臨床診斷學(xué)心血管檢查課件

1、心臟血管檢查福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院胡榕 臨床診斷學(xué)心血管檢查1心臟血管檢查福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院胡榕臨床診斷學(xué)心心血管檢查的目的與意義運(yùn)用視、觸、叩、聽(tīng)檢查方法初步判定有無(wú)心臟疾病，判斷心臟病的病因、性質(zhì)、部位及程度?，F(xiàn)代心血管檢查方法日新月異，但“四診”仍為每個(gè)醫(yī)生必須熟練掌握的基本方法，在臨床上具有重要的意義。 臨床診斷學(xué)心血管檢查2心血管檢查的目的與意義運(yùn)用視、觸、叩、聽(tīng)檢查方法初步判定有無(wú)心血管檢查的注意事項(xiàng)一般采取仰臥位或坐位。環(huán)境安靜，光線(xiàn)良好，溫度適宜室溫20。受檢者應(yīng)充分坦露胸部，不可隔衣檢查。檢查者應(yīng)全神貫注，手法規(guī)范，仔細(xì)檢查，作好記錄，全面分析。臨床診斷學(xué)心血管檢查3

2、心血管檢查的注意事項(xiàng)一般采取仰臥位或坐位。臨床診斷學(xué)心血管檢心臟檢查PART-1臨床診斷學(xué)心血管檢查4心臟檢查PART-1臨床診斷學(xué)心血管檢查4視 診SECTION-1臨床診斷學(xué)心血管檢查5視 診SECTION-1臨床診斷學(xué)心血管檢查5心臟視診要領(lǐng)檢查者站在病人右側(cè)，兩眼與病人胸廓同高，以便觀察心前區(qū)異常搏動(dòng)和隆起。臨床診斷學(xué)心血管檢查6心臟視診要領(lǐng)檢查者站在病人右側(cè)，兩眼與病人胸廓同高，以便觀察心臟視診內(nèi)容心前區(qū)隆起心尖搏動(dòng)心前區(qū)異常搏動(dòng)臨床診斷學(xué)心血管檢查7心臟視診內(nèi)容心前區(qū)隆起臨床診斷學(xué)心血管檢查7心前區(qū)隆起正常：心前區(qū)與右側(cè)相應(yīng)部位對(duì)稱(chēng)，無(wú)隆起。異常：1)先心病或兒童時(shí)期心臟病致心臟增

3、大，使發(fā)育中的左側(cè)前胸壁受壓而向外隆起；2)大量心包積液時(shí)，心前區(qū)胸壁受壓而向外膨隆，顯得飽滿(mǎn)；3)雞胸和漏斗胸。臨床診斷學(xué)心血管檢查8心前區(qū)隆起正常：心前區(qū)與右側(cè)相應(yīng)部位對(duì)稱(chēng)，無(wú)隆起。臨床診斷學(xué)心尖搏動(dòng) 心室收縮時(shí)，心尖沖擊心前區(qū)胸壁對(duì)應(yīng)部位，使局部肋間組織向外搏動(dòng)，稱(chēng)為心尖搏動(dòng)。正常心尖搏動(dòng)位置在L5鎖骨中線(xiàn)內(nèi)0.5-1.0cm處，范圍為2.0-2.5cm。心尖搏動(dòng)改變包括位置、強(qiáng)弱及范圍的改變。臨床診斷學(xué)心血管檢查9心尖搏動(dòng) 心室收縮時(shí)，心尖沖擊心前區(qū)胸壁對(duì)應(yīng)部位，使局部肋間心尖搏動(dòng)位置改變生理?xiàng)l件下，心尖搏動(dòng)位置因體位改變和體型不同有所變化。仰臥時(shí)，心尖搏動(dòng)略上移；左側(cè)臥位，心尖搏動(dòng)可

4、左移2-3cm；右側(cè)臥位可向右移1.0-2.5cm；小兒、矮胖體型、妊娠時(shí)，心臟橫位，心尖搏動(dòng)向上外移，可達(dá)第4肋間瘦長(zhǎng)體型，心臟呈垂直位，心尖搏動(dòng)向下移，可達(dá)第6肋間。 臨床診斷學(xué)心血管檢查10心尖搏動(dòng)位置改變生理?xiàng)l件下，心尖搏動(dòng)位置因體位改變和體型不心尖搏動(dòng)位置改變病理?xiàng)l件下，心尖搏動(dòng)位置可由以下原因發(fā)生改變：心臟疾?。海?）左室增大：心尖搏動(dòng)向左下移位。（2）右室增大：心尖搏動(dòng)向左移位，但不向下移位。（3）左右室增大：心尖搏動(dòng)向左下移位、并可伴有心界向兩側(cè)擴(kuò)大。（4）右位心：心尖搏動(dòng)在胸骨右緣第5肋間，即正常心尖搏動(dòng)的鏡相位置。胸部疾病：（1）一側(cè)胸腔積液或積氣，可將縱隔推向健側(cè)，心尖搏

5、動(dòng)隨之稍向健側(cè)移位；一側(cè)肺不張或胸膜粘連，縱隔向患側(cè)移位，心尖搏動(dòng)亦隨之稍向患側(cè)移動(dòng)。側(cè)臥位時(shí)，心尖搏動(dòng)如無(wú)移位，提示心包縱隔胸膜粘連。（2）胸廓或脊柱畸形時(shí)，心臟位置發(fā)生改變，心尖搏動(dòng)亦相應(yīng)移位。腹部疾?。捍罅扛顾⒏骨痪薮竽[瘤等，使腹內(nèi)壓增高，膈位置升高，心臟橫位，從而使心尖搏動(dòng)位置上移。臨床診斷學(xué)心血管檢查11心尖搏動(dòng)位置改變病理?xiàng)l件下，心尖搏動(dòng)位置可由以下原因發(fā)生改心尖搏動(dòng)強(qiáng)度及范圍變化 生理?xiàng)l件下的變化胸壁厚(肥胖、乳房大)或肋間變窄時(shí)，心尖搏動(dòng)減弱，搏動(dòng)范圍也減小。胸壁薄(消瘦、兒童)或肋間增寬時(shí)，心尖搏動(dòng)強(qiáng)，范圍也較大。劇烈運(yùn)動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)；由于心搏有力和心率加快，心尖搏動(dòng)也可增

6、強(qiáng)。臨床診斷學(xué)心血管檢查12心尖搏動(dòng)強(qiáng)度及范圍變化 生理?xiàng)l件下的變化臨床診斷學(xué)心血管檢心尖搏動(dòng)強(qiáng)度及范圍變化病理?xiàng)l件下的變化心尖搏動(dòng)增強(qiáng)：見(jiàn)于左室肥大、甲亢、發(fā)熱、貧血時(shí)，心尖搏動(dòng)增強(qiáng)，范圍大于直徑2cm。心尖搏動(dòng)減弱：心肌病變、心包積液、左側(cè)胸腔大量積液或積氣及肺氣腫時(shí)，心尖搏動(dòng)減弱或消失。負(fù)性心尖搏動(dòng)：心臟收縮時(shí)心尖搏動(dòng)內(nèi)陷者稱(chēng)為負(fù)性心尖搏動(dòng)，見(jiàn)于粘連性心包炎及右室明顯肥大時(shí)。臨床診斷學(xué)心血管檢查13心尖搏動(dòng)強(qiáng)度及范圍變化病理?xiàng)l件下的變化臨床診斷學(xué)心血管檢查心前區(qū)異常搏動(dòng)胸骨左緣第2肋間搏動(dòng) 見(jiàn)于肺動(dòng)脈高壓、正常青年人。胸骨左緣第3-4肋間搏動(dòng) 見(jiàn)于右室肥大。劍突下搏動(dòng) 見(jiàn)于各種原因引起的

7、右室肥大及腹主動(dòng)脈瘤。兩者鑒別方法是：以手指平放于劍突下，指端指向劍突，從劍突下向上后方加壓，如搏動(dòng)沖擊指尖且吸氣時(shí)增強(qiáng)，則為右室搏動(dòng)；如搏動(dòng)沖擊掌面且吸氣時(shí)減弱，則為腹主動(dòng)脈瘤。消瘦或腹壁薄而凹陷者，劍突下搏動(dòng)可能是正常腹主動(dòng)脈搏動(dòng)傳導(dǎo)所致。胸骨右緣第2肋間及其鄰近部位或胸骨上窩搏動(dòng) 見(jiàn)于升主動(dòng)脈擴(kuò)張或主動(dòng)脈弓動(dòng)脈瘤。臨床診斷學(xué)心血管檢查14心前區(qū)異常搏動(dòng)胸骨左緣第2肋間搏動(dòng) 見(jiàn)于肺動(dòng)脈高壓、正常青觸 診SECTION-2臨床診斷學(xué)心血管檢查15觸 診SECTION-2臨床診斷學(xué)心血管檢查15心臟觸診要領(lǐng)心臟觸診應(yīng)與視診互相印證，用觸診法確定心尖搏動(dòng)的位置、強(qiáng)弱和范圍，較視診準(zhǔn)確。檢查者常用

