內(nèi)科護(hù)理學(xué)第二章第五節(jié)支氣管擴(kuò)張的護(hù)理課件

1、 第二章 第五節(jié) 支氣管擴(kuò)張1 第二章 第五節(jié) 知識(shí)點(diǎn) 支氣管擴(kuò)張的病因病機(jī)、臨床表現(xiàn)、護(hù)理措施。 案例導(dǎo)入患者，男性，34歲，五年來(lái)經(jīng)?？人裕瑫r(shí)重時(shí)輕，平時(shí)痰量多，為黃色濃痰，時(shí)有咯血，咯血量不等，近2日來(lái)，因感冒發(fā)熱，咳嗽咳痰較前加重。體檢：T：39.2，P：100次/分,R：21次/分，BP：110/70mmHg,杵狀指(趾）,左下肺可聞固定水泡音，叩診稍濁，語(yǔ)顫增強(qiáng)，呼吸音粗糙，可聞及濕性啰音。 2 知識(shí)點(diǎn) 支氣管擴(kuò)張的病因病機(jī)、臨床表現(xiàn)、護(hù)理措施。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：WBC：16x109/L，N:0.88.胸片提示：左下肺野肺紋理增粗，肺紋理中有多個(gè)不規(guī)則的環(huán)狀透亮陰影。問(wèn)題：（1）

2、請(qǐng)寫出護(hù)理診斷。（2）應(yīng)采取哪些護(hù)理措施？3實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：WBC：16x109/L，N:0.88.內(nèi)科護(hù)理學(xué)第二章第五節(jié)支氣管擴(kuò)張的護(hù)理課件內(nèi)科護(hù)理學(xué)第二章第五節(jié)支氣管擴(kuò)張的護(hù)理課件（2）支氣管先天性發(fā)育缺損和遺傳因素臨床較少見(jiàn)，支氣管先天發(fā)育障礙，如巨大氣管-支氣管癥、Kartagener綜合征（支氣管擴(kuò)張伴鼻竇炎、內(nèi)臟轉(zhuǎn)位）、與遺傳因素有關(guān)的肺囊性纖維化和遺傳性1-抗胰蛋白酶缺乏癥。（3）全身性疾病類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、潰瘍性結(jié)腸炎、Crohn病、支氣管哮喘和泛細(xì)支氣管炎、人免疫缺陷病毒（HIV）感染等疾病可伴有支氣管擴(kuò)張，提示支氣管擴(kuò)張可能與機(jī)體免疫功能失調(diào)有關(guān)。6（2）

3、支氣管先天性發(fā)育缺損和遺傳因素62、病理病變病理生理改變，取決于支氣管病變的數(shù)量以及并發(fā)的肺實(shí)質(zhì)病變；早期時(shí)病變輕且局限，肺功能測(cè)定可在正常范圍。病變范圍較大時(shí)，肺功能測(cè)定表現(xiàn)為輕度阻塞性通氣障礙。當(dāng)病情嚴(yán)重而廣泛，且累及胸膜時(shí)，則表現(xiàn)為以阻塞性為主的混合性通氣功能障礙。肺的解剖分流增加，加之通氣/血流比例失調(diào)，以及彌散功能障礙，常有低氧血癥并可進(jìn)一步發(fā)展成呼吸衰竭。72、病理病變病理生理改變，取決于支氣管病變的數(shù)量以及并發(fā)的肺二、護(hù)理評(píng)估（一）癥狀慢性咳嗽、大量膿痰和（或）反復(fù)咯血。 (1) 慢性咳嗽、大量膿痰 痰量與體位改變有關(guān)。 感染急性發(fā)作時(shí)，黃綠色膿痰明顯增多。 如有厭氧菌感染，痰與

