中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染指南課件

1、血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南1精選PPT血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南1精選PPT前言在日常醫(yī)療實(shí)踐中，尤其是在ICU，血管內(nèi)置管是不可或缺的處置手段。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，對(duì)導(dǎo)管技術(shù)的要求日益提高，單純的外周靜脈導(dǎo)管和單腔中心靜脈導(dǎo)管已不能完全滿足臨床的需要，多種形式的導(dǎo)管應(yīng)運(yùn)而生，成為進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測、安全輸液及靜脈營養(yǎng)支持的主要途徑。然而，隨之產(chǎn)生的導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥，包括機(jī)械損傷、感染、血栓形成等也日益突出，延長了患者住院時(shí)間，增加患者的病死率，并且加重醫(yī)療負(fù)擔(dān)。因此，為提高患者的治愈率及降低醫(yī)療成本，采取有效措施減少導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生就顯得更為必要 。2精選PPT前言在日常醫(yī)療實(shí)踐

2、中，尤其是在ICU，血管內(nèi)置管是不可或缺的一、血管內(nèi)導(dǎo)管類型 根據(jù)置入血管類型分為周圍靜脈導(dǎo)管、中心靜脈導(dǎo)管、動(dòng)脈導(dǎo)管；根據(jù)留置時(shí)間分為臨時(shí)或短期導(dǎo)管、長期導(dǎo)管；根據(jù)穿刺部位分為周圍靜脈導(dǎo)管、經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管(PICC)、鎖骨下靜脈導(dǎo)管、股靜脈導(dǎo)管、頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管；根據(jù)導(dǎo)管是否存在皮下隧道分為皮下隧道式導(dǎo)管和非皮下隧道式導(dǎo)管；根據(jù)導(dǎo)管長度分為長導(dǎo)管、中長導(dǎo)管和短導(dǎo)管。 3精選PPT一、血管內(nèi)導(dǎo)管類型 根據(jù)置入血管類型分為周圍靜脈導(dǎo)管、中心靜二、血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的概念 1出口部位感染：指出口部位2 cm內(nèi)的紅斑、硬結(jié)和(或)觸痛；或?qū)Ч艹隹诓课坏臐B出物培養(yǎng)出微生物，可伴有其他感染征象和癥狀，伴

3、或不伴有血行感染。2隧道感染：指導(dǎo)管出口部位，沿導(dǎo)管隧道的觸痛、紅斑和（或）大于2 cm的硬結(jié)，伴或不伴有血行感染。3皮下囊感染：指完全植入血管內(nèi)裝置皮下囊內(nèi)有感染性積液；常有表面皮膚組織觸痛、紅斑和/或硬結(jié)；自發(fā)的破裂或引流，或表面皮膚的壞死?？砂榛虿话橛醒懈腥尽?導(dǎo)管相關(guān)血行感染(catheter related bloodstream infection，CRBSI)：指留置血管內(nèi)裝置的患者出現(xiàn)菌血癥，經(jīng)外周靜脈抽取血液培養(yǎng)至少一次結(jié)果陽性，同時(shí)伴有感染的臨床表現(xiàn)，且除導(dǎo)管外無其他明確的血行感染源。4精選PPT二、血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的概念 1出口部位感染：指出口部位2 在明確血管內(nèi)CR

4、BSI時(shí)應(yīng)注意區(qū)別感染是直接源于導(dǎo)管還是因其他感染部位導(dǎo)致的血行感染，因?yàn)橛行┚Y導(dǎo)致的BSIs（catheter-associated BSIs）是繼發(fā)于手術(shù)切口感染、腹腔內(nèi)感染、院內(nèi)獲得性肺炎、泌尿系感染等。故導(dǎo)管相關(guān)的血行感染僅限于導(dǎo)管感染導(dǎo)致的血行感染，能夠排除其他部位感染，且導(dǎo)管尖端培養(yǎng)與血培養(yǎng)為同一致病菌。但目前臨床實(shí)際過程中兩者較難區(qū)分。5精選PPT 在明確血管內(nèi)CRBSI時(shí)應(yīng)注意區(qū)別感染是直接源于導(dǎo)管還三、流行病學(xué)1.感染發(fā)生率：各種類型導(dǎo)管的血行感染發(fā)生率不同,以千導(dǎo)管留置日統(tǒng)計(jì),為（2.911.3）/1000導(dǎo)管日。發(fā)生血行感染率較高的分別為切開留置的周圍靜脈導(dǎo)管及帶鋼針

5、的周圍靜脈導(dǎo)管，而經(jīng)皮下置入靜脈輸液港及中長周圍靜脈導(dǎo)管的感染率較低；以導(dǎo)管感染發(fā)生百分率來計(jì)算，長期留置隧道式帶套囊透析導(dǎo)管發(fā)生感染率最高，周圍靜脈留置針發(fā)生感染率最低。CRBSI不僅與導(dǎo)管類型有關(guān)，還與醫(yī)院規(guī)模，置管位置及導(dǎo)管留置時(shí)間有關(guān)。 6精選PPT三、流行病學(xué)1.感染發(fā)生率：各種類型導(dǎo)管的血行感染發(fā)生率不同革蘭陽性菌是最主要的病原體。常見的致病菌有表皮葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、腸球菌等；表皮葡萄球菌感染主要是由于皮膚污染引起，約占CRBSI的30%。金黃色葡萄球菌曾是CRBSI最常見的病原菌，目前約占院內(nèi)血行感染的13.4%,而耐萬古霉素腸球菌感染的發(fā)生率也在增加

6、。其他的致病菌有銅綠假單胞菌、嗜麥芽窄食單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌等，放射性土壤桿菌也有報(bào)道。綠膿桿菌和陰溝桿菌在大面積燒傷患者中比較多見。隨著廣譜抗生素應(yīng)用日趨廣泛，真菌在院內(nèi)血行感染中的比例越來越高。白色念珠菌是常見的病原體，念珠菌引起的血行感染率為5.8%。長期接受全腸外營養(yǎng)的患者，念珠菌感染的機(jī)會(huì)也會(huì)增多，在骨髓移植患者中可達(dá)到11%。免疫低下患者，尤其是器官移植后接受免疫抑制劑治療者，還可發(fā)生曲霉菌感染。7精選PPT革蘭陽性菌是最主要的病原體。常見的致病菌有表皮葡萄球菌、凝固微生物引起導(dǎo)管感染的方式有以下三種：（1）皮膚表面的細(xì)菌在穿刺時(shí)或之后，通過皮下致導(dǎo)管皮內(nèi)段至導(dǎo)管尖端的細(xì)菌定植，隨

