臨床路徑難點與對策課件

1、綜合醫(yī)院開展臨床路徑 的難點及實施對策1綜合醫(yī)院開展臨床路徑 的難點及實施對策1推行臨床路徑的背景及難點臨床標準化診療流程初探實施臨床路徑的基礎工作全面啟動臨床路徑工作內容2推行臨床路徑的背景及難點內容2現(xiàn)代醫(yī)學經驗醫(yī)學Empiric-based中國現(xiàn)狀循證醫(yī)學Evidence-based文化差異如何從經驗醫(yī)學走向循證醫(yī)學？一、背景：3現(xiàn)代醫(yī)學經驗醫(yī)學中國現(xiàn)狀循證醫(yī)學文化差異如何從經驗醫(yī)學走向循解決方法臨床路徑4解決方法臨床路徑4工作難點 綜合醫(yī)院的特點 醫(yī)生缺乏主動性 社會因素病種多，疾病復雜 增加工作量沒有統(tǒng)一的診療標準；患者已養(yǎng)成的就醫(yī)習慣 改變診療習慣5工作難點 綜合醫(yī)院的特點 醫(yī)生缺

2、乏主動性 社會因素病種多，疾二、推行臨床標準化診療流程的初試2007年1月規(guī)范診斷和治療全過程給予病人最合理的醫(yī)療照顧追求最佳的治療結果目標6二、推行臨床標準化診療流程的初試2007年1月規(guī)范診斷和治療標準化診斷路徑根據某一疾病的癥狀、體征、查體、化驗及影像學檢查做出分類或分型的診斷各分類、分型之后的診斷（進一步細化的診斷）各分類或分型的診斷標準基礎病或合并癥的診斷依據每一個進一步細化了的診斷的病例有否及有何基礎病和合并癥有無最后的診斷內容：分型分類后的診斷+基礎病/合并癥最后的診斷內容：分型分類后的診斷標準化治療路徑理想模型7標準化診斷路徑根據某一疾病的癥狀、體征、查體、各分類、分型之最后的

3、診斷內容：分型分類后的診斷+基礎病/合并癥最后的診斷內容：分型分類后的診斷根據相應標準選擇治療方案手術治療方案非手術治療方案方案一方案三方案二方案三方案二方案一限制在一定范圍內的治療方案治療過程中有合并癥康 復復 發(fā)隨 訪標準化診斷路徑標準化治療路徑8最后的診斷內容：最后的診斷內容：根據相應標準選擇治療方案手術 臨床分期腎 癌 B鑒別診斷CT平掃增 強 BUN CrCBCESRAKPLDH骨掃描胸部X線片 胸部CT腎 圖 IVU頭 部 CTMRI腎聲學造影MRIPETPET-CT臨 床 分 期 評 價 臨床分期臨床分期 臨床分期 隨診觀察或行 NSS開放手術或腹腔鏡外科治療T3aT3aN1-2

4、T3bN0M0T3CRN RN+腫大淋巴結切除術原發(fā)灶和孤立轉移灶可切除行為狀態(tài)好者RN+瘤栓取出術姑息性腎切除術疑有肺結節(jié)AKP未做增強掃描有神經系統(tǒng)癥狀提示有下腔靜脈瘤栓NSSRN原發(fā)灶可切除伴多發(fā) 轉移行為狀態(tài)好者不能耐受手術或無法切除者RN+轉移灶切除術姑息性腎 切除術免疫治療或(和)化療放療介入治 療對腎臟小占位性病變仍不能明確診斷者 緩解癥狀 提高 生存質量超聲心動圖肺功能示例腎 癌 診 治 流 程9 臨床分期腎 癌 B鑒別診斷CT平掃增 強 BUN CrSTOP2007年9月10STOP2007年9月10實施臨床路徑的基礎實施臨床路徑縮短平均住院天數(shù)（2009）基礎醫(yī)療質量管理體

5、系（1998）合理用藥嚴格管控（2004）醫(yī)院信息化建設11實施臨床路徑的基礎實施臨床路徑縮短平均住院天數(shù)基礎醫(yī)療質量管2005年-2011年全院藥品比例122005年-2011年全院藥品比例12近年來平均住院天數(shù)對比13近年來平均住院天數(shù)對比13實施臨床路徑進一步提升醫(yī)院管理水平臨床路徑健全醫(yī)療質量管理體系信息系統(tǒng)和統(tǒng)計技術的支持合理用藥管控縮短平均住院日優(yōu)質護理服務優(yōu)化診療流程14實施臨床路徑進一步提升醫(yī)院管理水平臨床路徑健全醫(yī)療質量信息系計劃準備臨床路徑制定臨床路徑實施臨床路徑評價三、全面啟動臨床路徑工作15計劃準備臨床路徑制定臨床路徑實施臨床路徑評價三、全面啟動臨床計劃準備統(tǒng)一認識，全

6、員培訓建立組織結構制定規(guī)章制度16計劃準備統(tǒng)一認識，全員培訓建立組織結構制定規(guī)章制度16分層管理 責任到人院長副院長科主任科主任科主任科主任臨床路徑負責人臨床路徑負責人臨床路徑負責人臨床路徑負責人醫(yī)護人員醫(yī)護人員醫(yī)護人員醫(yī)護人員17分層管理 責任到人院長副院長科主任科主任科主任科主任臨床路科主任層面充分論證18科主任層面充分論證18科室標準化臨床路徑的充分論證心臟科普外科19科室標準化臨床路徑的充分論證心臟科普外科19心內科冠心病60.87%心肌梗死21.94%心肌炎2.73%心肌病1.51%慢性支氣管炎1.38%呼吸科氣管支氣管炎46.38%肺惡性腫瘤23.64%肺部感染12.77%肺心病3

