心電監(jiān)測心律失常識別與治療課件

1、心律失常識別與治療交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院聞大翔 醫(yī)生 E-mail: 心電監(jiān)測心律失常識別與治療1心律失常識別與治療交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院心電監(jiān)測心律失常圍術期心律失常的病因術前存在的疾?。盒难?、肺部、內(nèi)分泌、燒傷等麻醉藥物：吸入麻醉藥、靜脈麻醉藥、局麻藥、鎮(zhèn)痛藥、肌松藥電解質(zhì)紊亂：高血鉀、低血鉀缺氧、高碳酸血癥手術、麻醉操作體溫再灌注心律失常心電監(jiān)測心律失常識別與治療2圍術期心律失常的病因術前存在的疾病：心血管、肺部、內(nèi)分泌、燒竇性心律失常房性心律失常交界性心律失常室性心律失常其他竇速房早早搏室早房室傳導阻滯竇緩房性陣發(fā)性心動過速逸搏室速預激竇房阻滯房撲心動過速扭轉型室速高鉀竇性停

2、搏房顫室撲低鉀病竇室顫常見心律失常心電監(jiān)測心律失常識別與治療3竇性房性交界性室性其他竇速房早早搏室早房室傳導阻滯竇緩房性陣正常竇性心律心電監(jiān)測心律失常識別與治療4正常竇性心律心電監(jiān)測心律失常識別與治療4正常竇性心律心電監(jiān)測心律失常識別與治療5正常竇性心律心電監(jiān)測心律失常識別與治療5竇性心動過速心電監(jiān)測心律失常識別與治療6竇性心動過速心電監(jiān)測心律失常識別與治療6竇性心動過緩心電監(jiān)測心律失常識別與治療7竇性心動過緩心電監(jiān)測心律失常識別與治療7竇性心動過緩及竇性心律不齊心電監(jiān)測心律失常識別與治療8竇性心動過緩及竇性心律不齊心電監(jiān)測心律失常識別與治療8竇性靜止 亦稱竇性停搏，在規(guī)律的竇性心律中，有時因

3、迷走神經(jīng)張力增大或竇房結自身原因，在一段時間內(nèi)停止發(fā)放沖動。心電監(jiān)測心律失常識別與治療9竇性靜止 心電監(jiān)測心律失常識別與治療9心電圖上在規(guī)則的P-P間隔中突然沒有P波，而且所失去的P波之前與之后的P-P間隔與正常P-P間隔不成倍數(shù)關系。竇性靜止后常出現(xiàn)逸搏。心電監(jiān)測心律失常識別與治療10心電圖上在規(guī)則的P-P間隔中突然沒有P波，而且所失去的P波之竇性靜止心電監(jiān)測心律失常識別與治療11竇性靜止心電監(jiān)測心律失常識別與治療11心電監(jiān)測心律失常識別與治療12心電監(jiān)測心律失常識別與治療12常見的心電圖表現(xiàn)有：1、明顯而持久的竇性心動過緩（心率0.12s，代償間歇常不完全。心電監(jiān)測心律失常識別與治療17（

4、一）房性早搏 心電監(jiān)測心律失常識別與治療17部分早搏P波之后無QRS波，且與前面的T波相融合而不易辨認，稱為房性早搏未下傳，P-R可以延長，P波所引起的QRS波有時也會增寬變形，稱房性早搏伴室內(nèi)差異性傳導。心電監(jiān)測心律失常識別與治療18部分早搏P波之后無QRS波，且與前面的T波相融合而不易辨認，房性早搏伴室內(nèi)差異性傳導心電監(jiān)測心律失常識別與治療19房性早搏伴室內(nèi)差異性傳導心電監(jiān)測心律失常識別與治療19心電監(jiān)測心律失常識別與治療20心電監(jiān)測心律失常識別與治療20心電監(jiān)測心律失常識別與治療21心電監(jiān)測心律失常識別與治療21（二）陣發(fā)性室上性心動過速（PSVT）理應分為房性與交界區(qū)性，但因P波常不易

