北京仁和通醫(yī)院最新醫(yī)療核心制度

1、PAGE PAGE 20北京仁和通醫(yī)院十四項醫(yī)療核心制度TOC o 1-3 h z u HYPERLINK l _Toc184306050 一、首診負(fù)負(fù)責(zé)制度度 PAGEREF _Toc184306050 h 2 HYPERLINK l _Toc184306051 二、三級醫(yī)醫(yī)師查房房制度 PAGEREF _Toc184306051 h 2 HYPERLINK l _Toc184306052 三、疑難病病例討論論制度 PAGEREF _Toc184306052 h 3 HYPERLINK l _Toc184306053 四、會診制制度 PAGEREF _Toc184306053 h 4 HYP

2、ERLINK l _Toc184306054 五、急診會會診制度度 PAGEREF _Toc184306054 h 5 HYPERLINK l _Toc184306055 六、危重患患者搶救救制度 PAGEREF _Toc184306055 h 6 HYPERLINK l _Toc184306056 七、手術(shù)分分級管理理制度 PAGEREF _Toc184306056 h 6 HYPERLINK l _Toc184306057 八、術(shù)前討討論制度度 PAGEREF _Toc184306057 h 8 HYPERLINK l _Toc184306058 九、死亡病病例討論論制度 PAGEREF

3、_Toc184306058 h 8 HYPERLINK l _Toc184306059 十、查對制制度 PAGEREF _Toc184306059 h 9 HYPERLINK l _Toc184306060 十一、醫(yī)生生交接班班制度 PAGEREF _Toc184306060 h 11 HYPERLINK l _Toc184306061 十二、新技技術(shù)準(zhǔn)入入制度 PAGEREF _Toc184306061 h 12 HYPERLINK l _Toc184306062 十三、病歷歷管理制制度 PAGEREF _Toc184306062 h 12 HYPERLINK l _Toc184306063

4、 十四、分級級護理制制度 PAGEREF _Toc184306063 h 14一、首診負(fù)負(fù)責(zé)制度度 一一、第一一次接診診的醫(yī)師師或科室室為首診診醫(yī)師和和首診科科室，首首診醫(yī)師師對患者者的檢查查、診斷斷、治療療、搶救救、轉(zhuǎn)院院和轉(zhuǎn)科科等工作作負(fù)責(zé)。 二二、首診診醫(yī)師必必須詳細(xì)細(xì)詢問病病史，進進行體格格檢查、必必要的輔輔助檢查查和處理理，并認(rèn)認(rèn)真記錄錄病歷。對對診斷明明確的患患者應(yīng)積積極治療療或提出出處理意意見；對對診斷尚尚未明確確的患者者應(yīng)在對對癥治療療的同時時，應(yīng)及及時請上上級醫(yī)師師或有關(guān)關(guān)科室醫(yī)醫(yī)師會診診。 三三、首診診醫(yī)師下下班前，應(yīng)應(yīng)將患者者移交接接班醫(yī)師師，把患患者的病病情及需需注意的

5、的事項交交待清楚楚，并認(rèn)認(rèn)真做好好交接班班記錄。 四四、對急急、危、重重患者，首首診醫(yī)師師應(yīng)采取取積極措措施負(fù)責(zé)責(zé)實施搶搶救。如如為非所所屬專業(yè)業(yè)疾病或或多科疾疾病，應(yīng)應(yīng)報告科科主任及及醫(yī)院主主管部門門及時組組織會診診。危重重癥患者者如需檢檢查、住住院或轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)院者，首首診醫(yī)師師應(yīng)陪同同或安排排醫(yī)務(wù)人人員陪同同護送；如接診診條件所所限，需需轉(zhuǎn)院者者，首診診醫(yī)師應(yīng)應(yīng)與所轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)聯(lián)系安排排后再予予轉(zhuǎn)院。 五五、首診診醫(yī)師在在處理患患者，特特別是急急、危、重重患者時時，有組組織相關(guān)關(guān)人員會會診、決決定患者者收住科科室等醫(yī)醫(yī)療行為為的決定定權(quán)，任任何科室室、任何何個人不不得以任任何理由由推諉或或拒絕。二

6、、三級醫(yī)醫(yī)師查房房制度 一一、建立立三級醫(yī)醫(yī)師治療療體系，實實行主任任醫(yī)師（或或副主任任醫(yī)師、科科主任）、主主治醫(yī)師師和住院院醫(yī)師三三級醫(yī)師師查房制制度。 二二、主任任醫(yī)師（副副主任醫(yī)醫(yī)師、科科主任）或或主治醫(yī)醫(yī)師查房房，應(yīng)有有住院醫(yī)醫(yī)師和相相關(guān)人員員參加。主主任醫(yī)師師（副主主任醫(yī)師師、科主主任）查查房每周周2次；主治醫(yī)醫(yī)師查房房每日11次。住住院醫(yī)師師對所管管患者實實行244小時負(fù)負(fù)責(zé)制，實實行早晚晚查房。 三三、對急急危重患患者，住住院醫(yī)師師應(yīng)隨時時觀察病病情變化化并及時時處理，必必要時可可請主治治醫(yī)師、主主任醫(yī)師師（副主主任醫(yī)師師、科主主任）臨臨時檢查查患者。 四四、對新新入院患患者，住

