人感染H7N9禽流感醫(yī)療救治201313課件

1、人感染H7N9禽流感醫(yī)療救治及達(dá)菲的使用 東莞市人民醫(yī)院 張平H7N9是禽流感的一種亞型流感病毒可分為甲（A）、乙（B）、丙（C）三型。A型：最常見。甲型流感病毒顆粒外膜由兩型表面糖蛋白覆蓋，一型為血細(xì)胞凝集素（H），一型為神經(jīng)氨酸酶（N），H分15個(gè)亞型，N分9個(gè)亞型。因此，H7N9是禽流感的一種亞型。所有人類的流感病毒都可以引起禽類流感，但不是所有的禽流感病毒都可以引起人類流感。病毒特點(diǎn)禽流感病毒普遍對熱敏感，對低溫抵抗力較強(qiáng)，65加熱30分鐘或煮沸（100）2分鐘以上可滅活。病毒在較低溫度糞便中可存活1周，在4水中可存活1個(gè)月，對酸性環(huán)境有一定抵抗力，在pH4.0的條件下也具有一定的存活

2、能力。氣溫高，病毒活力慢慢下降，一般最高溫度在33以上，病毒的生存能力就很差了。天氣真正熱起來，人感染H7N9病例會(huì)逐漸減少。流行病學(xué)傳染源:可能為攜帶H7N9禽流感病毒的禽類。傳播途徑:經(jīng)呼吸道傳播，也可通過密切接觸感染的禽類分泌物或排泄物，或直接接觸病毒感染?，F(xiàn)尚無人際傳播的確切證據(jù)。高危人群：在發(fā)病前1周內(nèi)接觸過禽類者，例如從事禽類養(yǎng)殖、販運(yùn)、銷售、宰殺、加工業(yè)等人員。臨床表現(xiàn)潛伏期:一般為7天以內(nèi) 流感樣癥狀，如發(fā)熱，咳嗽，少痰，可伴有頭痛、肌肉酸痛和全身不適重癥:發(fā)展迅速為重癥肺炎(39)，出現(xiàn)呼吸困難，可伴咯血痰。快速進(jìn)展出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征、縱隔氣腫、膿毒癥、休克、意識(shí)障礙及急

3、性腎損傷等 胸部影像學(xué)檢查人感染H7N9病毒者發(fā)生肺炎時(shí)肺部出現(xiàn)不同范圍的片狀影像。病變嚴(yán)重程度與臨床表現(xiàn)基本一致。本病進(jìn)展迅速，為重癥肺炎。X線胸片不能明確診斷的病例，須行CT檢查。（一）病變早期。在發(fā)病2天，多為小片狀影，呈單發(fā)或多發(fā)。以磨玻璃密度影為主，可合并肺實(shí)變影像。片狀影分布在雙側(cè)肺或主要位于一側(cè)肺。（二）重癥肺炎。胸部影像學(xué)表現(xiàn)符合下列之一時(shí)， 提示嚴(yán)重：1片狀影像范圍超過3個(gè)肺野。2病變進(jìn)展迅速，12日內(nèi)肺內(nèi)病變增加50%以上。對于重癥患者，根據(jù)臨床要求每12天行胸片檢查。胸部影像學(xué)檢查（三）急性呼吸窘迫綜合征：當(dāng)胸部影像檢查出現(xiàn)下列表現(xiàn)，提示發(fā)生ARDS。1重癥肺炎的患者可能

