臨床營養(yǎng)學緒論課件

1、 臨床營養(yǎng)學 Clinical Nutrition1 臨床營養(yǎng)學11. 什么是臨床營養(yǎng)學？2. 臨床營養(yǎng)學發(fā)展史3.臨床營養(yǎng)研究重點和學習內(nèi)容Introduction21. 什么是臨床營養(yǎng)學？2. 臨床營養(yǎng)學發(fā)展史3.臨床營養(yǎng)研Definition of Clinical Nutrition傳統(tǒng)的臨床營養(yǎng)學：研究將營養(yǎng)學應用到臨床理論研究與實踐的科學。研究人體處于各種病理狀態(tài)下的營養(yǎng)需求和營養(yǎng)輸注途徑的科學。疾病的形成、發(fā)展、治療和康復是與環(huán)境、營養(yǎng)、心理和藥物、手術治療等密切相關的。 現(xiàn)代臨床營養(yǎng)學: 研究膳食、營養(yǎng)預防疾病發(fā)生、發(fā)展以及治療或輔助治療疾病、促進康復的相關基礎理論、基本知識和

2、基本技能的科學 3Definition of Clinical NutritiHistory of Clinical Nutrition中華文化博大精深，同樣也體現(xiàn)在臨床營養(yǎng)學方面經(jīng)典著作：黃帝內(nèi)經(jīng)、飲膳正要等 肘后方東晉葛洪著：動物肝臟治療維生素A缺乏，海藻治療碘缺乏所致甲狀腺腫藥食同源理論、食物滋補和治療等等我國4History of Clinical Nutrition中“藥食同源”淮南子修務訓稱：“神農(nóng)嘗百草之滋味，水泉之甘苦，令民知所避就。當此之時，一日而遇七十毒?！笨梢娚褶r(nóng)時代藥與食不分，無毒者可就，有毒者當避。-中藥與食物是同時起源的。這一理論認為：許多食物既是食物也是藥物，食物

3、和藥物一樣同樣能夠防治疾病。在古代原始社會中，人們在尋找食物的過程中發(fā)現(xiàn)了各種食物和藥物的性味和功效，認識到許多食物可以藥用，許多藥物也可以食用，兩者之間很難嚴格區(qū)分。這就是“藥食同源”理論的基礎，也是食物療法的基礎。 5“藥食同源”淮南子修務訓稱：“神農(nóng)嘗百草之滋味，水泉之“四氣” “五味”古代醫(yī)學家將中藥的“四氣”、“五味”理論運用到食物之中，認為每種食物也具有“四氣”、“五味”。 四性功效適應體質(zhì) 主要蔬菜寒清熱降火、解暑除燥，能消除或減輕熱癥溫熱性，如容易口渴、怕熱、喜歡冷飲或寒性病癥者芹菜、大白菜、空心菜涼 冬瓜、白蘿卜、萵筍溫可抵御寒冷、溫中補虛，消除或減輕寒癥寒涼，如怕冷、手腳冰

4、涼、喜熱飲的人或熱性病癥者生姜、韭菜、蒜、香菜、蔥熱辣椒平開胃健脾，強壯補虛，容易消化各種體質(zhì)都能食用 黃花菜、銀耳、胡蘿卜介于寒涼或溫熱性質(zhì)的食品之間，就稱為平性；與身體相宜的食之有益 ，與身體有害的應該禁忌；溫熱食品可以治療陰癥和寒癥；寒涼食品可以治療陽癥和熱證；寒熱相宜，陰陽平衡，有利于恢復身體健康。6“四氣” “五味”古代醫(yī)學家將中藥的“四氣”、“五味”理五味功效對應器官五行 禁忌主要蔬菜苦 降火除煩，清熱解毒心 火胃病者宜少食不消化苦瓜、芥蘭甘健脾生肌，補虛強壯脾 土糖尿病患少食或不食 玉米、甘紅薯辛補氣活血、能促進新陳代謝肺 金多食傷津液火氣大 姜、蔥、辣椒酸生津養(yǎng)陰，收斂，如胃酸

5、不足、皮膚干燥肝 木多食易傷筋骨豆類、種子類咸通便補腎腎 水多食會造成血壓升高海帶、紫菜淡利尿、治水腫無濕性癥狀者慎用冬瓜、薏仁黃帝內(nèi)經(jīng)中 “肝病禁辛、心病禁咸、脾胃禁酸、肺禁苦、腎禁甘” 肝病禁辛：金克木藥膳食療學：長期生活實踐，哪些食物有益，可以進食；哪些有害，不宜進食。通過講究飲食，使某些疾病得到醫(yī)治而逐漸形成7五味功效對應五行 禁忌主要蔬菜苦 降火除煩，清熱解毒心 History of Clinical Nutrition臨床營養(yǎng)發(fā)展史與臨床醫(yī)學發(fā)展完全同步Pre-1900 （Pre-Twentieth century） ：Hippocrates (400 BC) recognized

6、 important interrelationship between diet and illness, prescribing a healthy diet to prevent illness, and a nutritious diet to aid recovery from illness “Let food be your medicine”2000多年以前，埃及醫(yī)生：病人營養(yǎng)缺乏，以營養(yǎng)物(牛肉提取物、酒類、牛奶、大麥和小麥、肉湯等)灌腸法來提供營養(yǎng)。 From 4th century AD, traditional treatment of fever: bleeding,

7、 starving and purging瀉藥; Graves, Irishman, in 1849, gave patients food & drink, mortality rate fell 腸內(nèi)營養(yǎng)：經(jīng)鼻胃管把營養(yǎng)物灌至胃或十二指腸，缺乏理想營養(yǎng)制劑，療效不佳 Capivacceus (1598): first recorded example of artificial enteral nutrition. Tube with animal bladder fixed to upper end to deliver nutritious liquids into human eso

