妊娠晚期出血及胎膜早破課件

1、妊娠晚期出血及胎膜早破12021/8/5妊娠晚期出血及胎膜早破12021/8/5妊娠晚期出血前置胎盤胎盤早剝孕28周后孕20周后或分娩期22021/8/5妊娠晚期出血前置胎盤胎盤早剝孕28周后孕20周后或分娩期22前置胎盤一、定義前置胎盤（placenta previa）:孕28周后若胎盤附著于子宮下段，甚至胎盤下緣達到或覆蓋宮頸內(nèi)口處，其位置低于胎兒先露部時，稱為前置胎盤。32021/8/5前置胎盤一、定義32021/8/5目前尚不明確，可能與一下原因有關1、子宮內(nèi)膜發(fā)育不良 如多產(chǎn)、刮宮等2、胎盤面積過大或胎盤形狀異常3、受精卵發(fā)育遲緩4、宮腔形態(tài)異常5、其他原因 如吸煙、吸毒等二、病因4

2、2021/8/5目前尚不明確，可能與一下原因有關二、病因42021/8/51、完全性前置胎盤（complete placenta previa）:子宮頸內(nèi)口全部為胎盤組織所覆蓋。2、部分性前置胎盤（partial placenta previa）:子宮頸內(nèi)口部分為胎盤組織所覆蓋。3、邊緣性前置胎盤（marginal placenta previa）:胎盤附著于子宮下段，邊緣不超越子宮頸內(nèi)口。三、分類（根據(jù)胎盤邊緣與宮頸內(nèi)口的關系）52021/8/51、完全性前置胎盤（complete placenta pr62021/8/562021/8/5妊娠晚期或臨產(chǎn)時，發(fā)生無誘因、無痛性、反復陰道流血。

3、出血時間、出血量、出血次數(shù)與前置胎盤類型相關。四、癥狀72021/8/5妊娠晚期或臨產(chǎn)時，發(fā)生無誘因、無痛性、反復陰道流血。四、癥狀出血時間晚，多于妊娠37-40周或臨產(chǎn)后居中早、妊娠28周左右出血量少居中多出血頻率少居中高82021/8/5出血時間晚，多于妊娠37-40周或臨產(chǎn)后居中早、妊娠28周左1、失血性貧血 出血嚴重者可發(fā)生休克2、胎位異常 常見胎頭髙浮，以臀先露多見3、胎盤血管雜音五、體征92021/8/51、失血性貧血 出血嚴重者可發(fā)生休克五、體征9202制止出血、糾正貧血和預防感染。1、期待療法適用于：妊娠不足36周或估計胎兒體重小于2300g，陰道流血量不多，孕婦全身情況良好，

4、胎兒存活者。護理措施：住院期間嚴密觀察病情變化，為孕婦提供全面優(yōu)質(zhì)護理是期待療法的關鍵措施。六、處理原則102021/8/5制止出血、糾正貧血和預防感染。六、處理原則102021/8/2、終止妊娠適用于：入院時出血性休克者，或期待療法中發(fā)生大出血或出血量雖少，但妊娠已近足月或已臨產(chǎn)者。護理目標：保證孕婦能以最佳身心狀態(tài)接受手術及分娩的過程。112021/8/52、終止妊娠112021/8/51、健康史 個人健康史、剖宮產(chǎn)及人工流產(chǎn)史；孕28周后是否出現(xiàn)無痛性、無誘因、反復陰道流血癥狀。2、身心狀況 病人的一般情況與出血量的多少密切相關。3、相關檢查產(chǎn)科檢查超聲波檢查陰道檢查 目前一般不主張。懷

