下肢深靜脈血栓護(hù)理查房-課件

1、下肢深靜脈血栓護(hù)理查房 下肢深靜脈血栓護(hù)理查房 病史回顧 患者,張慧敏,女,25歲,因左下肢腫脹三天而入院。B超示:左側(cè)髂靜脈及左肢深靜脈、大隱靜脈主干,起始端廣泛性血栓形成,左下肢動(dòng)脈未見明顯異常,診斷為左下肢深靜脈血栓,其余各項(xiàng)檢查均正常。患者于11月6日16:30在DSA下行經(jīng)頸下腔靜脈濾器植入術(shù),B超下行左腘靜脈置管溶栓術(shù),17:30返回病房,神清,精神可,左下肢傷口敷料干燥無滲血,頸部敷料干燥無滲血,帶入溶栓管一根,行抗凝溶栓治療病史回顧 患者,張慧敏,女,25歲,因左下肢腫脹 定義 病因 病理生理 分型 臨床表現(xiàn) 輔助檢查 處理原則 并發(fā)癥相關(guān)知識(shí) 定義相關(guān)知識(shí)相關(guān)知識(shí) 定義: 深

2、靜脈血栓形成是指血液在深靜脈內(nèi)非正常凝結(jié),阻塞管腔,導(dǎo)致靜脈回流障礙。全身主干靜脈均可發(fā)病,以下肢靜脈多見,血栓形成大多發(fā)生在制動(dòng)狀態(tài)。 相關(guān)知識(shí) 定義:相關(guān)知識(shí)病因靜脈血流滯緩靜脈壁損傷血液高凝狀態(tài)主要見于長期臥床手術(shù)以及肢體長期制動(dòng)的病人靜脈損傷時(shí),可因內(nèi)膜下層及膠原裸露而啟動(dòng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng),形成血栓主要見于妊娠、產(chǎn)后、術(shù)后、創(chuàng)傷、腫瘤、長期服用避孕藥等情況,可由于血小板增高,凝血因子增加,抗凝血因子活性降低而造成血管內(nèi)異常凝結(jié)而形成血栓相關(guān)知識(shí)病因靜脈血流滯緩靜脈壁損傷血液高凝狀態(tài)主要見于長期臥相關(guān)知識(shí)病理生理典型的血栓包括:頭部為白血栓,頸部為混合型血栓,尾部為紅血栓。血栓形成后可向主

3、干靜脈近端和遠(yuǎn)端滋長蔓延;隨后可在纖溶酶的作用下溶解消散,或血栓與靜脈壁粘連并逐漸激化;最終形成邊緣毛糙、管徑粗細(xì)不一的再通靜脈。同時(shí)因靜脈瓣膜的破壞,造成繼發(fā)性深靜脈瓣膜功能不全。相關(guān)知識(shí)病理生理相關(guān)知識(shí)分型周圍型:包括股靜脈及小腿深靜脈血栓形成。前者主要表現(xiàn)為大 腿腫痛而下肢腫脹不嚴(yán)重;后者特點(diǎn)為突然出現(xiàn)小腿劇 痛,患足不能著地和踏平,行走時(shí)癥狀加重,小腿腫脹 且有深壓痛,距小腿關(guān)節(jié)過度背屈實(shí)驗(yàn)時(shí)小腿劇痛 (Homans征陽性)中央型:血栓發(fā)生于髂股靜脈,左側(cè)多余右側(cè)。表現(xiàn)為起病急 驟,患側(cè)髂窩、股三角區(qū)有疼痛和壓痛,淺靜脈擴(kuò)張, 下肢腫脹明顯,皮溫及體溫均升高混合型:為全下肢深靜脈血栓形

