三級醫(yī)院科室質(zhì)控記錄文本

1、科室質(zhì)量控制（醫(yī)療活動記錄）沭陽縣中醫(yī)院呼吸血液科2012年科室質(zhì)控小組姓名職稱職務(wù)組長華明軍副主任醫(yī)師科主任副組長王新民副主任醫(yī)師副主任科秘書組員仲艷主管護(hù)師護(hù)士長娟住院醫(yī)師教學(xué)秘書科室質(zhì)控小組職責(zé)1、科室質(zhì)控小組由科室負(fù)責(zé)人及質(zhì)控醫(yī)師2-4人組成；科主任是科室質(zhì)量第一責(zé)任人；2、結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)并組織實(shí)施；制定及修訂本科室的質(zhì)控工作制度、人員崗位職責(zé)3、在醫(yī)務(wù)科的指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量控制檢查工作，抓好科診療質(zhì)量、醫(yī)療文件書寫質(zhì)量；4、做好科室的質(zhì)量自測自評，分析科室醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)、病人投訴情況、質(zhì)量缺陷問題，自我查找醫(yī)療隱患，自評工作優(yōu)

2、劣?？剖屹|(zhì)控小組工作制度1、質(zhì)量控制小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下對全科的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行管理監(jiān)督、指導(dǎo)、檢查，開展每日質(zhì)控、每月質(zhì)控；2、質(zhì)控小組的活動應(yīng)至少每個月一次，每次應(yīng)認(rèn)真分析評判本科室質(zhì)量動態(tài)，總結(jié)歸納、對需改進(jìn)的容提出整改措施，并認(rèn)真做好質(zhì)控活動記錄；3、對科室診療活動的各個環(huán)節(jié)進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)控，強(qiáng)化質(zhì)量和安全意識；4、對各種醫(yī)療文書的書寫情況進(jìn)行檢查（病歷、處方、申請單等），對核心制度執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，提出整改措施并落實(shí)。三月份質(zhì)控小組活動記錄三月份質(zhì)控小組活動記錄主持者：華明軍參加人員（簽名）：王新民仲艷娟時間：2012.01.10記錄者：娟本次活動容：醫(yī)療文件完成問題質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：1病歷書

3、寫還不夠及時，特別是電子病歷打印不到位2醫(yī)囑中還有用商品名，3上級醫(yī)師查房記錄涵不夠4病歷歸檔不及時改進(jìn)目標(biāo)和措施：1全科再次認(rèn)真學(xué)習(xí)病歷書寫規(guī)，電子病歷規(guī)2學(xué)習(xí)部省市有關(guān)文件，絕對禁止使用藥品商品名3學(xué)習(xí)上級醫(yī)師查房書寫格式及具體要求，加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)4要求出院病歷48小時必須歸檔，不歸檔不下班結(jié)果評價（主要對上月質(zhì)控活動改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評價、反饋）：月份質(zhì)控小組活動記錄月份質(zhì)控小組活動記錄主持者：華明軍參加人員（簽名）：王新民仲艷娟時間：2012.02.10記錄者：娟本次活動容：院感管理質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：1手衛(wèi)生不到位2執(zhí)行無菌操作不力3自身防護(hù)不認(rèn)真改進(jìn)目標(biāo)和措施：1通過現(xiàn)場演示再次認(rèn)真學(xué)

4、習(xí)六步洗手法，人人過關(guān)。在檢查下一個病人前嚴(yán)格手消毒2所有操作包括胸穿骨穿動靜脈穿刺輸液必須穿工作服戴口罩帽子3和病人接觸時防止被其各種體液污染和銳器傷，一旦發(fā)生及時上報(bào)處理結(jié)果評價（主要對上月質(zhì)控活動改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評價、反饋）：通過一月份的專項(xiàng)活動，都能按時完成病歷及時打印，對出院病歷隨出隨完成歸檔，未再發(fā)現(xiàn)使用商品名現(xiàn)象，上級醫(yī)師查房格式符合要求，但其函還有待進(jìn)一步提高三月份質(zhì)控小組活動記錄三月份質(zhì)控小組活動記錄主持者：華明軍參加人員（簽名）：王新民仲艷娟時間：2012.03.10記錄者：娟本次活動容:核心制度交接班制度的落實(shí)質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題:1接班人員未能提前到班2不重視交接班，不詳

5、細(xì)，床頭交班不到位3交接班記錄書寫不及時不簡潔或容空洞改進(jìn)目標(biāo)和措施：1再次強(qiáng)調(diào)接班人員必須提前15分鐘到崗，遲到罰款100元/次2學(xué)習(xí)交接班制度具體容，讓科人員充分認(rèn)識到交接班的重要性，對危重病人交班更要詳細(xì)，要床頭交班3交班記錄要簡練，寫主要的癥狀體征診斷和治療及注意點(diǎn)結(jié)果評價（主要對上月質(zhì)控活動改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評價、反饋）：二月份通過院感管理專項(xiàng)活動大家都認(rèn)識到院感管理的重要性，嚴(yán)格執(zhí)行6步洗手法并做到一人一消，所有操作都按規(guī)定穿工作服戴口罩帽子手套，做好個人防護(hù)，未發(fā)生被污染和銳器傷主持者：華明軍參加人員（簽名）：王新民仲艷娟時間：2012.04.10記錄者：娟本次活動容:知情談話

