臨床麻醉的新進(jìn)展培訓(xùn)課件

1、臨床麻醉的新進(jìn)展臨床麻醉的新進(jìn)展 近年來已經(jīng)有了長足的發(fā)展和進(jìn)步。臨床麻醉學(xué)所涉及的范圍遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了臨床麻醉的范疇，已擴(kuò)展到急救復(fù)蘇、重癥監(jiān)測及疼痛治療等諸多方面；另一方面，麻醉藥物、麻醉方法、麻醉技術(shù)，以及麻醉設(shè)備的更新與發(fā)展更加令人振奮。尤其是近幾年來，隨著基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的迅速發(fā)展及麻醉學(xué)基礎(chǔ)研究的不斷深入，出現(xiàn)了很多新的理論和新的觀點(diǎn)，推動了臨床麻醉學(xué)向更高水平的發(fā)展。 臨床麻醉的新進(jìn)展2 近年來已經(jīng)有了長足的發(fā)展和進(jìn)步。臨床麻醉學(xué)所涉一、新的麻醉技術(shù)和方法在臨床 麻醉的應(yīng)用臨床麻醉的新進(jìn)展3一、新的麻醉技術(shù)和方法在臨床 麻醉的應(yīng)用臨床麻醉 1目標(biāo)靶控輸注（Target-controlled i

2、njection,TCI) 目標(biāo)靶控輸注技術(shù)的應(yīng)用和發(fā)展，使靜脈全身麻醉和“監(jiān)測鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛術(shù)（Monitor anesthsia care, MAC)的有效實(shí)施，合理選用藥物和蘇醒控制，圍術(shù)期及有創(chuàng)腔鏡檢查的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，解除病人的緊張恐懼等方面均都得到了很大發(fā)展，明顯提高了靜脈全身麻醉和鎮(zhèn)靜強(qiáng)度調(diào)控的靈活性和可控性。臨床麻醉的新進(jìn)展4 1目標(biāo)靶控輸注臨床麻醉的新進(jìn)展4 目標(biāo)控制輸注藥物 目標(biāo)控制輸注即TCI，是由藥代動力學(xué)理論與計(jì)算機(jī)技術(shù)相結(jié)合而產(chǎn)生的靜脈麻醉方法，是目前靜脈麻醉藥應(yīng)用較多、較方便和精確的麻醉給藥方法。目前TCI技術(shù)除應(yīng)用于異丙酚，尚用于巴比妥類、阿片類、咪唑安定等藥物的誘導(dǎo)和

3、維持。 臨床麻醉的新進(jìn)展5 目標(biāo)控制輸注藥物臨床麻醉的新進(jìn)展5TCI臨床應(yīng)用發(fā)展方向 1）效應(yīng)室TCI：效應(yīng)室TCI比血漿TCI能更精確的產(chǎn)生隨時(shí)間變化的藥物效應(yīng)。目前在EEG分析的基礎(chǔ)上，BIS、EP已開始用于測定麻醉藥物在血漿和效應(yīng)室達(dá)到平衡時(shí)間的研究。2）TCI與鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛：將TCI與病人自控鎮(zhèn)靜/痛系統(tǒng)聯(lián)合使用可在提供足夠鎮(zhèn)靜/痛同時(shí)，進(jìn)一步完善系統(tǒng)安全性和靈活性。3）TCI在老年、兒童病人中的應(yīng)用。4）反饋控制系統(tǒng)：目前許多研究將效應(yīng)信息反饋給靶控系統(tǒng)，并自動完成對靶濃度的調(diào)節(jié)。TCI技術(shù)有廣泛的應(yīng)用前景，近年有作者開始利用生理藥代動力學(xué)模型研究麻醉藥物的藥理特性，這一新模型的應(yīng)用將

4、使靜脈麻醉的給藥更精確、合理。臨床麻醉的新進(jìn)展6TCI臨床應(yīng)用發(fā)展方向 臨床麻醉的新進(jìn)展6丙泊酚靶控全憑靜脈麻醉一、靜脈藥物給藥方法 合理用藥的概念應(yīng)該包括三個(gè)方面：1、合適的藥物；2、合適的藥量；3、合適的給藥方法：1）單次（間斷）給藥：為達(dá)到充分的時(shí)效需要一次注入較大量的藥物，體內(nèi)藥物濃度波動劇烈。間斷給藥的每個(gè)給藥間隔中都會產(chǎn)生藥物濃度大幅度波動。此方法可產(chǎn)生較大的副作用，同時(shí)不利于藥物效能的充分發(fā)揮。2）連續(xù)給藥：應(yīng)用注射泵可有效控制藥物濃度的穩(wěn)定。通常的連續(xù)給藥采用恒速輸注，并根據(jù)病人情況調(diào)節(jié)輸注速度。3）上述兩者的結(jié)合應(yīng)用。臨床麻醉的新進(jìn)展7丙泊酚靶控全憑靜脈麻醉一、靜脈藥物給藥方

