斷肢再植2011-12-4課件

1、斷肢(指)再植的護理一、定義 斷肢(指)再植是 把完全或不完全斷離的肢體, 在光學放大鏡的注視下, 采取清創(chuàng)、血管吻合、骨骼固定、肌腱和神經修復等一系列外科手術,將肢體重新縫合回原位, 恢復血液循環(huán), 使之成活并恢復一定功能的 高精細手術.二、分類（一）按離斷肢(指)體的程度分1.完全離斷2.不完全離斷（二）按肢(指)體斷離的原因和性質分1.切割性斷離2.碾軋性斷離3.擠壓性斷離4.撕裂傷5.特殊性斷離三、現(xiàn)場急救與 離體肢(指)體的保存（一）現(xiàn)場急救 包括止血、包扎、保存離斷肢(指)體及迅速轉運工作1.現(xiàn)場處理2.運送3.急診室的處理 斷肢的急救:現(xiàn)場急救包括止血、包扎、保存斷肢和迅速轉送。

2、四、斷肢(指)再植術的適應證 （一）斷肢再植的適應證 按目前的技術和條件,斷肢再植應考慮以下四個基本條件1.病人全身情況許可,能接受再植手術2.斷離后的肢體有一定的完整性,血管床無嚴重破壞.3.再植有一定的時限.一般在室溫20度情況下,完全缺血的肢體不能超過六八小時.4.再植后的肢體有恢復一定功能的可能,如果接上去的肢體對功能不利,就不應再植.（三）斷肢(指)再植血管吻合順序及比例順序 斷指缺血時間短,應先吻合一條靜脈,再吻合動脈斷指缺血時間長,應先吻合動脈動靜脈吻合的比例 一般為1:2或1:3。盡可能多的吻合靜脈,以減少術后肢體的腫脹.五、術前護理4、通知手術室、麻醉科做好術前準備。5、嚴密

3、觀察病人的生命體征及尿量，若有異常，配合處理。6、病室準備準備好單間病室,室溫保持在2528攝氏度,備好烤燈。保持無煙環(huán)境，嚴禁病室其他病員、陪護及探視者在病室吸煙。準備防褥瘡氣墊、海綿墊、中單或尿墊及體位墊。六、術后護理 （一）一般護理1.病人絕對臥床休息710天,保持情緒穩(wěn)定,患肢用石膏托固定于功能位并抬高，防止受壓。2.注意保溫, 室溫保持在2528,局部立燈照射710天（防燙傷）,避免寒冷刺激,防止血管痙攣.3.實施“三抗”確保手術成功（用藥的護理)抗凝血:常用藥物有低分子右旋糖苷,阿司匹林, 潘生丁抗感染:選用有效抗生素,嚴格執(zhí)行消毒隔離制度,限制探視人員,防止交叉感染.抗痙攣:鎮(zhèn)靜

4、止痛,保溫防寒,嚴禁吸煙,使用解痙藥物。4.密切觀察患肢(指)的血液循環(huán),包括局部皮膚溫度、顏色、腫脹程度、毛細血管返流情況一般要求術后10天內，每1-2小時測量一次并作好記錄，及時準確判斷血管危象的發(fā)生。5.密切觀察病人的生命體征及時正確的補充血容量。6.密切觀察局部敷料滲血情況。7.做好心理護理，做好基礎護理。滿足病人生活需要 。（二）全身情況的觀察和護理1.生命體征的觀察 術后及時充足的補充血容量,可輸入全血,防止因血容量不足而出現(xiàn)的失血性休克，使收縮壓維持在100mmHg以上.（三）局部情況的觀察1.皮膚溫度（1）正常指標: 再肢(指)體的皮膚溫度應在3335,與健側相比溫差在2以內，

5、手術結束時皮溫一般較低,通常在3小時內恢復。如果皮溫突然下降，相差3度以上時，提示為靜脈栓塞。（2）測量皮溫的注意事項:測量皮溫的部位要固定,先后次序及時間壓力要恒定.（3）干擾因素:立燈照射,室溫低,患肢局部長時間暴露。皮溫儀2.皮膚顏色（1）正常指標：再植肢（指）體的皮膚顏色應紅潤，與健側皮膚顏色一致。（2）觀察部位：觀察皮膚顏色部位要固定。（3）排除干擾因素：室內光線暗、皮膚色素等因素均會影響對皮膚顏色的觀察。（4）皮膚顏色變化規(guī)律：皮膚顏色變淺或蒼白，說明動脈痙攣或栓塞。皮膚出現(xiàn)散在性淤點，大多是靜脈部分栓塞或者是早期栓塞的表現(xiàn)。隨著栓塞程度的加重，散在淤點互相融合成片并擴展到整個組織

