急性間質(zhì)性腎炎培訓(xùn)課件

1、主講內(nèi)容：概述常見(jiàn)類型主要病因發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷治療預(yù)后1急性間質(zhì)性腎炎10/4/2022主講內(nèi)容：概述1急性間質(zhì)性腎炎10/2/2022概述急性間質(zhì)性腎炎是一組由多種病因?qū)е露虝r(shí)間內(nèi)發(fā)生腎間質(zhì)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)、間質(zhì)水腫、腎小管不同程度受損伴腎功能不全為特點(diǎn)的臨床病理綜合征。也是急性腎功能衰竭的重要原因之一。特征是腎間質(zhì)的炎性浸潤(rùn)，表現(xiàn)為急性肌酐清除率降低，在GFR下降的同時(shí)常有腎小管功能不全。2急性間質(zhì)性腎炎10/4/2022概述急性間質(zhì)性腎炎是一組由多種病因?qū)е露虝r(shí)間內(nèi)發(fā)生腎間質(zhì)炎癥常見(jiàn)類型藥物引起急性間質(zhì)性腎炎-最常見(jiàn)感染所致變態(tài)反應(yīng)性間質(zhì)性腎炎自身免疫性疾病或其他全身性疾病 SLE(Sy

2、stemic lupus erythematosus) 干燥綜合癥 結(jié)節(jié)病 腎臟以外的感染：軍團(tuán)菌 鉤端螺旋體病 鏈球菌感染特發(fā)性急性間質(zhì)性腎炎 腎小管間質(zhì)性腎炎葡萄膜炎 tubulointersititial nephritis and uveitis syndrome,TINU3急性間質(zhì)性腎炎10/4/2022常見(jiàn)類型藥物引起急性間質(zhì)性腎炎-最常見(jiàn)3急性間質(zhì)性腎炎10/主要病因分布藥物（抗生素占1/3）-75%感染-5%10%TINU綜合征-5%10%全身性疾病-10%15%4急性間質(zhì)性腎炎10/4/2022主要病因分布藥物（抗生素占1/3）-75%4急性間質(zhì)性腎炎1常見(jiàn)藥物5急性間質(zhì)性腎

3、炎10/4/2022常見(jiàn)藥物5急性間質(zhì)性腎炎10/2/2022感染6急性間質(zhì)性腎炎10/4/2022感染6急性間質(zhì)性腎炎10/2/2022系統(tǒng)性疾病 7急性間質(zhì)性腎炎10/4/2022系統(tǒng)性疾病 7急性間質(zhì)性腎炎10/2/2022特發(fā)性間質(zhì)性腎炎無(wú)任何致病因素者稱為特發(fā)性間質(zhì)性腎炎 腎小管間質(zhì)性腎炎葡萄膜炎 tubulointersititial nephritis and uveitis syndrome,TINU8急性間質(zhì)性腎炎10/4/2022特發(fā)性間質(zhì)性腎炎無(wú)任何致病因素者稱為特發(fā)性間質(zhì)性腎炎8急性間IgG4相關(guān)性疾病是一種系統(tǒng)性疾病，2003年最初報(bào)道，2004年發(fā)現(xiàn)可引起腎小管間質(zhì)

4、性腎炎。以淋巴漿細(xì)胞性浸潤(rùn)物（富含IgG4陽(yáng)性漿細(xì)胞)浸潤(rùn)多個(gè)器官為特征，并導(dǎo)致多種臨床表現(xiàn)。包括自身免疫性胰腺炎，淚腺炎，唾液腺炎和眶周組織擴(kuò)大 淋巴結(jié)腫大及腎小管間質(zhì)性腎炎為特征該病30%累及腎臟 腎小管間質(zhì)性腎炎 膜性腎病 9急性間質(zhì)性腎炎10/4/2022IgG4相關(guān)性疾病是一種系統(tǒng)性疾病，2003年最初報(bào)道，20低補(bǔ)體血癥性腎小管間質(zhì)性腎炎特征：腎活檢組織中觀察到大量腎小管間質(zhì)沉積物和淋巴細(xì)胞或漿細(xì)胞浸潤(rùn)以及全身性低補(bǔ)體血癥全身性低補(bǔ)體血癥-IgG4陽(yáng)性病例 IgG4陰性病例10急性間質(zhì)性腎炎10/4/2022低補(bǔ)體血癥性腎小管間質(zhì)性腎炎特征：10急性間質(zhì)性腎炎10/2抗腎小管基底膜