5、法臨床麻醉的新進(jìn)展7 現(xiàn)代藥理學(xué)認(rèn)為，對絕大部分藥物來說，藥效與體內(nèi)藥物濃度相關(guān)。因此，通過調(diào)整體內(nèi)藥物濃度便可產(chǎn)生不同程度的藥效，保持相對恒定的體內(nèi)藥物濃度便可獲得相對固定的藥效。 藥物的藥效作用是在效應(yīng)部位而非血液產(chǎn)生的，不同藥物達(dá)到血液和效應(yīng)部位濃度平衡的時(shí)間各不相同。而效應(yīng)部位是一個(gè)抽象概念，難以通過直接測定得知其藥物的濃度。臨床麻醉的新進(jìn)展8 現(xiàn)代藥理學(xué)認(rèn)為，對絕大部分藥物來說，藥效與體內(nèi)藥物濃 理論上分析認(rèn)為，效應(yīng)部位濃度與血液中濃度達(dá)到平衡的時(shí)間出現(xiàn)在峰效應(yīng)時(shí)。這樣我們便可以得到了一種研究效應(yīng)部位藥物濃度的方法，即通過觀測藥物的效應(yīng)來確定濃度。結(jié)合相應(yīng)的房室模型理論便可測算藥物的

6、體內(nèi)的變化趨勢，建立藥物學(xué)模型。臨床麻醉的新進(jìn)展9 理論上分析認(rèn)為，效應(yīng)部位濃度與血液中濃度達(dá)到平衡的時(shí)間 TCI（Target Controlled Infusion）便是建立在群體藥代藥效動力學(xué)模型基礎(chǔ)之上，借助于計(jì)算機(jī)技術(shù)實(shí)現(xiàn)藥物輸注的更為符合藥代、藥效動力學(xué)的靜脈藥物輸注方法。TCI技術(shù)的應(yīng)用代表了靜脈麻醉藥輸注方法上午發(fā)展方向。 國內(nèi)外在該領(lǐng)域的研究和應(yīng)用已經(jīng)積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，具體到多種臨床常用的靜脈麻醉藥物均已建立了各自TCI參數(shù)模型，借助于計(jì)算機(jī)和高性能注射泵實(shí)現(xiàn)了臨床應(yīng)用。臨床麻醉的新進(jìn)展10 TCI（Target Controlled Infu 在TCI系統(tǒng)中，病人同一時(shí)點(diǎn)實(shí)

7、測血藥濃度（Cm）與靶濃度（Ct）的差異，由執(zhí)行誤差的（PE）的百分?jǐn)?shù)表示：PE（%）=（Cm-Ct）/Ct 100。 TCI系統(tǒng)的偏差性以執(zhí)行誤差的中位數(shù)（MDPE）表示。精確度用執(zhí)行誤差絕對值的中位數(shù)（MDAPE）衡量。執(zhí)行誤差、偏離性、精確度等常用來評價(jià)TCI系統(tǒng)的效能。 國際公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)是 MDPE20%，MDAPE30%，表明應(yīng)用藥物達(dá)到此標(biāo)準(zhǔn)后，TCI系統(tǒng)所預(yù)計(jì)的血藥濃度（靶血藥濃度）與實(shí)測血藥濃度的偏差在臨床上是可以接受的。臨床麻醉的新進(jìn)展11 在TCI系統(tǒng)中，病人同一時(shí)點(diǎn)實(shí)測血藥濃度（Cm）與 TCI系統(tǒng)根據(jù)反饋機(jī)制分為開環(huán)和閉環(huán)兩種 閉環(huán)系統(tǒng)通過儀器檢測麻醉深度，同時(shí)將信息不斷

8、反饋給控制系統(tǒng)，控制系統(tǒng)即可作出判斷并調(diào)整麻醉藥物的輸注，從而控制相應(yīng)深度的麻醉。由于麻醉深度檢測仍是一個(gè)未完全解決的問題，臨床麻醉具有復(fù)雜性和多變性，因此該系統(tǒng)現(xiàn)仍停留在實(shí)驗(yàn)階段。 開環(huán)系統(tǒng)則由麻醉醫(yī)師根據(jù)需要調(diào)控TCI系統(tǒng)，獲得所需的體內(nèi)藥物濃度以實(shí)現(xiàn)合適的麻醉。TCI根據(jù)直接調(diào)控目標(biāo)的不同分為血漿靶濃度TCI和效應(yīng)室靶濃度TCI兩種模式，分別適應(yīng)于不同Keo（藥物流出效應(yīng)室的速率常數(shù)）的藥物。臨床麻醉的新進(jìn)展12 TCI系統(tǒng)根據(jù)反饋機(jī)制分為開環(huán)和閉環(huán)兩種臨床麻醉的新 現(xiàn)代藥理學(xué)認(rèn)為，藥物發(fā)揮藥物效應(yīng)以達(dá)到效應(yīng)室為準(zhǔn)。因此，血漿靶濃度模式更使用于Keo較大的藥物，如丙泊酚、阿芬太尼等。效應(yīng)

9、室靶濃度TCI血漿藥物濃度有短時(shí)間的超高，對循環(huán)的穩(wěn)定可能不利，但調(diào)控更為快速有效。臨床麻醉的新進(jìn)展13 現(xiàn)代藥理學(xué)認(rèn)為，藥物發(fā)揮藥物效應(yīng)以達(dá)到效應(yīng)室為 丙泊酚和舒芬太尼 與全憑靜脈麻醉（TIVA） 丙泊酚的正式臨床應(yīng)用始于年，其作用機(jī)制 推測為通過中樞神經(jīng)系統(tǒng)的主要抑制性遞質(zhì) -氨基丁酸（GABA）產(chǎn)生鎮(zhèn)靜與催眠作用。丙泊酚代謝迅速，脂溶性高。起效快、長時(shí)間使用后仍恢復(fù)快的特點(diǎn)使其在臨床上獲得廣泛應(yīng)用。 丙泊酚TCI系統(tǒng)經(jīng)過長期的發(fā)展和完善，最終Marsh-模型獲得比較統(tǒng)一的認(rèn)可?！癉iprifusor”系統(tǒng)為丙泊酚血漿濃度TCI輸注系統(tǒng)，建立在Marsh-模型之上的 “Diprifusor