7、后引起局部或全身感染；（2）另一感染灶的微生物通過血行播散到導(dǎo)管，在導(dǎo)管上黏附定植，引起CRBSI；（3）微生物污染導(dǎo)管接頭和內(nèi)腔,導(dǎo)致管腔內(nèi)細(xì)菌繁殖，引起感染。其中，前兩種屬于腔外途徑，第三種為腔內(nèi)途徑。在短期留置（小于1周）的導(dǎo)管如周圍靜脈導(dǎo)管、動(dòng)脈導(dǎo)管和無套囊非隧道式導(dǎo)管中通過腔外途徑感染最為常見；在長期留置（大于1周）的導(dǎo)管如帶袖套式的隧道式中心靜脈導(dǎo)管、皮下輸液港和經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管中，腔內(nèi)定植為主要機(jī)制。致病微生物的附著在發(fā)病過程中也起著重要作用。8精選PPT微生物引起導(dǎo)管感染的方式有以下三種：（1）皮膚表面的細(xì)菌在穿影響導(dǎo)管感染的因素很多，有時(shí)可有幾種因素同時(shí)存在，如宿主因素、導(dǎo)

8、管位置及微生物與導(dǎo)管相互作用。導(dǎo)管材料影響微生物的黏附功能。革蘭陽性菌如葡萄球菌對(duì)聚氯乙烯、聚乙烯或硅膠導(dǎo)管親和力高。聚乙烯導(dǎo)管表面不規(guī)則，有利于血小板黏附形成纖維蛋白鞘，從而導(dǎo)致CRBSI率上升。聚氨基甲酸乙酯導(dǎo)管表面相對(duì)光滑，短期使用（2448 h）不會(huì)引起炎癥反應(yīng)。9精選PPT影響導(dǎo)管感染的因素很多，有時(shí)可有幾種因素同時(shí)存在，如宿主因素2.病死率：病原菌的種類與病死率有一定相關(guān)性,金黃色葡萄球菌引起的CRBSI的死亡率高達(dá)8.2%。凝固酶陰性的葡萄球菌所致的CRBSI的死亡率較低，約為0.7%。真菌所致導(dǎo)管相關(guān)感染的死亡率國內(nèi)外尚無統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。10精選PPT2.病死率：病原菌的種類與病死率

9、有一定相關(guān)性,金黃色葡萄球菌推薦意見1：CRBSI的臨床表現(xiàn)不典型，診斷需重視臨床表現(xiàn)并結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查。 11精選PPT推薦意見1：CRBSI的臨床表現(xiàn)不典型，診斷需重視臨床表現(xiàn)并四、CRBSI的診斷（一）臨床表現(xiàn) CRBSI的臨床表現(xiàn)常包括發(fā)熱、寒顫或置管部位紅腫、硬結(jié)、或有膿液滲出。還有醫(yī)院獲得性的心內(nèi)膜炎，骨髓炎和其他遷徙性感染癥狀。由于其缺少特異性和敏感性，所以不能以此為依據(jù)建立診斷。 有研究顯示，存在導(dǎo)管相關(guān)感染時(shí)，局部炎癥表現(xiàn)卻不常見。凝固酶陰性葡萄球菌為CRBSI的主要病原菌，該菌很少引起感染的局部或全身征象。若置管部位有明顯的炎癥表現(xiàn)，特別是當(dāng)患者同時(shí)伴有發(fā)熱或嚴(yán)重全身性感染等

10、臨床表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)考慮CRBSI系由金黃色葡萄球菌或革蘭陰性桿菌引起。 在缺少實(shí)驗(yàn)室檢查依據(jù)時(shí)，具有血行感染臨床表現(xiàn)的患者，若拔除可疑導(dǎo)管后體溫恢復(fù)正常，僅能作為CRBSI的間接證據(jù)。 12精選PPT四、CRBSI的診斷（一）臨床表現(xiàn)12精選PPT（二）實(shí)驗(yàn)室診斷包括快速診斷、導(dǎo)管培養(yǎng)診斷及血培養(yǎng)診斷。 13精選PPT（二）實(shí)驗(yàn)室診斷13精選PPT推薦意見2: 當(dāng)懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染而拔除導(dǎo)管時(shí)，對(duì)導(dǎo)管尖端及皮下段進(jìn)行定量或半定量法培養(yǎng)，多腔導(dǎo)管需對(duì)每個(gè)導(dǎo)管腔進(jìn)行培養(yǎng)。推薦意見3：當(dāng)懷疑CRBSI又不能拔除導(dǎo)管時(shí)，應(yīng)同時(shí)取外周靜脈與中心靜脈導(dǎo)管血進(jìn)行培養(yǎng)。若定量培養(yǎng)中心靜脈導(dǎo)管血樣本菌落數(shù)大于外周靜脈

11、血培養(yǎng)的菌落數(shù)的5倍及以上時(shí)，或由中心靜脈導(dǎo)管和外周靜脈獲得的血標(biāo)本，培養(yǎng)陽性結(jié)果時(shí)間差超過2 h，可診斷為CRBSI。 14精選PPT推薦意見2: 當(dāng)懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染而拔除導(dǎo)管時(shí)，對(duì)導(dǎo)管尖端及皮（三）診斷標(biāo)準(zhǔn)1.確診：具備下述任1項(xiàng)，可證明導(dǎo)管為感染來源：（1）有1次半定量導(dǎo)管培養(yǎng)陽性(每導(dǎo)管節(jié)段15 CFU)或定量導(dǎo)管培養(yǎng)陽性(每導(dǎo)管節(jié)段1000 CFU)，同時(shí)外周靜脈血也培養(yǎng)陽性并與導(dǎo)管節(jié)段為同一微生物；（2）從導(dǎo)管和外周靜脈同時(shí)抽血做定量血培養(yǎng)，兩者菌落計(jì)數(shù)比（導(dǎo)管血：外周血）5：1；（3）從中心靜脈導(dǎo)管和外周靜脈同時(shí)抽血做定性血培養(yǎng),中心靜脈導(dǎo)管血培養(yǎng)陽性出現(xiàn)時(shí)間比外周血培養(yǎng)陽性至少

