內(nèi)科新理論新技術(shù)COPD課件

1、復(fù)旦內(nèi)科新理論新技術(shù)COPD復(fù)旦內(nèi)科新理論新技術(shù)COPD復(fù)旦內(nèi)科新理論新技術(shù)COPD中國(guó)COPD患病率患病率40歲及以上人群：8.2%Zhong et al. AJRCCM 2007;176:753-7602020/11/32復(fù)旦內(nèi)科新理論新技術(shù)COPD復(fù)旦內(nèi)科新理論新技術(shù)COPD復(fù)旦男性：12.4%女性：5.1%農(nóng)村：7.8%城鎮(zhèn)：8.8%中國(guó)COPD患病率患病率40歲及以上人群：8.2%Zhong et al. AJRCCM 2007;176:753-7602020/11/32男性：12.4%女性：5.1%農(nóng)村：7.8%城鎮(zhèn)：8.8%中COPD的定義 慢性阻塞性肺?。–OPD），一種以持續(xù)

2、性氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病，其氣流受限多呈進(jìn)行性發(fā)展，與氣道和肺組織對(duì)煙草煙霧等有害氣體和有害顆粒的慢性炎癥反應(yīng)增強(qiáng)相關(guān)。急性加重和合并癥影響患者整體疾病的嚴(yán)重程度。2020/11/33COPD的定義 慢性阻塞性肺病（COPD），一種以持氣流受限的確定肺功能檢查對(duì)確定氣流受限有重要意義。在吸入支氣管舒張劑后，F(xiàn)EV180%預(yù)計(jì)值，且FEV1/FVC70%，表明存在氣流受限，并且不能完全逆轉(zhuǎn)。慢性咳嗽、咳痰常先于氣流受限許多年存在；但不是所有咳嗽、咳痰癥狀者均會(huì)發(fā)展為COPD。少數(shù)患者僅有不可逆氣流受限改變而無(wú)慢性咳嗽、咳痰癥狀。2020/11/34氣流受限的確定肺功能檢查對(duì)確定氣流

3、受限有重要意義。2020/COPD的危險(xiǎn)因素一、 個(gè)體因素 1 1-抗胰蛋白酶缺乏 2 支氣管哮喘和氣道高反應(yīng)性二、環(huán)境因素 1 吸煙 2 職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì) 3 空氣污染 4 感染 5 社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位2020/11/35COPD的危險(xiǎn)因素一、 個(gè)體因素2020/11/35COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)暴露于危險(xiǎn)因素：煙草、職業(yè)、環(huán)境既往史：哮喘、過(guò)敏、兒童期感染家族史肺功能測(cè)定癥狀呼吸困難咳嗽咳痰2020/11/36COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)暴露于危險(xiǎn)因素：肺功能測(cè)定癥狀2020/11肺功能測(cè)試存在不完全可逆性氣流受限是診斷COPD的必備條件應(yīng)用短效支氣管擴(kuò)張劑后FEVl/FVC%70%可確定為不完全可逆性氣流受限

4、肺功能檢查是診斷COPD的金標(biāo)準(zhǔn)GOLD2009.2020/11/37肺功能測(cè)試存在不完全可逆性氣流受限GOLD2009.2020COPD鑒別診斷診斷鑒別診斷要點(diǎn)慢性阻塞性肺疾病 中年發(fā)??；癥狀緩慢進(jìn)展；長(zhǎng)期吸煙史；活動(dòng)后氣促；不可逆性氣流受限支氣管哮喘 早年發(fā)病（通常在兒童期）；每日癥狀變化快；夜間和清晨癥狀明顯；過(guò)敏史、過(guò)敏性鼻炎和（或）濕疹；哮喘家族史；氣流受限大部分可逆充血性心力衰竭 聽(tīng)診肺基底部可聞細(xì)啰音；X線胸片示心臟擴(kuò)大、肺水腫；肺功能測(cè)定示限制性通氣障礙（而非氣流受限）支氣管擴(kuò)張 大量膿痰；伴有細(xì)菌感染；粗濕啰音、杵狀指；X線胸片或CT示支氣管擴(kuò)張、管壁增厚2020/11/38