8、phagus Aqua Pendante (1617): silver naso-esophageal tube for feeding patients suffering from tetanus 破傷風 Helmont (later) method of making long enteral catheters of leather Hunter(1773): nasogastric tube consisted of an eel-skin drawn over a flexible whalebone probe to aid its insertion. Enteral feed

9、 consisted of eggs beaten up with a little water, sugar and milk or wine, with added medicines as required 8History of Clinical Nutrition臨History of Clinical NutritionPre-1900 （Pre-Twentieth century） ：腸外營養(yǎng)：Christopher Wren (1656): First report of parenteral nutrition. injected a solution of nutrient

10、s using a goose quill（鵝毛筆） attached to a pigs bladder, injected wine and ale 麥芽酒 into blood of a living dog by a vein. More famous as architect of St Pauls Cathredal in LondonCourten (1678 ): first intravenous injection of olive oil in a dog. Results were unfortunately dismal with technology of time

11、. Unmodified fat could not be given intravenously Bernard (1848 ): recognized importance of providing intravenous carbohydrate. Intravenous sucrose was excreted promptly in urine, whereas glucose was not. Because glucose disappeared from blood, he concluded that it had been metabolized. 9History of

12、Clinical NutritionPTwentieth century：無菌術(1890)、輸液和輸血技術(1901)，臨床營養(yǎng)向前跨入一大步Friedrich (1904): First to use concept of total parenteral nutrition, infusing peptones(消化蛋白質(zhì)), with fat, glucose and salt.Henriques and Anderson (1913): infused a hydrolysate of beef protein, glucose and electrolytes into a goa

13、t and achieved a positive nitrogen balanceWretlind: Karolinska 諾貝爾獎獲得者，世界靜脈全營養(yǎng)之父 First commercially available amino acid solution, Aminosol (1940s) Develop lipid emulsion, Intralipid（大豆油和蛋黃磷脂制成脂肪乳劑）, which is still in use to this day. (began in 1954, over 8ys, available in 1962)History of Clinical N

14、utrition10Twentieth century：無菌術(1890)、輸液History of Clinical Nutrition 無菌術(1890)、輸液和輸血技術(1901)相繼成功，使臨床營養(yǎng)同時也向前跨入一大步。靜脈輸注葡萄糖或(和)電解質(zhì)溶液以及輸血(包括以后的輸注白蛋白等血制品)等成為對危重病人進行營養(yǎng)治療的最主要的措施。但這種做法實際上并不能算是真正意義上的營養(yǎng)治療，明顯局限性和不合理性：產(chǎn)生不良反應，療效不理想。提供機體營養(yǎng)物質(zhì)不全；血制品作為體內(nèi)蛋白質(zhì)合成的原料不可能為體內(nèi)提供其他蛋白質(zhì)的合成所有的氨基酸；血制品有可能導致過敏反應及某些疾病的傳播等。11History

15、 of Clinical Nutrition History of Clinical NutritionTwentieth century：中期Moore教授為代表外科專家，闡明外科病人應激狀態(tài)下代謝變化，營養(yǎng)治療奠定理論基礎。外科患者的代謝支持 法國醫(yī)生Aubaniac完成中心靜脈置管技術，為靜脈營養(yǎng)解決輸入途徑。制藥工業(yè)，生產(chǎn)出可供靜脈輸注的水解蛋白溶液(1939)、結晶氨基酸(1940)。Wretlind發(fā)明大豆油脂肪乳劑Intralipid (1962) 靜脈用能量物質(zhì)。至此，發(fā)展近代臨床營養(yǎng)時機已成熟Dudrick (1968): first described successful

16、 total parenteral nutrition全腸外營養(yǎng) for 5 months in a patient with Crohns disease。創(chuàng)立經(jīng)典腸外營養(yǎng) 次年，Randall受宇航員飲食啟發(fā)，將要素膳（化學組成明確）用于病人。發(fā)展近代腸內(nèi)營養(yǎng) 12History of Clinical NutritionTTwentieth century-后期：腸內(nèi)營養(yǎng) (enteral nutrition, EN)和腸外營養(yǎng) (parenteral nutrition, PN) 迅速發(fā)展History of Clinical Nutrition70年代:驗證階段,制劑發(fā)展階段大量臨床

17、資料證實。重癥病人:短腸綜合征、燒傷、消化道瘺和嚴重感染的病人，EN或PN改善營養(yǎng)狀況，救治成功率顯著提高。新營養(yǎng)制劑研制成功，臨床應用更安全和有效對臨床營養(yǎng)認識：改善病人營養(yǎng)狀況，通過給予高能量，使病人快速恢復?！办o脈高營養(yǎng)”8090年代：臨床營養(yǎng)廣泛應用階段 起初在普外科應用，后來應用到內(nèi)科、婦產(chǎn)科和神經(jīng)科等幾乎所有臨床學科的重癥病人，都取得了良好療效對機體代謝認識: 不同代謝狀態(tài)，對外源性代謝底物利用率有顯著差異。過多能量底物：增加代謝負擔，代謝紊亂，水電解質(zhì)和酸堿失衡，肝、肺、腎等器官和免疫功能損害. 臨床營養(yǎng)以“代謝支持”為目的，即營養(yǎng)供給量以不增加機體代謝負擔為前提 13Twent

18、ieth century-后期：腸內(nèi)營養(yǎng) (History of Clinical nutrition80年代后期：PN新認識腸功能新認識：腸道是人體最大的免疫器官，人體的第三種屏障；腸內(nèi)營養(yǎng)維護腸黏膜的生長和增殖。腸道營養(yǎng)不良，腸道免疫功能減弱發(fā)生細菌相互移位。充分認識腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)越性 ：“當腸道有功能且能安全應用時，應用它”“營養(yǎng)支持，腸內(nèi)首選，腸內(nèi)腸外聯(lián)合應用”臨床營養(yǎng)支持角色轉(zhuǎn)變：從營養(yǎng)支持到營養(yǎng)治療臨床營養(yǎng) 3類:補充性：原有營養(yǎng)不良、丟失量過大的患者維護性：病情重、損耗較大、不能經(jīng)口進食時間較長(5天以上)治療性：通過藥理性營養(yǎng)起治療性作用 14History of Clinical

19、 nutrition81961.4上海醫(yī)科大學附屬中山醫(yī)院吳肇光全胃切除，上腔靜脈插管輸注高滲葡萄糖和水解蛋白等營養(yǎng)物質(zhì)，結合手術引流和抗生素等治療，38日后瘺口自行閉合。國內(nèi)首例腸外營養(yǎng)治療成功北京協(xié)和醫(yī)院對多種特殊營養(yǎng)物質(zhì)(如谷氨酰胺、生長激素等)作了很深入的研究南京軍區(qū)總醫(yī)院消化道瘺的營養(yǎng)治療天津燒傷研究所對燒傷病人的代謝及其營養(yǎng)治療作了許多研究我國的發(fā)展近況1959年Moore外科患者的代謝支持靜脈營養(yǎng)理念，次年國內(nèi)已有數(shù)家醫(yī)院在試用，從應用來說已有50年國內(nèi)起步始于上世紀6070年代，在曾憲九、黎介壽、吳肇光等前輩們的帶領下著手基礎及臨床研究151961.4全胃切除，上腔靜脈插管輸注

20、高滲葡萄糖和水解蛋白等上海第二醫(yī)科大學附屬瑞金醫(yī)院和新華醫(yī)院、復旦大學附屬華山醫(yī)院(原上海醫(yī)科大學華山醫(yī)院)、北京大學醫(yī)學部(原北京醫(yī)科大學)附一醫(yī)院、第四軍醫(yī)大學西京醫(yī)院、第二軍醫(yī)大學長海醫(yī)院、浙江大學附二醫(yī)院(原浙江醫(yī)科大學附二醫(yī)院)等都在近代營養(yǎng)治療的基礎和臨床方面作了許多研究 中國營養(yǎng)學會臨床營養(yǎng)分會：營養(yǎng)科大多數(shù)專業(yè)人員為會員1990年中華醫(yī)學會外科學分會成立“營養(yǎng)支持學組”，會員大多數(shù)為外科醫(yī)生2004年成立“中華醫(yī)學會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學分會”。臨床醫(yī)生、營養(yǎng)醫(yī)生、營養(yǎng)師、護士等 2007年中國醫(yī)師協(xié)會營養(yǎng)醫(yī)師專業(yè)委員會成立中華臨床營養(yǎng)學雜志（1993）、腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)（1994）、臨

21、床營養(yǎng)學現(xiàn)狀（2009）、世界華人消化雜志我國的發(fā)展近況16上海第二醫(yī)科大學附屬瑞金醫(yī)院和新華醫(yī)院、復旦大學附屬華山醫(yī)院2000年后我國腸外營養(yǎng)應用已經(jīng)從70年代每年幾百例上升到每年200萬例.如何合理應用腸內(nèi)腸外營養(yǎng)已經(jīng)是我們面臨具體問題我國的發(fā)展近況“中華醫(yī)學會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學分會”2004年12月成立后的第一次常委會時，成立了專題協(xié)作組第一階段：調(diào)研我國東、中、西部部分城市的部分三甲醫(yī)院住院患者營養(yǎng)風險、營養(yǎng)不良（不足）、超重、肥胖和腸外營養(yǎng)（PN）及腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）應用情況的數(shù)據(jù)的分析?；就瓿傻诙A段：面對部分大中城市的部分中小醫(yī)院住院患者第三階段：營養(yǎng)支持對有營養(yǎng)風險患者是否改善結局

22、的隊列研究 以及藥物經(jīng)濟學有關研究172000年后我國腸外營養(yǎng)應用已經(jīng)從70年代每年幾百例上升到每二級及以上醫(yī)院應設立臨床營養(yǎng)科，其他醫(yī)院可設營養(yǎng)診室我國臨床營養(yǎng)相關人員： 1、醫(yī)師：從事臨床營養(yǎng)研究的臨床醫(yī)師，且集中在普外科領域。近幾年雖有消化科、兒科、燒傷科等醫(yī)師加入，但無論從量和質(zhì)方面遠遠不夠。2、營養(yǎng)師：嚴重缺乏，且質(zhì)量偏低，很難與醫(yī)師對話，離衛(wèi)生部要求1/120病床要求差距大。 美國、臺灣：RD 中國RD：上海（試點） 2015年 本科臨床營養(yǎng)專業(yè) 3、護士：專科護士培養(yǎng)更是寥寥無幾我國的現(xiàn)況18二級及以上醫(yī)院應設立臨床營養(yǎng)科，其他醫(yī)院可設營養(yǎng)診室我國的現(xiàn)第一章 總則 第二章 執(zhí)業(yè)條

23、件 三級醫(yī)院臨床營養(yǎng)科主任：醫(yī)學本科以上學歷和副高級以上任職資格。二級醫(yī)院臨床營養(yǎng)科主任醫(yī)學專科以上學歷和醫(yī)療專業(yè)中級以上任職資格，從事臨床營養(yǎng)診療工作5年以上。 營養(yǎng)醫(yī)師具有臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，通過臨床營養(yǎng)專業(yè)教育或經(jīng)過臨床營養(yǎng)專業(yè)培訓考核合格，負責全面營養(yǎng)診療工作。營養(yǎng)技師具有健康或食品相關專業(yè)?？埔陨蠈W歷，經(jīng)過臨床營養(yǎng)專業(yè)培訓考核合格，負責營養(yǎng)檢測、營養(yǎng)治療膳食和腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的配制等營養(yǎng)技術工作。營養(yǎng)護士具有臨床執(zhí)業(yè)護士資格，經(jīng)臨床營養(yǎng)專業(yè)培訓并考核合格，負責營養(yǎng)護理工作及科室內(nèi)醫(yī)院感染預防與控制、營養(yǎng)制劑配置等技術工作。第三章 質(zhì)量管理 我國的現(xiàn)況臨床營養(yǎng)科建設與管理指南（試行）2012

24、年19第一章 總則 我國的現(xiàn)況臨床營養(yǎng)科建設與管理指南（試行）1. 營養(yǎng)學的基礎理論：基礎營養(yǎng)科學所取得的成就，將會在臨床營養(yǎng)發(fā)揮巨大的作用 2. 病人營養(yǎng)與膳食： 糖尿病、心血管病、肝膽胰腺疾病、腎病、胃腸道疾病等3. 營養(yǎng)與健康和疾病關系：營養(yǎng)素 膳食 4. 營養(yǎng)素及相關生物活性物質(zhì)臨床應用價值：營養(yǎng)藥理學（pharmaconutrition）臨床營養(yǎng)研究重點和學習內(nèi)容201. 營養(yǎng)學的基礎理論：基礎營養(yǎng)科學所取得的成就，將會在臨床營養(yǎng)在疾病預防、診斷、康復方面的作用不可忽視臨床營養(yǎng)的新紀元：確定營養(yǎng)不平衡，特別是營養(yǎng)過剩是糖尿病、高血壓病、肥胖癥、痛風癥、動脈粥樣硬化、某些腫瘤等常見疾病

25、，即所謂“富裕型”疾病的基礎飲食、營養(yǎng)不但對疾病治療有顯著效 果，而且對某些疾病防治，特別是與營養(yǎng)代謝相關疾病，如心腦血管疾病、糖尿病、某些癌癥有關。 21營養(yǎng)在疾病預防、診斷、康復方面的作用不可忽視21Comparason of Dietary structure and CHD mortality between Eskimo and DaneEskimoDaneProtein(%)2511Carbohydrate(%)3747Fat(%)3842SFA(%)22.852.7MUFA(%)57.334.6PUFA(%)19.212.7P/S(%)0.840.24n-3 PUFA(%)13.

26、72.8CHD mortality(%)5.334.722Comparason of Dietary structur Nutritional ManagementA study was done to look at impact of different dietary patterns on blood pressure in 459 adults with hypertension. Final results published in 1997 Appel, LJ,et.al. N Engl J Med 336:1117-24, 1997. Impact Factor is 52.5

27、89 in 2007Dietary Modification is 1st step in treating hypertension. DASH: Dietary Approaches to Stop Hypertension23 Nutritional ManagementA stud2424Results of DASH studyCombination Diet showed reductions in BP for all groups(11.4 mmHg SBP and 5.5 mmHg DBP)Results were seen within 2 weeks.If the DAS

28、H combination diet was strictly adopted in the US it could result in a 15% decrease in coronary heart disease and a 27% decrease in stroke incidenceThe combination diet is rich in fruits, vegetables, and low fat dairy foods, and low in saturated and total fat. It also is low in cholesterol, high in

29、dietary fiber, potassium, calcium, and magnesium, and moderately high in protein. 25Results of DASH studyCombinatiProportion of Cancer Deaths Attributable to Various Factors (Doll and Peto, 1981)FactorBest EstimateRange of Acceptable EstimatesTobacco3025-40Alcohol32-4Diet3510-70Food Additives1(-5*)-

30、2Reproductive/Sexual Behavior71-13Occupation42-8Pollution21-5Industrial Products11-2Medicines/Medical Products10.5-3Geophysical Factors32-4Infection101-?26Proportion of Cancer Deaths AtDiet and Cancer- Cancer is a preventable illness世界癌癥研究基金會和美國癌癥研究所于2007年11月聯(lián)合發(fā)布食物、營養(yǎng)、身體活動和癌癥預防報告。由21名全球知名專家組成的專家組就如何

31、降低罹患癌癥風險提出了10項重要建議：1.在正常體重范圍內(nèi)盡可能地瘦；2.每天至少從事30分鐘身體活動；3.避免含糖飲料，限制攝入高能量密度的食物；4.多吃各種蔬菜、水果、全麥和豆類； 27Diet and Cancer- Cancer isDiet and Cancer- Cancer is a preventable illness5.限制紅肉(豬肉、牛肉、羊肉)攝入，避免加工 的肉制品；6.如果喝酒，男性每天不超過2份，女性不超過1份，一份含酒精10-15克；7.限制鹽腌食品或用鹽加工的食品；8.不用膳食補充劑預防癌癥；9.母親對嬰兒最好進行6個月完全母乳喂養(yǎng)，而后添加其它液體和食物；1

32、0.癌癥患者治療后應該遵循癌癥預防的建議。”專家強烈建議：“永遠記住不要吸煙或咀嚼煙草!” 28Diet and Cancer- Cancer is三、營養(yǎng)物質(zhì)與健康和疾病關系的進展 （一）營養(yǎng)素1.蛋白質(zhì)、肽、氨基酸（1）活性蛋白質(zhì)： 酶：SOD，GSH-px， 免疫球蛋白（2）肽降壓肽：大豆、玉米、乳酪、無花果等 通過抑制血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）的活性降低血壓。促進鈣吸收肽：酪蛋白磷肽（Casein Phosphopeptiode，CPP）。鈣與CPP結合成可溶性狀態(tài)，以利吸收低聚肽：魚和大豆中獲得。防治肝性腦病，抗疲勞等（3）氨基酸賴AA：促進鈣吸收、提高胃液分泌、利尿、加速皰疹感染康

