動(dòng)脈瘤疾病查房培訓(xùn)課件

1、動(dòng)脈瘤疾病查房動(dòng)脈瘤疾病查房體格檢查神經(jīng)系統(tǒng)?？茩z查輔助檢查T:37.6，P:75次分，R:20次分，Bp:12788mmHg，神志清，檢查合作，自主體位。意識(shí)清楚，GCS評(píng)分13分，兩側(cè)瞳孔等大，直徑約3.0mm，對(duì)光反射靈敏。四肢肢體肌張力未見異常，肌力5級(jí)，腹壁反射(+)，肱二頭肌、膝腱反射(+)，頸稍抵抗，克氏征(-)，布氏征(-)，兩側(cè)巴氏征(-)。頭顱CTA：兩側(cè)后交通動(dòng)脈瘤2動(dòng)脈瘤疾病查房體格檢查T:37.6，P:75次分，R:20次分，Bp入院第二天在全麻下行兩側(cè)后交通動(dòng)脈瘤血管內(nèi)栓塞術(shù)，術(shù)中經(jīng)過(guò)順利。返回病房時(shí)查體：意識(shí)朦朧，呼吸平，兩側(cè)瞳孔2.5mm，對(duì)光反射靈敏，四肢能完

2、成簡(jiǎn)單遵命動(dòng)作。右腹股溝處繃帶加壓包扎干燥整潔，局部無(wú)滲出，右足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好，留置導(dǎo)尿暢，接心電監(jiān)護(hù)使用，心電監(jiān)護(hù)示：竇性心律。術(shù)后處理措施：給予奧美拉唑鈉針護(hù)胃，鹽酸法舒地爾注射液改善微循環(huán)，阿司匹林腸溶片抗血小板，注射用小牛血去蛋白提取物護(hù)腦等補(bǔ)液對(duì)癥治療。病史匯報(bào)3動(dòng)脈瘤疾病查房入院第二天在全麻下行兩側(cè)后交通動(dòng)脈瘤血管內(nèi)栓塞術(shù)，術(shù)中經(jīng)過(guò)順為何判斷為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤?依據(jù)是什么？4動(dòng)脈瘤疾病查房為何判斷為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤?依據(jù)是什么？4動(dòng)脈瘤疾病查房顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的定義顱內(nèi)動(dòng)脈瘤多為發(fā)生在顱內(nèi)動(dòng)脈管壁上的異常膨出，是造成蛛網(wǎng)膜下腔出血的首位病因。好發(fā)于腦底動(dòng)脈環(huán)（wills環(huán)）上，其中80%發(fā)生于腦底動(dòng)

3、脈環(huán)前半部。什么是大腦動(dòng)脈環(huán)5動(dòng)脈瘤疾病查房顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的定義顱內(nèi)動(dòng)脈瘤多為發(fā)生在顱內(nèi)動(dòng)脈管壁上的異常膨出大腦動(dòng)脈環(huán)定義：頸內(nèi)動(dòng)脈系和椎-基底動(dòng)脈系吻合形成封閉的七邊形血管環(huán)。意義：是一種代償?shù)臐撛谘b置。缺血性腦血管疾病時(shí)， 側(cè)枝循環(huán)最充分的供血來(lái)源。6動(dòng)脈瘤疾病查房大腦動(dòng)脈環(huán)定義：6動(dòng)脈瘤疾病查房大腦動(dòng)脈環(huán)組成 1、 前交通動(dòng)脈 2、雙側(cè)大腦前動(dòng)脈 3、頸內(nèi)動(dòng)脈分叉部 4、雙側(cè)后交通動(dòng)脈 5、雙側(cè)大腦后動(dòng)脈 6、基底動(dòng)脈頂端12233445567動(dòng)脈瘤疾病查房大腦動(dòng)脈環(huán)組成12233445567動(dòng)脈瘤疾病查房臨床表現(xiàn)出血癥狀局灶癥狀 缺血癥狀出血癥狀動(dòng)脈瘤破裂可有或沒有誘因出血的方式：蛛網(wǎng)膜下