4、成。主要表現(xiàn)為全下肢明顯腫脹、 劇痛、蒼白(股白腫)和壓痛,常有體溫升高和,脈率 加速,任何形式的活動(dòng)都可使疼痛加重。相關(guān)知識(shí)分型周圍型:包括股靜脈及小腿深靜脈血栓形成。前者主要下肢深靜脈血栓護(hù)理查房-課件相關(guān)知識(shí)臨床表現(xiàn): 最常見的主要臨床表現(xiàn)是一側(cè)肢體突然腫脹,患下肢深靜脈血栓形成病人局部感受痛,行走時(shí)加劇,輕者局部僅感沉重,站立時(shí)癥狀加重。1、患肢腫脹:這一體征對(duì)確診深靜脈血栓具有較高的價(jià)值,小腿腫脹嚴(yán)重時(shí),常致組織張力增高,呈非凹陷性水腫,皮色泛紅,皮溫較健側(cè)高,達(dá)三度腫脹時(shí),皮膚可出現(xiàn)張力性水泡。相關(guān)知識(shí)臨床表現(xiàn):相關(guān)知識(shí)2、壓痛:靜脈血栓部位常有持續(xù)性壓痛,是血栓在靜脈內(nèi)引起的炎癥

5、反應(yīng)。因此,下肢應(yīng)檢查小腿肌肉、腘窩、內(nèi)收肌管及腹股溝下方股靜脈。3、Homans征:即小腿深靜脈血栓形成時(shí),小腿劇痛,患足不能著地和踏平,行走時(shí)癥狀加重,小腿腫脹且有深壓痛,距小腿關(guān)節(jié)過度背屈試驗(yàn)時(shí)小腿劇痛。小腿深靜脈血栓時(shí),Homans 征常呈陽性。4、淺靜脈曲張:深靜脈阻塞可引起淺靜脈壓升高,發(fā)病12周后可有淺靜脈曲張。相關(guān)知識(shí)2、壓痛:靜脈血栓部位常有持續(xù)性壓痛,是血栓在靜脈內(nèi)相關(guān)知識(shí)5、股青腫:發(fā)病急驟,數(shù)小時(shí)內(nèi)整個(gè)患肢出現(xiàn)疼痛、壓痛及明顯腫脹。在股靜脈部位可摸到條索物,并壓痛。嚴(yán)重者患肢皮色呈青紫,稱“股青腫”,提示患肢深淺靜脈廣泛性血栓形成伴有動(dòng)脈痙攣,有時(shí)可導(dǎo)致肢體靜脈型壞疽。

6、全身癥狀一般不明顯,體溫上升不超過39攝氏度,可有輕度心動(dòng)過速和急倦不適等癥狀,較罕見。相關(guān)知識(shí)相關(guān)知識(shí)輔助檢查:1、超聲多普勒檢查:首選。通過測(cè)定靜脈最大流出率可判斷下肢主干靜脈是否有阻塞,但對(duì)小靜脈的血栓敏感性不高。2、靜脈造影:金標(biāo)準(zhǔn)?？芍苯亓水?dāng)顯示下肢靜脈的形態(tài)、有無血栓形成、血栓的形態(tài)、位置、范圍、側(cè) 支循環(huán)金標(biāo)準(zhǔn)。3、放射性核素檢查:新鮮血栓對(duì)125碘因子的攝取量遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于等量血液的攝取量,基于此,若攝取量超過正常的5倍,即提示早期血栓形成。相關(guān)知識(shí)輔助檢查:相關(guān)知識(shí)處理原則包括非手術(shù)治療和手術(shù)取栓兩類,急性期以血栓消融為主,中晚期則以減輕下肢靜脈淤血和改善生活質(zhì)量為主。一、非手術(shù)治