5、明辯，故將兩者統(tǒng)稱之為室上性。心電監(jiān)測心律失常識別與治療22（二）陣發(fā)性室上性心動過速（PSVT）理應分為房性與交界區(qū)性心電圖表現(xiàn)為：QRS波與竇性者相同（僅當伴有束支傳導阻滯或因差異傳導時可增寬變形），頻率范圍為150240次/分，絕對勻齊。心電監(jiān)測心律失常識別與治療23心電圖表現(xiàn)為：QRS波與竇性者相同（僅當伴有束支傳導阻滯或因陣發(fā)性室上性心動過速心電監(jiān)測心律失常識別與治療24陣發(fā)性室上性心動過速心電監(jiān)測心律失常識別與治療24（三）心房撲動（房撲）：心電圖特點是：無正常P波，代之連續(xù)的大鋸齒狀F波（撲動波），F(xiàn)波間無等電位線，波幅大小一致，間隔規(guī)則，頻率為250350次/分，大多不能全部下

6、傳，而以2:1或1:1下傳，故心室律規(guī)則。心電監(jiān)測心律失常識別與治療25（三）心房撲動（房撲）：心電監(jiān)測心律失常識別與治療25心房撲動（呈21下傳）心電監(jiān)測心律失常識別與治療26心房撲動（呈21下傳）心電監(jiān)測心律失常識別與治療26心電監(jiān)測心律失常識別與治療27心電監(jiān)測心律失常識別與治療27（四）心房顫動（房顫）：心電圖特點是各導聯(lián)無正常P波，代之以大小不等形狀各異的f波（纖顫波），心房f波的頻率為350600次/分，心室律絕對不規(guī)則。心電監(jiān)測心律失常識別與治療28（四）心房顫動（房顫）：心電圖特點是各導聯(lián)無正常P波，代之以QRS波一般不增寬，若是前一個R-R間距偏長而與下一個QRS波相距較近之

7、處，出現(xiàn)一個增寬變形的QRS波，是房顫伴有室內(nèi)差異傳導。心電監(jiān)測心律失常識別與治療29QRS波一般不增寬，若是前一個R-R間距偏長而與下一個QRS心房顫動心電監(jiān)測心律失常識別與治療30心房顫動心電監(jiān)測心律失常識別與治療30心電監(jiān)測心律失常識別與治療31心電監(jiān)測心律失常識別與治療31心電監(jiān)測心律失常識別與治療32心電監(jiān)測心律失常識別與治療32三、房室交界性心律失常心電監(jiān)測心律失常識別與治療33三、房室交界性心律失常心電監(jiān)測心律失常識別與治療33（一）房室交界性早搏QRS波與竇性者相同或略有變異。交界區(qū)的激動也能同時逆行上傳達心房，產(chǎn)生一個逆行P波（II、III、aVF的P直立）。心電監(jiān)測心律失常

8、識別與治療34（一）房室交界性早搏心電監(jiān)測心律失常識別與治療34P波可以出現(xiàn)在QRS波之中、之后，也可在其前，但P-R0.12s，R-P0.20s。不能上傳者可以無P波。交界性早搏往往有完全性代償間歇。心電監(jiān)測心律失常識別與治療35P波可以出現(xiàn)在QRS波之中、之后，也可在其前，但P-R0.12s，T波方向多與主波相反。心電監(jiān)測心律失常識別與治療45（一）室性早搏 心電監(jiān)測心律失常識別與治療45有完全性代償間歇（早搏前后兩個竇性P波之間的間隔等于正常P-P間隔的二倍），早搏的QRS波前無P波，竇性P波可巧合于早搏波的任意位置。心電監(jiān)測心律失常識別與治療46有完全性代償間歇（早搏前后兩個竇性P波之

9、間的間隔等于正常P-室性早搏心電監(jiān)測心律失常識別與治療47室性早搏心電監(jiān)測心律失常識別與治療47心電監(jiān)測心律失常識別與治療48心電監(jiān)測心律失常識別與治療48心電監(jiān)測心律失常識別與治療49心電監(jiān)測心律失常識別與治療49心電監(jiān)測心律失常識別與治療50心電監(jiān)測心律失常識別與治療50（二）室性逸搏心律 發(fā)生在雙結病變或束支水平的A-VB，頻率在2040次/分，QRS波群呈室性寬大崎形，無P波或P- QRS波分離。心電監(jiān)測心律失常識別與治療51（二）室性逸搏心律 發(fā)生在雙結病變或束支水平的室性逸搏心律心電監(jiān)測心律失常識別與治療52室性逸搏心律心電監(jiān)測心律失常識別與治療52（三）陣發(fā)性室性心動過速 QRS