7、住院醫(yī)師師應(yīng)在入入院8小小時內(nèi)再再次查看看患者，主主治醫(yī)師師應(yīng)在448小時時內(nèi)查看看患者并并提出處處理意見見，主任任醫(yī)師（副副主任醫(yī)醫(yī)師、科科主任）應(yīng)應(yīng)在722小時內(nèi)內(nèi)查看患患者并對對患者的的診斷、治治療、處處理提出出指導(dǎo)意意見。 五五、查房房前要做做好充分分的準(zhǔn)備備工作，如如病歷、XX光片、各各項有關(guān)關(guān)檢查報報告及所所需要的的檢查器器材等。查查房時，住住院醫(yī)師師要報告告病歷摘摘要、目目前病情情、檢查查化驗結(jié)結(jié)果及提提出需要要解決的的問題。上上級醫(yī)師師可根據(jù)據(jù)情況做做必要的的檢查，提提出診治治意見，并并做出明明確的指指示。 六六、查房房內(nèi)容： 11、住院院醫(yī)師查查房，要要求對所所管患者者進行系

8、系統(tǒng)查房房。要求求重點巡巡視急危危重、疑疑難、待待診斷、新新入院、手手術(shù)后的的患者；檢查化化驗報告告單，分分析檢查查結(jié)果，提提出進一一步檢查查或治療療意見；核查當(dāng)當(dāng)天醫(yī)囑囑執(zhí)行情情況；給給予必要要的臨時時醫(yī)囑、次次晨特殊殊檢查的的醫(yī)囑；詢問、檢檢查患者者飲食情情況；主主動征求求患者對對醫(yī)療、飲飲食等方方面的意意見。 22、主治治醫(yī)師查查房，要要求對新新入院、急急危重、診診斷未明明及治療療效果不不佳的患患者進行行重點檢檢查與討討論；聽聽取住院院醫(yī)師和和護士的的意見；傾聽患患者的陳陳述；檢檢查病歷歷；了解解患者病病情變化化并征求求對醫(yī)療療、護理理、飲食食等的意意見；核核查醫(yī)囑囑執(zhí)行情情況及治治療效

9、果果。 33、主任任醫(yī)師（副副主任醫(yī)醫(yī)師、科科主任）查查房，要要解決疑疑難病例例及問題題；審查查對新入入院、重重危患者者的診斷斷、診療療計劃；決定重重大手術(shù)術(shù)及特殊殊檢查治治療；抽抽查醫(yī)囑囑、病歷歷、醫(yī)療療、護理理質(zhì)量；聽取醫(yī)醫(yī)師、護護士對診診療護理理的意見見；進行行必要的的教學(xué)工工作；決決定患者者出院、轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)院等。三、疑難病病例討論論制度 一一、凡遇遇疑難病病例、入入院三天天內(nèi)未明明確診斷斷、治療療效果不不佳、病病情嚴(yán)重重等均應(yīng)應(yīng)組織會會診討論論。 二二、會診診由科主主任或主主任醫(yī)師師（副主主任醫(yī)師師）主持持，召集集有關(guān)人人員參加加，認(rèn)真真進行討討論，盡盡早明確確診斷，提提出治療療方案。 三管

10、須做備有料完寫歷做言 四四、主管管醫(yī)師應(yīng)應(yīng)作好書書面記錄錄，并將將討論結(jié)結(jié)果記錄錄于疑難難病例討討論記錄錄本。記記錄內(nèi)容容包括：討論日日期、主主持人及及參加人人員的專專業(yè)技術(shù)術(shù)職務(wù)、病病情報告告及討論論目的、參參加人員員發(fā)言、討討論意見見等，確確定性或或結(jié)論性性意見記記錄于病病程記錄錄中。 四、會診制制度 一一、醫(yī)療療會診包包括：急急診會診診、科內(nèi)內(nèi)會診、科科間會診診、全院院會診、院院外會診診等。 二二、急診診會診可可以電話話或書面面形式通通知相關(guān)關(guān)科室，相相關(guān)科室室在接到到會診通通知后，應(yīng)應(yīng)在155分鐘內(nèi)內(nèi)到位。會會診醫(yī)師師在簽署署會診意意見時應(yīng)應(yīng)注明時時間（具具體到分分鐘）。 三三、科內(nèi)內(nèi)

11、會診原原則上應(yīng)應(yīng)每周舉舉行一次次，全科科人員參參加。主主要對本本科的疑疑難病例例、危重重病例、手手術(shù)病例例、出現(xiàn)現(xiàn)嚴(yán)重并并發(fā)癥病病例或具具有科研研教學(xué)價價值的病病例等進進行全科科會診。會會診由科科主任或或總住院院醫(yī)師負(fù)負(fù)責(zé)組織織和召集集。會診診時由主主管醫(yī)師師報告病病歷、診診治情況況以及要要求會診診的目的的。通過過廣泛討討論，明明確診斷斷治療意意見，提提高科室室人員的的業(yè)務(wù)水水平。 四、科科間會診診：患者者病情超超出本科科專業(yè)范范圍，需需要其他他?？茀f(xié)協(xié)助診療療者，需需行科間間會診?？瓶崎g會診診由主管管醫(yī)師提提出，填填寫會診診單，寫寫明會診診要求和和目的，送送交被邀邀請科室室。應(yīng)邀邀科室應(yīng)應(yīng)在