7、療 包括一般處理、溶栓、抗凝和祛聚療法。 1、一般處理:臥床休息,抬高患肢,適當(dāng)利用利尿劑以減輕肢體腫脹。全身癥狀和局部壓痛緩解后,可進(jìn)行輕便活動(dòng)。下床活動(dòng)時(shí),應(yīng)穿彈力襪或用彈力繃帶。 2、溶栓療法:適用于病程不超過72小時(shí)者。常用有尿激酶、重組鏈激酶、重組組織纖溶酶原激活物等藥物,溶于液體中經(jīng)靜脈滴注,共7-10天。 相關(guān)知識(shí)處理原則相關(guān)知識(shí) 3、抗凝療法:適用于范圍較小的血栓。通過肝素和香豆素類抗凝劑預(yù)防血栓的繁衍和再生、促進(jìn)血栓的消融。大多先用肝素,繼以香豆素類藥物,一般用華法林,維持約3-6個(gè)月。 4、祛聚療法:祛聚藥物有右旋糖酐、丹參等藥物,能擴(kuò)充血容量、稀釋血液、降低粘稠度。二、手

8、術(shù)治療 常用于下肢深靜脈,尤其髂股靜脈血栓形成不超過48小時(shí)者。對(duì)已出現(xiàn)股青腫征象、即使病期較長者,亦應(yīng)行手術(shù)取栓以挽救肢體。采納Fogarty導(dǎo)管取栓,術(shù)后輔以抗凝、祛聚療法、防止再發(fā)。相關(guān)知識(shí) 3、抗凝療法:適用于范圍較小的血栓。通過肝下肢深靜脈血栓護(hù)理查房-課件相關(guān)知識(shí)并發(fā)癥一、肺栓塞1、肺栓塞是指肺動(dòng)脈或其分支被栓子阻塞所引起的一個(gè)病理過程。2、肺栓塞典型癥狀為呼吸困難,胸痛,咳嗽咯血三大體征。3、目前臨床上預(yù)防肺栓塞多采納腔靜脈濾器置入下腔。下腔靜脈濾器是一種用金屬絲制成的器械,通過特別的輸送器放入下腔靜脈后行下肢DVT溶栓治療。相關(guān)知識(shí)并發(fā)癥相關(guān)知識(shí)二、出血 溶栓治療中最主要的并發(fā)

9、癥。特別應(yīng)警惕胃腸道、顱內(nèi)出血。因此溶栓治療前應(yīng)檢查血型、血紅蛋白、血小板及凝血功能。藥量的調(diào)節(jié)通常以凝血酶原時(shí)間和部分凝血酶原時(shí)間維持在正常的22、5倍為宜。相關(guān)知識(shí)二、出血相關(guān)知識(shí)三、血栓形成后綜合征 是最常見最重要的并發(fā)癥,在血栓的機(jī)化過程中靜脈瓣膜遭受破壞,甚至消失或者粘附于管壁,導(dǎo)致繼發(fā)性深靜脈瓣膜功能不全,即靜脈血栓形成后綜合征。血栓形成后綜合征是發(fā)生在下肢靜脈血栓形成后數(shù)月或數(shù)年,主要表現(xiàn)為下肢慢性水腫、疼痛、肌肉疲勞(靜脈性跛行),靜脈曲張色素沉著,皮下組織纖維變化,重者形成局部潰瘍,影響患者生活質(zhì)量相關(guān)知識(shí)護(hù)理診斷P1 疼痛 與深靜脈回流障礙或手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)P2 潛在并發(fā)癥 出

10、血、肺栓塞P3 自理能力缺陷 與肢體活動(dòng)障礙及術(shù)后制動(dòng)絕對(duì) 臥床有關(guān)P4 便秘 與長期臥床及飲食有關(guān)P5 恐懼與焦慮 與擔(dān)心疾病、手術(shù)及術(shù)后預(yù)后有關(guān)P6 活動(dòng)無耐力 與術(shù)后體質(zhì)虛弱、傷口疼痛有關(guān)P7 知識(shí)缺乏 與缺乏疾病相關(guān)知識(shí)有關(guān)P8 舒適的改變 與臥床有關(guān)術(shù)前診斷護(hù)理診斷P1 疼痛 與深靜脈回流障礙或手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)術(shù)前診護(hù)理診斷P1 疼痛 與深靜脈回流障礙或手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)P2 潛在并發(fā)癥 出血、肺栓塞P3 自理能力缺陷 與肢體活動(dòng)障礙及術(shù)后制動(dòng)絕對(duì) 臥床有關(guān)P4 有感染的危險(xiǎn) 與免疫力低下或留置導(dǎo)尿有關(guān)P5 排尿方式的改變 與保留導(dǎo)尿有關(guān)P6 體溫過高 與術(shù)后栓子吸收有關(guān)P7 便秘 與長期臥床