5、腎?。═ubular basement membrane，TBM）腎小管基底膜線性沉積可伴有抗腎小球基底膜抗體沉積11急性間質(zhì)性腎炎10/4/2022抗腎小管基底膜腎病腎小管基底膜線性沉積11急性間質(zhì)性腎炎10發(fā)病機(jī)制細(xì)胞免疫和體液免疫均參與了急性間質(zhì)性腎炎發(fā)病過(guò)程。免疫過(guò)程包括兩條途徑：抗原特異性途徑非抗原特異性途徑3類抗原參與了發(fā)病過(guò)程：腎小管基底膜成分（TBM）腎小管分泌的蛋白（TH蛋白）腎外抗原：藥物和某些微生物12急性間質(zhì)性腎炎10/4/2022發(fā)病機(jī)制細(xì)胞免疫和體液免疫均參與了急性間質(zhì)性腎炎發(fā)病過(guò)程。1腎外抗原大多數(shù)急性間質(zhì)性腎炎是由腎外抗原導(dǎo)致的，這些抗原可以是藥物或某些微生物。

6、主要通過(guò)以下機(jī)制導(dǎo)致。作為半抗原與TBM結(jié)合，改變腎臟自身蛋白的免疫原性，觸發(fā)機(jī)體免疫反應(yīng)。腎外抗原與TBM具有類似的抗原性，引發(fā)對(duì)TBM成分的免疫反應(yīng)。外來(lái)抗原直接種植于腎間質(zhì)內(nèi)或與TBM結(jié)合。免疫復(fù)合物在腎間質(zhì)沉積。13急性間質(zhì)性腎炎10/4/2022腎外抗原大多數(shù)急性間質(zhì)性腎炎是由腎外抗原導(dǎo)致的，這些抗原可以抗原特異性途徑藥物與TBM結(jié)合后，被抗原呈遞細(xì)胞攝取或直接與MHC結(jié)合，遞呈給TH細(xì)胞，并激活TH細(xì)胞。被激活的TH細(xì)胞通過(guò)以下方式發(fā)揮作用：產(chǎn)生細(xì)胞因子，直接作用于靶細(xì)胞。激活NK細(xì)胞或巨噬細(xì)胞促進(jìn)B細(xì)胞分化為漿細(xì)胞，產(chǎn)生特異性抗體。促使效應(yīng)性T細(xì)胞分化，介導(dǎo)遲發(fā)型過(guò)敏反應(yīng)和細(xì)胞毒

7、作用14急性間質(zhì)性腎炎10/4/2022抗原特異性途徑藥物與TBM結(jié)合后，被抗原呈遞細(xì)胞攝取或直接與免疫發(fā)病機(jī)制抗原15急性間質(zhì)性腎炎10/4/2022免疫發(fā)病機(jī)制抗原15急性間質(zhì)性腎炎10/2/2022非抗原特異性途徑腎臟組織浸潤(rùn)的巨噬細(xì)胞被激活后，通過(guò)釋放多種酶降解基底膜，破壞基底膜完整性，影響腎小管再生。釋放活性氧導(dǎo)致上皮細(xì)胞氧化損傷。16急性間質(zhì)性腎炎10/4/2022非抗原特異性途徑腎臟組織浸潤(rùn)的巨噬細(xì)胞被激活后，通過(guò)釋放多種感染病原體可直接侵入腎臟，參與間質(zhì)反應(yīng)的細(xì)胞由產(chǎn)生抗侵入病原體抗體的細(xì)胞和與吞噬有關(guān)的細(xì)胞組成。侵入腎臟的細(xì)菌釋放內(nèi)毒素或外毒素，直接損傷組織。 17急性間質(zhì)性