4、呼吸有臭味。 感染時(shí)痰液靜置于玻璃瓶?jī)?nèi)有分層特征： 上層為泡沫，泡沫下為膿性成分， 中層為黏液， 底層為壞死組織沉淀物。8二、護(hù)理評(píng)估（一）癥狀8 (2) 反復(fù)咯血 半數(shù)以上病人有程度不等的反復(fù)咯血，可為痰中帶血或大量咯血，咯血量與病情嚴(yán)重程度、病變范圍可不一致。發(fā)生在上葉的“干性支氣管擴(kuò)張”，反復(fù)咯血為唯一癥狀。 (3) 反復(fù)肺部感染 其特點(diǎn)是同一肺段反復(fù)發(fā)生肺炎并遷延不愈，出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽加劇、痰量增多、胸悶、胸痛等癥狀。一旦大量膿痰排出后，全身癥狀明顯改善。 (4) 慢性感染中毒癥狀 反復(fù)繼發(fā)感染可有全身中毒癥狀，如發(fā)熱、食欲下降、乏力、消瘦、貧血等，嚴(yán)重時(shí)伴氣促、發(fā)紺。9 (2) 反復(fù)咯

5、血9（二）體征 輕癥或干性支氣管擴(kuò)張?bào)w征可不明顯。病變典型者可于下胸部、背部的病變部位聞及固定、持久的粗濕啰音，呼吸音減低，嚴(yán)重者可伴哮鳴音，部分慢性病人伴有杵狀指(趾）。（三）并發(fā)癥 反復(fù)感染可引起支氣管肺炎、肺膿腫、膿胸、阻塞性肺氣腫及慢性肺源性心臟病。10（二）體征10（四）輔助檢查1、影像學(xué)檢查（1）胸部平片 早期輕癥患者常無(wú)異常，偶見(jiàn)一側(cè)或雙側(cè)下肺紋理增多或增粗，典型者可見(jiàn)多個(gè)不規(guī)則的蜂窩狀透亮陰影或沿支氣管的卷發(fā)狀陰影，感染時(shí)陰影內(nèi)可有平面。（2）CT掃描 高分辨CT (HRCT)診斷的敏感性和特異性均可達(dá)到90%以上，現(xiàn)已成為支氣管擴(kuò)張的主要診斷方法。特征性表現(xiàn)為管壁增厚的柱狀擴(kuò)

6、張或成串成簇的囊樣改變。 11（四）輔助檢查1、影像學(xué)檢查11（3）支氣管造影 此是確診支氣管擴(kuò)張的主要依據(jù)?？纱_定支氣管擴(kuò)張的部位、性質(zhì)、范圍和病變的程度，為外科決定手術(shù)指征和切除范圍提供依據(jù)。但由于這一技術(shù)為創(chuàng)傷性檢查，現(xiàn)已被CT取代。2、實(shí)驗(yàn)室檢查 痰涂片及痰培養(yǎng)可指導(dǎo)抗生素治療。急性感染時(shí)血常規(guī)白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞增高。血清免疫球蛋白和補(bǔ)體檢查有助于發(fā)現(xiàn)免疫缺陷病引起呼吸道反復(fù)感染所致的支氣管擴(kuò)張。3、纖維支氣管鏡檢查 纖維支氣管鏡有助于鑒別管腔內(nèi)異物，腫瘤或其他阻塞性因素引起的支氣管擴(kuò)張。12（3）支氣管造影12（五）心理-社會(huì)狀況評(píng)估患者咳嗽的特點(diǎn)、痰的性狀；評(píng)估咳血量；評(píng)估患者有無(wú)

7、窒息的征兆及表現(xiàn)。了解患者焦慮恐懼心理情況。13（五）心理-社會(huì)狀況評(píng)估患者咳嗽的特點(diǎn)、痰的性狀；評(píng)估咳血量14三、治療原則 治療原則是保持呼吸道引流通暢，控制感染，處理咯血，必要時(shí)手術(shù)治療。14三、治療原則 治療原則是保持呼吸道引流通暢，控1、保持呼吸道通暢 祛痰藥 可選用祛痰藥或生理鹽水20ml加ot-糜蛋白酶5mg，超聲霧化吸人，使痰液變稀，易于排出。 支氣管舒張藥 支氣管痙攣可影響痰液排出，如無(wú)咯血，可選用支氣管舒張劑，如口服氨茶堿0.1g，每天34次，或其他茶堿類藥物。必要時(shí)可加用2受體激動(dòng)劑或抗膽堿藥物噴霧吸入。151、保持呼吸道通暢15體位引流 有助于排除積痰，減少繼發(fā)感染和全身