6、制度的落實(shí)質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題:1對知情談話的重要性認(rèn)識不足2知情談話不到位，不能抓住重點(diǎn)3談話的技巧性不夠改進(jìn)目標(biāo)和措施:1組織大冢認(rèn)真學(xué)習(xí)有關(guān)文件精神,要性，也是每個醫(yī)務(wù)工作者的必修課，談話建立在充分尊重的基礎(chǔ)上并營造良好的氛圍2談話前要有提綱，突出重點(diǎn)3年輕醫(yī)生要多向上級醫(yī)師學(xué)習(xí)溝通的技巧，還要多學(xué)習(xí)多總結(jié)，每天都要有記錄結(jié)果評價（主要對上月質(zhì)控活動改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評價、反饋）:通過三月份的活動大冢都能提前15分鐘接班，詳細(xì)交接班并及時認(rèn)真記錄，危重病人重點(diǎn)交、床頭交，讓值班人員做到心中有數(shù)，及時處理問題，避免了各種不良事件的發(fā)生主持者：華明軍參加人員（簽名）：王新民仲艷娟時間：2012.

7、05.10記錄者：娟本次活動容:抗菌藥物的合理使用質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題:1進(jìn)口抗菌素使用率較高2各種標(biāo)本送檢率不達(dá)標(biāo)3使用時間過長現(xiàn)象改進(jìn)目標(biāo)和措施:1已和醫(yī)院的抗生素使用管理規(guī)定一致,，的需經(jīng)科討論科主任同意后報(bào)院長審批后使用2堅(jiān)決執(zhí)行院感科關(guān)于發(fā)熱病人采樣的規(guī)定，各種標(biāo)本及時送檢3規(guī)定一般抗生素使用不得大于兩周，特殊感染或嚴(yán)重感染的需經(jīng)討論后決定結(jié)果評價（王要對上月質(zhì)控活動改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評價、反饋）:通過四月份的活動大家充分認(rèn)識到知情談話的重要性，溝通是醫(yī)務(wù)人員的基本功，是所有診斷治療的前提，患者的知情權(quán)是受法律保護(hù)的，大家在注重談話氛圍的同時也逐漸掌握了溝通談話的技巧，取得了絕大多數(shù)患者

8、的理解和滿意，效果很好。主持者：華明軍參加人員（簽名）：王新民仲艷娟時間：2012.06.15記錄者：娟本次活動容:核心制度三級查房制度的落實(shí)質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題:1住院醫(yī)師查房時問不夠長,，每日晚查房不到位,，及時向上級反映，執(zhí)行上級醫(yī)師查房醫(yī)囑打折扣2主任主治查房不及時,分析問題不詳細(xì)重點(diǎn)不突出,記錄不完整,不能反映?？铺攸c(diǎn)及進(jìn)展3主任主治未能對查房記錄進(jìn)行補(bǔ)充修改,簽名不及時改進(jìn)目標(biāo)和措施：1學(xué)習(xí)有關(guān)文件，清楚落實(shí)三級查房制度的重要性，住院醫(yī)師每日早晚查房,主治每天查房,主任每周至少一次,對上級查房醫(yī)囑必須無折扣及時執(zhí)行2上級醫(yī)師查房時盡量多講一些，把問題說透，把知識點(diǎn)詳細(xì)歸納總結(jié)，及時講解專

9、科進(jìn)展3主任主治要及時對查房記錄進(jìn)行修改補(bǔ)充并及時簽名結(jié)果評價（主要對上月質(zhì)控活動改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評價、反饋）：通過五月份的活動都已按規(guī)定使用各種抗生素，進(jìn)口抗生素使用率明顯下降。已按院感規(guī)定送檢標(biāo)本，及時根據(jù)藥敏選用抗生素。杜絕了抗生素使用過長現(xiàn)象七月份質(zhì)控小組活動記錄王持者:七月份質(zhì)控小組活動記錄王持者:參加人員（簽名）：結(jié)果評價（王要對上月質(zhì)控活動改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評價、反饋）：結(jié)果評價（王要對上月質(zhì)控活動改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評價、反饋）：時間:記錄者本次活動容:質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題:改進(jìn)目標(biāo)和措施:時間:記錄者本次活動容:質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題:改進(jìn)目標(biāo)和措施:九月份質(zhì)控小組活動記錄王持者:九

10、月份質(zhì)控小組活動記錄王持者:參加人員（簽名）：時間記錄者本次活動容:質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題:改進(jìn)目標(biāo)和措施:結(jié)果評價（王要對上月質(zhì)控活動改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評價、反饋）:十一月份質(zhì)控小組活動記錄王持者:十一月份質(zhì)控小組活動記錄王持者:參加人員（簽名）：十月份質(zhì)控小組活動記錄王持者:十月份質(zhì)控小組活動記錄王持者:參加人員（簽名）：結(jié)果評價（王要對上月質(zhì)控活動改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評價、反饋）：結(jié)果評價（王要對上月質(zhì)控活動改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評價、反饋）：結(jié)果評價（主要對上月質(zhì)控活動改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評價、反饋）：結(jié)果評價（主要對上月質(zhì)控活動改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評價、反饋）：時間:記錄者本次活動容:質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題:改進(jìn)目標(biāo)和措施: