重癥胰腺炎的營養(yǎng)支持治療課件

1、 重癥胰腺炎的營養(yǎng)支持治療H E I重癥胰腺炎的營養(yǎng)支持治療1 重癥胰腺炎的營養(yǎng)支持治療H E I重癥胰腺炎的營養(yǎng)支持治療H E I錢，女，28歲。發(fā)病過程主訴：持續(xù)性中上腹部脹痛2日病人于6月30日中餐進食油膩性食物。于當(dāng)日下午4時出現(xiàn)中上腹部持續(xù)性脹痛伴有后背部痛疼，有惡心，但無嘔吐。 于07-7-1日4 am急診入院。 入院查體T 38.5、HR 158bpm、RR40次/分、BP160/98mmHg全腹膨隆、壓痛和反跳后要背部凹陷性水腫病 史重癥胰腺炎的營養(yǎng)支持治療2H E I錢，女，28歲。病 史重癥胰腺炎的營養(yǎng)支持治 入院輔助檢查HCT 52% TG 26.2mmol/L腎功能，B

2、UN 14mmol/L、Cr 189mol/LP/F 207mmHg、AaDO2 146mmHg增強CT，腹腔內(nèi)大量滲液和腸道極度擴張IAP:28mmHgH E I重癥胰腺炎的營養(yǎng)支持治療3 入院輔助檢查H E I重癥胰腺炎的營養(yǎng)支持治療3診斷重癥急性胰腺炎病因，高脂血癥ACSALIAKIH E I 重癥胰腺炎的營養(yǎng)支持治療4診斷H E I 重癥胰腺炎的營養(yǎng)支持治療4 急性反應(yīng)期處理控制性液體復(fù)蘇血脂吸附機械通氣ACS處理：疏通腸道、負(fù)水平衡、血液濾過、 外科干預(yù)重癥胰腺炎的營養(yǎng)支持治療5 急性反應(yīng)期處理重癥胰腺炎的營養(yǎng)支持治療5營養(yǎng)支持 重癥胰腺炎的營養(yǎng)支持治療6營養(yǎng)支持 重癥胰腺炎的營養(yǎng)支

3、持治療6 營養(yǎng)目的急性反應(yīng)期：提供熱卡和腸道保護EN：SIRS狀態(tài)下腸道內(nèi)缺乏 丁酸、醋酸和丙酸三種短鏈脂肪酸導(dǎo)致腸道內(nèi)pH值顯著升高(P0.05)提供細(xì)菌消化底物，維持腸道正常pH值PN：無保護腸道作用感染期：提供熱卡和增強機體免疫力，防止?fàn)I養(yǎng)不良【Shimizu K, Ogura H, Goto M, et al. Altered gut flora and enviriment in patients with severe SIRS. J Trauma 2006;60:126-133.】【Blottiere H, Buecher B, Galmiche J, et al. Molecu

4、lar analysis of the effect of short-chain fatty acids on intestinal cell proliferation. ProcNut Soc. 2003;62:101106.】 重癥胰腺炎的營養(yǎng)支持治療7 營養(yǎng)目的【Shimizu K, Ogura H, Goto 營養(yǎng)途徑選擇經(jīng)胃、經(jīng)空腸、經(jīng)靜脈該病人胃極度擴張、存在腹腔高壓和高脂血癥重癥胰腺炎的營養(yǎng)支持治療8 營養(yǎng)途徑選擇重癥胰腺炎的營養(yǎng)支持治療8 發(fā)病后第15天啟動腸道營養(yǎng)不能經(jīng)胃的原因，胃癱和十二指腸受壓不能經(jīng)空腸：顯著升高的腹腔壓力(IAP,28mmHg)PN，因為發(fā)病原因是高

5、脂血癥重癥胰腺炎的營養(yǎng)支持治療9 發(fā)病后第15天啟動腸道營養(yǎng)重癥胰腺炎的營養(yǎng)支持治療9 許多文獻支持經(jīng)胃營養(yǎng)根據(jù)文獻的資料，這些病人可能屬于SAP 型NJ-EN is often impractical and naso-gastric (NG) feeding seems to be equivalent in terms of safety and outcomes whilst being more practical (level 2 evidence)【Ahmad Al Samaraee. Nutritional strategies in severe acute pancreat

6、itis: A systematic review of the evidence. Surgeon 2010；8：105-110】 重癥胰腺炎的營養(yǎng)支持治療10 許多文獻支持經(jīng)胃營養(yǎng)【Ahmad Al Samaraee. 我們目前的觀點仍建議首選鼻-空腸管或PEGJ、空腸造瘺臨床實踐發(fā)現(xiàn)，SAP型不能經(jīng)胃喂養(yǎng)推翻了胰酶自身消化學(xué)說！空腸喂養(yǎng)途徑缺點，膽囊壞疽發(fā)生率增加生長抑素長時間應(yīng)用膽囊長期充盈重癥胰腺炎的營養(yǎng)支持治療11 我們目前的觀點重癥胰腺炎的營養(yǎng)支持治療11 啟動腸道營養(yǎng)時機該病人第15天啟動腸道營養(yǎng)，太晚！第14天的前白蛋白 232mg/dl24或48小時內(nèi)啟動EN可顯著降低胰腺