12、244小時內(nèi)內(nèi)派主治治醫(yī)師以以上人員員進行會會診。會會診時主主管醫(yī)師師應(yīng)在場場陪同，介介紹病情情，聽取取會診意意見。會會診后要要填寫會會診記錄錄。 五五、全院院會診：病情疑疑難復(fù)雜雜且需要要多科共共同協(xié)作作者、突突發(fā)公共共衛(wèi)生事事件、重重大醫(yī)療療糾紛或或某些特特殊患者者等應(yīng)進進行全院院會診。全全院會診診由科室室主任提提出，報報醫(yī)療服服務(wù)部同同意或由由醫(yī)療服服務(wù)部指指定并決決定會診診日期。會會診科室室應(yīng)提前前將會診診病例的的病情摘摘要、會會診目的的和擬邀邀請人員員報醫(yī)療療服務(wù)部部，由其其通知有有關(guān)科室室人員參參加。會會診時由由醫(yī)療服服務(wù)部或或申請會會診科室室主任主主持召開開，業(yè)務(wù)務(wù)副院長長和醫(yī)療

13、療服務(wù)部部原則上上應(yīng)該參參加并作作總結(jié)歸歸納，應(yīng)應(yīng)力求統(tǒng)統(tǒng)一明確確診治意意見。主主管醫(yī)師師認(rèn)真做做好會診診記錄，并并將會診診意見摘摘要記入入病程記記錄。 應(yīng)應(yīng)有選擇擇性地對對全院死死亡病例例、糾紛紛病例等等進行學(xué)學(xué)術(shù)性、回回顧性、借借鑒性的的總結(jié)分分析和討討論，原原則一年年舉行2次，由由醫(yī)療服服務(wù)部主主持，參參加人員員為醫(yī)院院醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量控制制與管理理委員會會成員和和相關(guān)科科室人員員。 六六、院外外會診。邀邀請外院院醫(yī)師會會診或派派本院醫(yī)醫(yī)師到外外院會診診，須按按照衛(wèi)生生部醫(yī)醫(yī)師外出出會診管管理暫行行規(guī)定（衛(wèi)衛(wèi)生部442號令令）有關(guān)關(guān)規(guī)定執(zhí)執(zhí)行。五、急診會會診制度度一、如遇需需處理的的急、危危、

14、重癥癥病人，首首診醫(yī)務(wù)務(wù)人員不不得推諉諉，應(yīng)爭爭分奪秒秒采取最最基本的的搶救措措施，然然后告知知相應(yīng)科科室參與與處理，并并作交接接班記錄錄，書寫寫搶救記記錄。二、緊急情情況下，急急診科人人員可先先電話告告知要求求急會診診，被邀邀科室在在崗醫(yī)師師須于335分分鐘內(nèi)到到達會診診科室，不不在崗被被邀會診診醫(yī)師須須在100分鐘內(nèi)內(nèi)到達會會診科室室，同時時要帶上上本?？瓶扑仨氻毜膿尵染戎委熂凹皺z查器器械設(shè)備備。特別是遇到到涉及多多科的危危重病人人和多發(fā)發(fā)傷病人人的搶救救，需及及時請多多科急會會診，要要求盡早早趕到配配合搶救救。待病病情有所所緩解或或事后在在會診單單上補寫寫應(yīng)邀科科室的處處理意見見。三、

15、不超過過24小小時的留留觀病人人需會診診時，可可在急診診病歷本本上注明明“已請科急會會診”字樣，并并由觀察察室值班班護士與與會診科科室電話話聯(lián)系，接接受會診診科室不不得推諉諉，并及及時前來來會診。超過24小小時的留留觀病人人需會診診時，除除應(yīng)書寫寫留觀病病歷，還還應(yīng)填寫寫急會診診單，由由觀察室室值班護護士與會會診科室室電話聯(lián)聯(lián)系，被被邀會診診科室應(yīng)應(yīng)盡快確確定會診診醫(yī)師并并及時到到達急診診科。四、會診時時，急診診醫(yī)師應(yīng)應(yīng)為會診診準(zhǔn)備好好必要的的臨床資資料，并并陪同檢檢查、介介紹病情情，應(yīng)邀邀醫(yī)師認(rèn)認(rèn)真填寫寫好會診診記錄。五、會診后后需入院院治療者者，接診診或會診診醫(yī)師開開出入院院證，值值班護士