12、早2 h;（4）外周血和導(dǎo)管出口部位膿液培養(yǎng)均陽性，并為同一株微生物。 15精選PPT（三）診斷標(biāo)準(zhǔn)15精選PPT2.臨床診斷：具備下述任1項(xiàng)，提示導(dǎo)管極有可能為感染的來源:（1）具有嚴(yán)重感染的臨床表現(xiàn)，并導(dǎo)管頭或?qū)Ч芄?jié)段的定量或半定量培養(yǎng)陽性，但血培養(yǎng)陰性，除了導(dǎo)管無其他感染來源可尋，并在拔除導(dǎo)管48 h內(nèi)未用新的抗生素治療，癥狀好轉(zhuǎn)； （2）菌血癥或真菌血癥患者，有發(fā)熱、寒顫和/或低血壓等臨床表現(xiàn)且至少兩個(gè)血培養(yǎng)陽性（其中一個(gè)來源于外周血）其結(jié)果為同一株皮膚共生菌（例如類白喉菌、芽孢桿菌、丙酸菌、凝固酶陰性的葡萄球菌、微小球菌和念珠菌等），但導(dǎo)管節(jié)段培養(yǎng)陰性,且沒有其他可引起血行感染的來源

13、可尋。16精選PPT2.臨床診斷：具備下述任1項(xiàng)，提示導(dǎo)管極有可能為感染的來源:3.擬診：具備下述任一項(xiàng)，不能除外導(dǎo)管為感染的來源：（1）具有導(dǎo)管相關(guān)的嚴(yán)重感染表現(xiàn)，在拔除導(dǎo)管和適當(dāng)抗生素治療后癥狀消退；（2）菌血癥或真菌血癥患者，有發(fā)熱、寒顫和/或低血壓等臨床表現(xiàn)且至少有一個(gè)血培養(yǎng)陽性（導(dǎo)管血或外周血均可），其結(jié)果為皮膚共生菌（例如:類白喉菌、芽孢桿菌、丙酸菌、凝固酶陰性的葡萄球菌、微小球菌和念珠菌等），但導(dǎo)管節(jié)段培養(yǎng)陰性，且沒有其他可引起血行感染的來源可尋。 17精選PPT3.擬診：具備下述任一項(xiàng)，不能除外導(dǎo)管為感染的來源：（1）具五、預(yù)防 CRBSI的預(yù)防應(yīng)當(dāng)首先考慮醫(yī)護(hù)人員的教育與培訓(xùn)

14、。標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范性的操作，嚴(yán)格管理與預(yù)防措施體系的建立對(duì)降低血管內(nèi)導(dǎo)管感染率至關(guān)重要。 18精選PPT五、預(yù)防 CRBSI的預(yù)防應(yīng)當(dāng)首先考慮醫(yī)護(hù)人員的教育與（一）培訓(xùn)與管理1.專業(yè)隊(duì)伍與培訓(xùn)：缺乏置管和護(hù)理經(jīng)驗(yàn)、護(hù)理人員不足、人員流動(dòng)等均可增加CRBSI的發(fā)生率和病死率,而經(jīng)嚴(yán)格培訓(xùn)和主動(dòng)教育，強(qiáng)化標(biāo)準(zhǔn)化的無菌操作等干預(yù)措施可顯著降低CRBSI的發(fā)生率和病死率。19精選PPT（一）培訓(xùn)與管理19精選PPT2監(jiān)測與質(zhì)量管理：質(zhì)量管理應(yīng)當(dāng)包括詳細(xì)的操作流程、標(biāo)準(zhǔn)化的無菌操作，詳實(shí)的記錄，嚴(yán)格血管內(nèi)導(dǎo)管應(yīng)用的管理與監(jiān)測制度，定期考核，對(duì)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行進(jìn)行評(píng)估，以及置管后隨訪等。建立本地關(guān)于醫(yī)院獲得性血行感染

15、的病因?qū)W和發(fā)生率相關(guān)的數(shù)據(jù)系統(tǒng)，目的在于監(jiān)測與總結(jié)感染危險(xiǎn)因素，及時(shí)回顧總結(jié)相關(guān)感染危險(xiǎn)因素與問題，及時(shí)指導(dǎo)臨床，以提供快速改進(jìn)措施，并降低醫(yī)療成本。20精選PPT2監(jiān)測與質(zhì)量管理：質(zhì)量管理應(yīng)當(dāng)包括詳細(xì)的操作流程、標(biāo)準(zhǔn)化的推薦意見4：應(yīng)持續(xù)對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行導(dǎo)管相關(guān)操作的培訓(xùn)和質(zhì)量控制 21精選PPT推薦意見4：應(yīng)持續(xù)對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行導(dǎo)管相關(guān)操作的培訓(xùn)和質(zhì)量控制（二）置管及護(hù)理1.穿刺點(diǎn)選擇：導(dǎo)管穿刺部位的選擇應(yīng)當(dāng)充分考慮置管的安全性和適用性，最大限度地避免置管感染、損傷等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。2.外周靜脈穿刺點(diǎn)選擇：下肢外周靜脈穿刺點(diǎn)發(fā)生感染的危險(xiǎn)高于上肢血管，手部發(fā)生靜脈炎危險(xiǎn)小于腕部和前臂血管。3

16、.深靜脈穿刺點(diǎn)選擇：深靜脈穿刺點(diǎn)選擇的安全性研究主要涉及穿刺部位的細(xì)菌菌落數(shù)和易感性，穿刺技術(shù)的熟練程度，導(dǎo)管留置時(shí)間長短與并發(fā)癥等方面。 22精選PPT（二）置管及護(hù)理22精選PPT1）穿刺部位的細(xì)菌密度與感染：多項(xiàng)相關(guān)研究顯示，股靜脈導(dǎo)管的感染發(fā)生率和并發(fā)癥遠(yuǎn)高于頸內(nèi)和鎖骨下靜脈，并且股靜脈和頸內(nèi)靜脈較鎖骨下靜脈導(dǎo)管置入點(diǎn)細(xì)菌定植發(fā)生更早，增加了CRBSI的風(fēng)險(xiǎn)。常用深靜脈導(dǎo)管相關(guān)局部感染和CRBSI危險(xiǎn)性為股靜脈頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈。右側(cè)頸內(nèi)靜脈的細(xì)菌定植發(fā)生率低于左側(cè)（31比53），鎖骨下靜脈細(xì)菌定植發(fā)生率右側(cè)高于左側(cè)（27比15）。由此，危重患者鎖骨下靜脈穿刺點(diǎn)的選擇更具有優(yōu)勢 。23

17、精選PPT1）穿刺部位的細(xì)菌密度與感染：多項(xiàng)相關(guān)研究顯示，股靜脈導(dǎo)管的2）操作的熟練程度與感染：置管困難、體表定位盲穿、操作者技能生疏、操作時(shí)間過長等均可增加導(dǎo)管穿刺點(diǎn)局部和CRBSI的發(fā)生率。而有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生置管及接受專門培訓(xùn)的護(hù)士進(jìn)行導(dǎo)管護(hù)理，無論是在鎖骨下，還是頸內(nèi)、股靜脈，只要嚴(yán)格的無菌操作，導(dǎo)管感染的發(fā)生均無顯著差異。因此，除了操作人員需要培養(yǎng)熟練的操作技能外，在需要爭取復(fù)蘇時(shí)間的情況下，應(yīng)當(dāng)考慮選擇最熟練的部位進(jìn)行操作，以后應(yīng)盡快根據(jù)病情調(diào)換到低感染發(fā)生部位重新留置導(dǎo)管。24精選PPT2）操作的熟練程度與感染：置管困難、體表定位盲穿、操作者技能3）穿刺部位與并發(fā)癥：超聲研究結(jié)果提示，

