內(nèi)科病例討論課件

1、內(nèi)科病例討論內(nèi)科病例討論現(xiàn)病史患者，女，20歲因“反復(fù)關(guān)節(jié)痛1年余，發(fā)熱伴乏力20余天”入院患者一年前無明顯誘因出現(xiàn)關(guān)節(jié)痛，開始主要累積雙手小關(guān)節(jié)，后逐漸延及全身大關(guān)節(jié)，無明顯晨僵，于外院治療，予以非甾體抗炎藥（具體用藥不詳）后疼痛緩解，但仍可無誘因反復(fù)出現(xiàn)關(guān)節(jié)痛，自行服藥后刻緩解?；颊?0余天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高40，無明顯規(guī)律，發(fā)熱時無明顯頭痛關(guān)節(jié)痛腹痛等癥狀，伴畏寒、乏力、干咳，偶有少量白色泡沫樣痰，無明顯胸悶、氣促表現(xiàn)。外院診斷為“發(fā)熱待查：結(jié)締組織病”，給予大劑量激素、抗感染、丙種球蛋白治療后無明顯好轉(zhuǎn)，為求進一步診治來我院，門診以“發(fā)熱待查”收入院。現(xiàn)病史患者，女，20歲

2、起病以來，患者精神欠佳，飲食、睡眠明顯減少，體力明顯下降，體重?zé)o明顯變化，大小便如常。既往史：患者2年前曾出現(xiàn)“血小板減少”，伴雙足踝少量紫癜，經(jīng)激素治療（具體經(jīng)過不詳）后皮疹完全消退，血小板恢復(fù)正常，否認(rèn)高血壓，糖尿病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)外傷、手術(shù)史，否認(rèn)食物藥物過敏史，起病以來，患者精神欠佳，飲食、睡眠明顯減少，體力明顯下降，體體格檢查：T37.8，P90bpm，R20bpm，BP111/71mmHg。神志清楚，步入病房，查體合作。全身皮膚及鞏膜未見黃染，淺表淋巴結(jié)未及腫大。雙肺呼吸音低，未聞及干濕啰音。心率90bpm，律齊，心音有力，未聞及明顯病理性雜音。腹平軟，無壓痛及反

3、跳痛。肝脾肋緣下未及，雙腎無明顯叩擊痛。雙下肢未見水腫。全身肌肉及關(guān)節(jié)未見明顯腫脹變形，無明顯壓痛，四肢肌張力可，雙下肢肌力級，生理反射存在，病理反射未引出。體格檢查：問題：該患者目前考慮的診斷有哪些？患者入院后應(yīng)完善那些相關(guān)輔助檢查？入院后的診療計劃？問題：該患者目前考慮的診斷有哪些？初步診斷:發(fā)熱原因待查 1、結(jié)締組織病 2、感染性疾病 3、其它待排初步診斷:發(fā)熱原因待查輔助檢查血常規(guī) 風(fēng)濕全套尿常規(guī) AKA+CCP+RF大便常規(guī)+潛血 腹部B超肝腎功能，電解質(zhì) 心肌酶譜痰培養(yǎng)+藥敏 痰找抗酸桿菌 輸血全套 免疫全套血沉 +CRP 凝血常規(guī)乙肝全套 血培養(yǎng)心電圖 24h尿蛋白定量輔助檢查血

4、常規(guī) 檢查結(jié)果血常規(guī)：WBC5.48*109/L,N 91.8%,RBC 3.5*1012/L,HB 107g/L尿常規(guī)：尿蛋白（1+）,細(xì)菌計數(shù)251U/L血生化：ALT56U/L, AST107U/L, TP57.7g/L, ALB33.2g/L, GGT83U/L, CK405U/L, LDH1065U/L風(fēng)濕全套：抗核抗體1：3200核均質(zhì)型，抗SSA（+），抗核小體（+），AKA（-），CCP（-）CRP13mg/L,ESR20mm/H24h尿蛋白定量：尿微量總蛋白323.5mg/L,尿微量白蛋白74.2mg/L免疫全套，輸血全套，凝血常規(guī)，糞常規(guī)，心電圖等未見異常外院痰培養(yǎng)：陽性入

5、院后痰培養(yǎng)（10-07）：陰性B超示：左腎結(jié)石 檢查結(jié)果血常規(guī)：WBC5.48*109/L,N 91.8%,入院后治療抗感染（10.07-10.13天冊）激素化痰護胃護肝入院后治療抗感染（10.07-10.13天冊）10.07-10.13患者體溫正常，但仍有咳嗽咳痰癥狀10.14體溫最高38.910.12胸部CT：左下肺間質(zhì)性炎性改變；雙側(cè)腋窩淋巴結(jié)增多；雙側(cè)胸膜肥厚；心包少量積液10.14復(fù)查血常規(guī)：WBC：2.52*109/L,N 74.7%,RBC 2.97*1012/L,Hb 96.3g/L,PLT 191*109/L血生化:ALT98U/L, AST184U/L, TP53.4g/L