4、腔出血（SAH)SAH:癥狀：表現(xiàn)為劇烈頭痛、頻繁嘔吐、大汗淋漓、面色蒼白、體溫升高、有或無(wú)意識(shí)障礙。體征：腦膜刺激征8動(dòng)脈瘤疾病查房臨床表現(xiàn)出血癥狀出血癥狀SAH:8動(dòng)脈瘤疾病查房局灶癥狀：動(dòng)脈神經(jīng)麻痹：頸內(nèi)動(dòng)脈-后交通動(dòng)瘤 大腦后動(dòng)脈 瘤。視力視野障礙：前交通動(dòng)脈瘤肢體偏癱、失語(yǔ)：大腦中動(dòng)脈瘤缺血癥狀：主要由于顱內(nèi)動(dòng)脈痙攣所致。1、使腦組織缺血缺氧，發(fā)生 腦水腫，顱內(nèi)壓增高。2、嚴(yán)重腦血管痙攣造成腦梗賽， 可出現(xiàn)梗塞區(qū)域的神經(jīng)功能 障礙。9動(dòng)脈瘤疾病查房局灶癥狀：缺血癥狀：9動(dòng)脈瘤疾病查房結(jié)合病人頭痛伴惡心嘔吐3天患者意識(shí)模糊,伴視物模糊，頸稍抵抗頭顱CT示：蛛網(wǎng)膜下腔出血頭顱CTA閱片見

5、：兩側(cè)后交通動(dòng)脈瘤確診依據(jù)10動(dòng)脈瘤疾病查房結(jié)合病人頭痛伴惡心嘔吐3天確診依據(jù)10動(dòng)脈瘤疾病查房診斷為動(dòng)脈瘤的輔助檢查CT檢查:出血急性期，CT確診SAH陽(yáng)性率極高，安全迅速可靠。腦血管造影（DSA)：診顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的“金標(biāo)準(zhǔn)”，能夠明確判斷動(dòng)脈瘤的部位、形態(tài)、大小、數(shù)目、是否存在血管痙攣以及最終手術(shù)方案的確定。MRA檢查：優(yōu)于CT，MRA常用于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的篩選。CTA:主要用于動(dòng)脈瘤家族史或破裂先兆篩選者篩查及急性期不能耐受DSA檢查的患者。11動(dòng)脈瘤疾病查房診斷為動(dòng)脈瘤的輔助檢查CT檢查:出血急性期，CT確診SAH陽(yáng)常臨床將意識(shí)障礙分為五級(jí)：(1)嗜睡:是指意識(shí)障礙的早期表現(xiàn)，意識(shí)清醒水平下

6、降，精神萎靡，動(dòng)作減少?；颊叱掷m(xù)地處于睡眠狀態(tài)，能被喚醒，也能正確地回答問(wèn)題，能夠配合身體檢查，但刺激停止后又進(jìn)入睡眠。(2)昏睡:是指意識(shí)清醒水平較前者降低，需高聲喊叫或較強(qiáng)烈的疼痛刺激方可能喚醒，醒后可見表情茫然，能簡(jiǎn)單臺(tái)混和不完全地回答問(wèn)話，對(duì)檢查也不能夠合作，刺激停止后立印進(jìn)人熟睡。(3)淺昏迷一旦進(jìn)人昏迷狀態(tài)患者表現(xiàn)為意識(shí)喪失，高聲喊叫不能喚醒，亦即對(duì)第二信號(hào)系統(tǒng)完全失去反應(yīng)。此時(shí)強(qiáng)烈的疼痛刺激，如壓眶上緣可有痛苦表情及躲避反射可有較少的無(wú)意識(shí)自發(fā)動(dòng)作。(4)中昏迷:是指對(duì)疼痛的反應(yīng)消失，自發(fā)動(dòng)作也消失，四肢完全處于癱瘓狀態(tài)，腱反射亢進(jìn)，病理反射陽(yáng)性。角膜反射、瞳孔對(duì)光反射、咳嗽反射

7、和吞咽反射等仍存在，但巳減弱。(5)深昏迷:是指患者表現(xiàn)眼球固定，瞳孔散大，角膜反射、瞳孔對(duì)光反射、咳嗽反射和吞咽反射等均消失。四肢呈弛緩性癱，腱反射消失，病理反射也消失。呼吸、循環(huán)和體溫調(diào)節(jié)功能發(fā)生障礙。抑制水平達(dá)到腦干。12動(dòng)脈瘤疾病查房常臨床將意識(shí)障礙分為五級(jí)：(1)嗜睡:是指意識(shí)障礙的早期表現(xiàn)GCS評(píng)分 格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS) 睜眼反應(yīng) 評(píng)分 言語(yǔ)反應(yīng) 評(píng)分 運(yùn)動(dòng)反應(yīng) 評(píng)分自動(dòng)睜眼 4 回答正確 5 遵囑活動(dòng) 6呼喚睜眼 3 回答錯(cuò)誤 4 刺痛定位 5刺痛睜眼 2 胡言亂語(yǔ) 3 躲避刺痛 4不能睜眼 1 只能發(fā)聲 2 刺痛肢屈 3 不能發(fā)聲 1 刺痛肢伸 2 不能活動(dòng) 1病人的 G