4、發(fā)生ARDS，尤其病變范圍占整個(gè)肺野的60%以上，或肺內(nèi)實(shí)變影所占比例增大的患者。2胸片表現(xiàn)為“白肺，是ARDS的典型征象。3常規(guī)體位CT檢查顯示，位于肺部背側(cè)的病變主要為實(shí)變影，腹側(cè)為磨玻璃密度影。此為典型的ARDS表現(xiàn)。CT優(yōu)于胸片。（四）其他影像表現(xiàn)?？删哂猩倭啃厍环e液和肺間質(zhì)增厚，可出現(xiàn)繼發(fā)的縱隔氣腫、肺氣腫和肺炎等。 病例分享病例分享病例分享病例分享 國家人感染H7N9禽流感臨床專家組在總結(jié)前一階段醫(yī)療救治工作經(jīng)驗(yàn)，分析現(xiàn)有病例救治情況的基礎(chǔ)上，就人感染H7N9禽流感醫(yī)療救治相關(guān)工作形成以下共識(shí)：一、病原學(xué)及相關(guān)檢測 抗病毒治療之前必須采集呼吸道標(biāo)本送檢（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、氣

5、管吸出物或呼吸道上皮細(xì)胞）。 （二） H7N9核酸檢測： 對患者呼吸道標(biāo)本H7N9禽流感病毒核酸進(jìn)行檢測，診斷敏感性高、特異性強(qiáng)，推薦臨床首選使用。對于高度懷疑的病例或甲型流感病毒抗原檢測陽性的疑似病例應(yīng)進(jìn)行H7N9禽流感病毒核酸檢測，以明確診斷。由于病毒復(fù)制過程中，血凝素抗原及神經(jīng)氨酸酶抗原mRNA含量不同，在標(biāo)本檢測中可能會(huì)出現(xiàn)H7檢測陽性而N9檢測陰性的情況。建議可僅檢測敏感性較高的H7亞型來進(jìn)行臨床診斷，以便早期發(fā)現(xiàn)病例。（三）病毒分離。從患者呼吸道標(biāo)本中分離H7N9禽流感病毒，為實(shí)驗(yàn)室診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)當(dāng)在符合P3級(jí)生物安全要求的實(shí)驗(yàn)室開展。（四）特異性抗體檢測。動(dòng)態(tài)檢測雙份血清H7N

6、9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高。二、胸部影像學(xué)檢查 人感染H7N9禽流感病毒的病例發(fā)生肺炎時(shí)肺部出現(xiàn)不同范圍的片狀影像。影像學(xué)的病變嚴(yán)重程度與臨床表現(xiàn)基本一致。本病進(jìn)展迅速，多數(shù)病例在初次影像檢查時(shí)即表現(xiàn)為重癥肺炎。對于有流行病學(xué)史，臨床懷疑肺炎的患者，應(yīng)及時(shí)行胸部影像檢查。X線胸片不能明確診斷的病例，須行CT檢查。三、人感染H7N9禽流感病例的早期識(shí)別 早期識(shí)別H7N9禽流感病毒感染者并給予早期干預(yù)，是降低重癥病例發(fā)生率及病死率的關(guān)鍵。對已有人感染H7N9禽流感確診病例的地區(qū)，按照下圖流程進(jìn)行診治：（一）對于發(fā)熱病例，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行血常規(guī)檢查，必要時(shí)行胸部X線平片和（或）肺部CT平掃檢

7、查。（二）對于血常規(guī)檢查白細(xì)胞不高或者降低的病例，應(yīng)當(dāng)行甲型流感或H7N9禽流感病原學(xué)檢測。1.具備PCR檢測條件的，應(yīng)行H7N9或H7核酸檢測。2.不具備PCR檢測條件的，可先行甲型流感病毒抗原檢測。3.甲型流感或H7N9禽流感病原學(xué)檢測陽性，抗病毒治療；病原學(xué)檢測雖為陰 性，但臨床高度懷疑的病例，仍應(yīng)當(dāng)行抗病毒治療。 圖1、有疫情地區(qū)人感染H7N9禽流感早期識(shí)別流程圖發(fā)熱病例血常規(guī)白細(xì)胞增高白細(xì)胞正常或降低病原學(xué)檢查陰性陽性無下呼吸道感染表現(xiàn) 有下呼吸道感染表現(xiàn)臨床觀察抗H7N9禽流感病毒治療四、重癥病例的診斷（一）誘發(fā)人感染H7N9禽流感重癥病例的危險(xiǎn)因素疾病易發(fā)展為重癥的危險(xiǎn)因素包括：