5、COPD鑒別診斷診斷鑒別診斷要點(diǎn)慢性阻塞性肺疾病 中年COPD鑒別診斷診斷鑒別診斷要點(diǎn)肺結(jié)核 所有年齡階段發(fā)?。恍夭縓線檢查顯示肺侵潤(rùn)；微生物學(xué)證實(shí)；當(dāng)?shù)亟Y(jié)核病流行史閉塞性細(xì)支氣管炎 年輕非吸煙患者；可能有風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎或急性煙霧暴露；可見(jiàn)于肺和骨髓移植后；呼氣相CT可見(jiàn)低密度區(qū)彌漫性泛細(xì)支氣管炎 主要見(jiàn)于亞洲人，大多數(shù)為男性非吸煙患者，幾乎均患有慢性鼻竇炎，胸部X線和高分辨CT可見(jiàn)彌漫性的小葉中心型結(jié)節(jié)和肺過(guò)度充氣。 2020/11/39COPD鑒別診斷診斷鑒別診斷要點(diǎn)肺結(jié)核 所有年齡階段發(fā)COPD的評(píng)估 （1）癥狀評(píng)估 （2）肺功能評(píng)估 （3）急性加重風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 （4）慢阻肺的綜合評(píng)估 202

6、0/11/310COPD的評(píng)估 （1）癥狀評(píng)估 2020/11/310（1）癥狀評(píng)估表1 改良版英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)呼吸問(wèn)卷2020/11/311（1）癥狀評(píng)估表1 改良版英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)呼吸問(wèn)卷20202020/11/3122020/11/312（2）肺功能分級(jí)12*使用支氣管擴(kuò)張劑后FEV12020/11/313（2）肺功能分級(jí)12*使用支氣管擴(kuò)張劑后FEV12020/1（3）急性加重風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估急性加重風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：上一年發(fā)生2次或以上的急性加重或上一年因急性加重住院1次，預(yù)提示以后頻繁發(fā)作急性加重的風(fēng)險(xiǎn)大。2020/11/314（3）急性加重風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估急性加重風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：上一年發(fā)生2次或以上（4）

7、慢阻肺的綜合評(píng)估目的：改善慢阻肺的疾病管理。癥狀評(píng)估方法：mMRC分級(jí)（2分）/CAT評(píng)分（ 10分）急性加重風(fēng)險(xiǎn)：1）氣流受限分級(jí)的肺功能評(píng)估法：級(jí)或級(jí)具有高風(fēng)險(xiǎn)；2）患者急性加重的病史，上一年發(fā)生2次或以上的急性加重或上一年因急性加重住院1次，預(yù)提示以后頻繁發(fā)作急性加重的風(fēng)險(xiǎn)大。二者評(píng)估結(jié)果不一致時(shí)，就高不就低。2020/11/315（4）慢阻肺的綜合評(píng)估目的：改善慢阻肺的疾病管理。2020/慢阻肺綜合評(píng)估示意圖級(jí)級(jí)級(jí)級(jí)2次2次風(fēng)險(xiǎn)（氣流受限分級(jí)）風(fēng)險(xiǎn)（急性加重病史）mMAC2分CAT評(píng)分10分mMAC 2分CAT評(píng)分 10分注：mMRC：英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)呼吸問(wèn)卷；CAT:慢阻肺評(píng)估測(cè)試

8、患者分類(lèi):A: 較少癥狀，低風(fēng)險(xiǎn)B: 較多癥狀，低風(fēng)險(xiǎn)C: 較少癥狀，高風(fēng)險(xiǎn)D: 較多癥狀，高風(fēng)險(xiǎn)2020/11/316慢阻肺綜合評(píng)估示意圖級(jí)級(jí)2次2次風(fēng)險(xiǎn)（氣流受限分級(jí)）慢阻肺的綜合評(píng)估2020/11/317慢阻肺的綜合評(píng)估2020/11/317COPD病程的分期COPD病程可分為急性加重期與穩(wěn)定期。急性加重期指在疾病過(guò)程中，患者短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和/或喘息加重，痰量增多，呈膿性或粘液膿性，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)。穩(wěn)定期指患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微。2020/11/318COPD病程的分期COPD病程可分為急性加重期與穩(wěn)定期。20減輕癥狀改善運(yùn)動(dòng)能力改善健康狀態(tài)短期目