16、士電話聯(lián)聯(lián)系住院院床位。由由醫(yī)生或或護士護護送入院院。六、應(yīng)邀參參加急診診會診的的醫(yī)師，應(yīng)應(yīng)在安排排好本科科室工作作后前去去參加會會診；如如遇特殊殊原因不不能參加加急診會會診時，應(yīng)應(yīng)及時委委派相應(yīng)應(yīng)?？瀑Y資質(zhì)的醫(yī)醫(yī)師參加加。六、危重患患者搶救救制度 一一、制定定醫(yī)院突突發(fā)公共共衛(wèi)生事事件應(yīng)急急預(yù)案和和各專業(yè)業(yè)常見危危重患者者搶救技技術(shù)規(guī)范范，并建建立定期期培訓(xùn)考考核制度度。 二二、對危危重患者者應(yīng)積極極進行救救治，正正常上班班時間由由主管患患者的三三級醫(yī)師師醫(yī)療組組負(fù)責(zé)，非非正常上上班時間間或特殊殊情況（如如主管醫(yī)醫(yī)師手術(shù)術(shù)、門診診值班或或請假等等）由值值班醫(yī)師師負(fù)責(zé)，重重大搶救救事件應(yīng)應(yīng)由科

17、主主任、醫(yī)醫(yī)療服務(wù)務(wù)部或院院領(lǐng)導(dǎo)參參加組織織。 三三、主管管醫(yī)師應(yīng)應(yīng)根據(jù)患患者病情情適時與與患者家家屬（或或隨從人人員）進進行溝通通，口頭頭（搶救救時）或或書面告告知病危危并簽字字。 四四、在搶搶救危重重癥時，必必須嚴(yán)格格執(zhí)行搶搶救規(guī)程程和預(yù)案案，確保保搶救工工作及時時、快速速、準(zhǔn)確確、無誤誤。醫(yī)護護人員要要密切配配合，口口頭醫(yī)囑囑要求準(zhǔn)準(zhǔn)確、清清楚，護護士在執(zhí)執(zhí)行口頭頭醫(yī)囑時時必須復(fù)復(fù)述一遍遍。在搶搶救過程程中要作作到邊搶搶救邊記記錄，記記錄時間間應(yīng)具體體到分鐘鐘。未能能及時記記錄的，有有關(guān)醫(yī)務(wù)務(wù)人員應(yīng)應(yīng)當(dāng)在搶搶救結(jié)束束后6小小時內(nèi)據(jù)據(jù)實補記記，并加加以說明明。五、搶救室室應(yīng)制度度完善，設(shè)設(shè)

18、備齊全全，性能能良好。急急救用品品必須實實行“五定”，即定定數(shù)量、定定地點、定定人員管管理、定定期消毒毒滅菌、定定期檢查查維修。七、手術(shù)分分級管理理制度 一、手手術(shù)分類類根據(jù)手術(shù)過過程的復(fù)復(fù)雜性和和手術(shù)技技術(shù)的要要求，把把手術(shù)分分為四類類： 11、一類類：手術(shù)術(shù)過程簡簡單，手手術(shù)技術(shù)術(shù)難度低低的簡單單小型手手術(shù)。 22、二類類：小型型手術(shù)及及手術(shù)過過程不復(fù)復(fù)雜，技技術(shù)難度度不大的的中等手手術(shù)； 33、三類類：中型型手術(shù)及及一般大大型手術(shù)術(shù)； 44、四類類：疑難難重癥大大手術(shù)及及科研手手術(shù)、新新開展手手術(shù)、多多科聯(lián)合合手術(shù)。 二二、手術(shù)術(shù)醫(yī)師分分級 所所有手術(shù)術(shù)醫(yī)師均均應(yīng)依法法取得執(zhí)執(zhí)業(yè)醫(yī)師師資

19、格，且且執(zhí)業(yè)地地點在本本院。根根據(jù)其取取得的衛(wèi)衛(wèi)生技術(shù)術(shù)資格及及其相應(yīng)應(yīng)受聘職職務(wù)，規(guī)規(guī)定手術(shù)術(shù)醫(yī)師的的分級。 11、住院院醫(yī)師 22、主治治醫(yī)師3、副主任任醫(yī)師4、主任醫(yī)醫(yī)師三、各級醫(yī)醫(yī)師手術(shù)術(shù)范圍 11、住院院醫(yī)師：擔(dān)當(dāng)一一類手術(shù)術(shù)的術(shù)者者，二、三三類手術(shù)術(shù)的助手手。2、主治醫(yī)醫(yī)師：擔(dān)擔(dān)當(dāng)二類類手術(shù)的的術(shù)者，在在副主任任醫(yī)師的的幫助下下，可擔(dān)擔(dān)當(dāng)三類類手術(shù)的的術(shù)者，四四類手術(shù)術(shù)的助手手。 3、副主任任醫(yī)師：擔(dān)當(dāng)三三類手術(shù)術(shù)的術(shù)者者，在主主任醫(yī)師師的幫助助下，可可擔(dān)當(dāng)四四類手術(shù)術(shù)的術(shù)者者。4、主任醫(yī)醫(yī)師：擔(dān)擔(dān)當(dāng)三、四四類手術(shù)術(shù)的術(shù)者者。 四四、手術(shù)術(shù)審批權(quán)權(quán)限 11、一、二二類手術(shù)術(shù)：原則則

