長期血液透析徑路護(hù)理課件

1、長期血液透析徑路的護(hù)理VASCULARACCESSFORMAINTAININGHEMODIALYSIS長期血液透析徑路的護(hù)理VASCULARACCESSFORMA常用長期血管徑路方式 自身動、靜脈內(nèi)瘺 （ARTERIOVENOUS FISTULA, AVF)移植血管動、靜脈瘺 （ARTERIOVENOUS GRAFTS AVG)中心靜脈留置導(dǎo)管 (CENTRAL VENOUS CATHETERS, CVC)常用長期血管徑路方式 自身動、靜脈內(nèi)瘺 （ARTERIOVE 內(nèi)瘺穿刺的規(guī)范技術(shù) 內(nèi)瘺穿刺的規(guī)范技術(shù) 望摸聽消毒三點固定濕針穿刺與固定二指按壓望穿刺前：望 Lynda K. Ball:Imp

2、roving Arteriovenous Fistula Cannulation Skills. NEPHROLOGY NURSING JOURNAL 2005;32(6):611-617. AV 2穿刺前：望 Lynda K. Ball:Improving 穿刺前：觸 Lynda K. Ball:Improving Arteriovenous Fistula Cannulation Skills. NEPHROLOGY NURSING JOURNAL 2005;32(6):611-617. AV 2穿刺前：觸 Lynda K. Ball:Improving 穿刺前：聽 Lynda K. Ba

3、ll:Improving Arteriovenous Fistula Cannulation Skills. NEPHROLOGY NURSING JOURNAL 2005;32(6):611-617. AV 2穿刺前：聽 Lynda K. Ball:Improving 穿刺前：消毒 Lynda K. Ball:Improving Arteriovenous Fistula Cannulation Skills. NEPHROLOGY NURSING JOURNAL 2005;32(6):611-617. AV 2穿刺前：消毒 Lynda K. Ball:Improving三點固定法 止血帶結(jié)

4、扎容易壓力過大，特別是新內(nèi) 瘺因血管壁相對薄而脆，穿刺時易發(fā)生 浸潤塊 方法 左手的拇指和食指捏在穿刺點近端血管，有 固定和充盈血管的作用，右手的中指向下繃緊 穿刺點遠(yuǎn)端的皮膚，有固定作用 Lynda K. Ball:Improving Arteriovenous Fistula Cannulation Skills. NEPHROLOGY NURSING JOURNAL 2005;32(6):611-617. AV 2三點固定法 止血帶結(jié)扎容易壓力過大，特別是新內(nèi)方法 Lynda K. Ball:Improving Arteriovenous Fistula Cannulation Skil

5、ls. NEPHROLOGY NURSING JOURNAL 2005;32(6):611-617. AV 2Lynda K. Ball:Improving Arteri三點固定法三點固定法三點固定法三點固定法“濕針”穿刺“濕針”穿刺固定穿刺針固定穿刺針AB25ACAB25AC按壓止血二指按壓手法 按壓力度Lynda K. Ball:Improving Arteriovenous Fistula Cannulation Skills. NEPHROLOGY NURSING JOURNAL 2005;32(6):611-617. AV 2按壓止血二指按壓手法 Lynda K. Ball:Impr

6、o 穿刺針的位置 穿刺針的位置按壓照片二指按壓按壓照片二指按壓PRESSURRIGHTWRONGPRESSURRIGHTWRONG時機(jī) 觀察外出血 內(nèi)出血 搏動或震顫 時間 10min ，如果超過時間未能止血應(yīng)及時與醫(yī)生聯(lián)系 調(diào)整肝素用量、影像學(xué)評估內(nèi)瘺功能 應(yīng)注意 不要在針體完全拔出血管前加壓，否則容易造成穿刺針斜面切割血管 時機(jī) 觀察外出血 內(nèi)出血 自體內(nèi)瘺的穿刺技巧 IMPROVING ARTERIOVENOUS FISTULA CANNULATION SKILLS 自體內(nèi)瘺的穿刺技巧 IMPROVING長期血液透析徑路護(hù)理課件長期血液透析徑路護(hù)理課件長期血液透析徑路護(hù)理課件長期血液透析

7、徑路護(hù)理課件長期血液透析徑路護(hù)理課件The National Kidney Foundation Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (NKF KDOQI )The National Kidney Foundation Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (NKF KDOQI ) or KDOQI provides evidence-based clinical practice guidelines for all stages of chronic kidney disease and re

8、lated complications. a project begun by the National Kidney Foundation in 1997. CLINICAL PRACTICE GUIDELINES FOR VASCULAR ACCESS,UPDATE 2006The National Kidney Foundation修訂的原因Several major changes have occurred since the publication of the first set of guidelines.First, a number of clinical trials h

9、ave been performed to determine the efficacy of different methods of identifying an access that is beginning to fail. Thus, this update ofSecond, cannulation techniques have been updated to include the importance of training staff in cannulation techniques and the appropriate uses of the buttonhole

10、technique for arteriovenous fistulae. Finally, urokinase was removed from the market andother thrombolytic agents have been developed. (Teneplase)NKF-K/DOQI.Clinical practice guidelines for vascular access:update July 2006. Am J Kidney Dis 2006; 48: S187S277 修訂的原因Several major changes havCannulation

11、 Site Techniques Rope Ladder（繩梯） :2 inches apart, 2 inches from the anastomosisButtonhole Technique（扣眼）: same site, same depth, same anglearea puncture（區(qū)域）: same areasLynda K. Ball:Improving Arteriovenous Fistula Cannulation Skills. NEPHROLOGY NURSING JOURNAL 2005;32(6):611-617. AV 2Cannulation Site

12、 Techniques Rope Ladder （繩梯穿刺） Rope Ladder （繩梯穿刺）Area puncture（區(qū)域穿刺）Area puncture（區(qū)域穿刺）Buttonhole Technique（扣眼穿刺）Buttonhole Technique（扣眼穿刺）穿刺要點就是“三同” ，即要求每次穿刺都同樣的進(jìn)針點，同樣的進(jìn)針角度，同樣的進(jìn)針深度，在穿刺6-8次可形成皮下隧道 ,即 “扣眼”?？垩鄞┐桃c穿刺要點就是“三同” ，即要求每次穿刺都同樣的進(jìn)針點，同樣的 血管皮下隧道 血管皮下隧道兩種穿刺方法比較區(qū)域穿刺 8個月的動靜脈內(nèi)瘺女性，45歲，病歷144272扣眼穿刺 20個

13、月的動靜脈內(nèi)瘺女性，35歲，病歷465598穿刺區(qū)域穿刺點兩種穿刺方法比較區(qū)域穿刺 8個月的動靜脈內(nèi)瘺女性，45歲，病 我們對扣眼穿刺和區(qū)域穿刺一年后比較發(fā)現(xiàn)（各30例）區(qū)域穿刺一年后，內(nèi)瘺的血管瘤形成和血管狹窄都高達(dá)100，而扣眼穿刺一年后則分別為6.67和13.33，兩者有非常顯著的區(qū)別（P0.01）?？垩鄯ǖ膬?nèi)瘺并發(fā)癥率明顯低于區(qū)域法，同時對內(nèi)瘺血管的長度要求不高，推薦為內(nèi)瘺穿刺的首選方法。 我們對扣眼穿刺和區(qū)域穿刺一年后比較發(fā)現(xiàn)（各30例） 扣眼穿刺技術(shù) 扣眼穿刺技術(shù)第一步 選擇穿刺點長期血液透析徑路護(hù)理課件第二步 隧道形成前傳統(tǒng)銳針穿刺 三同即同點、同角度、同深度進(jìn)行穿刺，非糖尿病病

14、人穿刺68次，糖尿病病人1012次左右第二步 隧道形成前傳統(tǒng)銳針穿刺 血痂的去除 血痂是扣眼穿刺點的標(biāo)志濕潤血痂以易于去除，使用消毒鑷子夾去血痂 血痂的去除 去痂去痂銳針穿刺 銳針穿刺 進(jìn)針?biāo)俣纫?，手勢要輕，注意沿著原 隧道進(jìn)針銳針穿刺 銳針穿刺 進(jìn)針?biāo)俣纫?，手勢要輕，注意沿著 第三步 隧道形成后鈍針穿刺 一旦隧道形成，即改為鈍針穿刺王文娟 等，鈍針在血液透析內(nèi)瘺穿刺技術(shù)中應(yīng)用 中華腎臟病雜志2010年5月26卷第5期：369 第三步 隧道形成后鈍針穿刺 王文娟 鈍針antistick dull bevel needles 鈍針antistick dull bevel needle鈍針穿刺