11、及飲食有關(guān)P8 恐懼與焦慮 與擔(dān)心疾病及術(shù)后預(yù)后有關(guān)P9 活動(dòng)無耐力 與術(shù)后體質(zhì)虛弱、傷口疼痛有關(guān)P10 知識(shí)缺乏 與缺乏術(shù)后相關(guān)知識(shí)及預(yù)后有關(guān)P11 舒適的改變 與術(shù)后臥床、留置各類導(dǎo)管和 創(chuàng)傷性反應(yīng)有關(guān)術(shù)后診斷護(hù)理診斷P1 疼痛 與深靜脈回流障礙或手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)術(shù)后診護(hù)理措施2012、11、 3 14:00P1 疼痛 與深靜脈回流障礙或手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān) I1 觀察和記錄:緊密觀察患者患肢疼痛的部位、 程度、動(dòng)脈搏動(dòng)、皮膚溫度、色澤和感受,每 日測(cè)量、比較并記錄患肢不同平面的周徑。 I2 抬高患肢:患肢宜高于心臟平面2030厘米, 可促進(jìn)靜脈回流并降低靜脈壓,減輕疼痛與 水腫。 I3 有效止痛:疼

12、痛劇烈遵醫(yī)囑給予止痛措施 I4 非藥物性措施:分散病人注意力,如聽音樂 O 2012、11、3 20:00 當(dāng)日患者疼痛有所緩解護(hù)理措施2012、11、 3 14:00護(hù)理措施2012、11、6 P2 潛在并發(fā)癥 出血、肺栓塞 I1 指導(dǎo)病人日常生活中刷牙動(dòng)作輕柔,用軟毛牙刷。指導(dǎo)病人 自我觀察及預(yù)防,如牙齦出血、鼻腔出血、皮膚黏膜出血、 出現(xiàn)黑便等 I2 囑病人不用硬尖物剔牙、挖鼻孔耳道,勿用力咳嗽以免引起 咯血 I3 飲食宜清淡消化,以免損傷消化道 I4 緊密觀察病人情況,皮膚有無出血點(diǎn)等,及時(shí)檢查凝血酶原 的值,做治療時(shí)保護(hù)病人的靜脈,幸免反復(fù)穿刺造成出血點(diǎn)。 穿刺點(diǎn)部位囑病人或家屬延長

13、按壓時(shí)間,幸免出血 I5 臥床休息,床上活動(dòng)時(shí)幸免動(dòng)作幅度過大,禁止按摩患肢, 予以下腔靜脈濾器植入及溶栓術(shù),以防血栓脫落和導(dǎo)致其他 部位的栓塞。O 11、6 17:30 患者在DSA下行經(jīng)頸下腔靜脈濾器植入術(shù),無出 血傾向。護(hù)理措施2012、11、6 護(hù)理措施2012、11、6P3 自理能力缺陷 與肢體活動(dòng)障礙及術(shù)后制 動(dòng)絕對(duì)臥床有關(guān) I1 評(píng)估患者自理能力的程度,協(xié)助其做好日 常生活護(hù)理 I2 將患者的日常用品及傳呼器放于病人伸手 可及處 I3 與病人家屬做好溝通,完善各項(xiàng)生活護(hù)理 I4 加強(qiáng)巡視,及時(shí)提供幫助 I5 鼓舞指導(dǎo)及協(xié)助病人進(jìn)行肢體的功能鍛煉O 病人絕對(duì)臥床期間生理生活需求得到