20、上經(jīng)科科室術(shù)前前討論，由由科主任任或科主主任授權(quán)權(quán)的科副副主任審審批。 22、三、四四類手術(shù)術(shù)及特殊殊手術(shù)：須經(jīng)科科室認(rèn)真真進行術(shù)術(shù)前討論論，經(jīng)科科主任簽簽字后，報報醫(yī)療服服務(wù)部備備案，必必要時經(jīng)經(jīng)院內(nèi)會會診或報報主管院院領(lǐng)導(dǎo)審審批。但但在急診診或緊急急情況下下，為搶搶救患者者生命，主主管醫(yī)師師應(yīng)當(dāng)機機立斷，爭爭分奪秒秒，積極極搶救，并并及時向向上級醫(yī)醫(yī)師和總總值班匯匯報，不不得延誤誤搶救時時機。凡凡屬下列列之一的的可視作作特殊手手術(shù)： （11）手術(shù)術(shù)可能導(dǎo)導(dǎo)致毀容容或致殘殘的。 （22）同一一患者因因并發(fā)癥癥需再次次手術(shù)的的。 （33）高風(fēng)風(fēng)險手術(shù)術(shù)。 （44）本單單位新開開展的手手術(shù)。 （

21、55）無主主患者、可可能引起起或涉及及司法糾糾紛的手手術(shù)。 （66）被手手術(shù)者系系外賓，華華僑，港港、澳、臺臺同胞，特特殊人士士等。 （77）外院院醫(yī)師來來院參加加手術(shù)者者、異地地行醫(yī)必必須按中中華人民民共和國國執(zhí)業(yè)醫(yī)醫(yī)師法有有關(guān)規(guī)定定辦理相相關(guān)手續(xù)續(xù)。八、術(shù)前討討論制度度 一一、對重重大、疑疑難、致致殘、重重要器官官摘除及及新開展展的手術(shù)術(shù)，必須須進行術(shù)術(shù)前討論論。 二二、術(shù)前前討論會會由科主主任主持持，科內(nèi)內(nèi)所有醫(yī)醫(yī)師參加加，手術(shù)術(shù)醫(yī)師、護護士長和和責(zé)任護護士必須須參加。 三三、討論論內(nèi)容包包括：診診斷及其其依據(jù)；手術(shù)適適應(yīng)證；手術(shù)方方式、要要點及注注意事項項；手術(shù)術(shù)可能發(fā)發(fā)生的危危險、意

22、意外、并并發(fā)癥及及其預(yù)防防措施；是否履履行了手手術(shù)同意意書簽字字手續(xù)（需需本院主主管醫(yī)師師負(fù)責(zé)談?wù)勗捄炞肿郑宦槁樽矸绞绞降倪x擇擇，手術(shù)術(shù)室的配配合要求求；術(shù)后后注意事事項，患患者思想想情況與與要求等等；檢查查術(shù)前各各項準(zhǔn)備備工作的的完成情情況。討討論情況況記入病病歷。 四四、對于于疑難、復(fù)復(fù)雜、重重大手術(shù)術(shù)，病情情復(fù)雜需需相關(guān)科科室配合合者，應(yīng)應(yīng)提前22-3天天邀請麻麻醉科及及有關(guān)科科室人員員會診，并并做好充充分的術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備備。九、死亡病病例討論論制度 一一、死亡亡病例，一一般情況況下應(yīng)在在1周內(nèi)內(nèi)組織討討論；特特殊病例例（存在在醫(yī)療糾糾紛的病病例）應(yīng)應(yīng)在244小時內(nèi)內(nèi)進行討討論；尸尸檢病例

23、例，待病病理報告告發(fā)出后后1周內(nèi)內(nèi)進行討討論。 二二、死亡亡病例討討論，由由科主任任主持，本本科醫(yī)護護人員和和相關(guān)人人員參加加，必要要時請醫(yī)醫(yī)療服務(wù)務(wù)部派人人參加。 三三、死亡亡病例討討論由主主管醫(yī)師師匯報病病情、診診治及搶搶救經(jīng)過過、死亡亡原因初初步分析析及死亡亡初步診診斷等。死死亡討論論內(nèi)容包包括診斷斷、治療療經(jīng)過、死死亡原因因、死亡亡診斷以以及經(jīng)驗驗教訓(xùn)。 四四、討論論記錄應(yīng)應(yīng)詳細(xì)記記錄在死死亡討論論專用記記錄本中中，包括括討論日日期、主主持人及及參加人人員姓名名、專業(yè)業(yè)技術(shù)職職務(wù)、討討論意見見等，并并將形成成一致的的結(jié)論性性意見摘摘要記入入病歷中中。十、查對制制度 一一、臨床床科室 1

24、1、開醫(yī)醫(yī)囑、處處方或進進行治療療時，應(yīng)應(yīng)查對患患者姓名名、性別別、床號號、住院院號（門門診號）。 22、執(zhí)行行醫(yī)囑時時要進行行三查查七對：操作作前、操操作中、操操作后；對床號號、姓名名、藥名名、劑量量、時間間、用法法、濃度度。 33、清點點藥品時時和使用用藥品前前，要檢檢查質(zhì)量量、標(biāo)簽簽、失效效期和批批號，如如不符合合要求，不不得使用用。 44、給藥藥前，注注意詢問問有無過過敏史；使用劇劇、毒、麻麻、限藥藥時要經(jīng)經(jīng)過反復(fù)復(fù)核對；靜脈給給藥要注注意有無無變質(zhì)，瓶瓶口有無無松動、裂裂縫；給給多種藥藥物時，要要注意配配伍禁忌忌。 55、輸血血時要嚴(yán)嚴(yán)格三查查八對制制度（見見護理核核心制度度-六六、