8、1.年齡60歲2.合并嚴(yán)重基礎(chǔ)病或特殊臨床情況，如心臟或肺部基礎(chǔ)疾病、高血壓、糖尿病、肥胖、腫瘤，免疫抑制狀態(tài)、孕婦等；3.發(fā)病后持續(xù)高熱（T39C）3天及3天以上；4.淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)降低；5.CRP、LDH及CK持續(xù)增高；6.胸部影像學(xué)提示肺炎。 出現(xiàn)以上任一條情況的患者，可能進(jìn)展為重癥病例或出現(xiàn)死亡，應(yīng)當(dāng)高度重視。五、重癥病例的治療 對出現(xiàn)呼吸功能障礙者給予吸氧及其他相應(yīng)呼吸支持，發(fā)生其它并發(fā)癥的患者應(yīng)積極采取相應(yīng)治療。（一）氧療?；颊卟∏槌霈F(xiàn)下列情況之一，應(yīng)進(jìn)行氧療：1.吸空氣時(shí)，患者SpO292%；2.平臥位時(shí)，患者呼吸頻率增快（呼吸頻率24bpm）,呼吸困難或窘迫（二）呼吸功能支持

9、1.機(jī)械通氣：患者經(jīng)氧療（雙腔鼻管或面罩吸氧，氧流量5升/分鐘）2小時(shí)，SpO2仍92%，或呼吸困難、呼吸窘迫改善不明顯時(shí)，應(yīng)進(jìn)行機(jī)械通氣治療。重癥患者病情進(jìn)展迅速，可較快發(fā)展為ARDS。在需要機(jī)械通氣的重癥病例，可參照ARDS機(jī)械通氣的原則進(jìn)行治療。ARDS治療中可發(fā)生縱膈氣腫、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎等并發(fā)癥，應(yīng)當(dāng)引起注意。 無創(chuàng)正壓通氣：出現(xiàn)呼吸窘迫和（或）低氧血癥、氧療效果不佳的患者，可早期嘗試使用無創(chuàng)通氣，推薦使用口鼻面罩。如果重癥病例經(jīng)無創(chuàng)通氣治療效果欠佳，需及早考慮實(shí)施有創(chuàng)通氣。圖2、ARDS呼吸支持治療ARDS常規(guī)治療方法（包括挽救性治療）ECMO快速入選標(biāo)準(zhǔn)：PEEP15-20cmH2

10、O,OI80mmHg和/或pH7.2（呼吸性酸中毒引起），持續(xù)6小時(shí)以上。ECMO保護(hù)性肺通氣策略可允許性高碳酸癥PEEPFiO2肺復(fù)張俯臥位通氣高頻振蕩通氣撤離機(jī)械通氣撤離ECMO肺保護(hù)性通氣策略為：小潮氣量：6-8mls/kg理想體重合理選擇PEEP的水平（通常用10-20cmH2O） 在上述措施不能達(dá)到滿意的氧合水平（SpO292%）時(shí)，應(yīng)盡快考慮應(yīng)用挽救性治療措施：肺復(fù)張：注意氣壓傷及對循環(huán)的影響仰臥位通氣：注意通氣管道的管理及安全以及體位對循環(huán)的影響高頻振蕩通氣：對已發(fā)生氣壓傷患者可考慮使用高頻振蕩通氣體外膜氧合（ECMO）。應(yīng)用ECMO指征為：經(jīng)過積極的機(jī)械通氣治療，包括采用挽救性