8、腎炎10/4/2022感染病原體可直接侵入腎臟，參與間質(zhì)反應(yīng)的細(xì)胞由產(chǎn)生抗侵入病繼發(fā)于SLE在各種免疫復(fù)合物型疾病中，SLE最常見(jiàn)在TBMs和腎小管周圍毛細(xì)血管壁有免疫復(fù)合物沉積（50）。60的患者有單核細(xì)胞引起的局灶性或彌漫性間質(zhì)浸潤(rùn)，伴或不伴嗜中性細(xì)胞和漿細(xì)胞，腎小管有不同程度的損傷。彌漫增殖性較膜性或局灶增殖性狼瘡腎炎常見(jiàn)腎小球外免疫沉積物，腎小管間質(zhì)性腎炎也較為常見(jiàn)。 18急性間質(zhì)性腎炎10/4/2022繼發(fā)于SLE在各種免疫復(fù)合物型疾病中，SLE最常見(jiàn)在TBM發(fā)病機(jī)制代謝性原因嚴(yán)重的代謝失調(diào)，如高血鈣、高尿酸血癥和低血鉀等可導(dǎo)致急性間質(zhì)性腎炎。特發(fā)性急性間質(zhì)性腎炎這類患者唯一共有的特

9、征是有可逆的急性腎衰、腎間質(zhì)水腫和單核細(xì)胞 19急性間質(zhì)性腎炎10/4/2022發(fā)病機(jī)制代謝性原因19急性間質(zhì)性腎炎10/2/2022臨床表現(xiàn)急性感染癥狀 惡心 嘔吐 不適的急性或亞急性發(fā)作全身過(guò)敏表現(xiàn) 繼發(fā)性急性間質(zhì)性腎炎表現(xiàn)特發(fā)性急性間質(zhì)性腎炎表現(xiàn)腎功能損害 常出現(xiàn)急性腎衰竭，伴或不伴少尿。20急性間質(zhì)性腎炎10/4/2022臨床表現(xiàn)急性感染癥狀 惡心 嘔吐 不適的急性或亞急性發(fā)作20急性感染的癥狀感染引起的急性間質(zhì)性腎炎主要見(jiàn)于嚴(yán)重感染和有膿毒血癥的患者。癥狀有發(fā)熱、惡寒、腰痛、虛弱等，血中多形核白細(xì)胞增高。急性腎盂腎炎為其典型的表現(xiàn)。21急性間質(zhì)性腎炎10/4/2022急性感染的癥狀感

10、染引起的急性間質(zhì)性腎炎主要見(jiàn)于嚴(yán)重感染和有膿藥物過(guò)敏的癥狀與體征過(guò)敏癥狀可先于腎衰1周前發(fā)生，也可同時(shí)發(fā)生。大多數(shù)患者有發(fā)熱，紅斑或斑丘疹樣皮損，瘙癢。關(guān)節(jié)痛無(wú)特異性，較其他癥狀少見(jiàn)。偶有腰痛，可能與腎被膜緊張有關(guān)。13的患者有肉眼血尿。22急性間質(zhì)性腎炎10/4/2022藥物過(guò)敏的癥狀與體征過(guò)敏癥狀可先于腎衰1周前發(fā)生，也可同時(shí)發(fā)繼發(fā)性急性間質(zhì)性腎炎的表現(xiàn)表現(xiàn)以原發(fā)病為主，繼發(fā)性急性間質(zhì)性腎炎的表現(xiàn)無(wú)特異性。原發(fā)病伴有間質(zhì)病變時(shí)腎功能損害多加重。SLE和腎移植患者在腎小球病變不明顯時(shí)，間質(zhì)病變突出時(shí)即可導(dǎo)致急性腎衰。急性尿酸性腎病表現(xiàn)有少尿（51%）、結(jié)晶尿和血尿 肉眼血尿（5%）。23急性