25、查對對制度）確確保輸血血安全。 二、手手術(shù)室 11、接患患者時，要要查對科科別、床床號、姓姓名、年年齡、住住院號、性性別、診診斷、手手術(shù)名稱稱及手術(shù)術(shù)部位（左左、右）。 22、手術(shù)術(shù)前，必必須查對對姓名、診診斷、手手術(shù)部位位、配血血報告、術(shù)術(shù)前用藥藥、藥物物過敏試試驗結(jié)果果、麻醉醉方法及及麻醉用用藥。 33、凡進進行體腔腔或深部部組織手手術(shù)，要要在術(shù)前前與縫合合前、后后清點所所有敷料料和器械械數(shù)。 4、手手術(shù)取下下的標(biāo)本本，應(yīng)由由巡回護護士與手手術(shù)者核核對后，再再填寫病病理檢驗驗送檢。 三三、藥房房 11、配方方時，查查對處方方的內(nèi)容容、藥物物劑量、配配伍禁忌忌。 22、發(fā)藥藥時，查查對藥名名

26、、規(guī)格格、劑量量、用法法與處方方內(nèi)容是是否相符符；查對對標(biāo)簽（藥藥袋）與與處方內(nèi)內(nèi)容是否否相符；查對藥藥品有無無變質(zhì)，是是否超過過有效期期；查對對姓名、年年齡，并并交代用用法及注注意事項項。 四四、血庫庫 11、血型型鑒定和和交叉配配血試驗驗，兩人人工作時時要雙雙查雙簽簽，一一人工作作時要重重做一次次。 22、發(fā)血血時，要要與取血血人共同同查對科科別、病病房、床床號、姓姓名、血血型、交交叉配血血試驗結(jié)結(jié)果、血血瓶（袋袋）號、采采血日期期、血液液種類和和劑量、血血液質(zhì)量量。 五五、檢驗驗科 11、采取取標(biāo)本時時，要查查對科別別、床號號、姓名名、檢驗驗?zāi)康摹?22、收集集標(biāo)本時時，查對對科別、姓姓

27、名、性性別、聯(lián)聯(lián)號、標(biāo)標(biāo)本數(shù)量量和質(zhì)量量。 33、檢驗驗時，查查對試劑劑、項目目，化驗驗單與標(biāo)標(biāo)本是否否相符。 44、檢驗驗后，查查對目的的、結(jié)果果。 55、發(fā)報報告時，查查對科別別、病房房。 六六、病理理科 11、收集集標(biāo)本時時，查對對單位、姓姓名、性性別、聯(lián)聯(lián)號、標(biāo)標(biāo)本、固固定液。 22、制片片時，查查對編號號、標(biāo)本本種類、切切片數(shù)量量和質(zhì)量量。 33、診斷斷時，查查對編號號、標(biāo)本本種類、臨臨床診斷斷、病理理診斷。 44、發(fā)報報告時，查查對單位位。 七七、放射射科 11、檢查查時，查查對科別別、病房房、姓名名、年齡齡、片號號、部位位、目的的。 22、治療療時，查查對科別別、病房房、姓名名、

28、部位位、條件件、時間間、角度度、劑量量。 33、發(fā)報報告時，查查對科別別、病房房。 八八、理療療科及針針灸室 11、各種種治療時時，查對對科別、病病房、姓姓名、部部位、種種類、劑劑量、時時間、皮皮膚。 22、低頻頻治療時時，并查查對極性性、電流流量、次次數(shù)。 33、高頻頻治療時時，并檢檢查體表表、體內(nèi)內(nèi)有無金金屬異常常。 44、針刺刺治療前前、后，檢檢查針的的數(shù)量和和質(zhì)量和和有無斷斷針。 九九、（心心電圖、腦腦電圖、超超聲波、基基礎(chǔ)代謝謝等） 11、檢查查時，查查對科別別、床號號、姓名名、性別別、檢驗驗?zāi)康摹?22、診斷斷時，查查對姓名名、編號號、臨床床診斷、檢檢查結(jié)果果。 33、發(fā)報報告時查

29、查對科別別、病房房。其他科室亦亦應(yīng)根據(jù)據(jù)上述要要求，制制定本科科室工作作的查對對制度。十一、醫(yī)生生交接班班制度 一一、病區(qū)區(qū)值班需需有一、二二線和三三線值班班人員。一一線值班班人員為為取得醫(yī)醫(yī)師資格格的住院院醫(yī)師，二二線值班班人員為為主治醫(yī)醫(yī)師、低低年資副副主任醫(yī)醫(yī)師，三三線值班班人員為為科主任任、主任任醫(yī)師或或高年資資副主任任醫(yī)師。進進修醫(yī)師師值班時時應(yīng)在本本院醫(yī)師師指導(dǎo)下下進行醫(yī)醫(yī)療工作作。 二二、病區(qū)區(qū)均實行行4小小時值班班制。值值班醫(yī)師師應(yīng)按時時接班，聽聽取交班班醫(yī)師關(guān)關(guān)于值班班情況的的介紹，接接受交班班醫(yī)師交交辦的醫(yī)醫(yī)療工作作。 三三、對于于急、危危、重病病患者，必必須做好好床前交交