11、治療措施后，仍未能達(dá)到滿意的氧合；在PEEP15-20cmH2O條件下，OI80mmHg和/或pH7.2（呼吸性酸中毒引起），持續(xù)6小時(shí)以上。循環(huán)支持。加強(qiáng)循環(huán)評估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)休克患者。合理使用血管活性藥物。有條件的，可進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測并指導(dǎo)治療。在循環(huán)穩(wěn)定的前提下，注意體液平衡?？共《局委?。爭取早期應(yīng)用，盡量在發(fā)病48小時(shí)內(nèi)使用。重癥患者，根據(jù)氣道分泌物病毒核酸檢測結(jié)果，可適當(dāng)延長療程，并可根據(jù)病情酌情加量，但應(yīng)注意藥物的不良反應(yīng)。糖皮質(zhì)激素。不推薦常規(guī)應(yīng)用。當(dāng)患者出現(xiàn)感染性休克經(jīng)液體復(fù)蘇、血管活性藥物治療無效時(shí)，可使用?？共《舅幬锸褂迷瓌t 在使用抗病毒藥物之前應(yīng)留取呼吸道標(biāo)本。應(yīng)盡量在發(fā)病

12、48小時(shí)內(nèi)使用。重點(diǎn)在以下人群中使用：人感染H7N9禽流感病例；甲型流感病毒抗原快速檢測陽性的流感樣病例；甲型流感病毒抗原快速檢測陰性或無條件檢測的流感樣病例，具有下列情形者，亦應(yīng)使用抗病毒藥物：A.密切接觸者（包括醫(yī)護(hù)人員）出現(xiàn)流感樣癥狀者；發(fā)生聚集性流感樣病例及在1周內(nèi)接觸過禽類的流感樣病例；B.有基礎(chǔ)疾病如慢性心肺疾病，高齡、孕婦等流感樣病例C.病情快速進(jìn)展及臨床上認(rèn)為需要使用抗病毒藥物者；D.其他不明原因肺炎者。抗流感病毒藥物神經(jīng)氨酸酶抑制劑：（1）奧司他韋（Oseltamivir）：成人劑量75mg每日2次，重癥者劑量可加倍，療程5-7天。1歲及以上年齡的兒童患者應(yīng)根據(jù)體重給藥：體重

13、不足15Kg者，予30mg每日2次；體重15-23Kg者，予45mg每日2次；體重不足23-40Kg者，予60mg每日2次；體重大于40Kg者，予75mg每日2次。對于吞咽膠囊有困難的兒童，可選用奧司他韋混懸液（2）扎那米韋（Zanamivir）：成人及7歲以上青少年用法：每日2次間隔12小時(shí)；每次10mg（分兩次吸入）。（3）帕拉米韋（Peramivir）：重癥病例或無法口服者可用帕拉米韋氯化鈉注射液，成人用量為300-600mg，靜脈滴注，每日1次，療程1-5天。 一種新的強(qiáng)效神經(jīng)氨酸酶抑制劑，對新發(fā)的H7N9人.目前臨床應(yīng)用數(shù)據(jù)有限，應(yīng)嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)。輕癥病例應(yīng)首選奧司他韋或扎那米韋。

14、應(yīng)根據(jù)病毒核酸檢測陽性情況決定是否延長療程。奧司他韋達(dá)菲達(dá)菲是一種非常有效的流感治療用藥，并且可以大大減少并發(fā)癥（主要是氣管炎與支氣管炎、肺炎、咽炎等）的發(fā)生和抗生素的使用，因而是目前治療流感的最常用藥物之一，也是公認(rèn)的抗禽流感、甲型H1N1流感最有效的藥物之一。奧司他韋口服后經(jīng)肝臟催化轉(zhuǎn)化其活性代謝物奧司他韋羧酸，奧司他韋羧酸的構(gòu)型與神經(jīng)氨酸的過渡態(tài)相似，能夠競爭性地與流感病毒神經(jīng)氨酸酶（NA也有稱作神經(jīng)氨酸苷酶）的活動(dòng)位點(diǎn)結(jié)合，因而是一種強(qiáng)效的高選擇性的流感病毒NA抑制劑（NAIs），它主要通過干擾病毒從被感染的宿主細(xì)胞中釋放，從而減少甲型或乙型流感病毒的傳播腎功能不全患者：對肌酐清除率小