15、錄像 鈍針穿刺鈍針穿刺錄像 鈍針穿刺鈍針穿刺要點 穿刺前必須先確認(rèn)隧道已經(jīng)形成。慢慢進(jìn) 針，在感覺進(jìn)針較緊時，不能使用蠻力， 應(yīng)邊捻轉(zhuǎn)邊進(jìn)針。特別要注意的是沒有進(jìn) 血管時的突破感，難度會大鈍針穿刺要點 穿刺前必須先確認(rèn)隧道已經(jīng)形成。慢慢進(jìn)扣眼穿刺技術(shù)常見的并發(fā)癥2 隧道感染 與病人的衛(wèi)生習(xí)慣和護(hù)士的操作有關(guān)1 穿刺點滲血 穿刺針和祛痂原因 3 隧道閉合 與護(hù)士的穿刺技巧有關(guān)4 血管瘤形成 不同護(hù)士穿刺和鈍針失敗后銳針操作不當(dāng)扣眼穿刺技術(shù)常見的并發(fā)癥2 隧道感染 與病人的衛(wèi)生習(xí)人造血管內(nèi)瘺的穿刺技巧人造血管內(nèi)瘺的穿刺技巧前臂直線型移植血管內(nèi)瘺前臂直線型移植血管內(nèi)瘺前臂袢型移植血管內(nèi)瘺前臂袢型移植

16、血管內(nèi)瘺 評估 穿刺前要明確血流方向 觸診血管搏動較弱，聽診非常重要 評估 穿刺方法的選擇 可選擇繩梯穿刺，扣眼穿刺優(yōu)劣無大批量循證醫(yī)學(xué)定論 穿刺方法的選擇 長期血液透析徑路護(hù)理課件與自體內(nèi)瘺穿刺的不同點角度 與皮膚成45 進(jìn)針深度 需要評估力度 要注意力度的掌握突破感 一般較明顯與自體內(nèi)瘺穿刺的不同點角度 與皮膚成45 進(jìn)針人造血管穿刺錄像人造血管穿刺錄像 按壓止血 穿刺點依靠血栓形成而止血，缺乏血管的收縮。正確按壓非常重要，否則會導(dǎo)致浸潤塊形成甚至假性動脈瘤的形成。同時，還要特別關(guān)注止血時間，可早期發(fā)現(xiàn)血管狹窄 按壓止血 穿刺難點常見血管問題 要求成功率高！ 常見穿刺針沒有完全在人造血管內(nèi)

17、 靜脈吻合口或者流出道的狹窄穿刺難點常見血管問題 要求成功率高！ 靜脈吻合口內(nèi)瘺溶栓治療的穿刺技術(shù)內(nèi)瘺溶栓治療的穿刺技術(shù) 盡早溶栓是治療關(guān)鍵 局部用藥穿刺點 用22G靜脈留置針在靠近動脈吻合口內(nèi)瘺 側(cè)，向吻合口方向穿刺 盡早溶栓是治療關(guān)鍵 局部用藥穿刺點 用22G 溶栓穿刺點的選擇 動脈吻合口溶栓穿刺點 溶栓穿刺點的選擇 動脈吻合口溶栓穿刺點 藥物溶栓成功 應(yīng)立即行影像學(xué)檢查，如有血管 狹窄，要及時進(jìn)行后續(xù)治療。 藥物溶栓成功 應(yīng)立即行影像學(xué)檢查，如有血管健康教育Education健康教育Education預(yù)防低血壓 透析間期體重的控制 服用降壓藥監(jiān)測血壓評估內(nèi)瘺功能 有變化應(yīng)及時進(jìn)行影像學(xué)評

18、估清醒合作 穿刺前應(yīng)喚醒病人，以免病人從疼痛中驚醒清潔 透析當(dāng)天用消毒肥皂將內(nèi)瘺側(cè)手臂清洗干凈局部麻醉 穿刺前1小時預(yù)防低血壓 透析間期體重的控制評估內(nèi)瘺功能 有變 中心靜脈導(dǎo)管的應(yīng)用和護(hù)理 中心靜脈導(dǎo)管的應(yīng)用和護(hù)理 操作步驟無菌技術(shù)：洗手、戴口罩、 “no-touth” technique 操作步驟無菌技術(shù)：洗手、戴口罩、上機(jī)：第1塊PVP紗布上機(jī)：第1塊PVP紗布上機(jī)：第2塊PVP紗布上機(jī)：第2塊PVP紗布上機(jī)：第1塊PVP紗布上機(jī)：第1塊PVP紗布上機(jī)：清潔導(dǎo)管口上機(jī)：清潔導(dǎo)管口 上機(jī)： 檢查管腔通暢 上機(jī)： 檢查管腔通暢上機(jī)：肝素首劑給予上機(jī)：肝素首劑給予上機(jī)：連接透析管路上機(jī)：連接透析管路上機(jī)：消毒導(dǎo)管出口皮膚上機(jī)：消毒導(dǎo)管出口皮膚上機(jī)：消毒導(dǎo)管出口皮膚