8、CS評(píng)分為 13分13動(dòng)脈瘤疾病查房GCS評(píng)分 臨床分級(jí) 國(guó)際常用Hunt五級(jí)分類法 級(jí) 無(wú)癥狀或輕微頭痛及輕度頸強(qiáng)直 級(jí) 中-重度頭痛.頸強(qiáng)直 除有顱神經(jīng)麻痹外，無(wú)其他神經(jīng)功能缺失 級(jí) 倦睡，意識(shí)模糊，或輕微的灶性神經(jīng)功能缺失 級(jí) 木僵，中或重度偏側(cè)不全麻痹，可能有早期的去腦強(qiáng)直及植物神 經(jīng)系統(tǒng)功能障礙 級(jí) 深昏迷，去大腦強(qiáng)直， 瀕死狀態(tài)14動(dòng)脈瘤疾病查房臨床分級(jí) 國(guó)際常用Hunt五級(jí)分類法14動(dòng)脈瘤疾病查房護(hù)理問(wèn)題1、意識(shí)障礙2、腦組織關(guān)注異常3、頭痛4、潛在并發(fā)癥：腦出血5、潛在并發(fā)癥：腦血管痙攣6、潛在并發(fā)癥：腦梗死7、排尿形態(tài)改變8、自理能力下降15動(dòng)脈瘤疾病查房護(hù)理問(wèn)題1、意識(shí)障礙

9、15動(dòng)脈瘤疾病查房情景一： 如若患者術(shù)后第1天出現(xiàn) 精神緊張、痛苦表情、躁動(dòng)、 劇烈頭痛、 小便失禁等表現(xiàn)出血啦！16動(dòng)脈瘤疾病查房情景一： 如若患者術(shù)后第1天出并發(fā)癥的護(hù)理與預(yù)防動(dòng)脈瘤破裂再出血 是血管內(nèi)栓塞術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥因血壓急劇波動(dòng)、術(shù)中機(jī)械刺激、術(shù)后抗凝治療凝血機(jī)制改變引起。臨床表現(xiàn)： 出現(xiàn)精神緊張、痛苦表情、躁動(dòng)、劇烈頭痛、 不同程度的意識(shí)障礙、小便失禁等17動(dòng)脈瘤疾病查房并發(fā)癥的護(hù)理與預(yù)防動(dòng)脈瘤破裂再出血 預(yù)防再出血護(hù)理措施1.密切觀察病情：有無(wú)突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐、癲性發(fā)作，昏迷甚至去腦強(qiáng)直發(fā)作，頸強(qiáng)，復(fù)查腦脊液為鮮紅色。2.臥床休息：抬高床頭15-30，有利于靜脈回流，減少不必要

10、的活動(dòng)。3.保持適宜的顱內(nèi)壓：維持顱內(nèi)壓在100mmH2O,顱內(nèi)壓驟降會(huì)加大血管壁內(nèi)外壓力差，誘發(fā)動(dòng)脈瘤的破裂；應(yīng)用脫水劑要控制4.維持血壓穩(wěn)定：一旦出現(xiàn)血壓升高，遵醫(yī)囑使用降壓藥物，使血壓下降10%即可。5.遵醫(yī)囑使用抗纖溶藥物，做好藥物護(hù)理。18動(dòng)脈瘤疾病查房預(yù)防再出血護(hù)理措施1.密切觀察病情：有無(wú)突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐、情景二： 如若患者術(shù)后第2天出現(xiàn) 頭痛、短暫的意識(shí)障礙、肢體麻木、失語(yǔ)等癥狀。請(qǐng)問(wèn)她出現(xiàn)了哪種術(shù)后并發(fā)癥？19動(dòng)脈瘤疾病查房情景二： 動(dòng)脈瘤疾病查房培訓(xùn)課件護(hù)理措施1.密切觀察患者瞳孔、意識(shí)、肢體肌力情況的變化。2.維持正常血壓和血容量。3.早期使用尼莫地平治療。給藥期間觀察

