升主動脈壁的鈣化，對梅毒的定性診斷有幫助。15 胸主動脈瘤X線征象15 16 16 胸主動脈瘤CT 征象CT平掃僅能粗略了解主動脈瘤的位置和范圍以及瘤壁鈣化情況。以螺旋CT和電子束CT增強單層掃描為宜。CT能顯示胸主動脈各部的橫斷解剖及其與周圍組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系17 胸主動脈瘤CT 征象17 胸主動脈瘤CT 征象CT 可顯示瘤的大小、形態(tài)和范圍；可觀察附壁血栓及其范圍，觀察瘤壁結(jié)構(gòu)及鈣化；明確主動脈瘤與頭臂動脈的關(guān)系；瘤體與周圍的壓迫侵蝕情況。18 胸主動脈瘤CT 征象18 胸主動脈瘤CT 征象三維重建可清晰顯示動脈瘤的部

5、位、大小及其范圍，也能清晰顯示動脈瘤壁鈣化，瘤內(nèi)附壁血栓。19 胸主動脈瘤CT 征象19 20 20 胸主動脈瘤MRI征象SE、GRE快速成像MRI或?qū)Ρ仍鰪奙RA橫斷、冠狀、失狀和斜位等任何斷面成像可顯示主動脈內(nèi)腔、管壁及其與周圍組織的關(guān)系。21 胸主動脈瘤MRI征象21 胸主動脈瘤MRI征象觀察主動脈瘤的形態(tài)、大小、范圍，可以直接測量瘤體的大??；清楚顯示瘤壁情況及附壁血栓，并能鑒別出新鮮或陳舊血栓；清楚顯示主動脈瘤出血或血腫。MRA還可以清楚顯示主動脈分支及其與主動脈瘤之間的關(guān)系22 胸主動脈瘤MRI征象22 23 23 胸主動脈瘤血管造影征象方法：胸主動脈造影為宜，多用動脈DSA 法。造

6、影可清楚顯示動脈瘤的形態(tài)、部位大小及范圍，特別是可以清楚顯示主動脈分支情況以及有無主動脈瓣關(guān)閉不全。24 胸主動脈瘤血管造影征象24 胸主動脈瘤血管造影征象造影主要征象：與主動脈顯影同時，瘤囊內(nèi)有對比劑充盈，或某段主動脈成梭形擴張；對比劑外溢主動脈或充入臨近組織結(jié)構(gòu)，為動脈瘤外穿指征；主動脈病變部位管腔直徑大出臨近正常部位30%即可診斷動脈瘤。25 胸主動脈瘤血管造影征象25 26 26 腹主動脈瘤腹主動脈瘤（AAA）是老年人常見的血管性病變，常由動脈粥樣硬化所致。27 腹主動脈瘤27 腹主動脈瘤分型Siegfried 根據(jù)AAA與腎動脈的關(guān)系分為三型：腎上型：AAA波及腎動脈開口或以上者；腎

7、型：AAA位于腎動脈以下15 mm以內(nèi)者；腎下型：AAA位于腎動脈下方15 mm以上者。28 腹主動脈瘤分型28 腹主動脈瘤分型Blum根據(jù)AAA的瘤頸和累及范圍分型：A型：AAA遠端、近端瘤頸長度均10 mm，直徑 25 mm。B型：AAA近端瘤頸長度10 mm，直徑 25 mm，動脈瘤未入主動脈分叉。C型：AAA近端瘤頸長度10 mm，直徑 25 mm，動脈瘤累及髂總動脈及分支，其直徑12 mm。D型：AAA累及雙側(cè)髂內(nèi)動脈。E型：AAA近端瘤頸長度10 mm，直徑25 mm，或腸系膜上動脈狹窄或閉塞。29 腹主動脈瘤分型29 腹主動脈瘤分型Schumacher分型型:近端瘤頸1.5 cm