10、”系統(tǒng)，經(jīng)臨床使用驗(yàn)證與實(shí)測血藥濃度有良好的平行性。國人丙泊酚TCI參數(shù)仍需做進(jìn)一步調(diào)整，但該系統(tǒng)已能基本滿足臨床需要。 臨床麻醉的新進(jìn)展14 丙泊酚和舒芬太尼 與 舒芬太尼是芬太尼的衍生物，其作用強(qiáng)度為芬太尼的倍。舒芬太尼脂溶性約為芬太尼地倍，更易透過血腦屏障。主要作用于阿片受體受體亞型，具有更高的受體選擇性，鎮(zhèn)痛效價(jià)更大，作用時(shí)間更長。 舒芬太尼在相當(dāng)長時(shí)間內(nèi)，其輸注時(shí)間相關(guān)半衰期（context-sensitive halftime）變化相對較小，適合作連續(xù)輸注給藥（舒芬太尼TCI系統(tǒng)具體參數(shù)有Bovill- 模型等）。丙泊酚和舒芬太尼聯(lián)合用藥可產(chǎn)生相互作用，一般認(rèn)為，丙泊酚可以使阿片類

11、藥物血藥濃度升高，而阿片類藥物可延緩丙泊酚的消除。臨床麻醉的新進(jìn)展15 舒芬太尼是芬太尼的衍生物，其作用強(qiáng)度為芬太尼的 全憑靜脈麻醉是指全身麻醉的誘導(dǎo)和維持均采用靜脈麻醉藥物，不使用揮發(fā)性麻醉劑和麻醉氣體的麻醉方法。TIVA不需要吸入麻醉所需專門的揮發(fā)裝置，無空氣污染，麻醉適應(yīng)性更強(qiáng)。 TIVA藥物的組成可分為三部分：鎮(zhèn)靜催眠藥、麻醉性鎮(zhèn)痛藥和肌松藥。各部分藥物可根據(jù)手術(shù)需要作相應(yīng)調(diào)整，對手術(shù)有更好的適應(yīng)性。臨床麻醉的新進(jìn)展16 全憑靜脈麻醉是指全身麻醉的誘導(dǎo)和維持均采用靜脈麻醉藥 TIVA的主要問題是由于藥物需要通過肝腎代謝排除，個(gè)體差異和藥物相互作用等因素使藥動學(xué)變化的控制變得復(fù)雜，仍需要

12、通過大量的臨床實(shí)踐和理論分析來建立起更為明確的劑量準(zhǔn)則，以利對麻醉各階段的把握更為準(zhǔn)確。 TIVA使用的藥物應(yīng)選擇輸注時(shí)間相關(guān)半衰期較短的藥物，有利于增強(qiáng)麻醉的可調(diào)控性。丙泊酚和舒芬太尼的輸注時(shí)間相關(guān)半衰期在連續(xù)輸注相當(dāng)長時(shí)間后變化仍不明顯，是較為理想的TIVA藥物。 臨床麻醉的新進(jìn)展17 TIVA的主要問題是由于藥物需要通過肝腎代謝排除麻醉檢測監(jiān)測BIS 麻醉的定義目前尚有爭議，麻醉深度監(jiān)測仍是未完全解決的問題。臨床麻醉工作中麻醉狀態(tài)的判斷通常可根據(jù)血流動力學(xué)、體動、肌張力、眼部征象、流淚出汗等情況判斷。術(shù)中知曉是麻醉深度不夠造成的。隨著肌松藥的應(yīng)用，更有可能發(fā)生術(shù)中知曉。目前臨床仍未有很好

13、的監(jiān)測方法，只能通過術(shù)后隨訪來判斷。 臨床麻醉的新進(jìn)展18麻醉檢測監(jiān)測BIS 麻醉的定義目前尚有爭議，麻醉深度監(jiān)測 神經(jīng)電生理方法監(jiān)測麻醉深度已經(jīng)取得較大進(jìn)展，雙頻指數(shù)（bispectral index, BIS）是其中較為可靠的指標(biāo)。BIS值從0100，表示大腦相應(yīng)的鎮(zhèn)靜深度和清醒程度。BIS指標(biāo)直觀、敏感，現(xiàn)已有便攜式監(jiān)測儀出現(xiàn)，并在臨床獲得初步應(yīng)用。 BIS指標(biāo)對不同麻醉藥物的敏感性和準(zhǔn)確性不同。這主要與其自發(fā)腦電信息來源有關(guān)。對催眠類、安定類藥物的作用監(jiān)測準(zhǔn)確，而對氯胺酮的麻醉深度無法反映。不同藥物聯(lián)合應(yīng)用也會對BIS值產(chǎn)生明顯影響。臨床麻醉的新進(jìn)展19 神經(jīng)電生理方法監(jiān)測麻醉深度已經(jīng)