7、.95%結核結節(jié)病3.29%泌尿外科前列腺增生25.00%膀胱癌7.33%精索靜脈曲張6.67%腎癌5.00%泌尿道感染3.33%肝外科膽囊炎膽結石37.31%肝癌11.61%胰腺炎9.39%惡性腫瘤維持化療8.39%肝硬變門脈高壓5.25%病種確定的依據：近三年各科室常見病統(tǒng)計20心內科冠心病60.87%心肌梗死21.94%心肌炎2.73確定實施臨床路徑病種制定臨床路徑病種：46個 涉及科室：18個21確定實施臨床路徑病種制定臨床路徑病種：46個 涉及科室：2222臨床路徑制定23臨床路徑制定23病例回顧、病種統(tǒng)計本院及院外專家論證，全體醫(yī)護人員討論通過制定基礎循證醫(yī)學文獻檢索24病例回顧、

8、病種統(tǒng)計本院及院外專家論證，全體醫(yī)護人員討論通過制臨床路徑實施寬進嚴出、有序推進確保入組率，減少變異及出徑率 機制先行，避免形式化25臨床路徑實施寬進嚴出、有序推進確保入組率，減少變異及出徑率 臨床醫(yī)護人員職責醫(yī)療資料收集制定路徑中與醫(yī)療相關的措施決定臨床路徑進入或退出治療項目的確定、計劃和執(zhí)行康復進度評估定期組織小組討論，提議需改良項目護理資料收集確定路徑中與護理相關的措施監(jiān)測臨床路徑表上應執(zhí)行的項目負責病人活動、飲食、健康教育協(xié)助和協(xié)調病人按時完成項目記錄和評價是否達到預期結果觀察、記錄變異參與小組討論并提議需改良項目醫(yī)生護士26臨床醫(yī)護人員職責醫(yī)療資料收集護理資料收集醫(yī)生護士26臨床路徑

9、變異的處理出現(xiàn)變異，但不影響次日路徑繼續(xù)執(zhí)行者，不出路徑。出現(xiàn)變異，后續(xù)路徑將推遲執(zhí)行，但其后仍然可以按路徑要求完成其后醫(yī)療工作者，不出路徑。出現(xiàn)變異，病人不能按路徑要求繼續(xù)后續(xù)醫(yī)療，在二級以上醫(yī)師審核后，退出原有路徑，執(zhí)行個體化醫(yī)療。 記錄在變異記錄單內經治醫(yī)師應交二級以上醫(yī)師審核，共同分析變異原因并制訂處理措施科室路徑負責人員，負責收集已出院病人臨床路徑變異表，對科室路徑變異情況進行匯總，交由科室主任審閱，并報送醫(yī)務科。記錄討論報告27臨床路徑變異的處理出現(xiàn)變異，但不影響次日路徑繼續(xù)執(zhí)行者，不出2010年9月-2011年10月實施情況同期出院人數(shù)：38018人進入臨床路徑例數(shù)：9458例進

10、入路徑率：24.9%涉及18個臨床科室，43個病種282010年9月-2011年10月實施情況同期出院人數(shù)：380各科室路徑實施情況匯總29各科室路徑實施情況匯總29各科室路徑實施情況30各科室路徑實施情況30進入臨床路徑病例實施結果分析(2010.9 - 2011.10)進入路徑病例數(shù)：9458例順利完成病例：7050例負變異病例：1720例退出路徑病例：688例31進入臨床路徑病例實施結果分析(2010.9 - 2011.1變異患者因素A疾病轉歸因素B醫(yī)療技術因素C醫(yī)院系統(tǒng)因素D醫(yī)保政策過于寬松自費病人依從性差32變異患者因素疾病轉歸因素醫(yī)療技術因素醫(yī)院系統(tǒng)因素醫(yī)保政策過于變異因素分析33

11、變異因素分析33臨床標準化診療路徑的實施醫(yī)院管理者的態(tài)度精細化的工作流程設計強有力的執(zhí)行力取決于34臨床標準化診療路徑的實施醫(yī)院管理者的態(tài)度取決于34評價與改進評價改進實施小組：根據質量改進建議制定質量改進方案，及時上報領導小組。領導小組：對臨床路徑實施效果進行評價、分析并提出質量改進建議。實施小組：每月常規(guī)統(tǒng)計病種評價相關指標數(shù)據，上報指導評價小組35評價與改進評價實施小組：根據質量改進建議制定質量改進方案，及實施臨床路徑的結果提高醫(yī)療效率，縮短平均住院日 有效利用醫(yī)療資源，降低成本，控制住院費用 標準化的流程管理，有利于服務品質的控制和改進質量 效率費用 在提倡高效率、高品質和低經費的醫(yī)療服務改革下，臨床路徑提供了多專業(yè)協(xié)作的工作方式，并保證醫(yī)療護理等措施在既定時間內實現(xiàn)，同時達到預