皮膚牽張技術(shù)治療皮膚缺損課件

1、微創(chuàng)經(jīng)皮骨盆前環(huán)內(nèi)固定術(shù) 骨傷三科 張樹(shù)峰 葉武智1.微創(chuàng)經(jīng)皮骨盆前環(huán)內(nèi)固定術(shù) 1.一、內(nèi)容簡(jiǎn)介 骨盆前環(huán)不穩(wěn)多以外固定架和切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)為主。由于外固定架存在諸多并發(fā)癥，尤其對(duì)肥胖患者，外固定架患者不適、固定也存在實(shí)際困難。近年來(lái)，應(yīng)用外固定架(EXFIX)原理，微創(chuàng)經(jīng)皮骨盆前環(huán)內(nèi)固定術(shù)（minimally invasiveanterior pelvic ring internal fixator）逐漸流行起來(lái)。2.一、內(nèi)容簡(jiǎn)介 骨盆前環(huán)不穩(wěn)多以外固定架和切開(kāi) 采用INFIX治療骨盆前環(huán)骨折，可不剝離骨折端骨膜，不干擾骨折端的生理環(huán)境，創(chuàng)傷小、出血少、軟組織并發(fā)癥少、內(nèi)固定安全可靠，術(shù)后

2、骨折可獲得生物學(xué)愈合，近期療效滿(mǎn)意。3. 采用INFIX治療骨盆前環(huán)骨折，可不剝離骨二、發(fā)展趨勢(shì)最早在2009年由Knutter 首先報(bào)道。Vaidya于2012年將其命名為INFIX。 此項(xiàng)技術(shù)現(xiàn)在在國(guó)內(nèi)各大醫(yī)院（北京積水潭醫(yī)院、北大人民醫(yī)院、北醫(yī)三院等）都在進(jìn)行推廣，省內(nèi)各大骨科醫(yī)院也在進(jìn)行開(kāi)展。4.二、發(fā)展趨勢(shì)最早在2009年由Knutter 首先報(bào)道。4.2017年我科在我市首次開(kāi)展使用微創(chuàng)經(jīng)皮骨盆前環(huán)內(nèi)固定術(shù)治療Tile-B1型開(kāi)書(shū)頁(yè)型骨盆損傷手術(shù)，并取得良好的治療效果。該技術(shù)在國(guó)內(nèi)骨科醫(yī)院已開(kāi)展，在我市還未有人開(kāi)展，尚屬空白。5.2017年我科在我市首次開(kāi)展使用微創(chuàng)經(jīng)皮骨盆前環(huán)內(nèi)固

3、定術(shù)治療適應(yīng)癥：1.Tile-B1型開(kāi)書(shū)頁(yè)型骨盆損傷患者。2.肥胖明顯，外固定及其它內(nèi)固定術(shù)式比較困難。3.移位不嚴(yán)重的骨盆前環(huán)不穩(wěn)。6.適應(yīng)癥：6.禁忌癥1.嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良的患者2.嚴(yán)重凝血功能障礙患者3.創(chuàng)面周?chē)つw血運(yùn)障礙患者4.感染性皮膚病患者5.不能配合術(shù)后管理的患者6.骨盆嚴(yán)重粉碎骨折患者7.禁忌癥7.主要技術(shù)內(nèi)容1.手術(shù)體位：患者仰臥于可透X光的手術(shù)床上（如同時(shí)合并后環(huán)問(wèn)題，需要俯臥位解決者，先俯臥位解決后再翻轉(zhuǎn)為仰臥位），雙下肢無(wú)菌準(zhǔn)備在手術(shù)區(qū)，以便術(shù)中復(fù)位牽引之用。8.主要技術(shù)內(nèi)容1.手術(shù)體位：8.2.器械準(zhǔn)備：常規(guī)脊柱釘棒及其工具9.2.器械準(zhǔn)備：9.3.手術(shù)步驟：以髂前上棘

4、為中點(diǎn)，縱形切開(kāi)皮膚2-3cm。于縫匠肌、闊筋膜張肌間鈍性分離到達(dá)髂前上棘。骨膜剝離器沿髂骨內(nèi)、外板鈍性剝離，插入HOFFMANN拉鉤作深部顯露。以椎弓根釘器械常用開(kāi)路錐子進(jìn)針，髖臼上螺釘進(jìn)針點(diǎn)在股直肌止點(diǎn)近側(cè)。在閉孔斜位、骨盆出口位進(jìn)行C臂透視監(jiān)測(cè)進(jìn)針?lè)较颉?0.3.手術(shù)步驟：10.植入直徑7-8mm萬(wàn)向椎弓根釘，螺釘深度根據(jù)患者情況，往往在髂前上棘深面15-40mm；頂尾露出縫匠肌表面為宜。再次在閉孔斜位、骨盆出口位進(jìn)行C臂透視確定螺釘位置。11.植入直徑7-8mm萬(wàn)向椎弓根釘，螺釘深度根據(jù)患者情況，往往在置棒區(qū)域：皮下棒應(yīng)當(dāng)放置于下腹部、腹股溝的“比基尼”區(qū)域，在此區(qū)域有明顯的皮膚皺褶，