11、有無(wú)胸悶、面色潮紅、血壓下降、心率減慢等不良反應(yīng)。4.腰穿放腦脊液或腦脊液置換術(shù)。5.對(duì)于腦血管痙攣患者應(yīng)用3H療法。何為3H療法呢？21動(dòng)脈瘤疾病查房護(hù)理措施1.密切觀察患者瞳孔、意識(shí)、肢體肌力情況的變化。何為3H療法：3H療法是改善SAH（蛛網(wǎng)膜下腔出血）后CVS（腦血管痙攣 ）引起的腦供血不足和防治DIND（缺血性神經(jīng)功能障礙 ）的最佳方法。3H療法增加腦血流的機(jī)制為：增高腦灌注壓、稀釋血液、降低血黏度、降低紅細(xì)胞及血小板凝聚力、增強(qiáng)紅細(xì)胞變形能力以及改善微循環(huán)、增加腦血流量。3H治療的適應(yīng)證為動(dòng)脈瘤已早期手術(shù)夾閉者；禁忌證為腦梗死、顱內(nèi)高壓和嚴(yán)重貧血者。 22動(dòng)脈瘤疾病查房3H療法：3

12、H療法是改善SAH（蛛網(wǎng)膜下腔出血）后CVS（腦情景三： 如若患者術(shù)后第3天出現(xiàn) 一側(cè)肢體無(wú)力 偏癱、失語(yǔ)甚至意識(shí)障礙請(qǐng)問(wèn)她出現(xiàn)了哪種術(shù)后并發(fā)癥？23動(dòng)脈瘤疾病查房情景三： 如若患者術(shù)后第3天出現(xiàn)腦梗死由術(shù)后血栓形成或血栓栓塞引起臨床表現(xiàn)：一側(cè)肢體無(wú)力，偏癱、失語(yǔ)甚至意識(shí)障礙護(hù)理措施：1.絕對(duì)臥床休息，保持平臥姿勢(shì)，在生命體征穩(wěn)定的情況下鼓勵(lì)患者早期進(jìn)行翻身，加強(qiáng)肢體主動(dòng)與被動(dòng)活動(dòng)。2.遵醫(yī)囑予擴(kuò)血管、擴(kuò)容、溶栓治療3.若術(shù)后病人處于高凝狀態(tài)，常應(yīng)用肝素預(yù)防腦梗死 24動(dòng)脈瘤疾病查房腦梗死由術(shù)后血栓形成或血栓栓塞引起24動(dòng)脈瘤疾病查房25動(dòng)脈瘤疾病查房25動(dòng)脈瘤疾病查房顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的術(shù)后并發(fā)癥

13、除了再出血、腦血管痙攣、腦梗死外， 還有腦水腫、腦腫脹、顱內(nèi)感染、 電解質(zhì)紊亂、消化道出血、彈簧圈脫落、 高熱、癲癇發(fā)作、腦積水、腦疝等26動(dòng)脈瘤疾病查房顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的術(shù)后并發(fā)癥 26動(dòng)脈瘤疾病治療手術(shù)治療 1、動(dòng)脈瘤栓塞術(shù) 2、動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)非手術(shù)治療27動(dòng)脈瘤疾病查房治療手術(shù)治療27動(dòng)脈瘤疾病查房術(shù)前護(hù)理1、心理護(hù)理做好解釋工作，消除緊張恐懼心理;費(fèi)用高，擔(dān)心治療效果不佳等。2、避免一切動(dòng)脈瘤破裂的因素絕對(duì)臥床休息，環(huán)境安靜、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)咳、通便、避免各種嘈雜及各種情緒激動(dòng)因素，控制血壓，減輕血管痙攣，臨床常用鈣離子阻滯劑尼莫地平，使用微量泵避光靜脈滴注 。3、術(shù)前訓(xùn)練排尿4、術(shù)前準(zhǔn)備：常規(guī)腹部備

14、皮、 做碘過(guò)敏試 驗(yàn)、稱體重，以方便計(jì)算肝素入量。囑患者要禁食 1012 h，禁飲 68 h。 28動(dòng)脈瘤疾病查房術(shù)前護(hù)理1、心理護(hù)理28動(dòng)脈瘤疾病查房術(shù)后護(hù)理1.穿刺部位觀察及護(hù)理術(shù)股動(dòng)脈穿刺術(shù)后沙袋壓迫穿刺點(diǎn)6h，并伸髖靜臥24小時(shí)，觀察穿刺點(diǎn)局部有無(wú)滲血、瘀斑及血腫，肢體皮膚溫度、顏色、感覺，足背動(dòng)脈搏動(dòng)，腹部情況(因?qū)Ч軗p傷或刺破血管可引起腹腔出血)。 2.腦血管痙攣的觀察表現(xiàn)為一過(guò)性神經(jīng)功能障礙，如頭痛，短暫的意識(shí)障礙，肢體癱瘓等，多于手術(shù)后1224h發(fā)生。使用尼莫通注射液經(jīng)微量泵緩慢靜注。同時(shí)給予低流量吸氧，以改善腦部缺氧狀態(tài)。29動(dòng)脈瘤疾病查房術(shù)后護(hù)理1.穿刺部位觀察及護(hù)理29動(dòng)

15、脈瘤疾病查房3、嚴(yán)密觀察神志，瞳孔，生命體征的變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血及再出血，了解病人有無(wú)其他不適皮疹等過(guò)敏反應(yīng) ，動(dòng)態(tài)復(fù)查頭顱CT。4、病人在出血后或動(dòng)脈瘤破裂危險(xiǎn)時(shí)絕對(duì)臥床 ，行顱內(nèi)血腫清除術(shù) ，給予脫水、利尿和消炎止血等藥物治療。5、密切觀察癲癇發(fā)作先兆，持續(xù)時(shí)間，類型，遵醫(yī)囑于予抗癲癇藥物6、避免各種不良刺激，如用力咳嗽，保持大便通暢，給予一些緩瀉劑 30動(dòng)脈瘤疾病查房3、嚴(yán)密觀察神志，瞳孔，生命體征的變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血及再出血7、用藥護(hù)理：醫(yī)囑護(hù)胃、護(hù)腦、改善微循環(huán)等補(bǔ)液對(duì)癥治療。甘露醇:脫水劑，降低顱內(nèi)壓、眼內(nèi)壓及治療腎藥利尿劑；一般計(jì)量為20%甘露醇250ml在1520min內(nèi)滴完不

16、超過(guò)30分鐘。小牛血去蛋白：改善腦部血液循環(huán)和營(yíng)養(yǎng)障礙性疾病(缺血性損害、顱腦外傷)所引起的神經(jīng)功能缺損。鹽酸法舒地爾：改善和預(yù)防蛛網(wǎng)膜下腔出血術(shù)后的腦血管痙攣及引起的腦缺血癥狀。本品只可靜脈點(diǎn)滴使用，不可采用其它途徑給藥尼莫地平的使用?應(yīng)密切注意臨床癥狀及CT改變、若發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血，應(yīng)立停藥并進(jìn)行適當(dāng)處理。也可引起低血壓，因此在用藥過(guò)程中應(yīng)注意血壓變化及給藥速度。31動(dòng)脈瘤疾病查房7、用藥護(hù)理：醫(yī)囑護(hù)胃、護(hù)腦、改善微循環(huán)等補(bǔ)液對(duì)癥治療。尼莫尼莫地平？主治：1.腦缺血及慢性腦 血管??； 2.蛛網(wǎng)膜下腔出血原理：對(duì)腦血管的作用是利用免主動(dòng)脈條和離體基底動(dòng)脈條觀察到，尼莫地平對(duì)k+、5-HT、血液、

17、前列腺F2a和凝血酶引起的血管收縮有極顯著的拮抗作用?？蛇x擇性擴(kuò)張腦血管，增加腦血流量，從而起到腦保護(hù)的作用。使用注意觀察：有無(wú)低血壓、心動(dòng)過(guò)緩和房室傳導(dǎo)阻滯以及心功能抑制等癥狀。32動(dòng)脈瘤疾病查房尼莫地平？主治：1.腦缺血及慢性腦 血管??；32動(dòng)脈瘤疾病最新發(fā)展血流導(dǎo)向裝置治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的最新進(jìn)展目前臨床應(yīng)用的血流導(dǎo)向裝置主要分為兩類 ，一類是以Pipeline支架為代表的用于載瘤動(dòng)脈內(nèi)的血流導(dǎo)向裝置 ，一類是以WEB II為代表的用于動(dòng)脈瘤腔內(nèi)的血流導(dǎo)向裝置。用于載瘤動(dòng)脈內(nèi)的血流導(dǎo)向裝置通過(guò)重建載瘤動(dòng)脈達(dá)到治療動(dòng)脈瘤的目的，因此可以忽略動(dòng)脈瘤的形狀和大小，使顱內(nèi)寬頸、梭形、夾層、巨大動(dòng)脈瘤的治療更加簡(jiǎn)單，與彈簧圈栓塞動(dòng)脈瘤相比，可以避免彈簧圈帶來(lái)