8、右手，以全手掌、手掌尺側(cè)(小魚(yú)際)或示指、中指和環(huán)指并攏以指腹觸診。檢查震顫常用手掌尺側(cè)，檢查心尖搏動(dòng)常用2-4指指腹。臨床診斷學(xué)心血管檢查16心臟觸診要領(lǐng)心臟觸診應(yīng)與視診互相印證，用觸診法確定心尖搏動(dòng)的心臟觸診內(nèi)容心尖搏動(dòng)及心前區(qū)搏動(dòng)震顫 心包摩擦感臨床診斷學(xué)心血管檢查17心臟觸診內(nèi)容心尖搏動(dòng)及心前區(qū)搏動(dòng)臨床診斷學(xué)心血管檢查17心尖搏動(dòng)及心前區(qū)搏動(dòng)當(dāng)左室肥大時(shí)，用手指觸診，被強(qiáng)有力的心尖搏動(dòng)抬起，這種較大范圍增強(qiáng)的外向運(yùn)動(dòng)，稱(chēng)為抬舉性搏動(dòng)，這是左室肥大的可靠體征。心尖搏動(dòng)外向運(yùn)動(dòng)標(biāo)志著心室收縮期，內(nèi)向運(yùn)動(dòng)為舒張期，故以此確定震顫、心音和雜音的時(shí)期。除心尖搏動(dòng)外，還可用觸診來(lái)確定心前區(qū)其他部位

9、的搏動(dòng)。臨床診斷學(xué)心血管檢查18心尖搏動(dòng)及心前區(qū)搏動(dòng)當(dāng)左室肥大時(shí)，用手指觸診，被強(qiáng)有力的心尖震顫震顫是指用手觸診時(shí)感覺(jué)到的一種細(xì)小振動(dòng)，與貓?jiān)诎惨輹r(shí)產(chǎn)生的呼吸震顫相似，故又稱(chēng)貓喘，是器質(zhì)性心血管病的特征性體征之一。其產(chǎn)生機(jī)制與雜音相同，系由于血流經(jīng)狹窄或關(guān)閉不全的瓣膜口或異常通道流至較寬廣的部位產(chǎn)生漩渦所致。一般情況下，震顫的強(qiáng)弱與病變狹窄程度、血流速度和壓力階差呈正比。臨床診斷學(xué)心血管檢查19震顫震顫是指用手觸診時(shí)感覺(jué)到的一種細(xì)小振動(dòng)，與貓?jiān)诎惨輹r(shí)產(chǎn)生震顫不同類(lèi)型的病變，震顫出現(xiàn)的時(shí)期亦不同震顫可分為收縮期、舒張期和連續(xù)性震顫。時(shí)期部位常見(jiàn)疾病收縮期R2ASL2PSL3-4VSDAMR舒張期

10、AMS連續(xù)性L(fǎng)2PDA心前區(qū)震顫的臨床意義臨床診斷學(xué)心血管檢查20震顫不同類(lèi)型的病變，震顫出現(xiàn)的時(shí)期亦不同時(shí)期部位常見(jiàn)疾病收縮心包摩擦感與胸膜摩擦感相似的心前區(qū)摩擦振動(dòng)感，產(chǎn)生機(jī)制是心包炎癥時(shí)滲出纖維蛋白使其表面粗糙，心臟搏動(dòng)時(shí)，壁臟層心包摩擦產(chǎn)生振動(dòng)，觸診可感知。觸診特點(diǎn)：觸診部位在心前區(qū)或胸骨左緣第3、4肋間，收縮期和舒張期皆可觸知，收縮期更易觸及，坐位前傾或呼氣末明顯，如心包滲液增多，則摩擦感消失。臨床診斷學(xué)心血管檢查21心包摩擦感與胸膜摩擦感相似的心前區(qū)摩擦振動(dòng)感，產(chǎn)生機(jī)制是心包叩 診SECTION-3臨床診斷學(xué)心血管檢查22叩 診SECTION-3臨床診斷學(xué)心血管檢查22心臟叩診的目

11、的心臟叩診可確定心界，判定心臟大小、形狀。心臟不含氣，叩診呈絕對(duì)濁音(實(shí)音)。心左右緣被肺遮蓋的部分叩診呈相對(duì)濁音；不被肺遮蓋的部分，叩診仍呈絕對(duì)濁音。叩心界是指叩診心相對(duì)濁音界，一般不要求叩診心絕對(duì)濁音界，因?yàn)橄鄬?duì)濁音界反映心臟的實(shí)際大小，具有重要的臨床意義。 臨床診斷學(xué)心血管檢查23心臟叩診的目的心臟叩診可確定心界，判定心臟大小、形狀。臨床診心臟叩診要領(lǐng)順序：心臟叩診的順序是先叩左界，后叩右界，由下而上，由外向內(nèi)。手法：間接叩診法。病人坐位時(shí)，檢查者叩診板指與心緣平行(與肋間垂直)；病人仰臥時(shí)，則叩診板指與心緣垂直(與肋間平行)。力度：根據(jù)病人胖瘦采取適當(dāng)力度叩診，用力要均勻，過(guò)強(qiáng)與過(guò)輕叩

12、診均不正確。臨床診斷學(xué)心血管檢查24心臟叩診要領(lǐng)順序：心臟叩診的順序是先叩左界，后叩右界，由下而心臟叩診要領(lǐng)具體方法左界叩診時(shí)從心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)外2-3cm處始(L5左鎖骨中線(xiàn)稍外)，由外向內(nèi)，叩至由清音變?yōu)闈嵋魰r(shí)用筆作一標(biāo)記，如此向上逐一肋間進(jìn)行，直至L2。右界叩診時(shí)先叩出肝上界，于其上一肋間(通常為R4)由外向內(nèi)叩出濁音界，逐一肋間向上，抵R2，分別作標(biāo)記。用硬尺測(cè)量胸骨中線(xiàn)至各標(biāo)記點(diǎn)的垂直距離，再測(cè)量左鎖骨中線(xiàn)至胸骨中線(xiàn)的距離。臨床診斷學(xué)心血管檢查25心臟叩診要領(lǐng)具體方法臨床診斷學(xué)心血管檢查25正常心濁音界正常人心左界在第2肋間幾乎與胸骨左緣一致，第3肋間以下心界逐漸向外形成一外凸弧形，達(dá)

13、第5肋問(wèn)。右界除第4肋間處稍偏離胸骨右緣以外，其余各肋間幾乎與胸骨右緣一致。正常成人左鎖骨中線(xiàn)至前正中線(xiàn)的距離為8-10cm。正常人心界與前正中線(xiàn)的距離見(jiàn)表。 右肋間左2-3II2-32-3III3.5-4.53-4IV5-6V7-9正常心臟相對(duì)濁音界(cm)左鎖骨中線(xiàn)距胸骨中線(xiàn)為810cm臨床診斷學(xué)心血管檢查26正常心濁音界正常人心左界在第2肋間幾乎與胸骨左緣一致，第3肋心濁音界各部的組成心左界L2處為肺動(dòng)脈段，L3為左心耳，L4-5為左室。心右界R2為升主動(dòng)脈和上腔靜脈，R3以下為右房。心上界相當(dāng)于第3肋骨前端下緣水平，其上即第2肋間以上為心底部濁音區(qū)，相當(dāng)于主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈段。主動(dòng)脈與左室

14、交接處向內(nèi)凹陷，稱(chēng)為心腰。心下界由右室及左室心尖部組成。 臨床診斷學(xué)心血管檢查27心濁音界各部的組成心左界L2處為肺動(dòng)脈段，L3為左心耳，L4心濁音界改變及其臨床意義心臟本身因素左室增大：心左界向左下擴(kuò)大，心腰加深近似直角，心濁音界呈靴形。常見(jiàn)于主閉、高心病，稱(chēng)主動(dòng)脈型心。右室增大：輕度增大，只使心絕對(duì)濁音界增大，心左界叩診不增大；顯著增大時(shí)，相對(duì)濁音界向左右擴(kuò)大，因心臟長(zhǎng)軸發(fā)生順鐘向轉(zhuǎn)位，故向左增大明顯，但濁音界不向下擴(kuò)大。常見(jiàn)于肺心病、二窄等。雙室增大：心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大，且左界向下擴(kuò)大，稱(chēng)普大型心。常見(jiàn)于擴(kuò)張型心肌病、克山病、重癥心肌炎、全心衰竭。臨床診斷學(xué)心血管檢查28心濁音界改變及其

15、臨床意義心臟本身因素臨床診斷學(xué)心血管檢查28心濁音界改變及其臨床意義心臟本身因素（續(xù)）左房增大：顯著增大時(shí)，L3心濁音界向外擴(kuò)大。左房及肺動(dòng)脈擴(kuò)大：L2-3濁音界向外擴(kuò)大，心腰飽滿(mǎn)或膨出，心濁音界如梨形，常見(jiàn)于二窄，稱(chēng)二尖瓣型心。主動(dòng)脈擴(kuò)張及升主動(dòng)脈瘤：胸骨右緣第1、2肋間濁音區(qū)增寬。心包積液：心界向兩側(cè)擴(kuò)大，極似雙側(cè)心室擴(kuò)大，坐位時(shí)心濁音界呈三角形(燒瓶形)，仰臥位時(shí)心底部濁音區(qū)增寬，心濁音界隨體位改變而變化是心包積液的特征。臨床診斷學(xué)心血管檢查29心濁音界改變及其臨床意義心臟本身因素（續(xù)）臨床診斷學(xué)心血管檢心濁音界改變及其臨床意義心外因素大量胸腔積液、積氣時(shí)，心界在患側(cè)叩不出，健側(cè)心濁音界