11、間質(zhì)性腎炎10/4/2022繼發(fā)性急性間質(zhì)性腎炎的表現(xiàn)表現(xiàn)以原發(fā)病為主，繼發(fā)性急性間質(zhì)性特發(fā)性急性間質(zhì)性腎炎的表現(xiàn)除急性腎衰外其他臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，無(wú)發(fā)熱和皮疹。多數(shù)預(yù)后較好，有的自然緩解，對(duì)皮質(zhì)激素有的有效，有的無(wú)效。伴眼葡萄膜炎的特發(fā)性急性間質(zhì)性腎炎的表現(xiàn)有厭食、虛弱、夜間發(fā)熱及體重減輕，可在數(shù)月后出現(xiàn)眼部癥狀。 24急性間質(zhì)性腎炎10/4/2022特發(fā)性急性間質(zhì)性腎炎的表現(xiàn)除急性腎衰外其他臨床表現(xiàn)無(wú)特異性診斷出現(xiàn)不明原因的急性腎功能衰竭時(shí)要考慮急性間質(zhì)性腎炎的可能，下列情況有助于診斷，確診需要腎臟病理。感染及近期用藥史；臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)檢查病理學(xué)檢查25急性間質(zhì)性腎炎10/4/2

12、022診斷出現(xiàn)不明原因的急性腎功能衰竭時(shí)要考慮急性間質(zhì)性腎炎的可能臨床表現(xiàn)常有嚴(yán)重感染、藥物過(guò)敏反應(yīng)史。特發(fā)性間質(zhì)性腎炎患者無(wú)明顯感染史，也無(wú)系統(tǒng)性疾病及用藥史。藥物相關(guān)性者常伴發(fā)發(fā)熱、皮疹、嗜酸性粒細(xì)胞增多三聯(lián)征。多數(shù)患者表現(xiàn)為：持續(xù)性腰痛、兩肋脊角壓痛、腎區(qū)扣痛。部分患者表現(xiàn)進(jìn)行性少尿。大多數(shù)血壓正常26急性間質(zhì)性腎炎10/4/2022臨床表現(xiàn)常有嚴(yán)重感染、藥物過(guò)敏反應(yīng)史。26急性間質(zhì)性腎炎10實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：嗜酸性粒細(xì)胞增多。尿常規(guī)：蛋白尿、鏡下血尿、白細(xì)胞尿（嗜酸性粒細(xì)胞為主）、管型尿 可有尿糖陽(yáng)性、尿比重降低。24小時(shí)尿蛋白定量：多小于1g/d，很少超過(guò)2g/d。免疫五項(xiàng)：藥物過(guò)敏

13、者可有IgE升高。血沉增快，CRP升高。腎功能：BUN、Scr、UA、BMG、Cys升高。電解質(zhì)：可出現(xiàn)酸中毒，低鉀血癥。腎損八項(xiàng)：NAG、GGT、U-BMG、U1-MG升高，Uosm降低。腎小管損害標(biāo)志 Fanconi 綜合征和腎小管性酸中毒 鈉排泄分?jǐn)?shù)大于1%（ractional excretion of sodium,FENa）血補(bǔ)體下降-IgG4相關(guān)腎病 低補(bǔ)體血癥性間質(zhì)性腎炎27急性間質(zhì)性腎炎10/4/2022實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：嗜酸性粒細(xì)胞增多。27急性間質(zhì)性腎炎10/實(shí)驗(yàn)室檢查28急性間質(zhì)性腎炎10/4/2022實(shí)驗(yàn)室檢查28急性間質(zhì)性腎炎10/2/2022影像學(xué)檢查雙腎B超：腎臟