14、取得較大進(jìn)展，雙頻指數(shù) 在使用阿片類藥物后丙泊酚使病人意識消失時(shí)的BIS值較高。丙泊酚作為最常用的優(yōu)良靜脈麻醉藥之一，BIS指標(biāo)與麻醉深度有良好相關(guān)性，可以作為監(jiān)測丙泊酚麻醉深度監(jiān)測的理想指標(biāo)。臨床麻醉的新進(jìn)展20 在使用阿片類藥物后丙泊酚使病人意識消失時(shí)的BIS 2區(qū)域神經(jīng)阻滯 區(qū)域神經(jīng)阻滯重新引起人們的重視。硬膜外神經(jīng)阻滯、腰麻-硬膜外聯(lián)合神經(jīng)阻滯、單次和連續(xù)外周神經(jīng)阻滯在臨床麻醉的地位明顯上升。 有關(guān)區(qū)域阻滯用藥方面，對于羅哌卡因的應(yīng)用研究較多，目前已證實(shí)了該藥用于區(qū)域阻滯，不僅毒副作用低，感覺與運(yùn)動神經(jīng)可分離阻滯，利于術(shù)后鎮(zhèn)痛等明顯優(yōu)點(diǎn)。 在區(qū)域阻滯的方法上，國內(nèi)已采用神經(jīng)電刺激定位儀

15、進(jìn)行外周神經(jīng)阻滯，對四肢手術(shù)的麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛具有明顯的優(yōu)點(diǎn)，尤其適用于心肺功能較差的重危病人。臨床麻醉的新進(jìn)展21 2區(qū)域神經(jīng)阻滯臨床麻醉的新進(jìn)展21 3全身麻醉圍術(shù)期低體溫的防治措施 近幾年來越來越多的研究證明，局部低溫對大腦有良好的保護(hù)作用；但對于非開顱病人，全麻后中心溫度的輕度下降，可給機(jī)體帶來不良影響，如心律失常、凝血功能障礙、術(shù)中出滲血增加、全麻蘇醒延遲、氧離曲線左移、不利于氧向組織釋放、低溫戰(zhàn)栗可使機(jī)體氧耗增加等。臨床麻醉的新進(jìn)展22 3全身麻醉圍術(shù)期低體溫的防治措施 近幾年來越來 防止全麻病人低溫的問題現(xiàn)已引起臨床麻醉管理的重視。目前除積極采取保溫措施，如應(yīng)用電熱毯、循環(huán)熱水毯、

16、強(qiáng)力空氣加熱器保溫措施外，將術(shù)中輸注的液體進(jìn)行加溫，也是非常有效的方法。臨床麻醉的新進(jìn)展23 防止全麻病人低溫的問題現(xiàn)已引起臨床麻醉管 臨床研究表明，兒童和老人的體溫調(diào)節(jié)中樞極易受到麻醉藥的抑制，使其對低溫的應(yīng)激能力下降；而輕壯年人術(shù)后戰(zhàn)栗的發(fā)生率較高，提示圍麻醉手術(shù)期對兒童和老年人的體溫更應(yīng)認(rèn)真監(jiān)測，并積極維護(hù)。近年來，我國已對大手術(shù)病人的低體溫問題越來越重視。術(shù)中和術(shù)后常規(guī)監(jiān)測中心體溫和采取必要的保溫措施是應(yīng)重視的課題。 臨床麻醉的新進(jìn)展24 臨床研究表明，兒童和老人的體溫調(diào)節(jié)中樞極易受到麻4心胸外科麻醉的進(jìn)展： 該領(lǐng)域的進(jìn)展表現(xiàn)在微創(chuàng)外科的麻醉處理、心血管病人“快通道”麻醉方案的實(shí)施、脫

17、泵冠脈搭橋術(shù)的發(fā)展趨勢與麻醉處理、心血管疾病的術(shù)前評估與相關(guān)處理等方面。此方面的研究主要有非體外循環(huán)冠脈搭橋術(shù)期間不同藥物干預(yù)對全身氧代謝的影響、非體外循環(huán)冠脈搭橋術(shù)期間的麻醉方法及血流動力學(xué)的變化、體外循環(huán)對轉(zhuǎn)流前后血漿中一氧化氮和內(nèi)皮素變化的影響、小兒經(jīng)導(dǎo)管房間隔缺損填塞術(shù)的麻醉管理、心肌肌鈣蛋白I在冠狀動脈旁路術(shù)中的變化及其與圍術(shù)期心肌梗死的關(guān)系等。臨床麻醉的新進(jìn)展254心胸外科麻醉的進(jìn)展：臨床麻醉的新進(jìn)展25 二、心血管麻醉的進(jìn)展臨床麻醉的新進(jìn)展26 二、心血管麻醉的進(jìn)展臨床麻醉的新進(jìn)展26 心血管手術(shù)麻醉，尤其是對于那些心功能較差的患者，心臟儲備能力差，對麻醉藥的耐受能力差，任何血流