18、ICU中靜脈血栓發(fā)生率約33，其中15是導(dǎo)管相關(guān)性血栓。股靜脈血栓發(fā)生率約為21.5，而頸內(nèi)靜脈血栓發(fā)生的幾率是鎖骨下的4倍。導(dǎo)管繼發(fā)血栓形成患者的CRBSI發(fā)生率為非血栓患者的2倍之多。對(duì)于存在明顯的凝血功能障礙或者呼吸衰竭的患者，則首先考慮選擇股靜脈。肝移植患者不宜選擇股靜脈。 25精選PPT3）穿刺部位與并發(fā)癥：超聲研究結(jié)果提示，ICU中靜脈血栓發(fā)生4）導(dǎo)管的留置時(shí)間與用途:在選擇穿刺部位時(shí)應(yīng)兼顧導(dǎo)管的用途和留置時(shí)間。如果擬留置導(dǎo)管的時(shí)間短于57 d,頸內(nèi)靜脈因其發(fā)生機(jī)械操作并發(fā)癥率最低而適宜選擇。但是應(yīng)用超過57 d的導(dǎo)管，考慮選擇鎖骨下靜脈，其具有相對(duì)低的感染率。需要長時(shí)間留置并主要

19、用于靜脈營養(yǎng)時(shí)應(yīng)考慮選擇PICC,因其感染率相對(duì)較低。 26精選PPT4）導(dǎo)管的留置時(shí)間與用途:在選擇穿刺部位時(shí)應(yīng)兼顧導(dǎo)管的用途和 應(yīng)用超聲引導(dǎo)置管技術(shù)進(jìn)行深靜脈置管或更換導(dǎo)管的顯著優(yōu)勢在于：能快速定位,可為操作者提供靶靜脈的置管條件，準(zhǔn)確了解靶靜脈與周圍組織之間的關(guān)系。進(jìn)針的深度與準(zhǔn)確性可顯著增加操作的成功率，提高穿刺速度，減少了穿刺引起的機(jī)械損傷并發(fā)癥，并降低導(dǎo)管相關(guān)感染并發(fā)癥的發(fā)生率等。此外，采用超聲對(duì)深靜脈導(dǎo)管實(shí)施監(jiān)測,可提高并發(fā)癥的早期診斷。 27精選PPT 應(yīng)用超聲引導(dǎo)置管技術(shù)進(jìn)行深靜脈置管或更換導(dǎo)管的顯著優(yōu)勢在推薦意見5：應(yīng)根據(jù)病情與治療需要、操作熟練程度、相關(guān)導(dǎo)管并發(fā)癥的多少來

20、確定導(dǎo)管置管部位推薦意見6：條件允許時(shí)，應(yīng)采用床邊B超引導(dǎo)下中心靜脈導(dǎo)管的放置28精選PPT推薦意見5：應(yīng)根據(jù)病情與治療需要、操作熟練程度、相關(guān)導(dǎo)管并發(fā)4動(dòng)脈導(dǎo)管穿刺點(diǎn)選擇：動(dòng)脈導(dǎo)管留置感染風(fēng)險(xiǎn)小于靜脈。通常留置于橈動(dòng)脈，肱動(dòng)脈，足背動(dòng)脈和股動(dòng)脈等位點(diǎn)，其中以橈動(dòng)脈發(fā)生感染幾率最低。股動(dòng)脈導(dǎo)管相關(guān)局部感染（CRLI）發(fā)生率顯著高于橈動(dòng)脈（3.02/1000導(dǎo)管日；0.75/1000導(dǎo)管日）。股動(dòng)脈CRBSI發(fā)生率同樣高于橈動(dòng)脈（1.92/1000導(dǎo)管日；0.25/1000導(dǎo)管日）。橈動(dòng)脈因其操作管理方便，在ICU應(yīng)用較為廣泛。但對(duì)心臟手術(shù)后、嚴(yán)重休克、體外循環(huán)患者則股動(dòng)脈的準(zhǔn)確性較好。 29精

21、選PPT4動(dòng)脈導(dǎo)管穿刺點(diǎn)選擇：動(dòng)脈導(dǎo)管留置感染風(fēng)險(xiǎn)小于靜脈。通常留 （三）置管更換時(shí)間1. 周圍靜脈導(dǎo)管：臨床上往往采取定期更換周圍靜脈導(dǎo)管作為預(yù)防靜脈炎和導(dǎo)管相關(guān)感染的一種方法。但是從1987年至今，不少研究對(duì)美國疾病預(yù)防和控制中心（CDC）的推薦提出質(zhì)疑。 1987-2004年多項(xiàng)研究顯示采用72 h更換周圍靜脈導(dǎo)管的方式，靜脈炎、細(xì)菌定植、導(dǎo)管相關(guān)感染等并發(fā)癥并無明顯減少，反而增加了液體外滲的風(fēng)險(xiǎn)，認(rèn)為重點(diǎn)不是72 h更換，而是每天對(duì)導(dǎo)管位點(diǎn)的監(jiān)測。但是當(dāng)周圍靜脈導(dǎo)管不能正常使用或者出現(xiàn)靜脈炎(皮溫升高,觸痛,皮膚發(fā)紅,觸及靜脈條索),應(yīng)當(dāng)立即拔除。30精選PPT （三）置管更換時(shí)間30

22、精選PPT推薦意見7：定期更換周圍靜脈導(dǎo)管并不能作為預(yù)防靜脈炎和靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染的方法。31精選PPT推薦意見7：定期更換周圍靜脈導(dǎo)管并不能作為預(yù)防靜脈炎和靜脈導(dǎo)2.中長周圍靜脈導(dǎo)管：與周圍靜脈導(dǎo)管和中心靜脈導(dǎo)管相比較，中長周圍靜脈導(dǎo)管感染發(fā)生率最低，僅為0.2/1000導(dǎo)管日。用于治療時(shí)間需要6 天至12月的患者。目前，尚無前瞻性隨機(jī)研究對(duì)定期更換中長周圍靜脈導(dǎo)管預(yù)防CRBSI的益處進(jìn)行評(píng)估。3.中心靜脈導(dǎo)管(包含PICC和用于血液凈化的靜脈導(dǎo)管)：研究顯示導(dǎo)管感染和導(dǎo)管留置時(shí)間之間無相關(guān)性，且危險(xiǎn)高峰表現(xiàn)為導(dǎo)管置入的前幾日，在2周之內(nèi)導(dǎo)管感染的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低，再次置管不可避免的增加了穿刺所致