10、波呈室性波形（增寬0.12s，并有繼發(fā)性ST-T改變），心室律基本勻齊，頻率為140200次/分，有時可以見到保持固有節(jié)律的竇性P波融合于QRS波的不同部位。遇合適機會可發(fā)生心室奪獲。心電監(jiān)測心律失常識別與治療53（三）陣發(fā)性室性心動過速 QRS波呈室性波形（增寬0.1陣發(fā)性室性心動過速心電監(jiān)測心律失常識別與治療54陣發(fā)性室性心動過速心電監(jiān)測心律失常識別與治療54室性心動過速VT 心電監(jiān)測心律失常識別與治療55室性心動過速VT 心電監(jiān)測心律失常識別與治療55心電監(jiān)測心律失常識別與治療56心電監(jiān)測心律失常識別與治療56（四）扭轉型室性心動過速：是較為嚴重的一種室性心律失常。發(fā)作時呈室性心動過速特

11、征，只是增寬變形的QRS波群圍繞基線不斷扭轉其主波的正負方向。心電監(jiān)測心律失常識別與治療57（四）扭轉型室性心動過速：是較為嚴重的一種室性心律失常。發(fā)作每約連續(xù)出現(xiàn)310個同類的波之后就會發(fā)生扭轉，翻向對側。心電監(jiān)測心律失常識別與治療58每約連續(xù)出現(xiàn)310個同類的波之后就會發(fā)生扭轉，翻向對側。心扭轉性室速心電監(jiān)測心律失常識別與治療59扭轉性室速心電監(jiān)測心律失常識別與治療59尖端扭轉性室性心動過速TDP心電監(jiān)測心律失常識別與治療60尖端扭轉性室性心動過速TDP心電監(jiān)測心律失常識別與治療60（三）心室撲動與顫動：室撲的心電圖特點是無正常QRS-T波群，代之以連續(xù)快速而相對規(guī)則的大振幅波動，頻率達2

12、00250次分，心臟失去排血功能。心電監(jiān)測心律失常識別與治療61（三）心室撲動與顫動：心電監(jiān)測心律失常識別與治療61室撲常不能持久，不是很快恢復，便會轉為室顫而死亡。往往是心臟停跳前的短暫征象。心電圖上QRS-T波群完全消失，出現(xiàn)大小不等、極不勻齊的低小波，頻率達200500次分。心電監(jiān)測心律失常識別與治療62室撲常不能持久，不是很快恢復，便會轉為室顫而死亡。往往是心臟心室撲動與顫動心電監(jiān)測心律失常識別與治療63心室撲動與顫動心電監(jiān)測心律失常識別與治療63心室撲動心電監(jiān)測心律失常識別與治療64心室撲動心電監(jiān)測心律失常識別與治療64心電監(jiān)測心律失常識別與治療65心電監(jiān)測心律失常識別與治療65心室

13、顫動心電監(jiān)測心律失常識別與治療66心室顫動心電監(jiān)測心律失常識別與治療66預激綜合征(Wolff-Parkinson-White, WPW)心電監(jiān)測心律失常識別與治療67預激綜合征(Wolff-Parkinson-White,心電圖表現(xiàn)典型Kent束；PR間期0.12s，有與主波方向一致的預激波，QRS波群時限增寬, 0.110.16s, 拌有繼發(fā)性ST-T改變, 陣發(fā)性室上性心動過速史。 變異型James束(L-G-L綜合征): PR間期0.12s，但無預激波。隱匿性。心電監(jiān)測心律失常識別與治療68心電圖表現(xiàn)典型Kent束；PR間期6.5mmol/L,則QRS波群增寬,P-R及Q-T間期延長,