18、動力學(xué)的波動均有可能引起嚴(yán)重的后果。目前，心臟手術(shù)的麻醉誘導(dǎo)多主張聯(lián)合用藥，以求誘導(dǎo)平穩(wěn)，血流動力學(xué)變化小，無明顯應(yīng)激反應(yīng)。大劑量芬太尼麻醉的方法仍有人使用，畢竟芬太尼在抑制插管的應(yīng)激反應(yīng)方面效果明顯。臨床麻醉的新進(jìn)展27 心血管手術(shù)麻醉，尤其是對于那些心功能較差的患者 近年來提出早期拔管的概念，主張控制芬太尼的用量以及應(yīng)用短效藥物等以利于在術(shù)后 4-8 小時(shí)內(nèi)能迅速拔除氣管導(dǎo)管。提倡聯(lián)合用藥，減少各種藥物的用量，同時(shí)維持適度的麻醉深度并盡力減少應(yīng)激反應(yīng)。聯(lián)合用藥可選用：異丙酚、咪唑安定、安定、依托咪酯、異氟醚、七氟醚等。臨床麻醉的新進(jìn)展28 近年來提出早期拔管的概念，主張控制芬太尼的用量 非

19、體外循環(huán)冠狀動脈搭橋術(shù)以及微創(chuàng)手術(shù)近年來得到了很大的發(fā)展，與之相應(yīng)地對心血管麻醉也提出了更高的要求：術(shù)中常溫導(dǎo)致更多的氧耗，麻醉深度也相應(yīng)需要有所加深，常溫下肝素代謝快須加強(qiáng)ACT的監(jiān)測，在使用心肌固定器時(shí)，應(yīng)該密切關(guān)注血液動力學(xué)的改變。心血管手術(shù)麻醉中，近年來，“血液保護(hù)”已經(jīng)廣泛地應(yīng)用于臨床。 “血液保護(hù)”指盡量減少血液中有效成分的丟失和功能的降低，目前，血液回收以及抑肽酶等都已普遍地應(yīng)用于臨床麻醉中。術(shù)中監(jiān)測方面也有了長足的發(fā)展，在ECG、SaO2、HR、無創(chuàng)血壓監(jiān)測等傳統(tǒng)監(jiān)測項(xiàng)目的基礎(chǔ)上，體溫、CVP、有創(chuàng)血壓監(jiān)測、Swan-Ganz導(dǎo)管等都已廣泛應(yīng)用于臨床。 臨床麻醉的新進(jìn)展29 非

20、體外循環(huán)冠狀動脈搭橋術(shù)以及微創(chuàng)手術(shù)近年來得到三、器官移植的麻醉與臨床研究臨床麻醉的新進(jìn)展30三、器官移植的麻醉與臨床研究臨床麻醉的新進(jìn)展30 （一）腎移植作為慢性腎功能衰竭的治療方法始于70年代，至今已有上萬例的臨床經(jīng)驗(yàn)。涉及腎移植手術(shù)麻醉的方法、術(shù)中用藥、液體治療，以及腎保護(hù)方面的諸多研究，使該手術(shù)麻醉不斷趨于成熟，為手術(shù)的成功及術(shù)中和術(shù)后移植腎功能的維護(hù)創(chuàng)造了條件。臨床麻醉的新進(jìn)展31 （一）腎移植作為慢性腎功能衰竭的治療方法始于70年代1、麻醉方法及管理： 臨床研究的重點(diǎn)集中在：不同麻醉方法對腎移植病人應(yīng)激反應(yīng)的影響、對免疫功能的影響，圍術(shù)期血流動力學(xué)的維護(hù)及移植腎功能的維護(hù)。臨床麻醉的

21、新進(jìn)展321、麻醉方法及管理：臨床麻醉的新進(jìn)展32 腎移植病人采用硬膜外-腰麻聯(lián)合阻滯，麻醉平面的高度控制在T5-7節(jié)段，血流動力學(xué)較穩(wěn)定，術(shù)中多巴胺用量少，既能滿足手術(shù)要求，且麻醉平穩(wěn)，副作用少。 觀察腎移植術(shù)患者羅比卡因硬膜外麻醉時(shí)藥代動力學(xué)和藥效學(xué)的變化顯示： 075羅比卡因在腎移植組中起效快，作用維持時(shí)間長、可達(dá)到完善的鎮(zhèn)痛與肌松，對循環(huán)影響不大，除血藥濃度時(shí)間曲線 （AUC）比腎功能正常組明顯增加外，其它藥代動力學(xué)指標(biāo)（Tmax。 T1、Cmax）無顯著差異。兩組無顯著性差異。 臨床麻醉的新進(jìn)展33 腎移植病人采用硬膜外-腰麻聯(lián)合阻滯，麻醉平面的高 有作者研究了前列腺素1(1)對移植

22、腎功能恢復(fù)的影響。 結(jié)果示應(yīng)用前列腺素1的患者術(shù)后尿量及內(nèi)生肌酐清除率均明顯高于對照組,而血肌酐、血流阻力指數(shù)和腎功能恢復(fù)延遲發(fā)生率則明顯低于對照組,但兩組急性排斥反應(yīng)發(fā)生率的差異無顯著性。 表明前列腺素1有利于腎移植術(shù)后移植腎功能的恢復(fù),但不降低急性排斥反應(yīng)發(fā)生率。臨床麻醉的新進(jìn)展34 有作者研究了前列腺素1(1)對移植腎功2、再灌注損傷： 對腎移植圍術(shù)期血漿腫瘤壞死因子水平及臨床意義的觀察發(fā)現(xiàn)：血漿TNF-水平可作為移植腎急性排斥反應(yīng)診斷與鑒別診斷的重要免疫學(xué)指標(biāo)，而麻醉、手術(shù)及輸血對血漿TNF-水平無影響。 研究抗腫瘤壞死因子-單克隆抗體對腎臟缺血再灌注損傷的作用。觀察表明處理組血肌酐、