14、正常大小或體積增大，皮質(zhì)回聲增強(qiáng)。對(duì)診斷并非特異性。29急性間質(zhì)性腎炎10/4/2022影像學(xué)檢查雙腎B超：腎臟正常大小或體積增大，皮質(zhì)回聲增強(qiáng)。2病理光鏡：間質(zhì)充血水腫，灶性或彌漫性炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，腎小管可見(jiàn)上皮細(xì)胞變性、灶性壞死及再生，腎小球及腎血管正?；虿∽冚^輕。肉芽腫形成-結(jié)節(jié)病特征 ，也可見(jiàn)于其他疾病導(dǎo)致者藥物及感染相關(guān)性間質(zhì)性腎炎以淋巴和漿細(xì)胞為主。還可見(jiàn)較多嗜酸粒細(xì)胞特發(fā)性間質(zhì)性腎炎以單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞為主，偶見(jiàn)嗜酸性粒細(xì)胞細(xì)菌直接感染時(shí)以中性粒細(xì)胞為主。病毒感染時(shí)以單核細(xì)胞為主。免疫熒光：多呈陰性，有時(shí)可見(jiàn)IgG、C3沿腎小管基膜呈線樣或顆粒狀沉積。電鏡：腎小管基底膜不連續(xù)，部分

15、增厚，基膜分層，非甾體抗炎藥引起者，表現(xiàn)足細(xì)胞足突廣泛融合。30急性間質(zhì)性腎炎10/4/2022病理光鏡：間質(zhì)充血水腫，灶性或彌漫性炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，腎小管可見(jiàn)治療一般治療對(duì)癥治療特殊治療31急性間質(zhì)性腎炎10/4/2022治療一般治療31急性間質(zhì)性腎炎10/2/2022一般治療去除誘因控制感染：應(yīng)盡早通過(guò)血培養(yǎng)，明確病原菌并及時(shí)消除致病病原菌。藥物過(guò)敏引起者應(yīng)立即停藥。處理原發(fā)病是急性間質(zhì)性腎炎的第一步。32急性間質(zhì)性腎炎10/4/2022一般治療去除誘因32急性間質(zhì)性腎炎10/2/2022對(duì)癥治療保持容量平衡及時(shí)糾正酸堿平衡紊亂。糾正電解質(zhì)紊亂。消腫利尿。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持感染患者積極抗感染治療33

16、急性間質(zhì)性腎炎10/4/2022對(duì)癥治療保持容量平衡33急性間質(zhì)性腎炎10/2/2022特殊治療糖皮質(zhì)激素細(xì)胞毒類藥物促進(jìn)腎小管上皮細(xì)胞再生的藥物血液凈化34急性間質(zhì)性腎炎10/4/2022特殊治療糖皮質(zhì)激素34急性間質(zhì)性腎炎10/2/2022糖皮質(zhì)激素特發(fā)性間質(zhì)性腎炎和免疫疾病引起的繼發(fā)性間質(zhì)性腎炎療效肯定。藥物相關(guān)性間質(zhì)性腎炎和感染相關(guān)性間質(zhì)性腎炎，去除病因1周后腎功能恢復(fù)不理想的者可加用潑尼松。劑量：0.51mg/kg，46周內(nèi)減量至停用，不宜時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。急性腎衰者，如常規(guī)治療12周效果不佳，可慎用甲強(qiáng)龍沖擊。35急性間質(zhì)性腎炎10/4/2022糖皮質(zhì)激素特發(fā)性間質(zhì)性腎炎和免疫疾病引起的繼

17、發(fā)性間質(zhì)性腎炎療細(xì)胞毒類藥物急性間質(zhì)性腎炎一般無(wú)需使用細(xì)胞毒類藥物。糖皮質(zhì)激素治療無(wú)效，或腎功能進(jìn)行性惡化，腎組織無(wú)或僅有輕度纖維化，可以考慮加用細(xì)胞毒類藥物。常用：CTX 12mg/（kg.d）治療6周腎功能無(wú)改善則應(yīng)停用。有報(bào)道激素治療無(wú)效的患者，應(yīng)用嗎替麥考酚酯取得不錯(cuò)療效。36急性間質(zhì)性腎炎10/4/2022細(xì)胞毒類藥物急性間質(zhì)性腎炎一般無(wú)需使用細(xì)胞毒類藥物。36急性促進(jìn)腎小管上皮細(xì)胞再生藥物冬蟲(chóng)夏草刺激腎小管上皮細(xì)胞表皮生長(zhǎng)因子表達(dá)穩(wěn)定溶酶體膜，減少或延緩溶酶體破裂保護(hù)Na-K-ATP酶活性降低少尿發(fā)生率，縮短少尿期和急性腎衰病程促紅細(xì)胞生成素近端腎小管上皮細(xì)胞表達(dá)EPO受體EPO可