5、疑前置胎盤的個案，切記肛查！七、護理評估122021/8/51、健康史七、護理評估122021/8/5產(chǎn)后檢查胎盤及胎膜 胎盤的前置部分可見陳舊血塊附著呈黑紫色或暗紅色，如這些改變位于胎盤的邊緣，而且胎膜破口處距胎盤邊緣小于7cm，則為部分性前置胎盤。132021/8/5產(chǎn)后檢查胎盤及胎膜 胎盤的前置部分可見陳舊血塊附著呈黑紫1、潛在并發(fā)癥：出血性休克。2、有感染的危險 與前置胎盤剝離面靠近子宮頸口，細菌易經(jīng)陰道上行感染有關。八、護理問題142021/8/51、潛在并發(fā)癥：出血性休克。八、護理問題142021/8/51、接受期待療法的孕婦血紅蛋白不再繼續(xù)下降，胎齡達到或更接近足月。2、產(chǎn)婦產(chǎn)后

6、未發(fā)生產(chǎn)后出血和產(chǎn)后感染。九、預期目標152021/8/51、接受期待療法的孕婦血紅蛋白不再繼續(xù)下降，胎齡達到或更接近（一）期待療法1、保證休息，減少刺激 . 絕對臥床休息，左側臥位為佳； . 間斷吸氧； .腹部檢查動作輕柔； .禁做陰道檢查及肛查。2、糾正貧血 .口服補血藥物，如硫酸亞鐵 . 輸血 . 加強營養(yǎng) 高蛋白及含鐵豐富飲食十、護理措施162021/8/5（一）期待療法十、護理措施162021/8/53、監(jiān)測生命體征、及時發(fā)現(xiàn)病情變化 .觀察孕婦陰道流血的量、色、流血時間及一般情況 .監(jiān)測胎兒宮內(nèi)狀態(tài)4、預防產(chǎn)后出血和感染 .嚴密觀察產(chǎn)婦生命體征及陰道流血情況 .保持會陰干潔 . 及

7、早使用宮縮劑，新生兒按高危兒護理 5、健康教育172021/8/5172021/8/51、接受期待療法的孕婦胎齡接近或達到足月時終止妊娠2、產(chǎn)婦產(chǎn)后未出現(xiàn)產(chǎn)后出血和感染。十一、結果評價182021/8/51、接受期待療法的孕婦胎齡接近或達到足月時終止妊娠十一、結果一、定義胎盤早剝（placental abruption）:妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離，稱為胎盤早期剝離，簡稱胎盤早剝。胎盤早剝192021/8/5一、定義胎盤早剝192021/8/5目前尚不清楚，可能因素如下：1、血管病變 如妊娠期高血壓疾病、慢性腎臟疾病等2、機械性因素 如外傷、臍帶過

8、短、羊膜腔穿刺3、子宮靜脈壓突然升高 仰臥位 低血壓 靜脈壓升高 胎盤后血腫 4、子宮內(nèi)壓力突然下降 如雙胎、羊水過多5、其他 如吸煙、營養(yǎng)不良、吸毒等二、病因胎盤早剝202021/8/5目前尚不清楚，可能因素如下：二、病因胎盤早剝202021/81、主要病理變化底蛻膜出血 形成血腫 使胎盤從附著處剝離。三、病理生理出血剝離血腫212021/8/51、主要病理變化三、病理生理出血剝離血腫212021/8/52、分類1）、顯性剝離（revealed abruption）或外出血2）、隱性剝離（concealed abruption）或內(nèi)出血3）、混合性出血（mixed hemorrhage）22

9、2021/8/52、分類222021/8/5232021/8/5232021/8/5242021/8/5242021/8/5 子宮胎盤卒中（uteroplacental apoplexy）,又稱庫弗萊爾子宮 內(nèi)出血嚴重時，血液向子宮肌層內(nèi)浸潤，引起肌纖維分離、斷裂、變性，此時子宮表面呈紫藍色瘀斑，尤其在胎盤附著處更明顯，這種情況稱子宮胎盤卒中。252021/8/5 子宮胎盤卒中（uteroplacental apoplex主要表現(xiàn)：妊娠晚期突然發(fā)生持續(xù)性腹痛伴或不伴陰道流血1、腹痛 妊娠晚期突然發(fā)生的腹部持續(xù)性疼痛，其程度與胎盤后積血多少成正相關。2、陰道流血 有痛性陰道流血。3、子宮強直性收