14、 ST段壓低。當血清鉀增高7mmol/L,QRS波群進一步增寬,P-R及Q-T間期進一步延長，P波增寬,振幅減低,甚至消失, 高血鉀的最后階段,寬大的QRS波甚至與T波融合呈正弦波。高血鉀可引起室性心動過速或過緩 、心室撲動或顫動,甚至心臟停搏。 心電監(jiān)測心律失常識別與治療103高血鉀 細胞外血鉀濃度超過5.5mmol/L,致使Q-T間期心電監(jiān)測心律失常識別與治療104心電監(jiān)測心律失常識別與治療104低血鉀ST段壓低,T波低平或倒置和U波增高、T-u融合、雙峰，Q-T間期一般正?；蜉p度延長,表現(xiàn)為QT-U間期延長。低血鉀明顯時,可使QRS波群時限延長,P波振幅增高。低血鉀可引起房性心動過速、室

15、性異位搏動及室性心動過速、室內(nèi)傳導阻滯、以及房室傳導阻滯等各種心律失常。 心電監(jiān)測心律失常識別與治療105低血鉀ST段壓低,T波低平或倒置和U波增高、T-u融合、雙峰心電監(jiān)測心律失常識別與治療106心電監(jiān)測心律失常識別與治療106心律失常治療原則一、嚴重心律失常應緊急處理(室顫、室撲、室速等)二、心律失常伴血流動力學改變，應積極治療同時分析去處病因三、心律失常但血流動力學尚能維持，分析病因誘因，配合適當治療心電監(jiān)測心律失常識別與治療107心律失常治療原則一、嚴重心律失常應緊急處理(室顫、室撲、室速心律失常治療一、起搏、復律和除顫（略）二、藥物治療心電監(jiān)測心律失常識別與治療108心律失常治療一、

16、起搏、復律和除顫（略）心電監(jiān)測心律失常識別與分 類作 用作用靶位EGG變化藥 物A降低0相除極速率Na和K通道QRS和QT延長普魯卡因胺， 奎尼丁， 胺碘酮B降低0相除極速率Na通道QRS不變或縮短利多卡因 ，苯妥英，美西律 C降低0相除極速率Na通道（強）QRS輕度延長普羅帕酮 抑制4相自動除極，間接阻滯Ca2通道受體PR延長艾司洛爾， 心得安，胺碘酮 阻止K外流K通道QRS和QT延長胺碘酮， 溴芐胺 抑制Ca2內(nèi)流Ca2通道PR延長維拉帕米， 地爾硫卓， 胺碘酮 ，腺苷， 三磷酸腺苷 抗心律失常藥分類 心電監(jiān)測心律失常識別與治療109分 類作 用作用靶位EGG變化藥 物A降低0藥 物藥理作

17、用藥動學適應證禁忌證劑量和用法普魯卡因酰胺(procainamide)（A類）降低4相除極速率，降低自律性；抑制0相Na+內(nèi)流，減慢傳導；減慢3相K+外流，延長不應期血藥達峰值：肌注1015min，靜注4min。消除半衰期36h，主要肝內(nèi)消除，原型55及代謝產(chǎn)物85經(jīng)腎排出廣譜抗心律失常藥，多用于治療快速型室性心律失常(包括室速)房室傳導阻滯緩注100mg，以后25mg/min，第1h可達1g，以后酌情26mg/min 心電監(jiān)測心律失常識別與治療110藥 物藥理作用藥動學適應證禁忌證劑量和用法普魯卡因降低4利多卡因(lidocaine)（B類）降低浦氏纖維自律性；縮短動作電位時程；減慢傳導；降

18、低后除極電位幅度靜注5min血藥達高峰，維持1530min，有效血藥濃度35g/ml。半衰期90120min，72肝代謝，10經(jīng)腎排出主要用于室性心律失常；尤其適用于急性心肌缺血或心梗引起的心律失常。靜注50100mg(1mg/kg)，以后14mg/min維持,總量1500mg/24h美西律(mexiletine)（B類）抑制除極速率而不改變靜息電位或動作電位時程，其他作用與利多卡因類似靜注12min見效，有效血藥濃度0.52.0g/ml，半衰期1011h，主要肝代謝，10經(jīng)腎排出有癥狀的室性心律失常；難治性心律失常；強心甙中毒的心律失常房室傳導阻滯；未經(jīng)洋地黃化的房顫或房撲靜注250mg，然