23、的機(jī)械損傷，且臨床工作中中心靜脈導(dǎo)管留置需要超過14 d的比率金屬）、穿刺部位（股靜脈頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈）、放置方法（切開置管經(jīng)皮穿刺置管）、導(dǎo)管腔數(shù)（321）和導(dǎo)管留置的時(shí)間。由于切開置管創(chuàng)傷大,所以動(dòng)脈或者靜脈切開已不再作為置入導(dǎo)管的常規(guī)方法。 49精選PPT2.無菌操作：導(dǎo)管穿刺置入和日常護(hù)理中應(yīng)盡量采用非接觸無菌技推薦意見14：在進(jìn)行導(dǎo)管相關(guān)操作時(shí)，必須嚴(yán)格無菌操作50精選PPT推薦意見14：在進(jìn)行導(dǎo)管相關(guān)操作時(shí)，必須嚴(yán)格無菌操作50精選 3.皮膚消毒劑選擇：置管和護(hù)理時(shí)的皮膚消毒應(yīng)選用適當(dāng)消毒劑。2洗必泰常作為首選,也可選用2碘酊、以及0.5%1聚維酮碘或70酒精進(jìn)行消毒。洗必泰和碘

24、酊的效果優(yōu)于聚維酮碘。洗必泰以其抗菌譜廣、對(duì)皮膚刺激小而被推薦，但不宜用于小于2個(gè)月的嬰兒。消毒液涂于術(shù)野，應(yīng)待其揮發(fā)后再行操作。51精選PPT 3.皮膚消毒劑選擇：置管和護(hù)理時(shí)的皮膚消毒應(yīng)選用適當(dāng)消毒劑推薦意見15： 血管內(nèi)導(dǎo)管置管和局部換藥時(shí)的皮膚消毒，宜選擇2%洗必泰或1%2碘酊52精選PPT推薦意見15： 血管內(nèi)導(dǎo)管置管和局部換藥時(shí)的皮膚消毒，宜選擇4.敷料選擇及更換：穿刺術(shù)野的覆蓋保護(hù)一般使用透明、半透性聚安酯敷貼或紗布等材料。增加了定植和感染的機(jī)會(huì)，因此，對(duì)于高熱、出汗較多的患者或?qū)Ч苤霉芴幯簼B出較多者,宜首選紗布。但由于紗布需要膠帶粘貼固定，故可能并不適合于兒童。 敷料潮濕，松

25、動(dòng)或受到污染時(shí)應(yīng)及時(shí)更換。對(duì)于成年患者，至少1周更換1次敷料，紗布則需2 d更換一次。關(guān)于洗必泰敷貼的研究分析顯示，使用該敷貼，可以降低病原菌在靜脈導(dǎo)管和留置點(diǎn)的定植，導(dǎo)管相關(guān)感染下降，可以明顯減少醫(yī)療費(fèi)用。 洗手、無菌操作、正確選擇消毒劑、合理更換敷料等措施是一個(gè)整體，宜將多項(xiàng)推薦意見聯(lián)合使用，并建立合理的流程監(jiān)督醫(yī)療過程。53精選PPT4.敷料選擇及更換：穿刺術(shù)野的覆蓋保護(hù)一般使用透明、半透性聚七、壓力監(jiān)測 條件允許下，應(yīng)選擇一次性材料。頻繁更換監(jiān)測管路可能會(huì)導(dǎo)致發(fā)生更多的感染。應(yīng)保持壓力監(jiān)測部件，包括定標(biāo)裝置和沖洗溶液的無菌，盡量減少不必要操作。如果壓力監(jiān)測裝置體外端不用三通閥，而是肝素

26、帽，則應(yīng)注意其端孔表面穿刺時(shí)須使用適宜的消毒劑。不提倡通過壓力監(jiān)測系統(tǒng)管路輸注液體。54精選PPT七、壓力監(jiān)測 條件允許下，應(yīng)選擇一次性材料。頻繁更換監(jiān)測管推薦意見16：盡量選擇一次性密閉式壓力傳感系統(tǒng)，并將壓力監(jiān)測系統(tǒng)和液體輸注途徑分開55精選PPT推薦意見16：盡量選擇一次性密閉式壓力傳感系統(tǒng)，并將壓力監(jiān)測八、其他策略1.導(dǎo)管穩(wěn)定裝置：缺乏縫線固定和導(dǎo)管活動(dòng)增加，可以增加CRBSI發(fā)生率。有關(guān)靜脈穩(wěn)定裝置（StatLock）的研究結(jié)果顯示，其與膠帶固定相比較，留置時(shí)間明顯延長，減少了針刺暴露的風(fēng)險(xiǎn)。2.封管：沉積在導(dǎo)管中的纖維蛋白性血栓是微生物定植的好發(fā)部位，肝素可降低血栓發(fā)生而減少感染，

27、使用持續(xù)的低劑量肝素可能是方便且有效的預(yù)防CRBSI的方法。56精選PPT八、其他策略1.導(dǎo)管穩(wěn)定裝置：缺乏縫線固定和導(dǎo)管活動(dòng)增加，可導(dǎo)管血栓形成多發(fā)生于導(dǎo)管置入的最初數(shù)小時(shí)內(nèi)。研究顯示，預(yù)防性使用肝素顯著減少中心靜脈相關(guān)性導(dǎo)管的血栓，減少了微生物的定植，并且可能降低了導(dǎo)管相關(guān)菌血癥的發(fā)生。肺動(dòng)脈導(dǎo)管使用肝素封管后，導(dǎo)管放置的最初24 h中血栓形成的危險(xiǎn)性顯著降低。有研究顯示應(yīng)用萬古霉素、頭孢菌素溶液封管，可以使CRBSI發(fā)生率明顯下降，但是這種預(yù)防策略有導(dǎo)致耐萬古霉素腸球菌等耐藥細(xì)菌出現(xiàn)的危險(xiǎn)，故不予推薦。 57精選PPT導(dǎo)管血栓形成多發(fā)生于導(dǎo)管置入的最初數(shù)小時(shí)內(nèi)。研究顯示，預(yù)防性九、治療（