18、以減少腎小管上皮細(xì)胞凋亡，促進(jìn)腎小管上皮細(xì)胞再生維持血管內(nèi)皮完整性，促進(jìn)血管形成?？勺鳛榧毙阅I衰竭的新型保護(hù)劑應(yīng)用于臨床。37急性間質(zhì)性腎炎10/4/2022促進(jìn)腎小管上皮細(xì)胞再生藥物冬蟲(chóng)夏草37急性間質(zhì)性腎炎10/238急性間質(zhì)性腎炎10/4/202238急性間質(zhì)性腎炎10/2/202239急性間質(zhì)性腎炎10/4/202239急性間質(zhì)性腎炎10/2/2022Thanks！40急性間質(zhì)性腎炎10/4/2022Thanks！40急性間質(zhì)性腎炎10/2/2022血液凈化少尿型合并嚴(yán)重內(nèi)環(huán)境紊亂者應(yīng)盡早開(kāi)始透析。非少尿型臨床情況較穩(wěn)定著，無(wú)需緊急透析。如腎功能恢復(fù)欠佳，應(yīng)盡快開(kāi)始透析?？鼓I小管基底膜

19、抗體陽(yáng)性或自身免疫疾病引起的急性間質(zhì)性腎炎，可應(yīng)用血漿置換治療。41急性間質(zhì)性腎炎10/4/2022血液凈化少尿型合并嚴(yán)重內(nèi)環(huán)境紊亂者應(yīng)盡早開(kāi)始透析。41急性間藥物性或感染性AIN致ARF治療流程停藥或抗感染治療支持和觀察改善710天不改善或進(jìn)展惡化繼續(xù)觀察典型過(guò)敏性AIN不典型AIN激素腎 穿典型AIN激素肉芽腫性AIN激素/CTX抗TBM-AIN纖維化PE,激素,CTX保守42急性間質(zhì)性腎炎10/4/2022藥物性或感染性AIN致ARF治療流程停藥或抗感染治療支持和觀中醫(yī)辯證施治1、熱毒積盛證候：頭痛身熱，或寒戰(zhàn)高熱，腰部疼痛，小便赤黃，咽干口燥。胸悶腹脹，或尿少、尿閉、口中尿臭，或關(guān)節(jié)痛

20、。舌質(zhì)紅，苔黃燥、脈?；瑪?shù)。治法：清熱解毒，涼血化瘀。口服方藥：石膏（先煎）30克，知母10克，水牛角（先煎）30克，山梔子10克，黃芩10克，赤芍10克，玄參10克，丹皮10克，竹葉8克，豬苓30克，黃連8克，連翹12克，甘草5克。外敷方藥：仙鶴方仙鶴草15g 淡竹葉20g 半枝蓮20g 益母草20g車前草20g 白茅根20g 燈芯草20g 通草10g大黃炭10g 血余炭10g 伏龍肝10g 晚蠶沙10g 三七20g 水蛭20g 川貝20g 魚(yú)腥草20g43急性間質(zhì)性腎炎10/4/2022中醫(yī)辯證施治1、熱毒積盛43急性間質(zhì)性腎炎10/2/2022中醫(yī)辯證施治2、濕熱下注型證候：小便黃赤，灼熱或澀痛不利，腰痛腹痛，口干不欲飲，大便不爽，或伴發(fā)熱惡寒，口苦嘔惡，舌質(zhì)微紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。治法：清熱利濕通淋。方藥：車前草30克，萹蓄30克。瞿麥20克，通草6克，石韋15克，滑石20克，生地15克，黃柏10克，梔子10克，大黃10克，旱蓮草30克。44急性間質(zhì)性腎炎10/4/2022中醫(yī)辯證施治2、濕熱下注型44急性間質(zhì)性腎炎10/2/2023、肝腎陰虛型證候：頭暈耳鳴，五心煩熱，腰酸痛，尿黃，尿頻，或尿血，