9、標(biāo)減輕癥狀COPD的穩(wěn)定期管理目標(biāo)26預(yù)防疾病進(jìn)展預(yù)防和治療急性加重降低死亡率長(zhǎng)期目標(biāo)降低風(fēng)險(xiǎn)Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease Revised 20112020/11/319減輕癥狀COPD的穩(wěn)定期管理目標(biāo)26預(yù)防疾病進(jìn)展GlobaCOPD穩(wěn)定期治療原則教育與管理：（1）教育與督促患者戒煙（2) 使患者了解COPD的病理生理與臨床基礎(chǔ)（3）掌握一般和某些特殊的治療方法（4）學(xué)會(huì)自我控制病情的技巧，如腹式呼吸及 縮唇呼吸鍛煉等

10、（5）了解赴醫(yī)院就診的時(shí)機(jī)（6）社區(qū)醫(yī)生定期隨訪管理2020/11/320COPD穩(wěn)定期治療原則2020/11/320COPD穩(wěn)定期治療原則控制職業(yè)性或環(huán)境污染：避免或防止粉塵煙霧及有害氣體吸入。藥物治療：藥物治療用于預(yù)防和控制癥狀，減少急性加重的頻率和嚴(yán)重程度，提高運(yùn)動(dòng)耐力和生活質(zhì)量。2020/11/321COPD穩(wěn)定期治療原則控制職業(yè)性或環(huán)境污染：避免或防止粉塵煙2受體激動(dòng)劑：特布他林、沙丁胺醇、福莫特羅、沙美特羅抗膽堿藥：異丙托溴胺、噻托溴胺激素：布地奈德、氟卡替松2020/11/3222受體激動(dòng)劑：特布他林、沙丁胺醇、福莫特羅、沙美特羅2022020/11/3232020/11/323

11、SAMA：短效抗膽堿藥 SAB：短效-2受體激動(dòng)劑 LAMA：長(zhǎng)效抗膽堿藥 LABA：長(zhǎng)效-2受體激動(dòng)劑 ICS：吸入激素 PDE4：磷脂二酶4 ；替代方案中的藥物可單獨(dú)應(yīng)用或與首選方案和次選方案中的藥物聯(lián)合應(yīng)用；各欄中藥物并非按照優(yōu)先順序排序。慢阻肺穩(wěn)定期起始治療藥物推薦方案2020/11/324SAMA：短效抗膽堿藥 SAB：短效-2受體激動(dòng)劑 LACOPD穩(wěn)定期治療氧療（一）氧療： 長(zhǎng)期家庭氧療（LTOT）對(duì)具有慢性呼衰的患者可提高生存率。對(duì)血流動(dòng)力學(xué)、血液學(xué)特征、運(yùn)動(dòng)能力、肺生理和精神狀態(tài)都會(huì)產(chǎn)生有益的影響。LTOT應(yīng)在極重度COPD患者應(yīng)用，具體指征是（1）PO255mmHg或SaO

12、288%，有或沒(méi)有高碳酸血癥。（2） PO255-70mmHg，或SaO2 55%）。2020/11/325COPD穩(wěn)定期治療氧療（一）氧療：2020/11/325COPD穩(wěn)定期治療氧療（二） LTOT一般是經(jīng)鼻導(dǎo)管吸入氧氣，流量1-2L/min，吸氧持續(xù)時(shí)間15h/d。長(zhǎng)期氧療的目的是使患者在海平面水平，靜息狀態(tài)下，達(dá)到PaO260mmHg和/或使SaO2升至90%，這樣才可維持重要器官的功能，保證周?chē)M織的氧供。2020/11/326COPD穩(wěn)定期治療氧療（二） LTOT一般COPD穩(wěn)定期治療康復(fù)治療康復(fù)治療：（1）肌肉訓(xùn)練，營(yíng)養(yǎng)支持、精神治療與教育等。（2）幫助患者咳嗽，用力呼氣以促進(jìn)分