15、于30ml/min的患者建議做劑量調(diào)整肝功能不全患者，老年人不必調(diào)整劑量奧司他韋（達(dá)菲）主要的不良反應(yīng)顯示為消化道的不適，包括惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛等，其次是呼吸系統(tǒng)的不良反應(yīng)，包括支氣管炎、咳嗽等，此外還有中樞神經(jīng)系統(tǒng)的不良反應(yīng)，如眩暈、頭痛、失眠、疲勞等。在2004年1月，F(xiàn)DA還發(fā)出對于奧司他韋的消費(fèi)警訊，聲稱由于1歲以內(nèi)幼兒血腦屏障發(fā)育不完全，奧司他韋應(yīng)用于幼兒可能造成腦內(nèi)藥物濃度過高，形成潛在的安全問題。甲流死亡病例中13.7%為孕婦。關(guān)于孕婦是否可以服用達(dá)菲，國產(chǎn)達(dá)菲說明書上是這樣說的：“對于妊娠婦女服用磷酸奧司他韋治療目前尚無足夠的數(shù)據(jù)，因此不可能評價(jià)磷酸奧司他韋導(dǎo)致胎兒畸形或胎

16、兒毒副反應(yīng)的潛在可能性。因此只有在預(yù)期利益大于潛在危險(xiǎn)時(shí)妊娠婦女才可服用磷酸奧司他韋?！比绻袐D患上甲流，不用達(dá)菲死亡率將大大增高，得不償失。美國疾控中心給出的意見是，雖然達(dá)菲對胎兒有沒有影響還是未知，但截至目前，還沒有孕婦使用達(dá)菲造成胎兒損傷的先例。并且如果孕婦感染甲流而不治療，對胎兒損傷更大。還有一條需要注意，就是甲流的檢測確診通常需要很多天，而達(dá)菲只在甲流開始的階段是最有效的，因此專家建議，孕婦一旦出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽等甲流癥狀，要立即服用達(dá)菲治療，而不要等待結(jié)果，延誤病情。世衛(wèi)組織認(rèn)為，孕婦感染甲流后，發(fā)展至重癥甚至死亡的風(fēng)險(xiǎn)高于常人。中醫(yī)藥治療。早期可選擇具有清熱解毒、涼血活血、瀉肺通腑功

17、效的中藥湯劑或中成藥，推薦方劑為銀翹散、白虎湯、宣白承氣湯、清營湯等，推薦使用連花清瘟膠囊、蒲地藍(lán)口服液、痰熱情注射液、熱毒寧注射液、血必凈注射液。其他治療 1.人工器官支持： 持續(xù)腎臟替代治療（CRRT）：如果患者出現(xiàn)急性腎損傷，推薦使用CRRT，不推薦使用間歇血液透析。 2.抗菌藥物的使用：本病為病毒性疾病，不應(yīng)常規(guī)使用抗菌藥物；但應(yīng)當(dāng)密切監(jiān)測病情變化，一旦出現(xiàn)繼發(fā)性細(xì)菌感染征象或存在細(xì)菌感染的高危因素，應(yīng)選擇抗菌藥物治療。 3.早期腸內(nèi)營養(yǎng)，保持腸道微生態(tài)平衡。重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)與集中救治。對于重癥患者，建議集中在當(dāng)?shù)鼐邆渚戎螚l件的定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行救治。如醫(yī)院不具備必要的重癥病例救治條件，充分評估轉(zhuǎn)運(yùn)的風(fēng)險(xiǎn)后，在保障轉(zhuǎn)運(yùn)安