30、接班。值值班醫(yī)師師應(yīng)將急急、危、重重患者的的病情和和所有應(yīng)應(yīng)處理事事項，向向接班醫(yī)醫(yī)師交待待清楚，雙雙方進行行責(zé)任交交接班簽簽字，并并注明日日期和時時間。 四四、值班班醫(yī)師負(fù)負(fù)責(zé)病區(qū)區(qū)各項臨臨時性醫(yī)醫(yī)療工作作和患者者臨時情情況的處處理，并并作好急急、危、重重患者病病情觀察察及醫(yī)療療措施的的記錄。一一線值班班人員在在診療活活動中遇遇到困難難或疑問問時應(yīng)及及時請示示二線值值班醫(yī)師師，二線線值班醫(yī)醫(yī)師應(yīng)及及時指導(dǎo)導(dǎo)處理。二二線值班班醫(yī)師不不能解決決的困難難，應(yīng)請請三線值值班醫(yī)師師指導(dǎo)處處理。遇遇有需經(jīng)經(jīng)治醫(yī)師師協(xié)同處處理的特特殊問題題時，經(jīng)經(jīng)治醫(yī)師師必須積積極配合合。遇有有需要行行政領(lǐng)導(dǎo)導(dǎo)解決的的問

31、題時時，應(yīng)及及時報告告醫(yī)院總總值班或或醫(yī)療服服務(wù)部。 五五、一線線值班醫(yī)醫(yī)師夜間間必須在在值班室室留宿，不不得擅自自離開工工作崗位位，遇到到需要處處理的情情況時應(yīng)應(yīng)立即前前往診治治。如有有急診搶搶救、會會診等需需要離開開病區(qū)時時，必須須向值班班護士說說明去向向及聯(lián)系系方法。二二線、三三線值班班醫(yī)師可可住家中中，但須須保持通通訊通暢暢，接到到請求電電話時應(yīng)應(yīng)立即前前往。 六六、值班班醫(yī)師不不能“一崗雙雙責(zé)”，如即即值班又又坐門診診、做手手術(shù)等，急急診手術(shù)術(shù)除外，但但在病區(qū)區(qū)有急診診處理事事項時，應(yīng)應(yīng)由備班班進行及及時處理理。 七七、每日日晨會，值值班醫(yī)師師應(yīng)將重重點患者者情況向向病區(qū)醫(yī)醫(yī)護人員員

32、報告，并并向主管管醫(yī)師告告知危重重患者情情況及尚尚待處理理的問題題。十二、新技技術(shù)準(zhǔn)入入制度 一一、新技技術(shù)應(yīng)按按國家有有關(guān)規(guī)定定辦理相相關(guān)手續(xù)續(xù)后方可可實施。 二二、實施施者提出出書面申申請，填填寫開開展新業(yè)業(yè)務(wù)、新新技術(shù)申申請表，提提供理論論依據(jù)和和具體實實施細(xì)則則、結(jié)果果及風(fēng)險險預(yù)測及及對策，科科主任審審閱并簽簽字同意意后報醫(yī)醫(yī)療服務(wù)務(wù)部。 三三、醫(yī)療療服務(wù)部部組織學(xué)學(xué)術(shù)委員員會專家家進行論論證，提提出意見見，報主主管院長長批準(zhǔn)后后方可開開展實施施。 四四、新業(yè)業(yè)務(wù)、新新技術(shù)的的實施須須同患者者簽署相相應(yīng)協(xié)議議書，并并應(yīng)履行行相應(yīng)告告知義務(wù)務(wù)。 五五、新業(yè)業(yè)務(wù)、新新技術(shù)實實施過程程中由醫(yī)

33、醫(yī)療服務(wù)務(wù)部負(fù)責(zé)責(zé)組織專專家進行行階段性性監(jiān)控，及及時組織織會診和和學(xué)術(shù)討討論，解解決實施施過程中中發(fā)現(xiàn)的的一些較較大的技技術(shù)問題題。日常常管理工工作由相相應(yīng)控制制醫(yī)師和和監(jiān)測醫(yī)醫(yī)師完成成。 六六、新業(yè)業(yè)務(wù)、新新技術(shù)完完成一定定例數(shù)后后，科室室負(fù)責(zé)及及時總結(jié)結(jié)，并向向醫(yī)療服服務(wù)部提提交總結(jié)結(jié)報告，醫(yī)醫(yī)療服務(wù)務(wù)部召開開學(xué)術(shù)委委員會會會議，討討論決定定新業(yè)務(wù)務(wù)、新技技術(shù)的是是否在臨臨床全面面開展。 七七、科室室主任應(yīng)應(yīng)直接參參與新業(yè)業(yè)務(wù)、新新技術(shù)的的開展，并并作好科科室新業(yè)業(yè)務(wù)、新新技術(shù)開開展的組組織實施施工作，密密切關(guān)注注新項目目實施中中可能出出現(xiàn)的各各種意外外情況，積積極妥善善處理，做做好記錄