28、一）導(dǎo)管相關(guān)感染的處理 當(dāng)臨床出現(xiàn)可能的導(dǎo)管感染表現(xiàn)時(shí)，治療方案主要包括導(dǎo)管本身的處理、全身或局部抗生素使用以及必要的檢查和化驗(yàn)，治療方案的制定除了參照臨床表現(xiàn)、可能導(dǎo)致感染的病原微生物流行病學(xué)資料以外，不同導(dǎo)管的類型也是必須考慮的問題。58精選PPT九、治療（一）導(dǎo)管相關(guān)感染的處理58精選PPT1.導(dǎo)管的處理：臨床擬診導(dǎo)管相關(guān)感染時(shí)，應(yīng)當(dāng)考慮臨床相關(guān)因素后再做出是否拔除或者更換導(dǎo)管的決定，這些因素主要包括：導(dǎo)管的種類、感染的程度和性質(zhì)、導(dǎo)管對(duì)于患者的意義、再次置管可能性及并發(fā)癥以及更換導(dǎo)管和裝置可能產(chǎn)生的額外費(fèi)用等。59精選PPT1.導(dǎo)管的處理：臨床擬診導(dǎo)管相關(guān)感染時(shí)，應(yīng)當(dāng)考慮臨床相關(guān)因素2

29、.周圍靜脈導(dǎo)管：周圍靜脈導(dǎo)管是引起導(dǎo)管相關(guān)感染常見的原因之一。由于周圍靜脈導(dǎo)管留置相對(duì)容易，操作創(chuàng)傷較小，所需費(fèi)用較少，所以如果懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染，應(yīng)立即拔除導(dǎo)管，同時(shí)留取導(dǎo)管尖端及兩份不同部位的血標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)（最好在應(yīng)用抗生素藥物之前，其中一份血標(biāo)本來自經(jīng)皮穿刺）。如果穿刺部位有局部感染表現(xiàn)，應(yīng)同時(shí)留取局部分泌物做病原學(xué)培養(yǎng)以及革蘭染色。60精選PPT2.周圍靜脈導(dǎo)管：周圍靜脈導(dǎo)管是引起導(dǎo)管相關(guān)感染常見的原因之推薦意見17：當(dāng)懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染時(shí)，應(yīng)立即拔除周圍靜脈導(dǎo)管,并進(jìn)行導(dǎo)管與外周血標(biāo)本的培養(yǎng)61精選PPT推薦意見17：當(dāng)懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染時(shí)，應(yīng)立即拔除周圍靜脈導(dǎo)管,3.中心靜脈導(dǎo)管：此類導(dǎo)

30、管是導(dǎo)管相關(guān)感染中最常見的感染源。在臨床出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)感染表現(xiàn)的早期，通常難以獲得即時(shí)的病原學(xué)證據(jù)。因此，大多數(shù)情況需要醫(yī)生根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)和有關(guān)感染流行病學(xué)資料做出判斷。如果患者合并嚴(yán)重疾病狀態(tài)（如低血壓、低灌注狀態(tài)和臟器功能不全等），或者在導(dǎo)管穿刺部位出現(xiàn)紅腫化膿等表現(xiàn)，或者出現(xiàn)無法用其他原因解釋的嚴(yán)重感染、感染性休克，應(yīng)該拔除導(dǎo)管。雖然，并不是所有的穿刺部位感染都導(dǎo)致導(dǎo)管相關(guān)感染，但明確增加了導(dǎo)管相關(guān)感染的危險(xiǎn)性。62精選PPT3.中心靜脈導(dǎo)管：此類導(dǎo)管是導(dǎo)管相關(guān)感染中最常見的感染源。在 有研究顯示，僅根據(jù)臨床癥狀判斷導(dǎo)管相關(guān)感染時(shí)，拔除的導(dǎo)管約四分之三被證實(shí)是無菌的；對(duì)于那些沒有血流動(dòng)力學(xué)障

31、礙、沒有導(dǎo)管穿刺部位的感染并且尚無確切菌血癥證據(jù)的患者，比較立即拔除導(dǎo)管和在嚴(yán)密觀察條件下保留導(dǎo)管的兩種處理方案時(shí)發(fā)現(xiàn)，患者的SOFA(序貫性器官衰竭評(píng)分)評(píng)分、ICU住院時(shí)間、ICU病死率等方面兩者沒有顯示出差異。因此，在僅出現(xiàn)發(fā)熱，不合并低血壓或臟器功能衰竭時(shí)，可以選擇保留導(dǎo)管或原位使用導(dǎo)絲更換導(dǎo)管，而不必常規(guī)拔除導(dǎo)管。無論選擇以上何種措施，均應(yīng)留取兩份血液樣本進(jìn)行定量或半定量培養(yǎng)（一份來自導(dǎo)管內(nèi)、一份來自外周靜脈血），以便提高確診率。當(dāng)保留導(dǎo)管的患者出現(xiàn)難以解釋的持續(xù)性發(fā)熱或懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染，即使血培養(yǎng)陰性也應(yīng)該拔除導(dǎo)管。63精選PPT 有研究顯示，僅根據(jù)臨床癥狀判斷導(dǎo)管相關(guān)感染時(shí)，拔除

32、的推薦意見18：僅有發(fā)熱的患者（如血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無持續(xù)血行感染的證據(jù)、無導(dǎo)管局部或遷徙感染灶時(shí)）可不常規(guī)拔除導(dǎo)管，但應(yīng)及時(shí)判斷導(dǎo)管與感染表現(xiàn)的相關(guān)性，同時(shí)送檢導(dǎo)管內(nèi)血與周圍血兩份標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)。推薦意見19：懷疑中心靜脈導(dǎo)管導(dǎo)致的發(fā)熱，同時(shí)合并嚴(yán)重疾病狀態(tài)、穿刺部位的膿腫時(shí)應(yīng)當(dāng)立即拔除導(dǎo)管，64精選PPT推薦意見18：僅有發(fā)熱的患者（如血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無持續(xù)血行感凝固酶陰性葡萄球菌，如表皮葡萄球菌是導(dǎo)致導(dǎo)管相關(guān)感染常見的致病菌，對(duì)其相應(yīng)的臨床特點(diǎn)和預(yù)后尚有一定爭議，有待進(jìn)一步的研究。有報(bào)道顯示：感染發(fā)生后早期拔除導(dǎo)管可以很大程度上縮短菌血癥時(shí)程。盡管有46的病例在保留導(dǎo)管的條件下也能成功控制感