16、向外移。 肺實(shí)變、肺腫瘤或縱隔淋巴結(jié)腫大時(shí)，如與心濁音界重疊，則心界叩不出。肺氣腫時(shí)，心濁音界變小，甚至叩不出。大量腹腔積液或腹腔巨大腫瘤，使膈升高，心臟橫位，叩診時(shí)心界擴(kuò)大。臨床診斷學(xué)心血管檢查30心濁音界改變及其臨床意義心外因素臨床診斷學(xué)心血管檢查30聽(tīng) 診SECTION-4臨床診斷學(xué)心血管檢查31聽(tīng) 診SECTION-4臨床診斷學(xué)心血管檢查31D1 聽(tīng)診的意義及要領(lǐng)聽(tīng)診是檢查心臟的關(guān)鍵及難點(diǎn)，?？色@得極重要的資料及診斷根據(jù)。故應(yīng)用心體驗(yàn)，反復(fù)實(shí)踐，才能掌握這項(xiàng)基本功。聽(tīng)診時(shí)環(huán)境應(yīng)安靜，精力要高度集中，方法應(yīng)規(guī)范。病人多取仰臥位，醫(yī)生站在病床的右側(cè)。如在門(mén)診，也可取坐位。為了更好地聽(tīng)診，有

17、時(shí)需讓病人改變體位，作深吸氣或深呼氣或作適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。臨床診斷學(xué)心血管檢查32D1 聽(tīng)診的意義及要領(lǐng)聽(tīng)診是檢查心臟的關(guān)鍵及難點(diǎn)，常可獲得極D2 心臟瓣膜聽(tīng)診區(qū)是指心臟各瓣膜開(kāi)閉時(shí)產(chǎn)生的聲音傳導(dǎo)至體表，聽(tīng)診最清楚的部位。瓣膜聽(tīng)診區(qū)是根據(jù)各瓣膜產(chǎn)生的聲音沿血流方向傳導(dǎo)到胸壁的不同部位來(lái)確定，因而與各瓣膜的解剖位置并不完全一致；傳統(tǒng)的心臟瓣膜聽(tīng)診區(qū)為四個(gè)瓣膜五個(gè)區(qū)。臨床診斷學(xué)心血管檢查33D2 心臟瓣膜聽(tīng)診區(qū)是指心臟各瓣膜開(kāi)閉時(shí)產(chǎn)生的聲音傳導(dǎo)至體表D2 心臟瓣膜聽(tīng)診區(qū)二尖瓣區(qū) 在心尖部即L5鎖骨中線(xiàn)稍?xún)?nèi)側(cè)。如心臟增大心尖移位，應(yīng)選擇心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)聽(tīng)診。肺動(dòng)脈瓣區(qū) 在L2。主動(dòng)脈瓣區(qū) 第一聽(tīng)診區(qū)在R2，第

18、二聽(tīng)診區(qū)在L3，AR時(shí)舒張期嘆氣樣雜音在此聽(tīng)診較清晰。三尖瓣區(qū) 在胸骨體下端左緣，即L4-5。臨床診斷學(xué)心血管檢查34D2 心臟瓣膜聽(tīng)診區(qū)二尖瓣區(qū) 在心尖部即L5鎖骨中線(xiàn)稍?xún)?nèi)側(cè)D3 聽(tīng)診順序心臟聽(tīng)診的規(guī)范順序是按逆時(shí)鐘方向依次聽(tīng)診，即從二尖瓣區(qū)(心尖部)開(kāi)始肺動(dòng)脈瓣區(qū)主動(dòng)脈瓣區(qū)主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)三尖瓣區(qū)。臨床診斷學(xué)心血管檢查35D3 聽(tīng)診順序心臟聽(tīng)診的規(guī)范順序是按逆時(shí)鐘方向依次聽(tīng)診，即從D4 聽(tīng)診內(nèi)容心率心律心音額外心音雜音心包摩擦音臨床診斷學(xué)心血管檢查36D4 聽(tīng)診內(nèi)容心率臨床診斷學(xué)心血管檢查36D4-1 心率指每分鐘心跳的次數(shù)。檢查時(shí)以聽(tīng)診器在心尖部聽(tīng)取第一心音計(jì)數(shù)。正常人心率范圍為60-

19、100min，大多數(shù)為70一80次min，女性稍快。3歲以下兒童多在100次min以上。老年人多偏慢。成人心率超過(guò)100次min，嬰幼兒心率超過(guò)150次min，稱(chēng)為心動(dòng)過(guò)速。心率低于60次min稱(chēng)為心動(dòng)過(guò)緩。臨床診斷學(xué)心血管檢查37D4-1 心率指每分鐘心跳的次數(shù)。檢查時(shí)以聽(tīng)診器在心尖部聽(tīng)取D4-2 心律指心臟跳動(dòng)的節(jié)律。正常成人心律規(guī)整，青年和兒童心律稍有不齊，常為隨呼吸出現(xiàn)的竇律不齊，多無(wú)臨床意義。聽(tīng)診能發(fā)現(xiàn)的心律失常主要為早搏和房顫。早搏S1增強(qiáng)、S2減弱，可有代嘗間歇。 房顫聽(tīng)診特點(diǎn)：心律絕對(duì)不齊,S1強(qiáng)弱不等及脈短。臨床診斷學(xué)心血管檢查38D4-2 心律指心臟跳動(dòng)的節(jié)律。正常成人心律

20、規(guī)整，青年和兒D4-3 心音心音有四個(gè)，按出現(xiàn)的先后命名為第一心音(S1)、第二心音(S2)、第三心音(S3)和第四心音(S4)。通常只能聽(tīng)到S1和S2，在某些健康兒童和青少年也可聽(tīng)到S3，S4一般聽(tīng)不到，如能聽(tīng)到可能為病理性。 臨床診斷學(xué)心血管檢查39D4-3 心音心音有四個(gè)，按出現(xiàn)的先后命名為第一心音(S1)D4-3-1 第一心音出現(xiàn)在心室收縮早期，標(biāo)志著心室收縮的開(kāi)始。S1產(chǎn)生機(jī)制：多主張瓣膜起源學(xué)說(shuō)，即由于心室收縮開(kāi)始，二、三尖瓣突然關(guān)閉，瓣葉突然緊張引起振動(dòng)而產(chǎn)生。S1聽(tīng)診特點(diǎn)：音調(diào)較低(55-58Hz)；強(qiáng)度較響；性質(zhì)較鈍；歷時(shí)較長(zhǎng)(約0.1s)；與心尖搏動(dòng)同步；心尖部聽(tīng)診最清晰。

21、臨床診斷學(xué)心血管檢查40D4-3-1 第一心音出現(xiàn)在心室收縮早期，標(biāo)志著心室收縮的開(kāi)D4-3-2 第二心音S2標(biāo)志著心室舒張(舒張期)開(kāi)始。S2產(chǎn)生機(jī)制：多認(rèn)為是心室舒張開(kāi)始時(shí)主動(dòng)脈瓣和肺動(dòng)脈瓣突然關(guān)閉引起的瓣膜振動(dòng)所產(chǎn)生。S2聽(tīng)診的特點(diǎn)：音調(diào)較高(62Hz)；強(qiáng)度較S1為低；性質(zhì)較S1清脆；歷時(shí)較短(0.08s)；在心尖搏動(dòng)之后出現(xiàn)；心底部聽(tīng)診最清楚。S1與S2的區(qū)分：只有正確區(qū)分Sl和S2，才能正確判定收縮期和舒張期，確定異常心音或雜音出現(xiàn)的時(shí)期。臨床診斷學(xué)心血管檢查41D4-3-2 第二心音S2標(biāo)志著心室舒張(舒張期)開(kāi)始。臨床D4-3-3 第三心音在心室舒張?jiān)缙?，S2之后0.12-0.

22、18s。通常只在兒童和青少年聽(tīng)到。S3產(chǎn)生機(jī)制:是心室快速充盈時(shí)，血流沖擊心室壁引起室壁振動(dòng)所致。S3聽(tīng)診特點(diǎn)：音調(diào)低(50Hz)；強(qiáng)度弱；性質(zhì)重濁而低鈍，似為S2之回聲；持續(xù)時(shí)間短(0.04s)；心尖部及其內(nèi)上方聽(tīng)診較清晰；仰臥位或左側(cè)臥位清晰，抬高下肢可使增強(qiáng)，坐位或立位時(shí)減弱至消失；一般在呼氣末較清楚。臨床診斷學(xué)心血管檢查42D4-3-3 第三心音在心室舒張?jiān)缙?，S2之后0.12-0.D4-3-4 第四心音在舒張晚期，約在第一心音前0.1s（收縮期前）。S4產(chǎn)生機(jī)制：多認(rèn)為與心房收縮有關(guān)。但正常人心房收縮產(chǎn)生的低頻振動(dòng)，人耳聽(tīng)不到。S4聽(tīng)診特點(diǎn)：低調(diào)、沉濁、很弱，在Sl之前。聽(tīng)診部位在心

23、尖部及其內(nèi)側(cè)。臨床診斷學(xué)心血管檢查43D4-3-4 第四心音在舒張晚期，約在第一心音前0.1s（收D4-3-5 心音改變 強(qiáng)度改變性質(zhì)改變心音分裂臨床診斷學(xué)心血管檢查44D4-3-5 心音改變 強(qiáng)度改變臨床診斷學(xué)心血管檢查44D4-3-5-1 心音改變的影響因素胸壁厚度肺含氣量瓣膜完整性與活動(dòng)性心室充盈情況與瓣膜位置心室收縮力與收縮速率主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈內(nèi)壓力（影響S2強(qiáng)度的主要因素）臨床診斷學(xué)心血管檢查45D4-3-5-1 心音改變的影響因素胸壁厚度臨床診斷學(xué)心血管D4-3-5-2 心音強(qiáng)度改變及意義 S1增強(qiáng)MS：1心室充盈減少，收縮開(kāi)始時(shí)二尖瓣位置低，瓣葉閉合距離大，振動(dòng)幅度大；2瓣口狹窄且

24、瓣葉較柔軟時(shí)，左室充盈減少，收縮時(shí)間縮短，內(nèi)壓迅速上升，瓣葉關(guān)閉速度加快，振動(dòng)較大；P-R縮短：左室充盈減少，瓣膜位置低，使S1增強(qiáng)；心動(dòng)過(guò)速及心肌收縮力加強(qiáng)：如運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱、甲亢等，舒張期變短，充盈不足，瓣膜舒張晚期處于低垂?fàn)顟B(tài)；AVB：如房室同時(shí)收縮，則S1極響亮，稱(chēng)為“大炮音”。臨床診斷學(xué)心血管檢查46D4-3-5-2 心音強(qiáng)度改變及意義 S1增強(qiáng)臨床診斷學(xué)心血D4-3-5-2 心音強(qiáng)度改變及意義 S1減弱MR：由于瓣膜損害，閉合不嚴(yán)，且由于左室過(guò)度充盈，二尖瓣位置較高，活動(dòng)幅度很小，Sl減弱；P-R延長(zhǎng)：左室充盈過(guò)度，瓣膜位置較高；心肌收縮力減弱：心肌炎、心肌病、心梗和心衰時(shí)。S1強(qiáng)弱不

25、等主要見(jiàn)于房顫和完全性AVB。臨床診斷學(xué)心血管檢查47D4-3-5-2 心音強(qiáng)度改變及意義 S1減弱臨床診斷學(xué)心血D4-3-5-2 心音強(qiáng)度改變及意義 S2成分：A2和P2，分別在主、肺動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區(qū)最清晰。S2增強(qiáng) A2增強(qiáng)：主動(dòng)脈內(nèi)壓增高所致，見(jiàn)于高血壓、主動(dòng)脈粥樣硬化。常帶有高調(diào)金屬聲。P2增強(qiáng)：肺動(dòng)脈內(nèi)壓增高所致，見(jiàn)于MS、MR、左心竭、大量左至右分流先心(ASD、VSD、PDA等)。后者即使無(wú)肺動(dòng)脈高壓，也有P2增強(qiáng)。S2減弱A2減弱：主動(dòng)脈內(nèi)壓降低或主動(dòng)脈瓣疾病所致，見(jiàn)于AS、AR。P2減弱：肺動(dòng)脈內(nèi)壓降低或肺動(dòng)脈瓣疾病所致，見(jiàn)于PS、PR。臨床診斷學(xué)心血管檢查48D4-3-5-2

26、心音強(qiáng)度改變及意義 S2成分：A2和P2，D4-3-5-2 心音強(qiáng)度改變及意義 S1、S2同時(shí)增強(qiáng)見(jiàn)于心臟活動(dòng)增強(qiáng)時(shí)，如勞動(dòng)、情緒激動(dòng)、貧血等。胸壁薄者，心音聽(tīng)診清晰有力，并非心音增強(qiáng)。S1、S2同時(shí)減弱心肌炎、心肌病、心梗等心肌嚴(yán)重受損使心肌收縮力降低和休克等循環(huán)衰竭。心包積液、左側(cè)胸腔積液、肺氣腫、胸壁水腫等，使心音傳導(dǎo)受阻。肥胖者聽(tīng)診時(shí)心音遠(yuǎn)較消瘦者減低。臨床診斷學(xué)心血管檢查49D4-3-5-2 心音強(qiáng)度改變及意義 S1、S2同時(shí)增強(qiáng)臨床D4-3-5-3 心音性質(zhì)改變及意義心肌嚴(yán)重受損時(shí)，S1失去原有的低鈍性質(zhì)且明顯減弱，S2也減弱，兩者極為相似；心肌嚴(yán)重受損時(shí)，多有心率增快，舒張期縮短

27、，幾與收縮期相等，S1、S2均減弱，極似鐘擺之“di da聲”或胎兒心音，稱(chēng)為鐘擺律或胎心律。臨床意義：鐘擺律為一重要的體征，提示病情嚴(yán)重，主要見(jiàn)于急性心梗、重癥心肌炎及其它原因的心肌嚴(yán)重?fù)p害。臨床診斷學(xué)心血管檢查50D4-3-5-3 心音性質(zhì)改變及意義心肌嚴(yán)重受損時(shí)，S1失去D4-3-5-4 心音分裂及意義生理情況下，心室收縮時(shí)二、三尖瓣關(guān)閉并不完全同步。三尖瓣關(guān)閉約遲2030ms。心室舒張時(shí)主、肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉也不完全同步，肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉約遲2530ms。一般情況下，這種差別人耳不易分辨，聽(tīng)診時(shí)仍為單一的Sl和S2。某些情況下，這種差別增大，聽(tīng)診時(shí)出現(xiàn)一個(gè)心音分成兩個(gè)部分，稱(chēng)為心音分裂。二、三尖

28、瓣關(guān)閉時(shí)間差距加大，形成S1分裂；主、肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉時(shí)間差距加大，形成S2分裂。臨床診斷學(xué)心血管檢查51D4-3-5-4 心音分裂及意義生理情況下，心室收縮時(shí)二、三D4-3-5-4 心音分裂及意義S1分裂生理情況下，只有少數(shù)兒童和青年可聽(tīng)到S1分裂。病理情況下，主要是電或機(jī)械活動(dòng)延遲，使三尖瓣關(guān)閉明顯遲于二尖瓣，在心尖部便可聽(tīng)到S1分裂。電延遲見(jiàn)于右束支傳導(dǎo)阻滯，右室激動(dòng)和開(kāi)始收縮時(shí)間均晚于左室，三尖瓣關(guān)閉明顯延遲。機(jī)械延遲見(jiàn)于右心衰竭、肺動(dòng)脈高壓、Ebstein畸形等，由于右室充盈時(shí)間延長(zhǎng)，三尖瓣關(guān)閉延遲。臨床診斷學(xué)心血管檢查52D4-3-5-4 心音分裂及意義S1分裂臨床診斷學(xué)心血管檢查D4

29、-3-5-4 心音分裂及意義S2分裂生理分裂：大多數(shù)正常人尤其兒童和青年，深吸氣末可以聽(tīng)到S2分裂。因吸氣時(shí)胸腔負(fù)壓增加，右心回心血量增多，右室排血時(shí)間延長(zhǎng)，使肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉遲(35ms)。呼氣時(shí)這兩個(gè)成分的時(shí)距縮短，人耳不易分辨。通常分裂：S2分裂最常見(jiàn)類(lèi)型。某些疾病（ RBBB、PS、MS等）使右室排血時(shí)間延長(zhǎng)，肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉明顯遲于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉；或某些疾?。?MR、VSD等）使左室射血時(shí)間縮短，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉時(shí)間提前。臨床診斷學(xué)心血管檢查53D4-3-5-4 心音分裂及意義S2分裂臨床診斷學(xué)心血管檢查D4-3-5-4 心音分裂及意義固定分裂：分裂幾乎不受呼吸影響，分裂的兩成分時(shí)距相對(duì)固定，常見(jiàn)

30、于ASD。這是由于吸氣時(shí)右房回心血量增多，壓力增高，使左向右分流減少；呼氣時(shí)，回心血量雖較吸氣時(shí)減少，但左向右分流增加，右房容量保持不變，右室排血時(shí)間大致穩(wěn)定，因而S2分裂相當(dāng)固定。反常分裂：又稱(chēng)逆分裂，是指主動(dòng)脈瓣關(guān)閉遲于肺動(dòng)脈瓣即P2在前，A2在后。吸氣時(shí)分裂變窄，呼氣時(shí)分裂加寬。S2反常分裂幾乎都是病理性的，主要見(jiàn)于LBBB、AS等。臨床診斷學(xué)心血管檢查54D4-3-5-4 心音分裂及意義固定分裂：分裂幾乎不受呼吸影S2分裂類(lèi)型吸 氣呼 氣通常分裂反常分裂固定分裂S1S2A2 P2A2 P2A2 P2P2 A2S1S1S1S1S1S2臨床診斷學(xué)心血管檢查55S2分裂類(lèi)型吸 氣呼 氣通常分

31、裂反常分裂固定分裂S1S2A2D4-4 額外心音在原有心音之外，額外出現(xiàn)的病理性附加心音，可分舒張期額外音和收縮期額外音，尚有醫(yī)源性額外音。大多數(shù)是一個(gè)附加音，構(gòu)成三音律；少數(shù)為兩個(gè)附加音，構(gòu)成四音律。由病理性S3和或S4與原有的Sl、S2構(gòu)成的三音律或四音律，稱(chēng)為奔馬律。臨床診斷學(xué)心血管檢查56D4-4 額外心音在原有心音之外，額外出現(xiàn)的病理性附加心音，D4-4-1 舒張期額外心音 奔馬律開(kāi)瓣音心包叩擊音腫瘤撲落音臨床診斷學(xué)心血管檢查57D4-4-1 舒張期額外心音 奔馬律臨床診斷學(xué)心血管檢查57D4-4-1-1 奔馬律 由出現(xiàn)在S2之后的病理性S3或S4與原有的S1、S2組成的節(jié)律，在心率

32、快時(shí)(100次min)，極似馬奔跑時(shí)的蹄聲，故稱(chēng)奔馬律(gallop rhythm)。奔馬律是心肌嚴(yán)重受損病變的重要體征，它的出現(xiàn)和消失都有重要的臨床意義。按出現(xiàn)時(shí)間的早晚，奔馬律可分為三種：舒張?jiān)缙凇⑹鎻埻砥诩爸丿B奔馬律。臨床診斷學(xué)心血管檢查58D4-4-1-1 奔馬律 由出現(xiàn)在S2之后的病理性S3或S4舒張?jiān)缙诒捡R律最常見(jiàn)，又稱(chēng)S3奔馬律或室性奔馬律?？煞譃樽笫液陀沂冶捡R律，兩者聽(tīng)診部位不同。前者常見(jiàn)，臨床意義較大。產(chǎn)生機(jī)制：心室容量負(fù)荷過(guò)重，心肌收縮力減低，舒張?jiān)缙谛姆垦焖俪溆氖?，使過(guò)度充盈的心室壁振動(dòng)所致。奔馬律與生理性S3的區(qū)別：前者出現(xiàn)在嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病者；后者見(jiàn)于健康人。前者

33、出現(xiàn)于心率較快，100/min；后者多出現(xiàn)在心率l00/min時(shí)。前者不受體位影響，后者于坐、立位時(shí)消失。前者額外心音距S2較遠(yuǎn)，三個(gè)心音間隔大致相等，聲音較響；后者距S2較近，聲音較低。臨床診斷學(xué)心血管檢查59舒張?jiān)缙诒捡R律最常見(jiàn)，又稱(chēng)S3奔馬律或室性奔馬律。可分為左室舒張?jiān)缙诒捡R律聽(tīng)診特點(diǎn)：音調(diào)低；強(qiáng)度弱；額外音在舒張期即S2后；左室奔馬律在心尖、右室奔馬律在胸骨下端左緣聽(tīng)診最清晰；左室奔馬律呼氣末明顯，吸氣時(shí)減弱；右室奔馬律吸氣時(shí)明顯，呼氣時(shí)減弱。臨床意義：舒張?jiān)缙诒捡R律反映左室舒張期容量負(fù)荷過(guò)重或心肌功能?chē)?yán)重障礙。它的出現(xiàn)提示左室充盈壓、左房壓和肺毛壓明顯升高，CI和EF下降；它的消失

34、提示病情好轉(zhuǎn)。常見(jiàn)于心衰、急性心梗、心肌炎、擴(kuò)心、MR、高心及大量左向右分流量的先心。臨床診斷學(xué)心血管檢查60舒張?jiān)缙诒捡R律聽(tīng)診特點(diǎn)：音調(diào)低；強(qiáng)度弱；額外音在舒張期舒張晚期奔馬律由于發(fā)生較晚，在收縮期開(kāi)始之前即S1前100ms，故常稱(chēng)為收縮期前奔馬律。產(chǎn)生機(jī)制：舒張末期左室壓力增高和順應(yīng)性降低，左房為克服來(lái)自心室的充盈阻力而加強(qiáng)收縮所致，故也稱(chēng)為房性奔馬律。臨床診斷學(xué)心血管檢查61舒張晚期奔馬律由于發(fā)生較晚，在收縮期開(kāi)始之前即S1前100m舒張晚期奔馬律聽(tīng)診特點(diǎn)：音調(diào)低；強(qiáng)度弱；額外心音距S2較遠(yuǎn)，距S1近；在心尖區(qū)稍?xún)?nèi)側(cè)(如來(lái)自右房者則在L3-4)；呼氣末最響(如來(lái)自右房者則在吸氣末加強(qiáng))。

35、臨床意義：反映心室舒張末期壓力增高，室壁順應(yīng)性降低，多見(jiàn)于壓力負(fù)荷過(guò)重引起心室肥厚的心臟病，如高心、肥厚型心肌病、AS、PS等。臨床診斷學(xué)心血管檢查62舒張晚期奔馬律聽(tīng)診特點(diǎn)：音調(diào)低；強(qiáng)度弱；額外心音距S2重疊奔馬律當(dāng)同時(shí)存在舒張?jiān)缙诒捡R律和舒張晚期奔馬律時(shí)，聽(tīng)診呈“ke-1en-da-1a”四個(gè)音響，宛如火車(chē)頭奔馳時(shí)輪機(jī)發(fā)出的聲音，稱(chēng)為四音律，又稱(chēng)“火車(chē)頭”奔馬律。當(dāng)心率增至相當(dāng)快(120次min)時(shí)，舒張?jiān)缙诒捡R律的S3與舒張晚期奔馬律的S4互相重疊，稱(chēng)為重疊奔馬律。當(dāng)心率減慢時(shí)，又恢復(fù)為四音律。臨床意義：常見(jiàn)于心力衰竭或心肌病。臨床診斷學(xué)心血管檢查63重疊奔馬律當(dāng)同時(shí)存在舒張?jiān)缙诒捡R律和

36、舒張晚期奔馬律時(shí)，聽(tīng)診呈D4-4-1-2 開(kāi)瓣音定義：MS時(shí)S2后(50-60ms)出現(xiàn)的一個(gè)高調(diào)而清脆的額外音。產(chǎn)生機(jī)制：舒張?jiān)缙谘鹤宰蠓靠焖俳?jīng)過(guò)狹窄的二尖瓣口流入左室，彈性尚好的二尖辨迅速開(kāi)放到一定程度又突然停止，引起瓣葉張帆式振動(dòng)，產(chǎn)生拍擊樣聲音。聽(tīng)診特點(diǎn)：音調(diào)較高；響亮、清脆、短促，呈拍擊樣；聽(tīng)診部位在心尖部及其內(nèi)側(cè)；呼氣時(shí)增強(qiáng)。臨床意義：主要見(jiàn)于MS。開(kāi)瓣音提示瓣膜狹窄較輕、彈性較好，是二尖瓣成形術(shù)適應(yīng)證的參考條件。臨床診斷學(xué)心血管檢查64D4-4-1-2 開(kāi)瓣音定義：MS時(shí)S2后(50-60ms)D4-4-1-3 心包叩擊音定義：縮窄性心包炎時(shí)，在S2后約100ms出現(xiàn)的一個(gè)較響

37、亮的短促聲音?？稍谛那皡^(qū)聽(tīng)到，以心尖部和胸骨下段左緣最清晰。產(chǎn)生機(jī)制：心包增厚、粘連，在心室快速充盈時(shí)，心室舒張受心包阻礙被迫驟然停止，使室壁振動(dòng)產(chǎn)生的聲音。臨床意義：主要見(jiàn)于縮窄性心包炎，也可見(jiàn)于慢性心包滲液、心包增厚、粘連等。臨床診斷學(xué)心血管檢查65D4-4-1-3 心包叩擊音定義：縮窄性心包炎時(shí)，在S2后約D4-4-1-4 腫瘤撲落音定義：帶蒂的心房粘液瘤(多在左房)在左室舒張時(shí)，隨血流進(jìn)入左室，沖擊二尖瓣葉、房壁、室壁及粘液瘤蒂突然緊張而產(chǎn)生的振動(dòng)。聽(tīng)診特點(diǎn)：與開(kāi)瓣音相似，音調(diào)不及開(kāi)瓣音響，在S2后，較開(kāi)瓣音出現(xiàn)晚，常隨體位改變而變化。聽(tīng)診部位在心尖部及L3-4。臨床意義：帶蒂的心房腫

38、瘤如粘液瘤常見(jiàn)的體征。臨床診斷學(xué)心血管檢查66D4-4-1-4 腫瘤撲落音定義：帶蒂的心房粘液瘤(多在左房D4-4-2 收縮期額外心音心臟在收縮期也可出現(xiàn)額外心音，如收縮期噴射音和喀喇音，其臨床意義較小。收縮期額外心音可發(fā)生于收縮早期、中期或晚期分別稱(chēng)為收縮早期、中期或晚期噴射音（喀喇音）。臨床診斷學(xué)心血管檢查67D4-4-2 收縮期額外心音心臟在收縮期也可出現(xiàn)額外心音，如收縮早期噴射音定義：出現(xiàn)于收縮早期，Sl后約5070ms。按發(fā)生部位可分為肺動(dòng)脈噴射音和主動(dòng)脈噴射音。產(chǎn)生機(jī)制：主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈由于某種原因擴(kuò)張或壓力增高，左、右心室噴血時(shí)引起突然緊張發(fā)生振動(dòng)；主或肺動(dòng)脈瓣狹窄而瓣膜活動(dòng)尚好時(shí)