34、錄。十三、病歷歷管理制制度 一一、建立立健全醫(yī)醫(yī)院病歷歷質(zhì)量管管理組織織，完善善醫(yī)院“三級”病歷質(zhì)質(zhì)量控制制體系并并定期開開展工作作。 三三級病歷歷質(zhì)量監(jiān)監(jiān)控體系系： 11、一級級質(zhì)控小小組由科科主任、病病案委員員（主治治醫(yī)師以以上職稱稱的醫(yī)師師）、科科護士長長組成。負(fù)負(fù)責(zé)本科科室或本本病區(qū)病病歷質(zhì)量量檢查。 22、二級級質(zhì)控部部門為醫(yī)醫(yī)政科質(zhì)質(zhì)控辦，負(fù)負(fù)責(zé)對門門診病歷歷、運行行病歷、存存檔病案案每月進進行抽查查評定，并并把病歷歷書寫質(zhì)質(zhì)量納入入醫(yī)務(wù)人人員綜合合目標(biāo)考考評內(nèi)容容，進行行量化管管理。 33、三級級質(zhì)控組組織由院院長或業(yè)業(yè)務(wù)副院院長及有有經(jīng)驗、責(zé)責(zé)任心強強的高級級職稱的的醫(yī)、護護、

35、技人人員及主主要業(yè)務(wù)務(wù)管理部部門負(fù)責(zé)責(zé)人組成成。每月月進行一一次全院院各科室室病歷質(zhì)質(zhì)量的評評價，特特別是重重視對兵兵力內(nèi)涵涵質(zhì)量的的審查。 二二、貫徹徹執(zhí)行衛(wèi)衛(wèi)生部病病歷書寫寫基本規(guī)規(guī)范（試試行）（衛(wèi)衛(wèi)醫(yī)發(fā)200021190號號）、醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)構(gòu)病歷管管理規(guī)定定（衛(wèi)衛(wèi)醫(yī)發(fā)200021193號號）及我我省醫(yī)醫(yī)療文書書規(guī)范與與管理的的各項要要求， 注重對對新分配配、新調(diào)調(diào)入醫(yī)師師及進修修醫(yī)師的的有關(guān)病病歷書寫寫知識及及技能培培訓(xùn)。 三三、加強強對運行行病歷和和歸檔病病案的管管理及質(zhì)質(zhì)量監(jiān)控控。 11、病歷歷中的首首次病程程記錄、術(shù)術(shù)前談話話、術(shù)前前小結(jié)、手手術(shù)記錄錄、術(shù)后后（產(chǎn)后后）記錄錄、重要要

36、搶救記記錄、特特殊有創(chuàng)創(chuàng)檢查、麻麻醉前談?wù)勗?、輸輸血前談?wù)勗挕⒊龀鲈涸\斷斷證明等等重要記記錄內(nèi)容容，應(yīng)由由本院主主管醫(yī)師師書寫或或?qū)彶楹灪灻?。手手術(shù)記錄錄應(yīng)由術(shù)術(shù)者或第第一助手手書寫，如如第一助助手為進進修醫(yī)師師，須由由本院醫(yī)醫(yī)師審查查簽名。 22、平診診患者入入院后，經(jīng)經(jīng)治醫(yī)師師應(yīng)及時時查看患患者、詢詢問病史史、書寫寫首次病病程記錄錄和處理理醫(yī)囑。急急診患者者應(yīng)在55分鐘內(nèi)內(nèi)查看并并處理患患者，住住院病歷歷和首次次病程記記錄原則則上應(yīng)在在2小時時內(nèi)完成成，因搶搶救患者者未能及及時完成成的，有有關(guān)醫(yī)務(wù)務(wù)人員應(yīng)應(yīng)在搶救救結(jié)束后后6小時時內(nèi)據(jù)實實補記，并并加以注注明。 33、新入入院患者者，488小時內(nèi)內(nèi)應(yīng)有主主治醫(yī)師師以上職職稱醫(yī)師師查房記記錄，一一般患者者每周應(yīng)應(yīng)有1-2次主主任醫(yī)師師（或副副主任醫(yī)醫(yī)師）查查房記錄錄，并加加以注明明。 44、重危危患者的的病程記記錄每天天至少11次，病病情發(fā)生生變化時時，隨時時記錄，記記錄時間間應(yīng)具體體到分鐘鐘。對病病重患者者，至少少2天記記錄一次次病程記記錄。對對病情穩(wěn)穩(wěn)定患者者至少33天記錄錄一次病病程記錄錄。對病病情穩(wěn)定定的慢性性病患者者，至少少5天記記錄一次次病程記記錄。 55、各種種化驗單單、報告告單、配配血單應(yīng)應(yīng)及時粘粘貼，嚴(yán)嚴(yán)禁丟失失。外院院的醫(yī)療療文件，如如作為診診