23、尿素氮、血漿 TNF-水平明顯低于未處理組，腎組織形態(tài)學(xué)與超微結(jié)構(gòu)無明顯改變，腎細(xì)胞凋亡顯著減少，表明抗腫瘤壞死因子-單克隆抗體能有效減輕腎臟缺血再灌注損傷，緩解腎功能下降。臨床麻醉的新進(jìn)展352、再灌注損傷：臨床麻醉的新進(jìn)展35 探討腎臟組織在缺血-再灌注損傷過程中誘導(dǎo)型熱休克蛋白70(70)的基因表達(dá)。 腎臟缺血再灌注過程中,70基因呈現(xiàn)快速的一過性表達(dá);一定程度的缺血損傷,是誘導(dǎo)腎臟在再灌注過程中70基因表達(dá)的前提條件,但腎臟缺血損傷的程度并不影響其70基因表達(dá)的強(qiáng)度;在缺血再灌注損傷中,腎臟不同解剖部位誘導(dǎo)70基因表達(dá)的強(qiáng)度不同,乳頭部強(qiáng)于皮層部。臨床麻醉的新進(jìn)展36 探討腎臟組織在缺

24、血-再灌注損傷過程中誘導(dǎo)型熱休 3、術(shù)后鎮(zhèn)痛： 觀察腎移植病人術(shù)后硬膜外自控鎮(zhèn)痛對血漿內(nèi)皮素及腎功能的影響。結(jié)果表明： PCEA組（P組）和非PCEA組病人術(shù)后第24h MAP、血漿內(nèi)皮素、尿素氮、肌酐、尿酸濃度明顯下降，于術(shù)后第 72h均達(dá)到各自的最低水平，但非PCEA組各時(shí)點(diǎn)的測定值明顯高于同時(shí)點(diǎn)P組的測定值。表明腎移植病人術(shù)后應(yīng)用PCEA能有效消除術(shù)后刀口痛引起的焦慮、交感神經(jīng)興奮導(dǎo)致的少尿，從而加速改善腎功能。臨床麻醉的新進(jìn)展37 3、術(shù)后鎮(zhèn)痛：臨床麻醉的新進(jìn)展37 （二）肝臟移植和麻醉管理的研究，自1995年以來，在我國已廣泛的開展。已成為一種終末期肝病的治療方法，術(shù)后存活率已接近國

25、際水平。由于同種異體或活體原位肝移植，手術(shù)創(chuàng)傷大，出滲血多，對機(jī)體干擾影響大，圍術(shù)期不同階段常出現(xiàn)嚴(yán)重的循環(huán)及電解質(zhì)、血糖和酸堿平衡、凝血機(jī)制的紊亂，對麻醉管理有較高的要求。臨床麻醉的新進(jìn)展38 （二）肝臟移植和麻醉管理的研究，自1995年以來，在我國已 1、術(shù)中血流動力學(xué)變化： OLT患者術(shù)前術(shù)中有高排低阻型血流動力學(xué)障礙,術(shù)后逐漸恢復(fù)正常。圍手術(shù)期血流動力學(xué)監(jiān)測對預(yù)防和控制肺水腫、心功能不全具有重要意義。2、術(shù)中氧合功能及肺內(nèi)分流的變化： 術(shù)前和術(shù)中有明顯的肺氧合功能障礙。 3、凝血功能監(jiān)測：原位肝移植術(shù)中的凝血紊亂主要發(fā)生在無肝期及新肝早期,肝素酶修正后的全血可提示新肝期體內(nèi)存在肝素化效

26、應(yīng),需用魚精蛋白拮抗。臨床麻醉的新進(jìn)展39 臨床麻醉的新進(jìn)展39 4、炎性因子： OLT病人切皮后使用烏司他丁20萬單位靜滴，每四小時(shí)重復(fù)使用。結(jié)果表明，烏司他丁可顯著抑制IL-6、IL-8、TNF-等促炎癥細(xì)胞因子的生成和釋放，減少氧自由基的產(chǎn)生。5、血液保護(hù)：表明原位肝移植術(shù)中應(yīng)用相應(yīng)的血液保護(hù)方法能節(jié)省用血,加強(qiáng)凝血功能的監(jiān)測并予針對性處理,對減少用血與合理用血是有利的。臨床麻醉的新進(jìn)展40 4、炎性因子： 臨床麻醉的新進(jìn)展40 臨床總結(jié)和研究認(rèn)為，肝移植的麻醉：麻醉方法和藥物選擇的應(yīng)對肝腎功能影響最小；麻醉時(shí)應(yīng)加強(qiáng)血流動力學(xué)、呼吸功能、血?dú)夥治觯ò娊赓|(zhì)、血糖、血漿滲透壓）、凝血功能