33、復色AA：改善睡眠組AA：促進鐵吸收、降低胃液酸度、減少妊娠期嘔吐等牛磺酸：生長、視力、心、腦精AA：免疫調(diào)節(jié)功能、抑制腫瘤生長轉(zhuǎn)移29三、營養(yǎng)物質(zhì)與健康和疾病關系的進展 （一）營養(yǎng)素292. 碳水化合物（1）多糖 膳食纖維：調(diào)節(jié)血糖、血脂；預防便秘等 殼聚糖（動物纖維）：調(diào)節(jié)血壓、血脂；抗腐敗菌；免疫調(diào)節(jié)；防治消化性潰瘍和胃酸過多等 其它多糖：香菇、靈芝等（2）低聚糖：棉子糖、水蘇糖 促進雙歧桿菌增殖、抑菌、護肝、降膽固醇、降血壓、防便秘、免疫調(diào)節(jié)、抗腫瘤等302. 碳水化合物303.脂肪酸（1）多不飽和脂肪酸 亞油酸、亞麻酸、花生四稀酸、EPA、DHA等 調(diào)節(jié)血脂、增智、免疫調(diào)節(jié)、抗腫瘤、

34、降壓、減少動脈硬化等。（2）中、短鏈脂肪酸 研究熱點313.脂肪酸（1）多不飽和脂肪酸314.能量限食功能：抗衰老、抗老年病、抗癌、長壽等機理：自由基學說；低代謝學說等5.微量營養(yǎng)素Ca、Fe、Zn、Se等維生素A、B、C、D、E等324.能量5.微量營養(yǎng)素32（二）非營養(yǎng)素 生物堿；茶多酚；黃酮；皂甙； 葉綠素；核酸；嘌呤；花青素； 褪黑素,等 食療是我國醫(yī)學寶庫中寶貴財富之一33（二）非營養(yǎng)素 生物堿；茶多酚；黃酮；皂甙；33中 篇第九章 住院病人的營養(yǎng)膳食 第一節(jié) 病人的營養(yǎng)評價 第二節(jié) 醫(yī)院膳食 第三節(jié) 腸內(nèi)營養(yǎng) 第四節(jié) 腸外營養(yǎng) 第五節(jié) 病人膳食指南 34中 篇第九章 住院病人的營養(yǎng)

35、膳食 第一節(jié) 病人住院病人營養(yǎng)不良的發(fā)生率較高 Disease related malnutrition clearly exists in ahigh proportion of hospitalized patients. Patients with a high likelihood of malnutrition haveprolonged hospital stays and higher mortality.第一節(jié) 病人的營養(yǎng)評價35住院病人營養(yǎng)不良的發(fā)生率較高第一節(jié) 病人的營養(yǎng)評價35Cancer 1985; 55: 258-26236Cancer 1985; 55: 258-2

36、62363737對病人進行營養(yǎng)評價重要性:識別營養(yǎng)不良的重要手段，實施營養(yǎng)治療和營養(yǎng)支持的前提。發(fā)現(xiàn)病人在營養(yǎng)上存在的主要問題，為營養(yǎng)治療原則的制定，以及選擇何種營養(yǎng)治療方式提供科學依據(jù)；營養(yǎng)治療過程中，對病人進行經(jīng)常性或定期營養(yǎng)監(jiān)測，評定營養(yǎng)治療效果，及時調(diào)整營養(yǎng)治療方案；門診就診者或無癥狀的亞臨床患者進行營養(yǎng)評價，擬定適合于個體的飲食指導方案，充分發(fā)揮膳食調(diào)理在預防和減少疾病發(fā)生方面的作用。 第一節(jié) 病人的營養(yǎng)評價38對病人進行營養(yǎng)評價重要性:第一節(jié) 病人的營養(yǎng)評價38概念營養(yǎng)不良（malnutrition）：能量、蛋白質(zhì)及其他營養(yǎng)素缺乏或過度，導致對機體功能乃至臨床結局發(fā)生不良影響營養(yǎng)不

37、足（undernutrition）：通常指蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良（PEM），即能量或/和蛋白質(zhì)攝入不足或吸收障礙，造成特異性的營養(yǎng)缺乏癥狀。營養(yǎng)風險（Nutritional Risk）：是自2002年以來歐洲推進的概念。營養(yǎng)風險并不是指發(fā)生營養(yǎng)不良的風險，而是與營養(yǎng)因素有關的不良轉(zhuǎn)歸（包括并發(fā)癥、死亡率等）增加的風險 。通過發(fā)現(xiàn)患者的營養(yǎng)風險，預測患者的臨床結局，監(jiān)測患者使用臨床營養(yǎng)支持的效果.第一節(jié) 病人的營養(yǎng)評價39概念第一節(jié) 病人的營養(yǎng)評價39概念營養(yǎng)評定（Nutrition Assessment）是指臨床營養(yǎng)專業(yè)人員通過人體組成測定、人體測量、生化檢查、臨床檢查及復合型營養(yǎng)評定等手段，對

38、患者的營養(yǎng)代謝和機體機能等進行全面檢查和評估，以確定營養(yǎng)不良的類型及程度，用于制定營養(yǎng)支持計劃，考慮適應證和可能的不良反應，并監(jiān)測營養(yǎng)支持的療效。營養(yǎng)篩查（Nutrition Screening）是指由臨床醫(yī)護人員、營養(yǎng)師等實施的快速、簡便方法，以決定是否需要實施營養(yǎng)支持。 第一節(jié) 病人的營養(yǎng)評價40概念第一節(jié) 病人的營養(yǎng)評價40傳統(tǒng)的病人營養(yǎng)評價方法:膳食調(diào)查人體測量營養(yǎng)缺乏病的臨床檢查臨床生化檢驗第一節(jié) 病人的營養(yǎng)評價41傳統(tǒng)的病人營養(yǎng)評價方法:第一節(jié) 病人的營養(yǎng)評價41一、膳食調(diào)查 膳食調(diào)查了解患者在某段時期內(nèi)膳食攝入情況評定患者的膳食攝入得到機體滿足的程度對患者膳食攝入情況進行統(tǒng)計分析