13、泌物清除。（3）使患者放松，進(jìn)行縮唇呼吸及避免快速淺表的呼吸以幫助克服急性呼吸困難。2020/11/327COPD穩(wěn)定期治療康復(fù)治療康復(fù)治療：2020/11/32COPD穩(wěn)定期治療外科手術(shù)6 外科治療（1）肺大皰切除術(shù)（2）肺減容術(shù)（目前不建議廣泛應(yīng)用）（3）肺移植術(shù)（技術(shù)要求高，花費(fèi)大，很 難推廣應(yīng)用。2020/11/328COPD穩(wěn)定期治療外科手術(shù)6 外科治療2020/11/3慢阻肺急性加重期的管理慢阻肺急性加重是一種急性事件，特征為患者的呼吸癥狀加重，超過(guò)日常的波動(dòng)范圍，且導(dǎo)致藥物治療的改變。Global Strategy for the Diagnosis, Management an

14、d Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease ( Revised 2013）512020/11/329慢阻肺急性加重期的管理慢阻肺急性加重是一種急性事件，特征為患COPD加重期的治療確定急性加重的原因確定COPD加重的原因 最常見(jiàn)原因是氣管-支氣管感染。理化、環(huán)境因素改變、穩(wěn)定期治療不規(guī)范可導(dǎo)致急性加重。2020/11/330COPD加重期的治療確定急性加重的原因確定COPD加重的COPD加重期的治療加重的診斷和嚴(yán)重性評(píng)價(jià)（一）診斷和嚴(yán)重性評(píng)價(jià) COPD加重的診斷主要依據(jù)急性起病的過(guò)程，主要癥狀是氣促加重，常伴有喘息、胸悶、咳嗽加劇

15、、痰量增加、痰液顏色和/或粘度改變以及發(fā)熱等，此外亦可出現(xiàn)全身不適、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁和精神紊亂等癥狀。當(dāng)患者出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)耐力下降、發(fā)熱和/或胸部X線影像異常時(shí)可能為COPD加重的征兆。痰量增加及出現(xiàn)膿性痰常提示細(xì)菌感染。2020/11/331COPD加重期的治療加重的診斷和嚴(yán)重性評(píng)價(jià)（一）診斷和COPD加重期的治療加重的診斷和嚴(yán)重性評(píng)價(jià)（二） 評(píng)價(jià)是基于患者的病史、反應(yīng)嚴(yán)重程度的體征和實(shí)驗(yàn)室檢查。與加重前的臨床表現(xiàn)進(jìn)行比較，對(duì)判斷COPD加重的嚴(yán)重性甚為重要。應(yīng)注意了解本次病情加重或新癥狀出現(xiàn)的時(shí)間，氣促、咳嗽的嚴(yán)重程度和頻度，痰量和顏色，日?；顒?dòng)的受限程度，是否曾出現(xiàn)水腫及水腫持續(xù)時(shí)間，既

16、往加重情況和有無(wú)住院治療，以及目前的治療方案等。2020/11/332COPD加重期的治療加重的診斷和嚴(yán)重性評(píng)價(jià)（二） 評(píng)價(jià)COPD加重期的治療加重的診斷和嚴(yán)重性評(píng)價(jià)（三） 本次加重期肺功能和動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果與既往對(duì)比可提供非常重要的信息。嚴(yán)重COPD者，神志變化是病情惡化的最重要指標(biāo)。是否出現(xiàn)輔助呼吸肌參與呼吸運(yùn)動(dòng)、胸腹矛盾呼吸、發(fā)紺、外周水腫、右心衰、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等征象亦可有助于判斷COPD加重的嚴(yán)重程度。2020/11/333COPD加重期的治療加重的診斷和嚴(yán)重性評(píng)價(jià)（三） 本次COPD加重期的治療實(shí)驗(yàn)室檢查（一）肺功能測(cè)定：加重期患者常難以滿意地進(jìn)行肺功能檢查。動(dòng)脈血?dú)夥治觯涸诤Ｆ矫婧?/p>

17、吸空氣條件下，PaO260mmHg和/或SaO290%提示呼吸衰竭。如PaO270 mmHg，pH7.30，提示病情危重。需加嚴(yán)密監(jiān)護(hù)或住ICU治療。2020/11/334COPD加重期的治療實(shí)驗(yàn)室檢查（一）肺功能測(cè)定：加重期COPD加重期的治療實(shí)驗(yàn)室檢查（二） X線胸片：有助于COPD加重與其它具有類(lèi)似癥狀的疾病鑒別。ECG：對(duì)右心室肥大、心律失常及心肌缺血診斷有幫助。螺旋CT掃描和血管造影，或輔以血漿D-二聚體檢測(cè)是診斷COPD合并肺栓塞的主要手段，而核素通氣血流灌注掃描在此診斷上價(jià)值不大。低血壓和/或高流量吸氧后PaO2不能升至60mmHg以上也提示肺栓塞可能。如果高度懷疑合并肺栓塞，臨