8、,遠端瘤頸1.0 cmA型:近端瘤頸1.5 cm,AAA累及主動脈分叉B型:近端瘤頸1.5 cm,AAA累及髂總動脈C型:近端瘤頸1.5 cm,AAA累及髂動脈分叉:近端瘤頸 1.5 cm30 腹主動脈瘤分型30 腹主動脈瘤分型Ahn分型型: 近端瘤頸1.5 cm,遠端瘤頸1.0 cmA型:近端瘤頸1.5 cm,遠端瘤頸1.0 cm AAA累及主動脈分叉B型:近端瘤頸1.5 cm,AAA累及髂總動脈型:近端瘤頸 1.5 cm,遠端瘤頸1.0 cm型:近端瘤頸 1.5 cm,遠端瘤頸1.0 cm 31 腹主動脈瘤分型31 腹主動脈瘤分級根據(jù)AAA瘤頸的扭曲程度分級無扭曲180級: AAA近端瘤頸

9、成角 150180級:AAA近端瘤頸成角120150級:AAA近端瘤頸成角12032 腹主動脈瘤分級32 33 33 腹主動脈瘤影像診斷螺旋CT和電子束CT增強掃描 顯示瘤的大小、形態(tài)和范圍；觀察附壁血栓及其范圍，觀察瘤壁結(jié)構(gòu)及鈣化；明確主動脈瘤與腎動脈及髂動脈的關(guān)系；準確測量瘤體的直徑，測量腎動脈至主動脈分叉或髂動脈分叉的長度。是用于選擇介入治療適應(yīng)癥的首選檢查手段。34 腹主動脈瘤影像診斷34 腹主動脈瘤影像診斷MRI檢查觀察主動脈瘤的形態(tài)、大小、范圍，可以直接測量瘤體的大?。磺宄@示瘤壁情況及附壁血栓，并能鑒別出新鮮或陳舊血栓；清楚顯示主動脈瘤出血或血腫。MRA還可以清楚顯示主動脈分支及

10、其與主動脈瘤之間的關(guān)系。35 腹主動脈瘤影像診斷35 腹主動脈瘤影像診斷數(shù)字減影血管造影清楚顯示動脈瘤的形態(tài)、部位大小及范圍，清楚顯示主動脈分支情況，但不能分辨動脈壁和附壁血栓。多用于人造血管內(nèi)支架移植術(shù)中的即使測量和觀察。36 腹主動脈瘤影像診斷36 主動脈夾層（aortic dissection, AD）是一種嚴重威脅人類健康的疾病,年自然發(fā)病率約1/10萬。近10年來，經(jīng)食道彩色超（TEE）、磁共振血管造影（MRA）、CT血管造影（CTA）等新影像學檢查技術(shù)的臨床應(yīng)用，使AD的診斷日益快捷準確。 37 主動脈夾層（aortic dissection, AD）是一病因 1、高血壓和動脈粥樣

11、硬化AD患者中80%合并高血壓，除血壓絕對值增高外，血壓變化率（dp/dtmax）增大也是引發(fā)AD的重要因素。動脈粥樣硬化可使動脈內(nèi)膜增厚，從而導(dǎo)致動脈壁中膜營養(yǎng)不良，這也是AD的重要誘發(fā)因素。38 病因 1、高血壓和動脈粥樣硬化38 2、特發(fā)性主動脈中層退性性變30-35%的夾層患者主動脈中層彈力纖維和膠原呈進行性退變，并出現(xiàn)黏液樣物質(zhì)，稱為中層囊性壞死。中層退變的另一種類型是平滑肌細胞的丟失，這種類型的病變多見于高齡患者的夾層主動脈壁中 病因39 2、特發(fā)性主動脈中層退性性變病因39 3、遺傳性疾病在AD患者中常見三種遺傳性疾?。厚R凡綜合征、Ehlers-Danlos綜合癥、Tuner綜合

12、征，這些遺傳性疾病均為常染色體遺傳病，有家族性，患者常在年輕時發(fā)病。病因40 3、遺傳性疾病病因40 4、先天性主動脈畸形最常見的是先天性主動脈瓣二瓣化畸形、狹窄和主動脈縮窄。主動脈縮窄患者夾層發(fā)生率是正常人的8倍，這類患者的夾層多出現(xiàn)在主動脈縮窄的近端，幾乎從不發(fā)展至縮窄以下的主動脈。病因41 4、先天性主動脈畸形病因41 5、創(chuàng)傷主動脈的鈍性創(chuàng)傷、心導(dǎo)管檢查、主動脈球囊反搏、主動脈鉗夾阻斷乃至不恰當?shù)那粌?nèi)隔絕術(shù)操作均可引起AD。腔內(nèi)操作造成的夾層常為逆行撕裂，隨訪中常發(fā)現(xiàn)夾層逐漸縮小至完全血栓形成，多數(shù)不需要手術(shù)治療。 病因42 5、創(chuàng)傷病因42 6、主動脈壁炎癥反應(yīng)雖然梅毒性動脈炎引發(fā)A