39、一般采用24小時回顧法連續(xù)調(diào)查37日，取平均值并與膳食營養(yǎng)素參考攝入量（DRI）比較，以判斷患者膳食攝入量狀況 42一、膳食調(diào)查 膳食調(diào)查了解患者在某段時期評定患者的膳食攝入 表1 膳食評價表各種營養(yǎng)素 蛋白質(zhì)(g)脂類(g)糖類(g)熱量(kJ)鈣(mg)鐵(mg)視黃醇當量(ugRE)維生素B1（mg）維生素B2（mg）煙酸（mg）維生素C（mg）每日需要量90.6673622417800207001.31.213100每日攝入量7243395228545320.1420.8 1.00.791529.1攝入量/需要量10079.564.211494.556.610060.176.965.8

40、11529.143 表1 膳食評價表 蛋白脂糖熱鈣鐵視黃醇維生維生煙酸（m二、人體測量腰圍臀圍上臂圍皮下脂肪厚度體重身長基本指標處于生長發(fā)育期的兒童可加測頭圍、胸圍及坐高。44二、人體測量腰圍臀圍上臂圍皮下體重身長基本指標處于生長發(fā)育期17.018.4 輕度蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良16.016.9 中度蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良 16.0 重度蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良體質(zhì)指數(shù) BMI體重（kg）身高（m） 我國成人BMI的評價標準：消瘦18.523.9 24.028.0超重肥胖正常25.030.0消瘦18.523.9 24.028.0超重肥胖正常4517.018.4 輕度蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良體質(zhì)指數(shù) B2脂肪存儲量

41、的測定 通過測量皮下脂肪厚度來推算體脂總量，間接反映機體能量的變化。 測量部位三頭肌皮褶厚度（TSF）（圖9-4）肩胛下皮褶厚度（SSF） （圖9-5） 腹部皮褶厚度髂骨上皮褶厚度（SIST） 462脂肪存儲量的測定 通過測量皮下脂肪厚度來推算體脂總量，通過皮下脂肪厚度推算體脂百分比，有以下幾種方法：1. 中國男性17-38歲的推算公式（劉廣清等）：計算公式：體脂含量TBF(%)0.91137TSF0.17871SSF0.15381SIST3.601462. 根據(jù)皮褶厚度直接判斷肥胖：皮褶厚度的正常值沒有統(tǒng)一標準，只能將某次人群測定平均值作為參考值（或理想值）。3. 根據(jù)測得皮褶厚度代入經(jīng)驗公

42、式后計算人體密度，然后利用經(jīng)驗公式對人體脂肪率進行估算。常用長嶺、jackson公式。 （1）長嶺公式男：身體密度=1.0913-0.00116（三頭肌皮褶+肩腳下皮褶）（成人） （2）適宜中國人計算身體密度的公式身體密度（男）=1.0991-0.0005腹部皮褶-0.0004肩胛下皮褶-0.0005大腿皮褶-0.0003年齡 （3）測得身體密度后, 可以應用公式推算脂肪百分比：脂肪%= ( 4. 570身體密度- 4. 142) 100% 47通過皮下脂肪厚度推算體脂百分比，有以下幾種方法：47 三、營養(yǎng)缺乏病的臨床檢查 通過病史采集及體格檢查來發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)素缺乏的體征 48 三、營養(yǎng)缺乏病的臨

43、床檢查 通過病史采集及體格檢查來發(fā)現(xiàn)營佝僂?。篛形腿雞胸49佝僂?。篛形腿雞胸495050注意：營養(yǎng)素缺乏的許多癥狀、體征特異性不強；某種癥狀和體征的出現(xiàn)可能是由于一種或幾種營養(yǎng)素缺乏所致，或者是某種營養(yǎng)素缺乏可表現(xiàn)出多種癥狀和體征。51注意：營養(yǎng)素缺乏的許多癥狀、體征特異性不強；某種癥狀和體征的四、臨床生化檢驗 實驗室檢查可早期發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)缺乏的種類和缺乏程度，為營養(yǎng)評價提供客觀依據(jù)。血液、頭發(fā)、指甲中某種營養(yǎng)素含量的測定血液及尿液中營養(yǎng)素代謝產(chǎn)物含量的測定與營養(yǎng)素吸收和代謝有關的酶活性的測定等 52四、臨床生化檢驗521. 血漿蛋白質(zhì)在評價蛋白質(zhì)營養(yǎng)狀況時，還須考慮排除一些干擾因素。血清總蛋白

44、白蛋白前白蛋白： 甲狀腺素結合蛋白、 視黃醇結合蛋白運鐵蛋白1.血漿蛋白質(zhì)（一）蛋白質(zhì)營養(yǎng)狀況評價531. 血漿蛋白質(zhì)在評價蛋白質(zhì)營養(yǎng)狀況時，還須考慮排除一些干擾血清白蛋白（ALB）：含量最多，半衰期20d，反映機體較長時間蛋白質(zhì)營養(yǎng)狀況。持續(xù)低白蛋白血癥判斷營養(yǎng)不良可靠指標。血清前白蛋白（PA）：肝臟合成的血漿蛋白，參與機體維生素A和甲狀腺素的轉(zhuǎn)運及調(diào)節(jié)，具有免疫增強活性和潛在的抗腫瘤效應。正常值200-400mg/L，半衰期1.9天，反映近期蛋白質(zhì)營養(yǎng)狀況的指標。 創(chuàng)傷、急性感染，血清前白蛋白迅速下降。判斷是否有蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良必須慎重。運鐵蛋白：半壽期810d，及時反映臟器蛋白急劇的變化。

45、在高蛋白膳治療時，血漿中濃度上升快，判斷治療效果的良好指標。54血清白蛋白（ALB）：含量最多，半衰期20d，反映機體較長時 2血漿氨基酸比值： 正常營養(yǎng)狀態(tài)，血漿中EAA/NEAA2.2， 1.8，提示存在中度以上營養(yǎng)不良。 重度蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良：血漿總氨基酸值明顯下降，不同種類的氨基酸濃度下降幅度也不一致，EAA的下降較NEAA更為明顯。 55 2血漿氨基酸比值：553尿中蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物 肌酐身高指數(shù)Creatinine Height Index，CHI 24h尿肌酐/同性別、同身高健康人24h尿肌酐排出量 CHI評價標準：90% 正常；8090% 瘦體組織輕度缺乏 6080%中度缺乏；