27、、體溫等監(jiān)測，重視保溫和維護(hù)腎功能；下腔靜脈阻斷和開放對循環(huán)系統(tǒng)變化影響最明顯，應(yīng)注意維護(hù)血流動力學(xué)的穩(wěn)定；強(qiáng)調(diào)在非體外靜脈轉(zhuǎn)流時(shí)，應(yīng)盡力減少無肝前期、無肝期供肝血流開放期的血流動力學(xué)變化。應(yīng)即時(shí)處理新肝靜脈開放期的高血鉀癥，游離鈣下降和酸中毒。亦應(yīng)注意下腔靜脈開放后可能發(fā)生的體溫下降，低血鉀，代謝性堿中毒和低血糖；術(shù)中應(yīng)注意凝血功能檢查，必要時(shí)應(yīng)補(bǔ)充外源性凝血因子和血小板。臨床麻醉的新進(jìn)展41 臨床總結(jié)和研究認(rèn)為，肝移植的麻醉：臨床麻醉的新進(jìn)展41四、麻醉學(xué)基礎(chǔ)研究臨床麻醉的新進(jìn)展42四、麻醉學(xué)基礎(chǔ)研究臨床麻醉的新進(jìn)展42 基礎(chǔ)研究內(nèi)容多是運(yùn)用神經(jīng)電生理、免疫組化、活體微透析、腦片孵化、膜片

28、鉗等技術(shù)從細(xì)胞水平、基因水平等多層面研究了吸入麻醉藥和麻醉性鎮(zhèn)痛藥及局麻藥的作用機(jī)理。主要研究結(jié)果提示：臨床麻醉的新進(jìn)展43 基礎(chǔ)研究內(nèi)容多是運(yùn)用神經(jīng)電生理、免疫組化、活體微透臨床麻醉的新進(jìn)展培訓(xùn)課件 五、疼痛基礎(chǔ)研究與臨床治療臨床麻醉的新進(jìn)展45 五、疼痛基礎(chǔ)研究與臨床治療臨床麻醉的新進(jìn)展45 疼痛基礎(chǔ)研究主要包括：微囊化嗜鉻細(xì)胞蛛網(wǎng)膜下腔移植鎮(zhèn)痛作用與脊髓GABA受體和mRNA表達(dá)的變化；氯胺酮對嗎啡耐受小鼠脊髓星形膠質(zhì)細(xì)胞的影響，氯胺酮預(yù)鎮(zhèn)痛與鼠脊髓c-fos及核轉(zhuǎn)錄因子表達(dá)的影響等。傷害性刺激所導(dǎo)致的中樞和外周神經(jīng)敏化在對疼痛強(qiáng)度和疼痛治療中越來越得到重視。有關(guān)術(shù)后鎮(zhèn)痛的最新理念是聯(lián)合

29、應(yīng)用不同機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥物，或者不同的鎮(zhèn)痛措施，通過多種機(jī)制產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，以獲得更佳的鎮(zhèn)痛效果，減少藥物副作用；同時(shí)對超前鎮(zhèn)痛的作用也進(jìn)行了諸多臨床探討。臨床麻醉的新進(jìn)展46 臨床麻醉的新進(jìn)展46分娩鎮(zhèn)痛的臨床研究多集中于病人自控分娩鎮(zhèn)痛，用藥方法以低濃度羅哌卡因在分娩鎮(zhèn)痛上尤其受到關(guān)注。癌痛治療的主要內(nèi)容包括對癌性疼痛強(qiáng)度的客觀評價(jià)的臨床研究；除對疼痛強(qiáng)度評價(jià)外，將傷害性刺激的來源和性質(zhì)作為聯(lián)合用藥方案的重要依據(jù)；強(qiáng)調(diào)癌癥病人心理狀況與疼痛的關(guān)系；癌性和非癌性疼痛應(yīng)用芬太尼透皮貼劑的療效評價(jià)、各種阿片類藥物和非阿片類藥物的PCA技術(shù)在晚期癌性疼痛治療中的廣泛應(yīng)用；各種新藥物和方法在癌痛治療中對惡

30、心嘔吐、便秘等并發(fā)癥的預(yù)防和治療的臨床探討。有創(chuàng)神經(jīng)刺激器定位阻滯、神經(jīng)節(jié)和神經(jīng)根阻滯、硬膜外阻滯、經(jīng)皮穿刺神經(jīng)介入鎮(zhèn)痛、PCA等項(xiàng)技術(shù)在慢性疼痛治療中所占比重越來越大。臨床麻醉的新進(jìn)展47分娩鎮(zhèn)痛的臨床研究多集中于病人自控分娩鎮(zhèn)痛，用藥方法以低濃度六、圍術(shù)期監(jiān)測、治療和血液保護(hù)臨床麻醉的新進(jìn)展48六、圍術(shù)期監(jiān)測、治療和血液保護(hù)臨床麻醉的新進(jìn)展48 圍術(shù)期監(jiān)測的內(nèi)容包括：BIS和AEP index用于麻醉深度的監(jiān)測；雙頻指數(shù)和聽覺誘發(fā)電位指數(shù)在體外循環(huán)及低溫停循環(huán)中的研究；聽覺誘發(fā)電位指數(shù)用于小兒靜脈麻醉深度的臨床觀察；麻醉下記憶與丙泊芬效應(yīng)室濃度、BIS和AEP index 的關(guān)系等。 這些