13、D的機率不高，但巨細胞動脈炎患者自身免疫反應(yīng)引起的主動脈壁損害與夾層的發(fā)生密切相關(guān)。病因43 6、主動脈壁炎癥反應(yīng)病因43 病理分型 傳統(tǒng)AD分型方法中應(yīng)用最為廣泛的是Debakey分型和Stanford分型。Debakey 將AD分為三型：I型： AD起源于升主動脈并累及腹主動脈；II型： AD局限于升主動脈III型：AD起源于胸降主動脈，向下未累及腹主 動脈者稱為IIIA，累及腹主動脈者稱IIIB。44 病理分型 傳統(tǒng)AD分型方法中應(yīng)用最為廣泛的是Debakey分45 45 Stanford大學的Daily等將AD分為兩型：A型：無論夾層起源于哪一部位，只要累及升 主動脈者稱為A型；B型：

14、夾層起源于胸降主動脈且未累及升主動 脈者稱為B型。 Stanford A型相當于Debakey I型和II型，Stanford B型相當于Debakey III型。兩種方法相比Stanford分型更為簡捷實用。 病理分型 46 Stanford大學的Daily等將AD分為兩型：病理分型 47 47 分區(qū)上述經(jīng)典的AD分型是為了適應(yīng)傳統(tǒng)的開胸主動脈置換手術(shù)而提出的，而AD腔內(nèi)隔絕術(shù)對夾層裂口的描述要求更為準確。因此，根據(jù)夾層近端裂口的分布，特提出一套夾層裂口分區(qū)法。該法主要用從升主動脈根部到髂外動脈的9條分線將主動脈及髂動脈分為8個區(qū)。該分區(qū)法較經(jīng)典的分型法對腔內(nèi)隔絕術(shù)具有更直接的現(xiàn)實指導(dǎo)意義。

15、48 分區(qū)上述經(jīng)典的AD分型是為了適應(yīng)傳統(tǒng)的開胸主動脈48 0區(qū)：裂口位于升主動脈；1區(qū)：裂口位于無名干與左頸總動脈開口 之間；2區(qū)：裂口位于左頸總與左鎖骨下動脈開口之間；3區(qū)：表示裂口位于左鎖骨下動脈開口以遠的 主動脈弓；分區(qū)49 0區(qū)：裂口位于升主動脈；分區(qū)49 4區(qū)：裂口位于胸降主動脈；5區(qū)：裂口累及腹部內(nèi)臟動脈；6區(qū)：裂口位于腎動脈以下腹主動脈段；7區(qū)：裂口位于髂動脈。分區(qū)50 4區(qū)：裂口位于胸降主動脈；分區(qū)50 分類類：典型的AD，即撕脫的內(nèi)膜片將主動脈分為真 假兩腔。 AD發(fā)病的特征性病理改變是主動脈內(nèi)中膜撕裂 （通常撕裂起于中、外膜之間），所形成的隔膜 將主動脈管腔分為真假兩個腔

16、。由于兩腔壓力不 同，假腔周徑常大于真腔，真假腔經(jīng)內(nèi)膜的破裂 口相交通。夾層病變可從裂口開始向遠端或近端 發(fā)展，病變累及主動脈的分支時可導(dǎo)致相應(yīng)并發(fā) 癥的發(fā)生。51 分類類：典型的AD，即撕脫的內(nèi)膜片將主動脈分為真51 類：主動脈中膜變性，內(nèi)膜下出血并繼發(fā) 血腫。 由于主動脈內(nèi)外膜彈力系數(shù)不同，加之主 動脈中層變性等綜合因素，易造成主動脈 壁內(nèi)滋養(yǎng)動脈破裂出血，并繼發(fā)壁內(nèi)血 腫。影像學檢查中往往不能發(fā)現(xiàn)其內(nèi)膜存 在破損或裂口。該類病變約占AD的10%- 30%。分類52 類：主動脈中膜變性，內(nèi)膜下出血并繼發(fā) 分類52 類夾層又可分為兩個亞類。A 亞類：表現(xiàn)為主動脈內(nèi)壁光滑，主動脈直 不超過3.