33、染，但部分病例出現(xiàn)了菌血癥的反復(fù)。當(dāng)有證據(jù)表明導(dǎo)管并發(fā)金葡菌感染時(shí)，應(yīng)立即拔除導(dǎo)管，可以選擇新的部位重新置管，拔除的導(dǎo)管應(yīng)進(jìn)行尖端培養(yǎng)。由于金葡菌血癥發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎的高風(fēng)險(xiǎn)性，如無禁忌，有條件時(shí)，應(yīng)進(jìn)行心臟超聲檢查，以確定是否存在感染性心內(nèi)膜炎，并根據(jù)實(shí)際情況制定個(gè)體化治療方案，避免因診斷不明導(dǎo)致治療延誤或者療程不當(dāng)。65精選PPT凝固酶陰性葡萄球菌，如表皮葡萄球菌是導(dǎo)致導(dǎo)管相關(guān)感染常見的致推薦意見20：中心靜脈導(dǎo)管合并金葡菌感染應(yīng)該立即拔除導(dǎo)管，并需明確是否并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎66精選PPT推薦意見20：中心靜脈導(dǎo)管合并金葡菌感染應(yīng)該立即拔除導(dǎo)管，并雖然葡萄球菌是導(dǎo)致導(dǎo)管相關(guān)感染最常見的病

34、原微生物，但是仍然有大量其他種類的致病微生物如：革蘭陰性桿菌、分枝桿菌、真菌等能夠?qū)е聦?dǎo)管源性感染，因此我們應(yīng)該對(duì)這些微生物引起足夠的重視。對(duì)于革蘭陰性桿菌導(dǎo)致的導(dǎo)管相關(guān)菌血癥，研究顯示保留導(dǎo)管更易出現(xiàn)菌血癥的復(fù)發(fā)，而在感染后立即拔除導(dǎo)管則能夠提高治療的成功率。 67精選PPT雖然葡萄球菌是導(dǎo)致導(dǎo)管相關(guān)感染最常見的病原微生物，但是仍然有推薦意見21：對(duì)于革蘭陰性桿菌導(dǎo)致的導(dǎo)管相關(guān)菌血癥，建議拔除中心靜脈導(dǎo)管68精選PPT推薦意見21：對(duì)于革蘭陰性桿菌導(dǎo)致的導(dǎo)管相關(guān)菌血癥，建議拔除念珠菌血癥在血行感染中所占的比例呈明顯增加趨勢。多項(xiàng)研究顯示，念珠菌血癥時(shí)保留感染的導(dǎo)管會(huì)顯著增加持續(xù)菌血癥的幾率以

35、及病死率；立即拔除導(dǎo)管可提高抗真菌治療的效果，縮短念珠菌血癥的時(shí)間，并降低病死率。因此當(dāng)放置中心靜脈導(dǎo)管的患者出現(xiàn)念珠菌血癥時(shí)應(yīng)立即拔除導(dǎo)管，同時(shí)進(jìn)行導(dǎo)管尖端與血液樣本的定量或半定量培養(yǎng)。 69精選PPT念珠菌血癥在血行感染中所占的比例呈明顯增加趨勢。多項(xiàng)研究顯示推薦意見22：念珠菌導(dǎo)致的導(dǎo)管相關(guān)菌血癥時(shí)，建議拔除中心靜脈導(dǎo)管70精選PPT推薦意見22：念珠菌導(dǎo)致的導(dǎo)管相關(guān)菌血癥時(shí)，建議拔除中心靜脈4.隧道式中心靜脈導(dǎo)管與埋置式裝置：植入血管相關(guān)性裝置主要包括埋置的導(dǎo)管，如隧道式硅脂導(dǎo)管或特殊的植入裝置，移除這些植入設(shè)備往往操作復(fù)雜，甚至對(duì)患者的生命構(gòu)成威脅，同時(shí)由于這些導(dǎo)管本身的感染率也低于

36、非隧道型導(dǎo)管，因此在出現(xiàn)血源性感染時(shí)，需要仔細(xì)鑒別,除外皮膚污染、導(dǎo)管微生物定植或者其他可能的感染原因。尤其當(dāng)培養(yǎng)結(jié)果提示為皮膚及黏膜正常定植的微生物時(shí)（如凝固酶陰性葡萄球菌），如果臨床上沒有明確的感染證據(jù)，應(yīng)該重復(fù)血培養(yǎng)。應(yīng)取外周靜脈和導(dǎo)管裝置內(nèi)血標(biāo)本同時(shí)進(jìn)行定量或半定量培養(yǎng)。之后，再慎重考慮是否需要拔除導(dǎo)管。71精選PPT4.隧道式中心靜脈導(dǎo)管與埋置式裝置：植入血管相關(guān)性裝置主要包推薦意見23：隧道式中心靜脈導(dǎo)管與埋置式裝置合并臨床感染的表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)及時(shí)判斷導(dǎo)管與感染表現(xiàn)的相關(guān)性72精選PPT推薦意見23：隧道式中心靜脈導(dǎo)管與埋置式裝置合并臨床感染的表 在最近的一項(xiàng)對(duì)經(jīng)病原學(xué)依據(jù)確診的隧道式

37、導(dǎo)管相關(guān)菌血癥的前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重感染與出口局部的感染強(qiáng)烈提示需要拔除導(dǎo)管。另一項(xiàng)對(duì)207例置入隧道式導(dǎo)管裝置并發(fā)菌血癥的相關(guān)研究中發(fā)現(xiàn),低血壓、持續(xù)菌血癥、造血干細(xì)胞移植、導(dǎo)管出口處感染表現(xiàn)、不恰當(dāng)?shù)慕?jīng)驗(yàn)性用藥以及念珠菌血癥均是保留導(dǎo)管裝置失敗的顯著相關(guān)因素；雖然有一些研究表明，在應(yīng)用抗生素的條件下可繼續(xù)保留導(dǎo)管，但是另有研究證實(shí)此時(shí)繼續(xù)保留導(dǎo)管可增加菌血癥的復(fù)發(fā)，甚至增加病死率?？傊?，目前沒有足夠的證據(jù)表明在明確感染后仍保留隧道式導(dǎo)管是安全的。73精選PPT 在最近的一項(xiàng)對(duì)經(jīng)病原學(xué)依據(jù)確診的隧道式導(dǎo)管相關(guān)菌血癥 但是，在合并嚴(yán)重感染、血流動(dòng)力學(xué)障礙、出口部位感染時(shí)應(yīng)該盡可能拔除導(dǎo)管。若