39、，左、右心室噴血起始時(shí)瓣膜凸向主、肺動(dòng)脈，而產(chǎn)生振動(dòng)。聽(tīng)診共同特點(diǎn)：出現(xiàn)時(shí)間緊跟在Sl之后；音調(diào)高而清脆、時(shí)間短促；在心底部聽(tīng)診最清楚，肺動(dòng)脈噴射音L2-3最響，主動(dòng)脈噴射音在R2-3最響。臨床診斷學(xué)心血管檢查68收縮早期噴射音定義：出現(xiàn)于收縮早期，Sl后約5070ms。收縮早期噴射音呼吸影響：肺動(dòng)脈噴射音于呼氣時(shí)增強(qiáng)，吸氣時(shí)減弱，這與一般右心產(chǎn)生的額外心音和雜音相反。主動(dòng)脈噴射音與肺動(dòng)脈噴射音不同，它的響度不受呼吸影響。臨床意義：肺動(dòng)脈瓣噴射音常見(jiàn)于肺動(dòng)脈高壓、輕中度肺動(dòng)脈瓣狹窄、ASD、PDA等；主動(dòng)脈噴射音常見(jiàn)于AS、AR、主動(dòng)脈縮窄、高血壓等。臨床診斷學(xué)心血管檢查69收縮早期噴射音呼吸

40、影響：肺動(dòng)脈噴射音于呼氣時(shí)增強(qiáng)，吸氣時(shí)減弱收縮中、晚期喀喇音定義：出現(xiàn)于Sl后80ms者稱(chēng)收縮中期喀喇音，80ms以上稱(chēng)收縮晚期喀喇音。聽(tīng)診特點(diǎn)：高調(diào)、較強(qiáng)、短促，如關(guān)門(mén)落鎖之Ka Ta聲；最響部位在心尖區(qū)及其稍?xún)?nèi)側(cè)；隨體位改變而變化，即某一體位可聽(tīng)到，改變體位可能消失。產(chǎn)生機(jī)制：二尖瓣后葉(多見(jiàn))或前葉在收縮中、晚期凸入左房，引起“張帆”聲響，也可因腱索、瓣膜過(guò)長(zhǎng)或乳頭肌收縮無(wú)力，在收縮期突然被拉緊而致振動(dòng)，這種現(xiàn)象稱(chēng)為二尖瓣脫垂。二脫可伴MR，故部分病人可出現(xiàn)收縮晚期雜音，收縮中期喀喇音合并收縮晚期雜音稱(chēng)為二尖瓣脫垂綜合征。臨床診斷學(xué)心血管檢查70收縮中、晚期喀喇音定義：出現(xiàn)于Sl后80m

41、s者稱(chēng)收縮中期喀喇D4-4-3 醫(yī)源性額外心音由于心臟病現(xiàn)代治療技術(shù)的進(jìn)展，人工器材的置入，造成的異常心音日漸增多。主要有兩種：人工起搏音：由于置入人工心臟起搏器的電極引起。發(fā)生于Sl前，呈高調(diào)，短促帶喀喇音性質(zhì)，在心尖區(qū)及L4-5清晰。人工瓣膜音：由于置換人工瓣膜(金屬瓣膜)，在開(kāi)放和關(guān)閉時(shí)瓣膜撞擊金屬支架所致。臨床診斷學(xué)心血管檢查71D4-4-3 醫(yī)源性額外心音由于心臟病現(xiàn)代治療技術(shù)的進(jìn)展，人D4-5 心包摩擦音定義：壁、臟層心包因炎癥而發(fā)生纖維蛋白沉著，兩層心包表面變得粗糙，隨心臟搏動(dòng)互相摩擦而產(chǎn)生。聽(tīng)診特點(diǎn)：性質(zhì)粗糙，搔抓樣，與心跳一致，呈三相，即心房收縮心室收縮心室舒張均出現(xiàn)摩擦音；

42、與呼吸無(wú)關(guān)，屏氣時(shí)仍出現(xiàn)?？稍谡麄€(gè)心前區(qū)聽(tīng)到，以L(fǎng)3-4最響，坐位前傾時(shí)明顯。心包摩擦音不是在心音之后出現(xiàn)，而是遮蓋心音并與之重疊，以聽(tīng)診器胸件向胸壁加壓時(shí)可加強(qiáng)。心包與胸膜摩擦音的區(qū)別是屏住呼吸時(shí)后者消失，前者仍存。臨床意義：見(jiàn)于心包炎、急性心梗、尿毒癥和SLE等。臨床診斷學(xué)心血管檢查72D4-5 心包摩擦音定義：壁、臟層心包因炎癥而發(fā)生纖維蛋白沉D4-6 心臟雜音 心臟雜音是指除心音和額外心音之外，由心室壁、瓣膜或血管壁振動(dòng)產(chǎn)生的異常聲音。它的特點(diǎn)是持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，性質(zhì)特異，可與心音分開(kāi)或連續(xù)，甚至掩蓋心音。由于雜音的不同特性，對(duì)某些心臟病的診斷有重要意義。臨床診斷學(xué)心血管檢查73D4-6

43、心臟雜音 心臟雜音是指除心音和額外心音之外，由心室心臟雜音的產(chǎn)生機(jī)制正常人血液在血管內(nèi)向前流動(dòng)呈層流(luminar flow)狀態(tài)，不產(chǎn)生聲音。雖有少量湍流(turbulent flow)，其產(chǎn)生的聲音微弱，不會(huì)傳出血管或心腔之外。如血流加快、管徑異常或血粘度改變，則血流由層流變?yōu)橥牧?，進(jìn)而形成旋渦(vortices)，撞擊心壁、瓣膜、腱索或大血管壁使之產(chǎn)生振動(dòng)，在相應(yīng)的部位可聽(tīng)到聲音即雜音(圖)。臨床診斷學(xué)心血管檢查74心臟雜音的產(chǎn)生機(jī)制正常人血液在血管內(nèi)向前流動(dòng)呈層流(lumi雜音產(chǎn)生的機(jī)制-1血流加速血流加速可形成旋渦。在管徑和粘度恒定時(shí)，雜音的產(chǎn)生決定于血流速度。血流速度越快，旋渦就

44、越容易產(chǎn)生，雜音也越響，正常血流速度為40cms，如達(dá)72cms以上，即使沒(méi)有瓣膜病變或血管狹窄，也可產(chǎn)生雜音。正常人劇烈運(yùn)動(dòng)后，或發(fā)熱、貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)時(shí)，血流速度加快，可出現(xiàn)雜音或使原有雜音加強(qiáng)。臨床診斷學(xué)心血管檢查75雜音產(chǎn)生的機(jī)制-1血流加速臨床診斷學(xué)心血管檢查75雜音產(chǎn)生的機(jī)制-2，3血液粘稠度：血液粘稠度顯著增加，血流旋渦較不易形成，發(fā)生雜音的傾向減小；血液粘稠度降低如貧血，血液稀釋?zhuān)枇p低，較易發(fā)生旋渦而產(chǎn)生雜音。瓣膜口狹窄或關(guān)閉不全：血流通過(guò)狹窄或關(guān)閉不全部位產(chǎn)生旋渦而出現(xiàn)雜音，這是形成雜音的常見(jiàn)原因。器質(zhì)性狹窄如MS、AS、PS等；相對(duì)性狹窄見(jiàn)于心室腔或主、肺動(dòng)脈根部擴(kuò)

45、大引起的瓣膜口相對(duì)狹窄。器質(zhì)性關(guān)閉不全如MR、AR等；相對(duì)性關(guān)閉不全如左室擴(kuò)大引起的MR、右室擴(kuò)大引起的TR等。臨床診斷學(xué)心血管檢查76雜音產(chǎn)生的機(jī)制-2，3血液粘稠度：血液粘稠度顯著增加，血流旋雜音產(chǎn)生的機(jī)制-4，5，6異常血流通道：心臟內(nèi)或相鄰的大血管間發(fā)生異常通道，產(chǎn)生分流，形成旋渦而出現(xiàn)雜音。如VSD、PDA、AVF等。心腔異常結(jié)構(gòu)：由于乳頭肌或腱索斷裂，斷端在心腔內(nèi)擺動(dòng)，干擾血流，產(chǎn)生旋渦而引起雜音。大血管瘤樣擴(kuò)張：動(dòng)脈壁由于病變或外傷發(fā)生局限性擴(kuò)張，形成動(dòng)脈瘤。血液流入擴(kuò)張部位時(shí)發(fā)生漩渦，產(chǎn)生雜音。血管狹窄亦可產(chǎn)生漩渦出現(xiàn)雜音，如主動(dòng)脈縮窄、縮窄性大動(dòng)脈炎、腎動(dòng)脈狹窄等。臨床診斷學(xué)

46、心血管檢查77雜音產(chǎn)生的機(jī)制-4，5，6異常血流通道：心臟內(nèi)或相鄰的大血管心臟雜音產(chǎn)生機(jī)制示意圖正常血流血流加速形成湍流器質(zhì)性狹窄相對(duì)性狹窄器質(zhì)性關(guān)閉不全相對(duì)性關(guān)閉不全異常通道漂浮物臨床診斷學(xué)心血管檢查78心臟雜音產(chǎn)生機(jī)制示意圖正常血流血流加速形成湍流器質(zhì)性狹窄相對(duì)雜音聽(tīng)診的要點(diǎn)-1 最響部位：雜音的最響部位與病變部位相關(guān)，也與血流方向和介質(zhì)有關(guān)；一般說(shuō)來(lái)，雜音在某瓣膜聽(tīng)診區(qū)最響，提示病變?cè)谠搮^(qū)相應(yīng)的瓣膜。如雜音在心尖部最響，提示二尖瓣病變；雜音在主動(dòng)脈瓣區(qū)最響，提示主動(dòng)脈瓣病變；在肺動(dòng)脈瓣區(qū)最響，提示肺動(dòng)脈瓣病變；在胸骨下端最響，提示三尖瓣病變。如胸骨左緣第3、4肋間聽(tīng)到響亮而粗糙的收縮期雜