17、5cm，主動脈壁厚不超0.5cm。 在聲檢查中約1/3的該類患者可發(fā)現(xiàn)主動 脈壁低回聲區(qū)，低回聲區(qū)內(nèi)無血流信號 血腫平均長度約11cm，該類常見于升主 動脈。分類53 類夾層又可分為兩個亞類。分類53 B 亞類：多發(fā)生于主動脈粥樣硬化患者，主 動脈內(nèi)壁有粗糙的粥樣斑塊及鈣化區(qū)， 主動脈直徑超過3.5cm，主動脈壁厚平均 約1.3cm，約70%的該類患者可在超聲檢 查中發(fā)現(xiàn)低回聲區(qū)。該類病變發(fā)生于降 主動脈的機率大于升主動脈。隨訪資料 證實主動脈壁內(nèi)出血及血腫形成的患者 中28%-47%會發(fā)展為I類AD，10%的患者可 以自愈。分類54 B 亞類：多發(fā)生于主動脈粥樣硬化患者，主分類54 類：微夾

18、層繼發(fā)血栓形成。 指微小的主動脈壁內(nèi)膜破損且有附壁血栓 形成。這種病變在隨訪中呈現(xiàn)兩種預(yù)后。 如果內(nèi)膜破損在繼發(fā)血栓基礎(chǔ)上愈合則稱 為不完全性微小夾層；如果破損擴大血流 進入已經(jīng)破壞的中膜則形成典型I類AD。分類55 類：微夾層繼發(fā)血栓形成。分類55 類：主動脈斑塊破裂形成的主動脈壁潰瘍 主動脈粥樣硬化斑塊潰瘍可經(jīng)CTA、MRA 腔內(nèi)超聲等得以診斷。這種病變主要局限 于胸降主動脈和腹主動脈，一般不影響主 動脈的主要分支，潰瘍病變的持續(xù)發(fā)展可 導(dǎo)致主動脈破裂、假性動脈瘤或AD形成。分類56 類：主動脈斑塊破裂形成的主動脈壁潰瘍分類56 類：創(chuàng)傷性AD。 分類57 類：創(chuàng)傷性AD。 分類57 分期

19、急性期： 指AD發(fā)病3天之內(nèi)者；亞急性期：發(fā)病3天至2個月者；慢性期： 為發(fā)病2個月以上者；慢性期： 指體檢中偶然發(fā)現(xiàn)的無癥狀者。 各種病因、各型、各區(qū)、各類的AD均可 紛呈于急性期和/或慢性期患者中。58 分期急性期： 指AD發(fā)病3天之內(nèi)者；58 對懷疑AD的患者最重要的是盡快明確診斷。 典型的AD患者往往是60歲左右的男性，90%伴有高血壓病史和突發(fā)劇烈胸背痛史。如果并存主動脈瓣嚴重返流可迅速出現(xiàn)心衰、心包填塞，導(dǎo)致低血壓和暈厥。主動脈分支動脈閉塞可導(dǎo)致相應(yīng)的腦、肢體、腎臟、腹腔臟器缺血癥狀，如腦梗死、少尿、截癱等。主動脈壁損傷導(dǎo)致致熱源釋放引起發(fā)熱的發(fā)生率并不高，但需要注意和其他炎癥性發(fā)

20、熱相鑒別。臨床表現(xiàn)-癥狀59 對懷疑AD的患者最重要的是盡快明確診斷。臨床表現(xiàn)-癥狀59臨床表現(xiàn)-體征 周圍動脈搏動消失可見于20%的患者，左側(cè)喉返神經(jīng)受壓時可出現(xiàn)聲帶麻痹，在夾層穿透氣管和食道時可出現(xiàn)咯血和嘔血，夾層壓迫上腔靜脈出現(xiàn)上腔靜脈綜合征，壓迫氣管表現(xiàn)為呼吸困難，壓迫頸胸神經(jīng)節(jié)出現(xiàn)Horner綜合征，壓迫肺動脈出現(xiàn)肺栓塞體征，夾層累及腸系膜和腎動脈可引起腸麻痹乃至壞死和腎梗死等體征。 在A型0區(qū)夾層患者中50%有舒張期主動脈瓣返流性雜音。胸腔積液也是AD的一種常見體征，多出現(xiàn)于左側(cè)。伴有難控性高血壓的急性期患者常出現(xiàn)意識改變等高血壓腦病的體征。60 臨床表現(xiàn)-體征 周圍動脈搏動消失可