8、中毒癥狀。對(duì)痰多、黏稠而不易排出者，有時(shí)其作用強(qiáng)于抗生素治療。纖維支氣管鏡吸痰 體位引流無(wú)效時(shí)，可經(jīng)纖支鏡吸痰及用生理鹽水沖洗稀釋痰液，也可局部滴入抗生素。必要時(shí)在支氣管內(nèi)滴人1/1000腎上腺素消除黏膜水腫，減輕阻塞，有利痰液排出。16體位引流162、控制感染控制感染是支氣管擴(kuò)張急性感染期治療的主要措施。根據(jù)痰液細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果，選用有效抗菌藥物。一般輕癥者可口服阿莫西林或氨芐西林，或第一、二代頭孢菌素，氟喹諾酮類或磺胺類抗菌藥。重癥者，尤其是假單孢屬細(xì)菌感染者，常需第三代頭孢菌素加氨基糖苷類藥聯(lián)合靜脈用藥。如有厭氧菌混合感染者加用甲硝唑（滅滴靈）或替硝唑，或克林霉素。霧化吸入慶大霉素

9、或妥布霉素可改善氣道分泌和炎癥。172、控制感染控制感染是支氣管擴(kuò)張急性感染期治療的主要措施。根3、咯血的處理 如咯血達(dá)中等量（100ml)以上，經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效者，可行支氣管動(dòng)脈造影，根據(jù)出血小動(dòng)脈的定位，注入明膠海綿或聚乙烯醇栓，或?qū)虽撊π兴ㄈ寡?184、手術(shù)治療病灶范圍較局限，全身情況較好，經(jīng)內(nèi)科治療后仍有反復(fù)大咯血或感染，可根據(jù)病變范圍做肺段或肺葉切除術(shù)，但術(shù)前須明確出血部位。如病變范圍廣泛或伴有嚴(yán)重心、肺功能障礙者不宜手術(shù)治療。3、咯血的處理 如咯血達(dá)中等量（100ml)以上，四、護(hù)理診斷 1、清理呼吸道無(wú)效 與痰多粘稠、咳嗽無(wú)力，以及未掌握有效咳痰技巧引起痰液排出不暢有關(guān)。 2

10、、有窒息的危險(xiǎn) 與痰多粘稠、大咯血不能及時(shí)排出有關(guān)。 3、焦慮、恐懼 與反復(fù)咯血和擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。 4、營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量，與慢性感染導(dǎo)致機(jī)體消耗和咯血有關(guān)。19四、護(hù)理診斷 1、清理呼吸道無(wú)效 與痰多粘稠、咳嗽無(wú)力，五、護(hù)理目標(biāo) 1、呼吸道保持通暢，能有效排出痰液，能進(jìn)行有效的呼吸。 2、無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。 3、焦慮、恐懼情緒得到緩解。 4、攝入足夠營(yíng)養(yǎng)，體重增加，增強(qiáng)抗病能力。20五、護(hù)理目標(biāo) 1、呼吸道保持通暢，能有效排出痰液，能進(jìn)行六、護(hù)理措施1、一般護(hù)理 休息和環(huán)境 急性感染或病情嚴(yán)重者應(yīng)臥床休息。保持室內(nèi)空氣流通，維持適宜的溫、濕度，注意保暖。使用防臭、除臭劑，消除室內(nèi)異味。病情穩(wěn)