5、肥胖患者更明顯，且研究者觀察證明此區(qū)域的皮膚皺褶在坐、立、臥位均比較恒定，因此，“比基尼”區(qū)域皮下置棒對(duì)患者的生理影響較小。根據(jù)患者腹形和皮下脂肪厚度進(jìn)行彎棒，盡量預(yù)彎成前弓，避免對(duì)神經(jīng)血管及泌尿生殖器形成潛在壓迫風(fēng)險(xiǎn)。12.置棒區(qū)域：12.棒的長(zhǎng)度應(yīng)較雙側(cè)螺釘間距長(zhǎng)5cm左右為宜。自一側(cè)髂前上棘處小切口穿棒，經(jīng)腹部“比基尼區(qū)域”皮下隧道到達(dá)對(duì)側(cè)螺釘。棒應(yīng)置于皮下、縫匠肌淺面為宜。連接雙側(cè)螺釘，徒手牽引復(fù)位，緊固螺帽。13.棒的長(zhǎng)度應(yīng)較雙側(cè)螺釘間距長(zhǎng)5cm左右為宜。自一側(cè)髂前上棘處小骨盆環(huán)垂直移位往往經(jīng)后方手術(shù)提前完成，如仍有垂直移位，可經(jīng)下肢牽引協(xié)助復(fù)位；側(cè)方移位，開(kāi)書(shū)樣分離，用C形環(huán)輔助，

6、 加壓鉗進(jìn)行加壓復(fù)位；側(cè)方壓縮移位者也可進(jìn)行撐開(kāi)復(fù)位。經(jīng)透視確定復(fù)位較滿(mǎn)意后，最后緊固螺帽，剪除長(zhǎng)出的棒頭。C臂透視檢查復(fù)位及釘-棒位置。14.骨盆環(huán)垂直移位往往經(jīng)后方手術(shù)提前完成，如仍有垂直移位，可經(jīng)下關(guān)鍵技術(shù) 骨盆的穩(wěn)定主要依賴(lài)盆骨及其周?chē)g帶的相互作用。Tile-B1型開(kāi)書(shū)頁(yè)型損傷，外旋不穩(wěn)定，骶髂關(guān)節(jié)后韌帶群保持完整，無(wú)垂直移位。在骨盆前環(huán)穿針并固定，形成雙側(cè)半盆向內(nèi)翻轉(zhuǎn)的關(guān)書(shū)樣作用力，并充分利用骶髂關(guān)節(jié)韌帶群做骨盆穩(wěn)定的張力帶，可完全恢復(fù)骨盆的穩(wěn)定性。15.關(guān)鍵技術(shù) 骨盆的穩(wěn)定主要依賴(lài)盆骨及其周?chē)茝V應(yīng)用情況 微創(chuàng)經(jīng)皮骨盆前環(huán)內(nèi)固定術(shù)已經(jīng)在全國(guó)各大醫(yī)院推廣實(shí)施，由我院骨三科張樹(shù)峰主任

7、醫(yī)師從2017在北大人民醫(yī)院學(xué)習(xí)該技術(shù)，回院后在我科開(kāi)展該技術(shù)，并數(shù)次組織科內(nèi)學(xué)習(xí)。16.推廣應(yīng)用情況 微創(chuàng)經(jīng)皮骨盆前環(huán)內(nèi)固定術(shù)已經(jīng)在全 該技術(shù)學(xué)習(xí)曲線(xiàn)短，易掌握，無(wú)需特殊設(shè)備適宜在基層開(kāi)展，通過(guò)微創(chuàng)經(jīng)皮骨盆前環(huán)內(nèi)固定術(shù)，多例骨盆前環(huán)不穩(wěn)患者術(shù)后均取得了顯著地臨床效果。療效滿(mǎn)意，無(wú)明顯并發(fā)癥。所以在全院范圍內(nèi)值得推廣。17. 該技術(shù)學(xué)習(xí)曲線(xiàn)短，易掌握，無(wú)需特殊設(shè)備適宜在基病例1病史介紹： 患者張某某，男，18歲，榆陽(yáng)區(qū)人，左手背開(kāi)放傷，背側(cè)皮膚無(wú)法一期閉合。 手術(shù)計(jì)劃：1.清創(chuàng)探查，VSD負(fù)壓吸引覆蓋創(chuàng)面，二期植皮或皮瓣轉(zhuǎn)移。2.清創(chuàng)探查，使用皮膚牽張技術(shù)進(jìn)行皮膚牽拉，再次清創(chuàng)皮緣，無(wú)張力下關(guān)閉創(chuàng)面。于患者溝通后我們選擇第二種方式。 18.病例1病史介紹：18. 19. 19.病例2病史介紹： 患者霍某某，女，15歲，綏德人，左下肢大面積皮膚缺損，并創(chuàng)面感染，無(wú)法一期閉合傷口。 手術(shù)計(jì)劃：1.控制感染，反復(fù)清創(chuàng)，VSD負(fù)壓吸引覆蓋創(chuàng)面，