6、, ALB30.8g/L, GGT92U/L, CK306U/L, LDH992U/L激素加量（甲強龍80mg），加強抗感染（凱斯+希舒美）10.07-10.13患者體溫正常，但仍有咳嗽咳痰癥狀102011.10.17早晨7點30分2011.10.17早晨7點30分今晨7點30分，患者進食時出現(xiàn)抽搐一次，持續(xù)時間約1min，護士發(fā)現(xiàn)后用棉被塞入其口中防舌被咬，當(dāng)時測血氧飽和度97%，BP176/113mmHg，隨后患者自行清醒，對剛才發(fā)生的事情不知情，清醒后患者活動自如，20min后復(fù)測血壓131/89mmHg。查體：雙頰部可見蝶形紅斑，雙手遠(yuǎn)端指關(guān)節(jié)指腹可見紅斑，頸稍抵抗今晨7點30分，患者

7、進食時出現(xiàn)抽搐一次，持續(xù)時間約1min，結(jié)合患者的癥狀、體征及輔檢目前的診斷，下一步檢查及診療計劃？診斷：重疊綜合征 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 狼瘡腦病 皮肌炎肺部感染治療甲強沖擊（200mg），抗凝（希弗全），升白（吉賽欣），加強護胃，繼續(xù)抗感染，擇期行血漿置換術(shù)結(jié)合患者的癥狀、體征及輔檢目前的診斷，下一步檢查及診療計劃輔助檢查WBC(109/L)N(%)RBC(1012/L)Hb(g/L)PLT(109/L)10.172.2667.43.0910117010.1813.9092.83.1910117910.215.77843.0697.2138改用凱倫抗感染，甲強龍（80mg/d）,加用曼新妥抗凝1

8、0.236.3479.32.996.392輔助檢查WBC(109/L)N(%)RBC(1012/L)H輔助檢查ALTASTTPALBLDHCK10.1817839251.628.710.2120738952.829.197336910.2319626753.729.1輔助檢查ALTASTTPALBLDHCK10.181783910.18-10.24病情變化患者咳嗽咳痰較前減輕，無發(fā)熱等不適，但仍訴多關(guān)節(jié)疼痛。查體：面部紅疹顏色較前變淡，淺表LN未及腫大，咽稍紅，雙側(cè)扁桃體不大，雙肺呼吸音粗，未及干濕羅音，心臟未及明顯異常，腹軟，無壓痛反跳痛，肝脾肋下未及，腎區(qū)無叩擊痛，雙下肢無水腫?；颊呷杂酗L(fēng)

9、濕活動，考慮為激素不敏感所致，10.24加用小劑量CTX（0.2）10.18-10.24病情變化患者咳嗽咳痰較前減輕，無發(fā)熱等這個病人注定命途多舛2011.10.24下午，患者出現(xiàn)眩暈，頸部抽搐，雙手顫抖，加用甲強500mg/d沖擊治療并停用環(huán)磷酰胺。隨后三天，患者未再出現(xiàn)眩暈抽搐等不適2011.10.27行血漿置換術(shù)，術(shù)后予以CTX0.2及甲強80mg靜脈滴注，患者能安靜休息。這個病人注定命途多舛2011.10.24下午，患者出現(xiàn)眩暈10.28-10.31患者基本無咳嗽咳痰，無關(guān)節(jié)痛，但出現(xiàn)精神亢奮，強哭強笑，夜間精神癥狀較重。頭顱MRI：雙側(cè)額葉，左側(cè)半卵圓中心異常信號，多考慮為脫髓鞘病變

10、。腦電圖：正常范圍10.31加用再普樂控制精神癥狀后患者情況好轉(zhuǎn)10.28-10.31患者基本無咳嗽咳痰，無關(guān)節(jié)痛，但出現(xiàn)精再次復(fù)查血常規(guī)及血生化WBC(109/L)N(%)RBC(1012/L)Hb(g/L)PLT(109/L)10.317.0178.12.6592.417511.076.2668.42.6592.9245ALTASTTPALB10.31533357.635.211.07373256.824.7患者病情好轉(zhuǎn)，予以帶藥出院再次復(fù)查血常規(guī)及血生化WBC(109/L)N(%)RBC(1討論入院后初步診斷：發(fā)熱原因？肌酶升高的原因？ALT升高的原因？自身抗體的特點腎損害是否成立？怎樣