19、后500mg，1次/6h苯妥因(phenytoin)（B類）降低竇房結和浦氏纖維自律性；縮短不應期；抑制和降低心肌應激性口服812h血藥達高峰，半衰期2224h。有效血藥濃度1012g/ml，主要肝代謝特別適用于強心甙中毒所致的各種心律失常低血壓、心動過緩、房室阻滯、嚴重心肝腎衰竭、孕婦緩慢靜注50100mg，每隔15min可重復1次,最大量1015mg/kg心電監(jiān)測心律失常識別與治療111利多卡因降低浦氏纖維自律性；縮短動作電位時程；減慢傳導普羅帕酮(心律平)(propafenone)（C類）降低0相最大上升速率，減慢傳導；輕度延長動作電位時程和有效不應期；中度受體受體和鈣離子拮抗作用口服吸

20、收迅速，23h血藥達峰值，有效血藥濃度0.23.0g/ml，半衰期8h，主要肝代謝室上性或室性心動過速或異位搏動；預激綜合征；復律后室顫心衰、嚴重低血壓和心動過緩、心內(nèi)傳導阻滯及病竇；嚴重POCD靜注12mg/kg，或70mg稀釋于葡萄糖液20ml中，510min注完艾司洛爾(esmolol)（類）降低竇房結自律性和房室結傳導性靜注利用率高，消除半衰期9 10min，主要由紅細胞水解消除，并經(jīng)腎排出快速室上性心律失常；急性心梗和不穩(wěn)定性心絞痛；高血壓嚴重心動過緩和房室傳導阻滯、心衰、POCD靜注0.5mg/kg，然后50200g/(kgmin)維持心電監(jiān)測心律失常識別與治療112普羅帕酮降低0

21、相最大上升速率，減慢傳導；輕度延長動作電位表12-5續(xù)表胺碘酮(amiodarone)（類）降低竇房結自律性，抑制浦氏纖維和房室結傳導；延長動作電位和有效不應期；非競爭性和受體阻滯作用。靜注510min見效，有效血藥濃度1.02.5g/ml，半衰期1011h，主要肝代謝最有效的抗心律失常藥之一，可治療難治性的房性或室性心律失常竇房、房室或室內(nèi)傳導阻滯；碘過敏、孕婦或哺乳期婦女靜注23mg/kg，20min內(nèi)注完，然后900mg24h內(nèi)滴完。溴芐胺(bretylium)（類）延長動作電位和有效不應期，阻止折返；降低損傷區(qū)和正常組織間膜電位差別，提高傳導速度和室顫閾值靜注15min起效，4h作用最

22、強，有效血藥濃度0.51.5g/ml，半衰期510h，主要以原型經(jīng)腎排出室速、室顫，尤其是經(jīng)歷除顫和心外按壓的病人靜注510mg/kg，總量2030mg/kg；維持5mg/kg，1次/6h或12mg/kg滴注心電監(jiān)測心律失常識別與治療113表12-5續(xù)表胺碘酮降低竇房結自律性，抑制浦氏纖維和房室結維拉帕米(異搏定)(verapamil)（類）降低竇房結自律性；抑制房室結傳導；抑制延遲后除極。靜注13min生效，有效血藥濃度80100g/ml，半衰期35h，主要肝代謝室上性心律失常；心絞痛和高血壓房室阻滯、房顫并預激、心源性休克或哮喘；已用阻滯劑靜注5g /(kgmin)，或2mg稀釋至20ml緩注腺苷(adenosine)（類）開放鉀通道，除極細胞膜，取消鈣離子通道開放所需膜極性，抑制竇房結的自律性和房室傳導室上性心律失常及房室折返性心動過速；兒童陣發(fā)性室上性心動過速。房室傳導阻滯及病竇綜合征；藥物過敏者腺苷6mg，2s內(nèi)注完，如需可再次給藥612mg；三磷酸腺苷（ATP）1020mg緩注心電監(jiān)測心律失常識別與治療114維拉帕米降低竇房結自律性