6、表面，說明完全性栓塞。（5）血管危象：靜脈痙攣或者栓塞時組織明顯腫脹，皮膚顏色由暗紅紫紫黑。動脈靜脈同時栓塞時兼有二者表現(xiàn)：皮膚呈灰暗色，最后變成紫黑色。3.腫脹程度（1）正常指標：一般肢體均有輕微腫脹，用（-）表示。皮膚腫脹，但有皮紋存在用（+）表示。皮膚腫脹明顯皮紋消失用（+）表示。皮膚極度腫脹，皮膚上出現(xiàn)水泡用（+）表示。（2）干擾因素：再植肢（指）的腫脹程度是反映血液循環(huán)是否障礙的觀察指標，很少受外界因素干擾。（3）變化規(guī)律：當血管痙攣或者吻合支栓塞、動脈血液供應不足時，組織干癟；靜脈回流受阻或栓塞時組織腫脹明顯；當動靜脈同時栓塞時，腫脹程度不發(fā)生變化。4.毛細血管返流測定（即返白測定

7、）（1）正常指標：指壓皮膚后，毛細血管迅速充盈，在12秒內恢復。（2）干擾因素：毛細血管返流是很少受外界因素干擾的。對臨床判斷再植肢（指）體有無血液循環(huán)存在最有價值。（3）變化規(guī)律：動脈栓塞時返流消失。靜脈栓塞時返流早期增快，后期消失。但不論動脈或靜脈痙攣，肢（指）體毛細血管返流均不會消失，故毛細血管返流是臨床鑒別栓塞或痙攣的最重要指標。5.血管危象的判斷 血管危象一般發(fā)生在術后72小時內，尤以術后24小時多見。出現(xiàn)血管危象可在短時間內（12小時）密切觀察，應針對原因，積極處理，處理后無效，則早期探查，否則延誤時機，造成失敗。 我們可以通過綜合上述各項觀察指標來判斷動脈和靜脈血管危象。（1）動

8、脈危象：患側肢體皮膚顏色蒼白、灰暗，指腹癟陷，皮膚皺紋加深，肢體抬高時皮膚出現(xiàn)花斑，皮膚溫度下降，脈搏減弱或消失，毛細血管充盈時間延長，指端側方切口不出血或緩慢滲出暗紅色血液。（2）靜脈危象：患肢皮膚顏色暗紫，指腹豐滿、膨脹、張力增加，皮膚皺紋不明顯或消失，肢體抬高皮膚不出現(xiàn)花斑，皮膚溫度下降，脈搏存在，毛細血管充盈時間縮短，指端滲血較多且為紫色。七、護理診斷問題1、焦慮/恐懼：與肢體斷離及手術成功與否有關2、體液不足；與術前失血和術中滲血、失液有關3、組織灌注量的改變：與血管斷離或血管吻合處栓塞有關4、有感染的危險：與開放性損傷和長時間手術有關5、潛在性休克：與毒素吸收再植失敗有關6、腎功衰

9、竭的可能；與大量毒素吸收損傷腎組織、感染發(fā)生敗血癥有關7、軀體移動障礙：與再植肢體功能不全有關8、功能障礙性悲哀；與再植失敗或對于長期功能鍛煉缺乏信心有關。 八、康復鍛煉 1、早期康復措施：術后3周內為軟組織愈合期，康復護理的重點是預防和控制感染為組織愈合創(chuàng)造條件，可行短波、紅外線理療，以改善血液循環(huán)，減輕腫脹，促進傷口1期愈合。未制動的關節(jié)可做輕微的伸曲活動。2、中期康復措施：術后4-6周開始，為無負荷的功能恢復期，護理的重點是預防關節(jié)僵直和肌肉、肌腱粘連及肌肉萎縮。此期骨折端愈合尚不牢固，應以主動活動為主，練習患肢（指）的屈伸、握拳等動作。被動活動時動作要輕柔，并對部位要妥善保護。3、后期康復措施：術后68周開始,此時骨折已愈合，康復護理重點是促進神經功能的恢復，軟化瘢痕，減少粘連，加強運動和感覺訓練。后期康復常用的方法是：（1）理療：局部磁療、超短波理療、紅外線照射。（2）中藥熏洗。（3）體療：有主要活動（包括阻力運動）、被動運動、按摩等。被動活動各關節(jié)，以增加關節(jié)活動度。主動活動應從日常生活需要出發(fā)來進行，如練習分指、對指活動，增加肌力或改進手指變形，可采用握力器，分指板和矯形器練習，。（4）作業(yè)聯(lián)系：當神經再生，在植肢體出現(xiàn)較明顯主動活動后，除繼續(xù)理療、主動和被動功能鍛煉外，可進行作業(yè)練習，如捏球、揀玻璃球、旋動健身球、編織毛線、寫字