21、見于20%的患者，左急診初步輔助檢查心電圖：可鑒別AD和心梗，但在AD累及冠脈 開口時可同時存在心梗，約20%的急性A型 AD心電圖檢查可出現(xiàn)心肌缺血或心梗的表 現(xiàn)，此類患者不宜溶栓治療。胸部X-線平片：可在60%以上的AD患者中發(fā)現(xiàn) 主動脈影增寬。CT掃描：可發(fā)現(xiàn)主動脈雙管征 61 急診初步輔助檢查心電圖：可鑒別AD和心梗，但在AD累及冠脈6影像學檢查方法的選擇和應(yīng)用-主動脈Duplex彩超經(jīng)胸主動脈彩超（TTE）和經(jīng)食道主動脈彩超（TEE）。其優(yōu)點是可在床邊無創(chuàng)進行，無需造影劑，可定位內(nèi)膜裂口，顯示真、假腔的狀態(tài)及血流情況，并可顯示并發(fā)的主動脈瓣關(guān)閉不全、心包積液及主動脈弓分支動脈的阻塞。

22、62 影像學檢查方法的選擇和應(yīng)用-主動脈Duplex彩超經(jīng)胸對于A型0區(qū)AD，TTE的敏感性為70-100%，特異性可達8090%，而TEE的敏感性和特異性均可達到95%以上。對B型各區(qū)AD，超聲診斷的準確性只有70%左右，尤其在并存慢性阻塞性肺疾患、肥胖等情況下，其診斷的準確性更低。TEE的缺點是可能引起干嘔、心動過速、高血壓等，有時需要麻醉。影像學檢查方法的選擇和應(yīng)用-主動脈Duplex彩超63 對于A型0區(qū)AD，TTE的敏感性為70-100%，特異性可影CTA斷層掃描可觀察到夾層隔膜將主動脈分割為真假兩腔，SSD、MIP、MVR等重建圖像可提供主動脈全程的二維和三維圖象，是目前最常用的術(shù)

23、前影象學評估方法，其敏感性達90%以上，其特異性接近100%。其主要缺點是造影劑產(chǎn)生的副作用和主動脈搏動產(chǎn)生的偽影干擾。影像學檢查方法的選擇和應(yīng)用-主動脈CTA斷層掃描64 CTA斷層掃描可觀察到夾層隔膜將主動脈分割為真影像學檢 MRA無創(chuàng)，可從任意角度顯示AD真、假腔和累及范圍，其診斷AD的準確性和特異性均接近100%，有替代動脈造影成為AD診斷金標準的趨勢。 其缺點是掃描時間較長，用于循環(huán)狀態(tài)不穩(wěn)定的急診病人有一定限制；另外，磁場周圍有磁性金屬時干擾成像，因而不適用于體內(nèi)有金屬植入物的患者影像學檢查方法的選擇和應(yīng)用-主動脈MRA65 MRA無創(chuàng)，可從任意角度顯示AD真、假腔和累及影像學檢盡

24、管無創(chuàng)診斷技術(shù)發(fā)展迅速，主動脈DSA仍然保留著診斷AD“金標準”的地位。目前常在腔內(nèi)隔絕中應(yīng)用。新一代三維DSA造影對準確判斷夾層裂口的大小和位置有其他各項檢查難以企及的效果。DSA的缺點是其有創(chuàng)操作及造影劑均有導(dǎo)致并發(fā)癥的可能。影像學檢查方法的選擇和應(yīng)用-主動脈DSA66 盡管無創(chuàng)診斷技術(shù)發(fā)展迅速，主動脈DSA仍然保留影像學檢查方法 AD的診斷步驟1.確定是否有AD： 典型的AD容易明確診斷，但應(yīng)該注意和動脈粥樣硬化性 主動脈瘤鑒別。 AD和動脈粥樣硬化性動脈瘤的鑒別 AD 動脈粥樣硬化性動脈瘤 主動脈直徑 輕度擴張 明顯擴張 主動脈壁厚度 正常 顯著增厚 管腔表面 光滑 粗糙 附壁血栓 僅