47、音，首先想到室間隔缺損；胸骨左緣第2、3肋間有連續(xù)性機(jī)器樣粗糙雜音，應(yīng)想到動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。臨床診斷學(xué)心血管檢查79雜音聽(tīng)診的要點(diǎn)-1 最響部位：雜音的最響部位與病變部位相關(guān)，雜音聽(tīng)診的要點(diǎn)-2時(shí)期：不同時(shí)期的雜音，常反映不同的病變。同在心尖部聽(tīng)到的雜音，如在收縮期，提示MR；在舒張期，則提示MS。按時(shí)相粗分類(lèi)：收縮期、舒張期和連續(xù)性雜音。收縮期和舒張期分別出現(xiàn)雜音時(shí)，稱(chēng)為雙期雜音，應(yīng)與連續(xù)性雜音區(qū)別。按時(shí)相細(xì)分類(lèi)：進(jìn)一步分為收縮期或舒張期早期、中期、晚期和全期雜音。如MS的雜音，出現(xiàn)在舒張中、晚期，MR的雜音占據(jù)整個(gè)收縮期甚至可遮蓋第一心音，稱(chēng)全收縮期雜音。AS和PS的雜音常為收縮中期雜音。AR

48、的雜音則在舒張?jiān)缙诔霈F(xiàn)。一般認(rèn)為，舒張期和連續(xù)性雜音均為病理性器質(zhì)性雜音，收縮期雜音則有器質(zhì)性和功能性?xún)煞N。臨床診斷學(xué)心血管檢查80雜音聽(tīng)診的要點(diǎn)-2時(shí)期：不同時(shí)期的雜音，常反映不同的病變。同雜音聽(tīng)診的要點(diǎn)-3性質(zhì)：不同病變產(chǎn)生的雜音性質(zhì)也不同。雜音的性質(zhì)是指由于振動(dòng)的頻率不同而表現(xiàn)為音色和音調(diào)的不同。臨床上常以生活中的類(lèi)似聲音來(lái)形容，如吹風(fēng)樣、隆隆樣(滾筒樣)、嘆氣樣（潑水樣)、機(jī)器樣、樂(lè)音樣、鳥(niǎo)鳴樣等。此外，還可按音調(diào)高低進(jìn)一步分為柔和、粗糙兩種。一般而言，功能性雜音常較柔和，器質(zhì)性雜音多較粗糙。根據(jù)雜音的不同性質(zhì)可以幫助確定不同的病變。吹風(fēng)樣雜音常見(jiàn)于二尖瓣區(qū)和肺動(dòng)脈瓣區(qū)，一般呈高調(diào)。柔

49、和的吹風(fēng)樣雜音常為功能性雜音；典型的粗糙的吹風(fēng)樣收縮期雜音，常提示二尖瓣關(guān)閉不全。隆隆樣雜音為低調(diào)，心尖區(qū)舒張期隆隆樣雜音是二尖瓣狹窄的特征。嘆氣樣雜音見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣區(qū)，為主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的特點(diǎn)。機(jī)器樣雜音主要見(jiàn)于動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，雜音如機(jī)器聲樣粗糙。樂(lè)音樣雜音為高調(diào)、具有音樂(lè)性質(zhì)的雜音，多由于瓣膜穿孔、乳頭肌或腱索斷裂形成，見(jiàn)于感染性心內(nèi)膜炎、梅毒性心臟病等。鳥(niǎo)鳴聲是一種特殊的收縮期樂(lè)性雜音，調(diào)高而尖，似某種鳥(niǎo)鳴，常見(jiàn)者如鷗鳴，可見(jiàn)于風(fēng)濕性心臟瓣膜病。臨床診斷學(xué)心血管檢查81雜音聽(tīng)診的要點(diǎn)-3性質(zhì)：不同病變產(chǎn)生的雜音性質(zhì)也不同。雜音的雜音聽(tīng)診的要點(diǎn)-4傳導(dǎo)：雜音沿血流方向傳導(dǎo)，也可經(jīng)周?chē)M織傳導(dǎo)。

50、雜音越響，傳導(dǎo)越廣。一定的雜音向一定部位傳導(dǎo)。故根據(jù)雜音最響部位及其傳導(dǎo)方向，可判斷雜音來(lái)源及其病理性質(zhì)。MR的收縮期雜音向左腋下、左肩胛下區(qū)傳導(dǎo)；MS的舒張期雜音較局限。AS的收縮期雜音主要向頸部、胸骨上窩傳導(dǎo)；AR的舒張期雜音主要沿胸骨左緣下傳并可到達(dá)心尖。TR的收縮期雜音可傳至心尖部。在某瓣膜聽(tīng)診區(qū)如聽(tīng)到雜音怎樣鑒別是該瓣膜產(chǎn)生的還是傳導(dǎo)而來(lái)的，可用下述方法判定：移動(dòng)聽(tīng)診器，由聽(tīng)到雜音的一個(gè)瓣膜區(qū)向另一個(gè)瓣膜區(qū)移動(dòng)，如雜音逐漸減弱，則另一瓣膜區(qū)的雜音可能是傳導(dǎo)而來(lái)；如雜音先逐漸減弱，當(dāng)移至另一瓣膜區(qū)時(shí)，雜音又增強(qiáng)，則考慮兩個(gè)瓣膜皆有病變。臨床診斷學(xué)心血管檢查82雜音聽(tīng)診的要點(diǎn)-4傳導(dǎo)：雜

51、音沿血流方向傳導(dǎo)，也可經(jīng)周?chē)M織傳雜音聽(tīng)診的要點(diǎn)-5強(qiáng)度：雜音的強(qiáng)（響）度取決于：狹窄程度：一般來(lái)說(shuō)狹窄越重，雜音越強(qiáng)；但極度狹窄時(shí)，通過(guò)的血流極少或近于無(wú)，則雜音反而減弱或消失；血流速度：速度越快，雜音越強(qiáng)；壓力階差：狹窄口兩側(cè)壓力階差越大，雜音越強(qiáng)；心肌收縮力：心力衰竭時(shí)，心肌收縮力減弱，雜音減弱；心衰糾正后，收縮力增強(qiáng)，血流亦加快，壓力階差增大，雜音增強(qiáng)。臨床診斷學(xué)心血管檢查83雜音聽(tīng)診的要點(diǎn)-5強(qiáng)度：雜音的強(qiáng)（響）度取決于：狹窄程度：雜音聽(tīng)診的要點(diǎn)-5雜音強(qiáng)度變化：5種形態(tài)：遞增型：雜音開(kāi)始較弱，逐漸增強(qiáng)，如MS時(shí)舒張期隆隆樣雜音；遞減型：雜音開(kāi)始時(shí)較強(qiáng)以后逐漸減弱，如AR時(shí)舒張期嘆氣

52、樣雜音；遞增遞減型，即雜音開(kāi)始較弱，逐漸增強(qiáng)后又逐漸減弱，如AS時(shí)收縮期雜音；連續(xù)型：雜音由收縮期開(kāi)始(Sl后)，逐漸增強(qiáng)，至S2時(shí)達(dá)最高峰，在舒張期逐漸減弱，直至下一心動(dòng)周期的S1前消失。其形態(tài)實(shí)際上是一個(gè)跨越收縮期和舒張期的大菱型雜音，菱峰在S2處，如PDA時(shí)的雜音；一貫型雜音：雜音的強(qiáng)度始終保持大體一致，如MR時(shí)的收縮期雜音(圖)。臨床診斷學(xué)心血管檢查84雜音聽(tīng)診的要點(diǎn)-5雜音強(qiáng)度變化：5種形態(tài)：遞增型：雜音開(kāi)始雜音聽(tīng)診的要點(diǎn)-5雜音強(qiáng)度記錄：Levine 6級(jí)分級(jí)法即雜音的級(jí)別為分子，6級(jí)分類(lèi)法為分母，如，響度為2級(jí)，則記為26級(jí)雜音。舒張期雜音是否分級(jí)尚未統(tǒng)一。有學(xué)者主張舒張期雜音亦

53、應(yīng)分級(jí)，其標(biāo)準(zhǔn)仍為上述6級(jí)分級(jí)法，但未被普遍采用。一般認(rèn)為，2/6級(jí)以下的雜音多為功能性，常無(wú)病理意義。3/6級(jí)和3/6級(jí)以上的雜音多為器質(zhì)性，具有病理意義，但應(yīng)結(jié)合雜音性質(zhì)、粗糙程度、傳導(dǎo)情況來(lái)判定。臨床診斷學(xué)心血管檢查85雜音聽(tīng)診的要點(diǎn)-5雜音強(qiáng)度記錄：Levine 6級(jí)分級(jí)法即雜體位、呼吸和運(yùn)動(dòng)對(duì)雜音影響體位不同或改變體位、調(diào)整呼吸、運(yùn)動(dòng)等動(dòng)作，可使某些雜音增強(qiáng)或減弱，有助于雜音的判定和鑒別。臨床診斷學(xué)心血管檢查86體位、呼吸和運(yùn)動(dòng)對(duì)雜音影響體位不同或改變體位、調(diào)整呼吸、運(yùn)動(dòng)體位對(duì)雜音影響某些體位使一些雜音容易聽(tīng)到。如左側(cè)臥位時(shí)，可使MS的舒張期隆隆樣雜音更明顯；坐位前傾時(shí)，可使AR的舒