31、指標(biāo)的臨床應(yīng)用，有利于進(jìn)一步提高麻醉管理質(zhì)量。重癥監(jiān)測方面包括DIC、ARDS、多器官衰竭、心肺腦復(fù)蘇、重癥休克等治療以及調(diào)節(jié)危重病人內(nèi)環(huán)境失衡的研究。臨床麻醉的新進(jìn)展49 圍術(shù)期監(jiān)測的內(nèi)容包括：臨床麻醉的新進(jìn)展49 有關(guān)血液保護(hù)內(nèi)容多集中在急性高容性血液稀釋對心肌肌鈣蛋白的影響；術(shù)中自體血回輸過程中炎性反應(yīng)及抑肽酶的影響；急性等容血液稀釋的系統(tǒng)評價(jià)；術(shù)前急性等容血液稀釋對圍術(shù)期控制性降壓氧代謝的影響；血液稀釋對麻醉藥的影響；血漿代用品合理選擇等方面。 臨床麻醉的新進(jìn)展50 有關(guān)血液保護(hù)內(nèi)容多集中在臨床麻醉的新進(jìn)展50七、麻醉藥物新進(jìn)展臨床麻醉的新進(jìn)展51七、麻醉藥物新進(jìn)展臨床麻醉的新進(jìn)展51

32、1局麻藥：羅哌卡因是近年來研制的新型長效酰胺類局麻藥。與布比卡因相比具有心血管系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)低毒性，低濃度時(shí)產(chǎn)生感覺-運(yùn)動神經(jīng)阻滯分離等特點(diǎn)，該特性使其更適合用于術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛和分娩硬膜外鎮(zhèn)痛。2吸入麻醉藥：吸入麻醉藥在全身麻醉中始終占主導(dǎo)地位，近年來，由于吸入麻醉藥消耗費(fèi)用及對環(huán)境的污染問題越來越受重視，因此吸入麻醉有從高流量到低流量的發(fā)展趨勢。七氟醚、地氟醚是近來開發(fā)的短效吸入麻醉藥。它們具有低溶解特性，該特性使藥物吸收、排泄對流量的依賴變小，更適合低流量技術(shù)的應(yīng)用。七氟醚、地氟醚的問世提高了吸入麻醉的可控性和安全性，給門診手術(shù)麻醉增加了新手段，減少了留院觀察時(shí)間。3苯二氮卓類：咪唑安

33、定是1979年合成的新型苯二氮卓類受體激動劑，其作用時(shí)間短、安全，術(shù)后殘余作用可被其特異性拮抗劑氟嗎西尼有效拮抗，廣泛應(yīng)用于臨床麻醉，包括門診手術(shù)。臨床麻醉的新進(jìn)展521局麻藥：羅哌卡因是近年來研制的新型長效酰胺類局麻藥。與布4新型阿片類鎮(zhèn)痛藥： 阿芬太尼、舒芬太尼和雷米芬太尼是新型阿片類鎮(zhèn)痛藥，它們具有起效快、藥效強(qiáng)，毒性低、安全范圍廣的特點(diǎn)。反復(fù)用藥后很少有蓄積作用。單次靜注或加快滴注能迅速控制麻醉和手術(shù)中突然出現(xiàn)的應(yīng)激反應(yīng)。對循環(huán)、呼吸、神經(jīng)系統(tǒng)作用呈劑量依賴型，對肝、腎功能無損害作用。與芬太尼相比，麻醉后呼吸恢復(fù)迅速，降低了術(shù)后呼吸管理難度。適用于各類手術(shù)，特別是門診手術(shù)。 芬太尼透皮

34、貼劑由ALTA公司1991年研制而成。每貼可持續(xù)72小時(shí)藥效。多次給藥試驗(yàn)顯示，使用第二貼即可達(dá)到穩(wěn)定的治療效果。該制劑不良反應(yīng)發(fā)生率低，是較理想的癌癥止痛藥物之一，也是治療非癌性慢性持續(xù)性疼痛的較安全的藥物之一。 曲馬多具有弱阿片樣激動作用，并且可通過作用于去甲腎上腺素、5-羥色胺等單胺類神經(jīng)遞質(zhì)緩解疼痛。它具有鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，持續(xù)時(shí)間長，藥物依賴性低，濫用潛力小，治療劑量不抑制呼吸的特點(diǎn)，可用于緩解臨床各種中度疼痛。臨床麻醉的新進(jìn)展534新型阿片類鎮(zhèn)痛藥：臨床麻醉的新進(jìn)展535靜脈麻醉藥：異丙酚被稱為“跨世紀(jì)”的新型靜脈麻醉藥，它起效快，血漿清除率高，血藥濃度降低快，極適合連續(xù)輸注給藥。麻醉后蘇醒迅速、平穩(wěn)，無精神癥狀，極少引起術(shù)后惡心、嘔吐。異丙酚適于幼兒至老年各類手術(shù)病人，廣泛應(yīng)用于誘導(dǎo)、維持和全憑靜脈麻醉，在ICU及門診手術(shù)麻醉中也成為首選藥物之一。6新型肌松藥： 羅庫溴銨是一種中等時(shí)效非去極化肌松藥，其起效速度快于目前所得到的任何非去極化肌松藥，如采用較低劑量（0.3-0.45mg/kg），其插管的理想時(shí)間在給藥后90秒。羅庫溴銨對心血管系統(tǒng)影響小，很少引起組胺釋放，不升高眼壓及顱內(nèi)壓，肌松作用易被新斯的明或吡啶斯的明逆轉(zhuǎn)。 美維松是目前臨床上可得到的短