46、60%嚴重缺乏 尿羥脯氨酸Urine Hydroxyproline ：羥脯氨酸是膠原蛋白代謝產(chǎn)物，兒童營養(yǎng)不良和體內(nèi)蛋白質(zhì)虧損，膠原蛋白合成減少，尿羥脯氨酸排出減少。 3甲基組氨酸3-Methyl Histidine ：存在于骨骼肌，反映肌蛋白代謝的良好指標563尿中蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物564氮平衡（NB）：評價機體蛋白質(zhì)營養(yǎng)狀況最可靠與最常用的指標之一。要求準確收集和分析被評價者氮的攝入量與排出量氮平衡的公式：氮平衡攝入氮（g）-（24h尿中尿素氮g3.5） 氮的攝入經(jīng)口腸道靜脈氮的排出尿氮糞氮體表氮80%574氮平衡（NB）：評價機體蛋白質(zhì)營養(yǎng)狀況最可靠與最常用的指（二）無機鹽與微量元素 血、尿

47、、頭發(fā)等：各元素含量的測定 特異性指標的測定58（二）無機鹽與微量元素 血、尿、頭發(fā)等：各元素含量的測定（三）維生素 某種維生素的含量測定 水溶性維生素的尿負荷試驗 某些相關酶活性的測定 生理功能檢查來評價某種維生素的營養(yǎng)狀況血清或血漿中59（三）維生素 某種維生素的含量測定血清或血漿中59（四）其它指標 反映是否存在代謝紊亂，為預防和治療代謝綜合征及其并發(fā)癥提供依據(jù)。血清甘油三脂膽固醇脂蛋白血糖血尿酸等60（四）其它指標 反映是否存在代謝紊亂，為預防和治療代謝綜合 五、綜合評價 營養(yǎng)評價目的：準確判斷病人的營養(yǎng)狀況，在營養(yǎng)治療過程中監(jiān)測營養(yǎng)狀況的改善。采用單一指標評定住院患者營養(yǎng)狀況局限性多

48、，誤差較大，上述四個方面資料綜合分析。營養(yǎng)評定：用于較復雜患者制定營養(yǎng)支持計劃，考慮適應癥和可能的副作用。 61 五、綜合評價 營養(yǎng)評價目的：準確判斷病人的營養(yǎng)狀況，在營 營養(yǎng)篩查工具 Nutritional screening tools：是詢證應用腸外腸內(nèi)營養(yǎng)支持的重要的與適應癥有關的工具常用的四種營養(yǎng)篩查方法： 1.營養(yǎng)風險篩查2002 (Nutritional risk screening,NRS2002) 適用于對住院病人的營養(yǎng)篩查 2.主觀全面評定（Subjective global assessment，SGA） 適用于去發(fā)現(xiàn)已經(jīng)存在的營養(yǎng)不良，但沒有疾病對營養(yǎng)和對結局的權重，偏

49、向主觀分析。美國腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學會推薦 3. 營養(yǎng)不良通用篩查工具（malnutrition universal screening tool, MUST） 適用于對社區(qū)人群的營養(yǎng)篩查，主要用于評定因功能受損所致的營養(yǎng)不良 4. 微型營養(yǎng)評定（Mini nutritional assessment，MNA） 主要用于社區(qū)老年患者的營養(yǎng)不良篩查 此外， 預后營養(yǎng)指數(shù)（Prognostic nutritional index，PNI） 營養(yǎng)風險指數(shù)（Nutritional Risk Index，NRI） 62 營養(yǎng)篩查工具 Nutritional screening預后營養(yǎng)指數(shù) prognostic

50、 nutritional index， PNIPNI(%)= 158-16.6（ALB）-0.78（TSF）-0.20（TFN）-5.80（DHST） ALB: 血清白蛋白（g%） TSF：三頭肌皮摺厚度（mm） TFN：血清轉(zhuǎn)鐵蛋白（mg%） DHST：遲發(fā)性超敏皮膚反應實驗（硬結直徑5mm者DHST=2，硬結直徑60，風險低；若NRI55，存在高風險。Clugston等于2006年對梗阻性黃疸患者研究表明，NRI風險升高與住院時間延長和死亡率增加相關 65營養(yǎng)風險指數(shù) NRI由美國退伍軍人協(xié)會腸外營養(yǎng)協(xié)作研究組（V主觀全面評定Subjective global assessment，SGA

51、 SGA亦稱全面臨床評定（GCA），Detsky等于1987年提出的臨床營養(yǎng)評價方法，目前為美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學會（ASPEN）推薦臨床使用特點：以詳細的病史與臨床檢查為基礎，省略人體測量和生化檢查。最大優(yōu)點不需生化分析，容易在臨床推廣理論基礎：人體組成改變與進食改變、消化吸收功能改變、肌肉消耗、身體功能及活動能力改變等相關聯(lián)。在重度營養(yǎng)不足時，SGA與人體組成改變有較好的相關性66主觀全面評定 SGA亦稱全面臨床評定（GCA），Detsky微型營養(yǎng)評定Mini nutritional assessment MNA MNA是上世紀90年代初由Vellas等創(chuàng)立和發(fā)展的、主要用于老年人營養(yǎng)狀況評定