54、張期雜音更明顯；仰臥時(shí)，可使MR、TR和PR的雜音更明顯。其次，迅速改變體位，由于血液分布和回心血量的變化，也會(huì)影響雜音。如由臥位或下蹲位到迅速站立，靜脈血暫時(shí)尚淤積于內(nèi)臟和下肢，瞬間回心血量減少，從而使MR和TR，PS和PR，AR的雜音均減弱，而特發(fā)性肥厚型主動(dòng)脈瓣下狹窄的雜音增強(qiáng)。如由立位或坐位迅速平臥，并抬高下肢，使回心血量增加，則立位時(shí)減弱的雜音均增強(qiáng)，而特發(fā)性肥厚型主動(dòng)脈瓣下狹窄的雜音減弱。臨床診斷學(xué)心血管檢查87體位對(duì)雜音影響某些體位使一些雜音容易聽(tīng)到。如左側(cè)臥位時(shí)，可使呼吸對(duì)雜音影響呼吸：呼吸可使左、右心室的排血量及心臟的位置發(fā)生改變而影響雜音的響度，有助于判定雜音。深吸氣時(shí)，胸

55、腔內(nèi)壓下降，回心血量增多，肺循環(huán)容量增加，使右心排血量增加；同時(shí)，心臟沿長(zhǎng)軸順鐘向轉(zhuǎn)位，使三尖瓣更貼近胸壁，從而使右心發(fā)生的雜音(如TR、TS、PR、PS)增強(qiáng)。深呼氣時(shí)，胸腔內(nèi)壓上升，肺循環(huán)阻力增加，肺循環(huán)容量減少，流入左心的血量增加；同時(shí)，心臟沿長(zhǎng)軸逆鐘向轉(zhuǎn)位，使二尖瓣更貼近胸壁，因而使左心發(fā)生的雜音(如MR、MS、AR、AS)增強(qiáng)。如吸氣后緊閉聲門(mén)，用力作呼氣動(dòng)作(Valsalva動(dòng)作)時(shí)，胸腔內(nèi)壓增高，量減少，左、右發(fā)生的雜音一般均減弱，而特發(fā)性肥厚型主動(dòng)脈瓣下狹窄的雜音增強(qiáng)。臨床醫(yī)師常用此動(dòng)作幫助鑒別雜音的性質(zhì)和來(lái)源。臨床診斷學(xué)心血管檢查88呼吸對(duì)雜音影響呼吸：呼吸可使左、右心室的排

56、血量及心臟的位置發(fā)運(yùn)動(dòng)對(duì)雜音影響運(yùn)動(dòng)：運(yùn)動(dòng)時(shí)心率增快，循環(huán)血量增加和加速，心排血量增加，可使器質(zhì)性雜音增強(qiáng)，故常用以發(fā)現(xiàn)較弱的雜音。如輕度二尖瓣狹窄時(shí)，雜音短促，不易判定，可用運(yùn)動(dòng)使其增強(qiáng)，以幫助診斷。臨床診斷學(xué)心血管檢查89運(yùn)動(dòng)對(duì)雜音影響運(yùn)動(dòng)：運(yùn)動(dòng)時(shí)心率增快，循環(huán)血量增加和加速，心排雜音的臨床意義雜音對(duì)判定心血管疾病有重要意義，但不能單憑有無(wú)雜音來(lái)判定有無(wú)心臟病。健康人在某些條件下如運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱、妊娠等也可出現(xiàn)雜音。有些心臟病如冠心病、高血壓性心臟病等也可沒(méi)有雜音。確定雜音臨床意義時(shí)應(yīng)區(qū)分功能和器質(zhì)性雜音。前者通常是指產(chǎn)生雜音的部位沒(méi)有器質(zhì)性病變時(shí)出現(xiàn)的雜音，后者是指產(chǎn)生雜音的部位有器質(zhì)性損害

57、出現(xiàn)的雜音。舒張期雜音絕多為器質(zhì)性雜音，故一般將收縮期雜音分為功能性與器質(zhì)性，兩者鑒別(表)具有重要臨床價(jià)值。臨床診斷學(xué)心血管檢查90雜音的臨床意義雜音對(duì)判定心血管疾病有重要意義，但不能單憑有無(wú)雜音的臨床意義功能性雜音包含著一組雜音，如無(wú)害性雜音、生理性雜音、良性雜音等。這些名詞的含義略有不同，但它們有一共同點(diǎn)，即與器質(zhì)性雜音截然不同。功能性雜音雖無(wú)器質(zhì)性病變，但有一些功能性雜音仍具有相當(dāng)重要的臨床意義。如MS時(shí)，由于肺動(dòng)脈壓增高，引起右室擴(kuò)大，導(dǎo)致TR，出現(xiàn)三尖瓣區(qū)全收縮期吹風(fēng)樣雜音。此時(shí)，三尖瓣本身并無(wú)器質(zhì)性病變，而此雜音提示TR。當(dāng)心衰糾正后，右室回縮，TR減輕或消失，此雜音亦減弱或消失

58、。這種由于心室腔、瓣環(huán)擴(kuò)大引起的關(guān)閉不全或由于單位時(shí)間通過(guò)瓣膜的血流量增多引起的狹窄，分別稱(chēng)為相對(duì)性關(guān)閉不全或狹窄。臨床診斷學(xué)心血管檢查91雜音的臨床意義功能性雜音包含著一組雜音，如無(wú)害性雜音、生理性雜音的臨床意義收縮期雜音：二尖瓣區(qū)：功能性：常見(jiàn)。可見(jiàn)于發(fā)熱、貧血、甲亢、妊娠；劇烈運(yùn)動(dòng)等。聽(tīng)診特點(diǎn)是呈吹風(fēng)樣，性質(zhì)柔和，2/6級(jí)，時(shí)限較短，較局限，原因去除后，雜音消失。相對(duì)性：因左室擴(kuò)張引起二尖瓣相對(duì)關(guān)閉不全而產(chǎn)生雜音，見(jiàn)于擴(kuò)心、貧心、高心等。聽(tīng)診特點(diǎn)是：雜音呈吹風(fēng)樣，柔和，不向遠(yuǎn)處傳導(dǎo)，如擴(kuò)張的心腔回縮，雜音可減弱。器質(zhì)性：主要見(jiàn)于風(fēng)心MR、二尖瓣脫垂、乳頭肌功能失調(diào)等；聽(tīng)診特點(diǎn)是：雜音呈吹

59、風(fēng)樣，高調(diào)，性質(zhì)較粗糙，強(qiáng)度常在3/6級(jí)以上，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，占據(jù)整個(gè)收縮期，常向左腋下傳導(dǎo)，吸氣時(shí)減弱，呼氣時(shí)加強(qiáng)。臨床診斷學(xué)心血管檢查92雜音的臨床意義收縮期雜音：臨床診斷學(xué)心血管檢查92雜音的臨床意義三尖瓣區(qū)：相對(duì)性：多見(jiàn)。大多數(shù)是由于右室擴(kuò)大引起三尖瓣相對(duì)性關(guān)閉不全產(chǎn)生雜音。聽(tīng)診特點(diǎn)與二尖瓣關(guān)閉不全相似，但雜音吸氣時(shí)增強(qiáng)，呼氣時(shí)減弱。此雜音隨右室增大可傳導(dǎo)到心尖區(qū)，易為二尖瓣關(guān)閉不全。器質(zhì)性：三尖瓣器質(zhì)性關(guān)閉不全極少見(jiàn)，雜音特點(diǎn)與二尖瓣器質(zhì)性關(guān)閉不全相同。臨床診斷學(xué)心血管檢查93雜音的臨床意義三尖瓣區(qū)：相對(duì)性：多見(jiàn)。大多數(shù)是由于右室擴(kuò)大雜音的臨床意義主動(dòng)脈瓣區(qū)：器質(zhì)性：多見(jiàn)。主要見(jiàn)于主動(dòng)脈

60、瓣狹窄。聽(tīng)診特點(diǎn)是雜音為噴射性、吹風(fēng)樣，雜音呈菱形，與第一心音之間有間隔，不掩蓋第一心音，性質(zhì)粗糙，常伴有震顫，雜音順血流方向向頸部傳導(dǎo)，伴A2減弱。相對(duì)性：主要見(jiàn)于主動(dòng)脈粥樣硬化、主動(dòng)脈擴(kuò)張、高血壓病等。聽(tīng)診特點(diǎn)是雜音較柔和，一般無(wú)震顫，雜音常可沿胸骨右緣向下傳導(dǎo)，常有A2亢進(jìn)。臨床診斷學(xué)心血管檢查94雜音的臨床意義主動(dòng)脈瓣區(qū)：器質(zhì)性：多見(jiàn)。主要見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣狹雜音的臨床意義肺動(dòng)脈瓣區(qū)：功能性：多見(jiàn)，尤以健康兒童或青少年常見(jiàn)。聽(tīng)診特點(diǎn)為柔和、吹風(fēng)樣雜音，音調(diào)低，不向遠(yuǎn)處傳導(dǎo)，常為26級(jí)以下，臥位時(shí)明顯，坐位時(shí)減輕或消失。相對(duì)性：在二尖瓣狹窄、房間隔缺損時(shí)，引起肺動(dòng)脈高壓，肺動(dòng)脈擴(kuò)張，出現(xiàn)肺動(dòng)脈