7、感染、MOF和死亡率【Marik PE. Early enteral nutrition in acutetly ill patients :1 systemic review. Crit Care Med 2001;29:2264-2270.】【Olaf J Bakker OJ, et al. Pancreatitis, very early compared with normal start of enteral feeding (PYTHON trial): design and rationale of a randomised controlled multicenter tria

8、l. Trials 2011, 12:73 】重癥胰腺炎的營養(yǎng)支持治療12 啟動腸道營養(yǎng)時機【Marik PE. Early ente 啟動EN的前提條件IAP3周上消化道完整和暢通胰腺疾病本身假性囊腫與主胰管不相通胰液外漏不是禁忌癥血、尿淀粉酶不是恢復(fù)飲食的金標(biāo)準(zhǔn)重癥胰腺炎的營養(yǎng)支持治療22 普通飲食；恢復(fù)口服飲食的時機重癥胰腺炎的營養(yǎng)支持治療22 EN的應(yīng)用劑量和速率該病人以20ml/h，持續(xù)3天，無腹脹第四天加至40ml/h，稀便量為600ml/24h第五天加至70ml/h，腹脹、稀便量為3100ml/24h早期在于保護腸道；缺乏熱卡聯(lián)合PN該病人是高脂血癥SAP，未給PN。合理嗎？【E

9、SPEN Guidelines on Enteral Nutrition:Intensive Care. Clin Nutr 2006, 25:210-223 】【Davies AR.Nutritional therapy in patients with acute pancreatitis requiring critical care unit management: A prospective observational study in Australia and New Zealand. Crit Care Med 2011; 39:462 468 】重癥胰腺炎的營養(yǎng)支持治療23

10、EN的應(yīng)用劑量和速率【ESPEN Guidelines o EN的并發(fā)癥腸道再喂養(yǎng)綜合癥SIRS加劇: 腸道毒素吸收增加肝功能異常:AKP、-GT、TB嚴(yán)重腹脹和腹瀉低血壓：血流重新分布腸道壞死：原因不清！常發(fā)生于長期TPN后低鎂、低磷血癥【 Feeding the hypotensive patient: does enteral feeding precipitate or protect against ischemic bowel? Nutr Clin Pract. 2003 ;18(4):279-84.】【Small bowel necrosis in association wit

11、h jejunal tube feeding. JAAPA. 2010;23(11):28, 30-2.】 【 Enteral refeeding syndrome after long-term total parenteral nutrition. Chin Med J 2006;119(22):1856-1860.】 重癥胰腺炎的營養(yǎng)支持治療24 EN的并發(fā)癥【 Feeding the hypotensi女性，56歲，發(fā)病后4天啟動EN，第6天嚴(yán)重腹脹，并MOF(ARDS、ARF)，急診手術(shù)見腸道大量未消化百普力和腸道壞死【Small bowel necrosis in associat

12、ion with jejunal tube feeding. JAAPA. 2010;23(11):28, 30-2.】CT上可見腸道囊樣積氣征(pneumatosis intestinalis) 重癥胰腺炎的營養(yǎng)支持治療25女性，56歲，發(fā)病后4天啟動EN，第6天嚴(yán)重腹脹，并MOF( 抗生素相關(guān)腹瀉是EN的并發(fā)癥嗎？EN啟動前沒有腹瀉EN 40ml/h, 稀便600ml/d該病人出現(xiàn)嚴(yán)重的腹瀉，3000ml/d大便培養(yǎng)見難辨梭狀芽孢桿菌H E I重癥胰腺炎的營養(yǎng)支持治療26 抗生素相關(guān)腹瀉H E I重癥胰腺炎的營養(yǎng)支持治療26重癥胰腺炎的營養(yǎng)支持治療27重癥胰腺炎的營養(yǎng)支持治療27 腹瀉的治

13、療萬古霉素1.0 空腸內(nèi)注入，bid，7天后腹瀉消失未給任何止瀉藥 杜密克，15 ml, bid，5天。布拉酵母菌(S. boulardii),1g口服4周，該病人未用重癥胰腺炎的營養(yǎng)支持治療28 腹瀉的治療重癥胰腺炎的營養(yǎng)支持治療28 繼續(xù)應(yīng)用腸道營養(yǎng)避免發(fā)生“EN-腹瀉-停止EN-腹瀉緩解-再給EN-再腹瀉”的循環(huán)停止EN的指征嚴(yán)重腹脹停止EN，IAP15mmHg腹瀉量3000ml/d伴難以糾正的低血容量H E IEnteral Feeding: Should It Be Continued in the Patient with Clostridium Difficile Enterocolitis? PRACTICAL GASTROENTEROLOGY. 2009 ;NUTRITI