52、的工具評價內(nèi)容：人體測量，包括體重及體重喪失等；整體評定，包括疾病狀況（如消化功能狀況等）；膳食攝入量調(diào)查；主觀評定，即對健康和營養(yǎng)狀況的自我評價上述各項評分相加，若總分24，表示營養(yǎng)狀況良好。 若17總分23.5，表示存在營養(yǎng)風險 若MNA17，表示確有營養(yǎng)風險該方法與傳統(tǒng)營養(yǎng)評定方法相比，有較好的線性相關性67微型營養(yǎng)評定 MNA是上世紀90年代初由Vellas等創(chuàng)立和微型營養(yǎng)評定Mini nutritional assessment MNA 1篩選(按不同程度給予量化評分)1）既往3個月內(nèi)是否由于食欲下降、消化問題、咀嚼或吞咽困難而攝食減少? 0=食欲完全喪失 1=食欲中等度下降 2=食

53、欲正常2）既往3個月內(nèi)體重下降 0=大于3kg 1=不知道 2=13kg 3=無體重下降3）活動能力 0=需臥床或長期坐著 1=能不依賴床或椅子，但不能外出 2=能獨立外出4）既往3個月內(nèi)有無重大心理變化或急性疾病? 0=有 1=無5）神經(jīng)心理問題 0=嚴重智力減退或抑郁 1=輕度智力減退 2=無問題6）BMI(kg/m2) 0=小于19 1=19小于21 2=21小于23 3=大于或等于23篩選總分(14)：12 正常，無需以下評價 l1 可能營養(yǎng)不良，繼續(xù)以下評價68微型營養(yǎng)評定 1篩選(按不同程度給予量化評分)1）既往3微型營養(yǎng)評定Mini nutritional assessment

54、MNA2評價7) 獨立生活(無護理或不住院)? 0=否 1=是8) 每日應用處方藥超過三種? 0=是 1=否9)褥瘡或皮膚潰瘍? 0=是 1=否10)每日幾次完成全部飯萊? 0=1餐 1=2餐 2=3餐11)蛋白質(zhì)攝入情況： * 每日至少一份奶制品? A)是 否 * 每周二份以上莢果或蛋？ A)是 否 * 每日肉、魚或家禽? A)是 否 0.0=0或1個“是” 0.5=2個“是” 1.0=3個“是”12)每日二份以上水果或蔬菜? 0二否 1二是13)每日飲水量(水、果汁、咖啡、茶、奶等)：0.0=小于3杯 0.5=35杯 1.0=大于5杯14)喂養(yǎng)方式： 0=無法獨立進食 1=獨立進食稍有困難

55、 2=完全獨立進食15)自我評定營養(yǎng)狀況： 0=營養(yǎng)不良 1=不能確定 2=營養(yǎng)良好16)與同齡人相比,你如何評價自己健康狀況? 0.0=不太好 0.5=不知道 1.0=好 2.0=較好 17)中臂圍(cm)： 0.0=小于21 0.5=2122 1.0=大于等于2218)腓腸肌圍(cm)： 0=小于31 1=大于等于31MNA分級標準：總分24表示營養(yǎng)狀況良好;總分1724為存在營養(yǎng)不良的危險，總分17明確為營養(yǎng)不良。69微型營養(yǎng)評定2評價7) 獨立生活(無護理或不住院)? 營養(yǎng)風險篩查2002 Nutritional risk screening，NRS2002 NRS 2002是歐洲腸外

56、腸內(nèi)營養(yǎng)學會（ESPEN）推薦使用住院患者營養(yǎng)風險篩查工具 對128項隨機對照研究（共計8944例研究對象）進行系統(tǒng)分析后確定的評分標準，以高強度的循證醫(yī)學證據(jù)為基礎，且簡單易行、無創(chuàng)、無醫(yī)療耗費NRS 2002總評分包括三個部分總和: 疾病嚴重程度評分+營養(yǎng)狀態(tài)評分+年齡評分 （若70歲以上加1分）70營養(yǎng)風險篩查2002 NRS 2002是歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學會NRS2002在中國的應用國外對不同科室、不同疾病的住院患者營養(yǎng)不良/營養(yǎng)風險發(fā)生率調(diào)查發(fā)現(xiàn)，不同科室的差別較大。2004年開始，在我國應用NRS2002方法開展的一項納入超過15000例住院患者的多中心營養(yǎng)風險篩查調(diào)查研究結果顯示，

57、包括呼吸科、腎臟科、消化科、神經(jīng)內(nèi)科、普外科、胸外科六個?？苹颊? 總營養(yǎng)不良發(fā)生率僅為11.3%， 營養(yǎng)風險患者的比例為33.9%。71NRS2002在中國的應用國外對不同科室、不同疾病的住院患者Nutrition risk screening in China( 2005-2006) 哈爾濱北京天津青島南京上海浙江廣州石家莊武漢南寧烏魯木齊成都72Nutrition risk screening in Ch1、按照NRS2002判定患者有無營養(yǎng)風險。2、住院后兩星期左右（或出院時）調(diào)查是否應用過腸外或腸內(nèi)營養(yǎng)，簡單了解營養(yǎng)支持內(nèi)容。 731、按照NRS2002判定患者有無營養(yǎng)風險。73NR

58、S方法適用率總適用率：99.2%東部城市中部城市西部城市適用率%99.3%99.1%99.0%74NRS方法適用率總適用率：99.2%東部城市中部城市西部城市15098例一般資料男性8760（58.02%）女性6338（41.98%）平均年齡53.6歲（SD 18.8歲）18歲到60歲者9036例（59.85%）60-70者2966例（19.64%）70-80歲者2556（16.93%）80歲到90歲540（3.58%） 7515098例一般資料男性8760（58.02%）75營養(yǎng)支持應用情況（腸外營養(yǎng)者腸內(nèi)營養(yǎng)者）總調(diào)查人數(shù)（中期為100） 100PN支持方式包括混合串輸、潔凈臺配制3升袋、3腔袋。EN定義為經(jīng)管飼腸內(nèi)營養(yǎng)與經(jīng)口補充營養(yǎng)劑（Oral Nutritional Support，ONS） 76營養(yǎng)支持應用情況（腸外營養(yǎng)者腸內(nèi)營養(yǎng)者）總調(diào)查人數(shù)（