11、定時(shí)避免誘因如戒煙，避免到空氣污染的公共場(chǎng)所和有煙霧的場(chǎng)所，避免接觸呼吸道感染病人等。21六、護(hù)理措施1、一般護(hù)理 21 飲食護(hù)理 提供高熱量、高蛋白質(zhì)、富含維生素飲食，避免冰冷食物誘發(fā)咳嗽，少食多餐。因咳大量膿痰，指導(dǎo)病人在咳痰后及進(jìn)食前用清水或漱口劑漱口，保持口腔清潔，增加食欲。鼓勵(lì)病人多飲水，每天1500ml以上，充足的水分可稀釋痰液，有利于排痰。合并充血性心力衰竭或腎臟疾病者應(yīng)指導(dǎo)患者低鹽飲食。22 飲食護(hù)理222、病情觀察觀察痰液的量、顏色、性質(zhì)、氣味，與體位的關(guān)系，靜置后是否有分層現(xiàn)象，記錄24小時(shí)痰液排出量。觀察咯血的顏色、性質(zhì)及量。若血痰較多，觀察患者缺氧情況，是否有呼吸困難、

12、呼吸急促或費(fèi)力、面色的改變。密切觀察病情變化，警惕窒息的各種癥狀，并備好搶救藥品和用品；注意患者有無(wú)發(fā)熱、消瘦、貧血等全身癥狀。232、病情觀察觀察痰液的量、顏色、性質(zhì)、氣味，與體位的關(guān)系，靜3、對(duì)癥護(hù)理（1） 體位引流護(hù)理 引流前向患者說(shuō)明體位引流的目的及操作過(guò)程，消除顧慮，取得合作。 根據(jù)病變部位、患者經(jīng)驗(yàn)，采取適當(dāng)體位。原則上應(yīng)使病變部位處于高處，引流支氣管開(kāi)口在下，利于痰液流入大支氣管和氣管排出。 引流時(shí)，輔以胸部叩擊，指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽，以提高引流效果。 引流時(shí)間要視病變部位、患者身體狀況而定，一般每日1 3次，每次15 20分鐘；在空腹下進(jìn)行。243、對(duì)癥護(hù)理（1） 體位引流護(hù)理

13、24 引流過(guò)程中，注意觀察患者反應(yīng)，如出現(xiàn)咯血、頭暈、發(fā)紺、心悸、呼吸困難等情況，應(yīng)及時(shí)停止引流。 對(duì)于痰液粘稠者，可先用生理鹽水霧化吸入。 引流后，協(xié)助患者休息，給予漱口，并記錄痰量和性質(zhì)，復(fù)查生命體征和肺部呼吸音及啰音變化。25 引流過(guò)程中，注意觀察患者反應(yīng)，如出現(xiàn)咯血、頭暈、發(fā)紺、心悸（2）咯血護(hù)理休息與體位 少量咯血囑病人靜臥休息，少活動(dòng)。中量咯血應(yīng)臥床休息，平臥，頭偏向一側(cè)或取患側(cè)臥位。大量咯血取患側(cè)向下，頭低腳高位臥位，便于血液引流。保持環(huán)境安靜，大量咯血者床旁備好吸痰、氣管插管、氣管切開(kāi)等搶救設(shè)備。心理護(hù)理 安慰病人，消除患者恐懼和緊張心理，防止病人屏氣或聲門痙攣，鼓勵(lì)病人輕輕咳

14、出積在氣管內(nèi)的痰液或血液，及時(shí)幫助病人去除污物，給予口腔護(hù)理祛除口腔血腥味。26（2）咯血護(hù)理26 止血治療 垂體后葉素是咯血治療常用藥物。靜脈滴注垂體后葉素可使動(dòng)脈收縮，從而達(dá)到止血目的。但其可以引起全身血管的收縮，并可引起子宮收縮，因此使用時(shí)注意控制滴速，監(jiān)測(cè)血壓。在存在冠心病或高血壓時(shí)慎用，妊娠者則禁止使用。藥物止血失敗時(shí)可采取支氣管動(dòng)脈栓塞治療或外科手術(shù)治療。 飲食護(hù)理 少量咯血者進(jìn)溫涼飲食，少量多餐，禁煙及辛辣刺激性食物，適當(dāng)進(jìn)食纖維素食物，以保持大便通暢。中量或大量咯血者暫禁食。27 止血治療27病情觀察 定期監(jiān)測(cè)體溫、心率、呼吸、血壓，觀察并記錄咯血量、顏色及頻率，每日咯血量在1