14、基 本滿足護(hù)理措施2012、11、6護(hù)理措施2012、11 、7P5 排尿方式的改變 與保留導(dǎo)尿有關(guān) I1 保持導(dǎo)尿管通暢,妥善固定尿管,防止 扭曲,受壓,貼尿管標(biāo)識(shí) I2 鼓舞患者多攝入維生素C的食物,如新 鮮蔬菜和水果,山楂、酸棗、獼猴桃等, 以酸化尿液,抑制細(xì)菌生長。 I4 觀察尿液的量、顏色、性質(zhì),并注意傾 聽患者主訴 I5 囑病人多喝水,定時(shí)夾閉尿管,訓(xùn)練病人 的膀胱功能 I6 尿道口擦洗每日2次O 2012、11、14 10:00遵醫(yī)囑拔除尿管,小 便自解護(hù)理措施2012、11 、7護(hù)理措施2012、11、7 14:41 T38、8P6 體溫過高 與術(shù)后栓子吸收或感染有關(guān) I1 予

15、以物理降溫,體溫未見明顯下降后 遵醫(yī)囑予以復(fù)方氨林巴比妥注射液 2ML肌注 I2 囑其多飲水,注意保暖,防止受涼 I3 緊密觀察體溫變化 I4 換藥時(shí)注意無菌操作,防傷口感染O 17:00患者體溫降至正常護(hù)理措施2012、11、7 14:41 T38、8護(hù)理措施2012、11、8P7便秘 與長期臥床及飲食有關(guān) I1 鼓舞病人多飲開水,每天清晨再飲一杯溫開水或鹽水。 多食含粗纖維豐富的食物和水果 I2 培養(yǎng)病人養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣,即使無便意,也應(yīng)堅(jiān) 持定時(shí)去蹲坐1020分鐘 I3 鼓舞加強(qiáng)床上活動(dòng),也可用排便動(dòng)作以鍛煉提肛肌的 收縮 I4 協(xié)助病人采取最佳的排便姿勢(shì),以合理的利用重力和 腹內(nèi)壓

16、I5 進(jìn)行適當(dāng)?shù)母共堪茨?順結(jié)腸走行方向作環(huán)形按摩O 11、10 患者大便自解護(hù)理措施2012、11、8護(hù)理措施2012、11、6P8 恐懼與焦慮 與擔(dān)心疾病、手術(shù)及術(shù)后預(yù) 后有關(guān) I1 詳細(xì)介紹手術(shù)及人工過濾器方面的知識(shí) I2 多巡視病房,建立良好的護(hù)患關(guān)系 I3 醫(yī)護(hù)以扎實(shí)的理論及嫻熟的操作取得病人 的信任 I4 介紹手術(shù)成功的病例 I5 鼓舞家屬多陪伴患者O 患者對(duì)病情有了基本了解,焦慮感有所緩 解護(hù)理措施2012、11、6護(hù)理措施2012、11、7P9 活動(dòng)無耐力 與術(shù)后體質(zhì)虛弱、傷口疼 痛有關(guān)I1 加強(qiáng)營養(yǎng),多攝入高蛋白、高熱量,高 維生素,低脂的食物,適當(dāng)活動(dòng),增強(qiáng)體質(zhì) I2 分散其注意力,如聽音樂、看書等 I3 進(jìn)行肢體功能鍛煉,如增加行走距離和鍛 煉下肢肌O 2012 、11、13 患者該癥狀無明顯改善護(hù)理措施2012、11、7護(hù)理措施2012、11、3P10 知識(shí)缺乏 與缺乏疾病相關(guān)知識(shí)有關(guān) I1 向病人介紹疾病的相關(guān)知識(shí) I2 向病人介紹 過濾器的相關(guān)知識(shí) I3 指導(dǎo)病人