25、見于假腔內(nèi) 管腔內(nèi) 血流速度減慢 僅見于假腔內(nèi) 管腔內(nèi) 主動脈雙管征 存在 不存在67 AD的診斷步驟2.確定AD的病因、分型、分區(qū)、分類和分期： AD的病因、分型、分區(qū)、分類和分期是決定其治 療策略的重要依據(jù)，在獲得完整的病史和CTA或 MRA等影像學資料后應(yīng)盡快作出綜合判斷。其中 確定AD裂口的位置和數(shù)量是其手術(shù)治療的主要基 礎(chǔ)。傳統(tǒng)開放手術(shù)旨在以人工血管置換病變動脈 段；腔內(nèi)隔絕術(shù)的原則是通過腔內(nèi)移植物隔絕封 閉破裂口以徹底消除AD破裂的后患。68 AD的診斷步驟2.確定AD的病因、分型、分區(qū)、分類和分期： 3.鑒別夾層的真假腔 真腔 假腔口徑 常小于假腔 常大于真腔搏動時相 收縮期擴

26、收縮期壓縮血流方向 收縮期正向血流 收縮期正向 血流減少或逆向流 位置 常位于主動脈弓內(nèi)圈 常位于主動脈弓外圈血流速度 多數(shù)正常 常減慢附壁血栓 少見 常見69 3.鑒別夾層的真假腔69 4.確定有無AD外滲和破裂預(yù)兆： 夾層外滲導(dǎo)致的心包腔積液是急性AD死亡的 主要原因之一。MRA和CTA檢查中經(jīng)常能發(fā)現(xiàn) 縱隔和胸膜腔積液。夾層進行性外滲常常是 其破裂的預(yù)兆，也是急診行手術(shù)或腔內(nèi)隔絕 術(shù)的主要指征。70 4.確定有無AD外滲和破裂預(yù)兆：70 5.確定有無主動脈瓣返流及心肌缺血： 脈壓差增大和心臟舒張期雜音常提示主動脈瓣返 流，彩超可確定診斷。如彩超發(fā)現(xiàn)主動脈返流應(yīng) 同時測量返流量和主動脈瓣環(huán)

27、直徑，以作為判斷 有無手術(shù)指征的依據(jù)。AD累及冠狀動脈開口時可 導(dǎo)致心肌缺血，但需要排除并存的冠脈疾病，TEE 可發(fā)現(xiàn)冠狀動脈的開口是否被夾層遮蔽，DSA冠脈 造影仍然是金標準。71 5.確定有無主動脈瓣返流及心肌缺血：71 6.確定有無主動脈分支動脈受累及： 主動脈分支動脈受累可導(dǎo)致受累靶器官缺血的各 種臨床癥狀，同時主動脈的重要分支動脈受累導(dǎo) 致的臟器急性缺血也是AD急診手術(shù)的指征之一。 無名干或頸總動脈受累可導(dǎo)致腦梗死，腎動脈受 累可導(dǎo)致腎梗死或腎缺血性高血壓，髂動脈受累 可導(dǎo)致急性下肢缺血，肋間動脈受累可導(dǎo)致截癱72 6.確定有無主動脈分支動脈受累及：72 主動脈疾病的鑒別診斷急性心肌梗塞急性肺栓塞縱隔腫瘤肺癌原發(fā)性高血壓 73 主動脈疾病的鑒別診斷73 術(shù)前準備（一）安靜環(huán)境，臥床休息，大小便通暢，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑訓(xùn)練床上咳嗽和深呼吸術(shù)前一月必須戒煙術(shù)前抗凝和?？鼓齻淦し秶?74 術(shù)前準備（一）74 術(shù)前準備（二）備血、血小板人工血管和帶瓣管道手術(shù)室準備必要的手術(shù)器械科室間協(xié)調(diào)基本方法和基本技術(shù) 75 術(shù)前準備（二）75 術(shù)前用藥鎮(zhèn)靜止痛劑抗高血壓藥降血糖藥強心利尿劑抗菌素和激素76 術(shù)前用藥76 影響手術(shù)結(jié)果的危險因素高齡疾病的類型急診手術(shù)合并癥77 影響手術(shù)結(jié)果的危險因素77 術(shù)中工作常規(guī)消毒皮膚前要置放的管道和導(dǎo)線側(cè)開胸患者常規(guī)雙腔氣管插管；特別是患者上、下