15、00ml以內(nèi)為小量，100 500ml為中等量，500ml以上或一次咯血300ml以上為大量。觀察咯血先兆，如胸悶、氣急、咽癢、咳嗽、心窩部灼熱、口感甜或咸等癥狀。 大咯血好發(fā)時(shí)間多在夜間或清晨，應(yīng)嚴(yán)格交接班制度，密切觀其病情變化，加強(qiáng)夜班巡視，特別注意傾聽(tīng)患者的訴說(shuō)及情緒變化?？┭獣r(shí)顏色為鮮紅色常提示活動(dòng)性出血，應(yīng)警惕咯血不暢引起窒息。密切觀察病人有無(wú)胸悶、煩躁不安、氣急、面色蒼白、口唇發(fā)紺、咯血不暢等窒息前癥狀。28病情觀察28 大咯血窒息的搶救 搶救的關(guān)鍵是及時(shí)解除呼吸道梗阻，暢通呼吸道。出現(xiàn)窒息征象時(shí)，如呼吸極度困難、表情恐怖、張口瞪目、兩手亂抓、大汗淋漓、一側(cè)或雙側(cè)呼吸音消失、甚至神

16、志不清等，應(yīng)立即：1）將病人抱起，取頭低腳高俯臥位，使上半身與床沿呈4590度角，助手輕托患者頭部使其后仰，以減少氣道的彎曲，利于血液引流。2）囑病人一定要將血咯出，不要屏氣，并輕拍健側(cè)背部促進(jìn)血塊排出，迅速挖出或吸出口、咽、喉、鼻部血塊。無(wú)效時(shí)立即氣管插管或氣管切開(kāi)，解除呼吸道阻塞。3）吸氧：立即高流量吸氧。4）迅速建立靜脈通路：最好是兩條靜脈通路，根據(jù)需要給予呼吸興奮劑、止血或擴(kuò)容升壓治療。5）呼吸心跳驟停者立即心肺復(fù)蘇。29 大咯血窒息的搶救294、藥物護(hù)理遵醫(yī)囑使用抗生素、祛痰劑、支氣管舒張藥，指導(dǎo)患者掌握藥物的療效、劑量、用法和副作用。305、心理護(hù)理 由于疾病遷延不愈，患者極易產(chǎn)生

17、悲觀、焦慮心理；咯血時(shí)，自我感到對(duì)生命造成嚴(yán)重威脅，會(huì)出現(xiàn)極度恐懼、甚至絕望的心理。護(hù)理人員應(yīng)以親切的態(tài)度，多與病人交談，講明支氣管擴(kuò)張反復(fù)發(fā)作的原因及治療進(jìn)展，幫助患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，解除焦慮不安心理?？┭獣r(shí)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)陪伴及安慰患者，保持情緒穩(wěn)定，避免應(yīng)情緒波動(dòng)加重出血。4、藥物護(hù)理遵醫(yī)囑使用抗生素、祛痰劑、支氣管舒張藥，指導(dǎo)患者6、健康教育疾病知識(shí)指導(dǎo) 幫助患者正確認(rèn)識(shí)和對(duì)待疾病，了解疾病發(fā)生。發(fā)展與治療、護(hù)理過(guò)程。與患者及家屬共同制定長(zhǎng)期防治計(jì)劃。生活指導(dǎo) 講解加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)對(duì)機(jī)體康復(fù)的作用，使患者能主動(dòng)攝取必要的營(yíng)養(yǎng)素，以增加機(jī)體抗病能力。鼓勵(lì)患者參加體育鍛煉，增強(qiáng)機(jī)體免疫力和抗病能力。建立良好的生活習(xí)慣，勞逸結(jié)合，消除緊張心理，防止病情進(jìn)一步惡化。316、健康教育疾病知識(shí)指導(dǎo)31預(yù)防呼吸道感染 支氣管擴(kuò)張與感染密切相關(guān)。因此，應(yīng)指導(dǎo)患者和家屬早期發(fā)現(xiàn)和治療呼吸道感染，以免發(fā)展為支氣管擴(kuò)張。戒煙、避免煙