18、床上需同時(shí)處理COPD加重和肺栓塞。2020/11/335COPD加重期的治療實(shí)驗(yàn)室檢查（二） X線胸片：有助于COPD加重期的治療實(shí)驗(yàn)室檢查（三）其它實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、紅細(xì)胞壓積檢查。痰培養(yǎng)加藥敏，COPD加重并有膿性痰是應(yīng)用抗生素的指征，最常見(jiàn)的病原菌是肺炎球菌、流感嗜血桿菌及卡他莫拉菌。血液生化檢查，如電解質(zhì)、血糖、三蛋白、肝腎心功等。2020/11/336COPD加重期的治療實(shí)驗(yàn)室檢查（三）其它實(shí)驗(yàn)室檢查：2COPD加重期的治療目的：最小化本次急性加重的影響，預(yù)防再次急性加重的發(fā)生。根據(jù)急性加重和伴隨癥狀的嚴(yán)重程度，可選擇院外治療和院內(nèi)治療。2020/11/337COPD加重期的治療

19、目的：最小化本次急性加重的影響，預(yù)防再次COPD加重期的治療院外治療 支氣管舒張劑 增加以往所用劑量及頻度，單一吸入短效2受體激動(dòng)劑或短效2受體激動(dòng)劑+短效抗膽堿藥。嚴(yán)重者可較大劑量霧化。 激素 癥狀較重及頻發(fā)急性加重患者，可口服激素，潑尼松30-40mg，10-14天，或聯(lián)合SABA霧化。 抗生素 根據(jù)常見(jiàn)致病菌及耐藥菌，選擇敏感抗生素。2020/11/338COPD加重期的治療院外治療 支氣管舒張劑2020/COPD加重期的治療住院治療指征 COPD急性加重到醫(yī)院就診或住院進(jìn)行治療的指征：（1）癥狀顯著加劇，如突然出現(xiàn)的靜息狀態(tài)下呼吸困難。（2）出現(xiàn)新的體征，如發(fā)紺、外周水腫。（3）原有治

20、療方案失敗。（4）有嚴(yán)重的伴隨疾病。（5）新近發(fā)生的心律失常。（6）診斷不明確。（7）高齡患者的COPD急性加重。（8）院外治療不力或條件欠佳。2020/11/339COPD加重期的治療住院治療指征 COPD急性加重到COPD加重期的治療收入ICU指征 COPD急性加重收入ICU的指征：（1）嚴(yán)重呼吸困難且對(duì)初始治療反應(yīng)不佳。（2）精神紊亂，嗜睡，昏迷。（3）經(jīng)氧療和NIPPV后，低氧血癥（PaO270mmHg)嚴(yán)重或惡化，和/或呼吸性酸中毒（pH7.30）嚴(yán)重或惡化。2020/11/340COPD加重期的治療收入ICU指征 COPD急性加重COPD急性加重期住院治療方案氧療：改善患者的低氧血

21、癥，維持SPO2 88-92%,，氧療30-60min復(fù)查動(dòng)脈血?dú)?，確定氧和滿意或有無(wú)二氧化碳潴留及酸中毒。2020/11/341COPD急性加重期住院治療方案氧療：改善患者的低氧血癥，維持COPD急性加重期住院治療方案抗菌藥物應(yīng)用抗菌藥物指征：（1）呼吸困難加重、痰量增多和膿性痰是3個(gè)必要癥狀；（2）膿性痰在內(nèi)的2個(gè)必要癥狀；（3）需要有創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療。銅綠假單胞菌感染的危險(xiǎn)因素：（1）近期住院史；（2）經(jīng)常（4次/年）或近期（3個(gè)月內(nèi)）抗菌藥物應(yīng)用史（3）病情嚴(yán)重（ FEV1占預(yù)計(jì)值% 30%）（4）應(yīng)用口服類(lèi)固醇激素（近2周服用潑尼松10mg/d）2020/11/342COPD急性加重期住院治療方案抗菌藥物2020/11/342COP