11、診斷？討論入院后初步診斷：發(fā)熱原因？早期不典型SLE的表現(xiàn)原因不明的反復(fù)發(fā)熱，抗炎退熱治療無效。多發(fā)和反復(fù)發(fā)作的關(guān)節(jié)痛/關(guān)節(jié)炎，往往持續(xù)多年而不產(chǎn)生畸形。持續(xù)性或反復(fù)發(fā)作的胸膜炎或心包炎?？股鼗蚩菇Y(jié)核治療無效的肺炎。不能用其他原因解釋的皮疹/網(wǎng)狀青紫/雷諾現(xiàn)象。腎臟疾病或持續(xù)不明原因的蛋白尿。血小板減少性紫癜或溶血性貧血。不明原因的肝炎。反復(fù)自然流產(chǎn)或深靜脈血栓形成或腦卒中發(fā)作。早期不典型SLE的表現(xiàn)原因不明的反復(fù)發(fā)熱，抗炎退熱治療無效。肌酶升高的常見原因炎性肌病其他結(jié)締組織病：SLE，MCTD,UCTD等重癥感染腫瘤低鉀血癥藥物：他丁類降脂藥食物：油悶大蝦其他：如甲減肌酶升高的常見原因炎性

12、肌病肝酶升高原因SLE藥物性病毒性肝炎其他噬肝病毒感染重疊自身免疫性肝病肝酶升高原因SLE討論病情輕重程度評估治療討論病情輕重程度評估病情演變 WBC ALT AST CK LDH7/10 56 107 405 106514/10 2.52 17/10 2.26 出現(xiàn)面部蝶形紅斑，癲癇發(fā)作 診斷與治療？18/10 178 39221/10 207 389 369 97324/10 6.43 196 267 精神癥狀，原因？處理？ 31/10 7.01 53 33病情演變 WBC ALT 狼瘡腦病全身血管炎表現(xiàn)突出者磷脂抗體相關(guān)者狼瘡腦病全身血管炎表現(xiàn)突出者病情輕重程度的評估輕型：診斷明確或高度

13、懷疑，但臨床穩(wěn)定，所累及的靶器官功能正?；蚍€(wěn)定，呈非致命性。重型：診斷明確，所累及的靶器官功能異常，呈致命性。狼瘡危象：指急性的危及生命的重型狼瘡。包括：急進性狼瘡腎炎，嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，嚴(yán)重的溶血性貧血，血小板減少性紫癜，粒細(xì)胞缺乏癥，嚴(yán)重心臟損害，嚴(yán)重狼瘡性肺炎，嚴(yán)重狼瘡性肝炎，嚴(yán)重的血管炎等。病情輕重程度的評估輕型：診斷明確或高度懷疑，但臨床穩(wěn)定，所累一 般 治 療患者宣教：正確認(rèn)識疾病，消除恐懼心理，明白規(guī)律用藥的意義，學(xué)會自我認(rèn)識疾病活動的征象，配合治療，定期隨診，懂得長期隨訪的必要性。避免過多的紫外線暴露，使用防紫外線用品。避免過度疲勞對癥治療和去除各種影響疾病預(yù)后的因素，如

14、注意控制高血壓，防治各種感染。一 般 治 療患者宣教：正確認(rèn)識疾病，消除恐懼心理，藥 物 治 療目前還沒有根治的辦法。恰當(dāng)?shù)闹委熆梢允勾蠖鄶?shù)患者達到病情的完全緩解。早期診斷，早期治療可能改變預(yù)后。SLE是一種高度異質(zhì)性疾病，醫(yī)師應(yīng)根據(jù)病情的輕重程度，權(quán)衡利弊，給患者指定恰當(dāng)?shù)闹委煼桨?。?物 治 療目前還沒有根治的辦法。輕型SLE的藥物治療NSAIDS：用于控制關(guān)節(jié)炎。抗瘧藥：可控制皮疹和光過敏。激素類外用藥：短期使用可以控制皮疹，但面部使用不能超過一周。小劑量激素：可減輕發(fā)熱，關(guān)節(jié)痛等癥狀。免疫抑制劑：上述方法無效者，權(quán)衡利弊后可考慮使用免疫抑制劑。輕型SLE的藥物治療NSAIDS：用于控制關(guān)節(jié)炎。重型SLE的治療糖皮質(zhì)激素：具有強大的抗炎作用和免疫抑制作用，是治療SLE的基礎(chǔ)藥物。重型SLE 的標(biāo)準(zhǔn)劑量為潑尼松1mg/kg/d，病情控制2周后或療程的第8周開始減量，最小維持量盡量控制在10mg/天以下。重型SLE的治療糖皮質(zhì)激素：具有強大的抗炎作用和免疫抑制作用重型SLE的治療免疫抑制劑：常用CTX，尤其適用于狼瘡腎炎和血管炎患者。0.5-1.0/m2體表面積，每3-4