38、為搶救需要保留導(dǎo)管或者植入裝置，同時(shí)無嚴(yán)重的感染并發(fā)癥（非復(fù)雜性感染），無隧道及出口部位感染，應(yīng)該至少采用7 d的全身抗生素治療和14 d的抗生素封管治療。若出現(xiàn)發(fā)熱癥狀持續(xù)或者血培養(yǎng)持續(xù)陽性以及在停用抗生素后感染復(fù)發(fā)，則明確提示應(yīng)該拔除導(dǎo)管。同時(shí)發(fā)現(xiàn)隧道、或?qū)Ч艽┐滩课挥薪鹌暇腥镜淖C據(jù)，應(yīng)當(dāng)移除植入的裝置。對(duì)于具有真菌感染的高危因素的患者，不能除外導(dǎo)管相關(guān)真菌感染時(shí)，應(yīng)及時(shí)去除隧道式中心靜脈導(dǎo)管或植入物。 74精選PPT 但是，在合并嚴(yán)重感染、血流動(dòng)力學(xué)障礙、出口部位感染時(shí)推薦意見24：在隧道式中心靜脈導(dǎo)管或植入裝置并發(fā)感染，同時(shí)有導(dǎo)管出口或隧道感染，并伴有嚴(yán)重感染、血流動(dòng)力學(xué)異常、持續(xù)性

39、菌血癥等情況，應(yīng)及時(shí)拔除導(dǎo)管和去除植入裝置75精選PPT推薦意見24：在隧道式中心靜脈導(dǎo)管或植入裝置并發(fā)感染，同時(shí)有（二）抗生素治療一旦懷疑血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染，無論是否拔除導(dǎo)管，除單純靜脈炎外均應(yīng)采集血標(biāo)本，并立即進(jìn)行抗生素治療。根據(jù)臨床表現(xiàn)和感染的嚴(yán)重程度，以及導(dǎo)管相關(guān)感染的病原菌是否明確，可分為經(jīng)驗(yàn)性抗生素應(yīng)用、目標(biāo)性抗生素應(yīng)用以及CRBSI嚴(yán)重并發(fā)癥的處理。 76精選PPT（二）抗生素治療76精選PPT1.經(jīng)驗(yàn)性抗生素應(yīng)用：鑒于危重患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染后，易導(dǎo)致感染性休克或加重器官功能損害，早期的經(jīng)驗(yàn)性藥物治療就顯得很有必要。導(dǎo)管相關(guān)感染的初始抗生素應(yīng)用通常起始于經(jīng)驗(yàn)性治療，而初始抗生素

40、藥物的選擇則需要參照患者疾病的嚴(yán)重程度、可能的病原菌、以及當(dāng)時(shí)當(dāng)?shù)夭≡餍胁W(xué)特征。77精選PPT1.經(jīng)驗(yàn)性抗生素應(yīng)用：鑒于危重患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染后，易導(dǎo)致 當(dāng)然，對(duì)于危重患者或者免疫功能低下的患者，也應(yīng)注意覆蓋革蘭陰性桿菌,而常見的不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌、腸桿菌科細(xì)菌的耐藥現(xiàn)象非常普遍。根據(jù)2005年和2006年中國CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測結(jié)果，碳青霉烯類和頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦等酶抑制劑復(fù)合制劑仍對(duì)不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌、腸桿菌科細(xì)菌具有較好的體外抗菌活性。另外，若考慮導(dǎo)管相關(guān)感染的病源微生物是真菌時(shí)，因真菌血癥可導(dǎo)致危重患者病死率明顯增加，應(yīng)早期給予積極的經(jīng)驗(yàn)性抗真菌

41、治療。 初始的抗生素治療多選用靜脈注射途徑，當(dāng)患者病情逐漸穩(wěn)定并且藥敏結(jié)果已經(jīng)獲得的情況下，也可以選用口服吸收良好、組織穿透能力強(qiáng)的口服抗生素藥物。78精選PPT 當(dāng)然，對(duì)于危重患者或者免疫功能低下的患者，也應(yīng)注意推薦意見25：臨床診斷導(dǎo)管相關(guān)感染的患者，應(yīng)根據(jù)患者疾病嚴(yán)重程度和病原微生物的流行病學(xué)，選用可能覆蓋病原微生物的抗生素藥物79精選PPT推薦意見25：臨床診斷導(dǎo)管相關(guān)感染的患者，應(yīng)根據(jù)患者疾病嚴(yán)重2.目標(biāo)性抗生素應(yīng)用及療程：目標(biāo)性抗生素治療可進(jìn)一步提高導(dǎo)管相關(guān)感染的治療成功率。導(dǎo)管相關(guān)感染的病原微生物以及抗生素敏感性一旦明確，應(yīng)根據(jù)微生物和藥物敏感試驗(yàn)的結(jié)果調(diào)整抗生素，使經(jīng)驗(yàn)性治療盡

42、快轉(zhuǎn)變?yōu)槟繕?biāo)性治療?？股貞?yīng)用的療程也是決定療效的重要因素。一般情況下，抗生素應(yīng)用的療程取決于感染的嚴(yán)重程度、是否發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥及病原菌的種類。80精選PPT2.目標(biāo)性抗生素應(yīng)用及療程：目標(biāo)性抗生素治療可進(jìn)一步提高導(dǎo)管若抗生素治療反應(yīng)性好，患者無免疫功能低下、心臟瓣膜病和血管內(nèi)假體，可進(jìn)行短療程治療(2周以內(nèi))。若出現(xiàn)感染性心內(nèi)膜炎、骨髓炎及感染性血栓性靜脈炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，抗生素應(yīng)用的療程應(yīng)該延長(感染性心內(nèi)膜炎46周，骨髓炎68周，感染性血栓性靜脈炎46周)。植入隧道式深靜脈導(dǎo)管或植入裝置的患者并發(fā)導(dǎo)管相關(guān)感染，如表現(xiàn)為隧道感染或者植入口膿腫，需要移除導(dǎo)管和植入裝置，并且進(jìn)行710 d的抗生

43、素治療。 81精選PPT若抗生素治療反應(yīng)性好，患者無免疫功能低下、心臟瓣膜病和血管內(nèi)由于凝固酶陰性葡萄球菌(如表皮葡萄球菌、腐生葡萄球菌)致病力相對(duì)偏低，單純拔管后感染有可能得到控制，但多數(shù)專家仍建議接受抗生素治療57 d。對(duì)于那些長期留置導(dǎo)管，如需靜脈營養(yǎng)、腫瘤化療、透析的患者，發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染時(shí)，如果病原菌為凝固酶陰性葡萄球菌，而且全身情況相對(duì)穩(wěn)定時(shí)，可暫不拔管，在全身抗生素應(yīng)用的同時(shí)聯(lián)合局部抗生素 “封閉”治療(antibiotic - lock)1014 d。但如臨床癥狀惡化或停用抗生素后感染復(fù)發(fā)，則應(yīng)拔除導(dǎo)管。金黃色葡萄球菌導(dǎo)致的導(dǎo)管相關(guān)感染，一般在拔除導(dǎo)管后必須使用敏感抗生素治療14