10、縮 主要見于重型胎盤早剝者。4、皮膚、黏膜有出血傾向 四、臨床表現(xiàn)262021/8/5主要表現(xiàn)：妊娠晚期突然發(fā)生持續(xù)性腹痛伴或不伴陰道流血四、臨床母親： 貧血、產(chǎn)后出血、DIC、 剖宮產(chǎn)率升高胎兒： 宮內(nèi)窘迫、死胎新生兒：窒息率、早產(chǎn)率及圍產(chǎn)兒 死亡率升高五、對母兒的影響272021/8/5母親： 貧血、產(chǎn)后出血、DIC、五、對母兒的影響27胎盤早剝與前置胎盤鑒別診斷282021/8/5胎盤早剝與前置胎盤鑒別診斷282021/8/5 糾正休克、及時終止妊娠、防治并發(fā)癥。1、及時終止妊娠 胎兒未娩出前胎盤可能繼續(xù)剝離，時間越長病情越嚴重。因此，一旦確診，必須及時終止妊娠。終止妊娠的方法：根據(jù)早剝

11、的嚴重程度、胎兒宮內(nèi)狀況及宮口開大等情況而定六、處理原則292021/8/5 糾正休克、及時終止妊娠、防治并發(fā)癥。六、處理原則292（1）、經(jīng)陰道分娩 經(jīng)產(chǎn)婦、一般情況較好，出血以顯性為主，宮口已開大，估計短時間內(nèi)能迅速分娩者，可經(jīng)陰道分娩。（2）、剖宮產(chǎn) 重型胎盤早剝、初產(chǎn)婦不能在短時間內(nèi)結束分娩者、胎盤早剝雖屬輕型但有胎兒窘迫征象需搶救者、胎兒已死產(chǎn)婦病情惡化處于危險之中又不能立即分娩者。302021/8/5（1）、經(jīng)陰道分娩302021/8/51、健康史 孕婦妊娠晚期或臨產(chǎn)時突發(fā)腹部劇痛。需結合孕婦是否有妊娠期高血壓、胎盤早剝史、外傷史等進行全面評估。2、身心狀況 觀察孕婦陰道流血量及顏

12、色、生命體征，進行腹部觸診，了解子宮軟硬及有無壓痛，安撫孕婦及家屬的情緒。七、護理評估312021/8/51、健康史七、護理評估312021/8/53、相關檢查（1）、產(chǎn)科檢查 四部觸診（2）、B型超聲檢查 （3）、實驗室檢查 了解病人貧血程度及凝血功能。322021/8/53、相關檢查322021/8/5并發(fā)癥：凝血功能障礙、腎功能衰竭、 產(chǎn)后出血孕婦的恐懼情緒孕婦及其家屬對死產(chǎn)、切除子宮等的預感性悲哀。八、護理診斷332021/8/5并發(fā)癥：凝血功能障礙、腎功能衰竭、八、護理診斷332021/1、入院后，孕婦出血性休克癥狀得到控制2、病人未出現(xiàn)凝血功能障礙、產(chǎn)后出血和急性腎衰竭等并發(fā)生。九

13、、預期目標342021/8/51、入院后，孕婦出血性休克癥狀得到控制九、預期目標342021、絕對臥床休息（左側臥位），定時吸氧，保持外陰清潔，遵遺囑給予抗生素。2、糾正休克。3、密切監(jiān)測胎兒狀態(tài)。4、嚴密觀察病情變化，及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。5、為終止妊娠做好準備。6、預防產(chǎn)后出血及產(chǎn)褥感染。7、心理護理。十、護理措施352021/8/51、絕對臥床休息（左側臥位），定時吸氧，保持外陰清潔，遵遺囑前置胎盤和胎盤早剝都是妊娠晚期常見的出血性疾病。前置胎盤是胎盤位置的異常，而胎盤早剝是胎盤位置正常，而剝離時間異常。前置胎盤的主要癥狀是妊娠晚期反復發(fā)生無痛性陰道流血；胎盤早剝的主要癥狀是妊娠晚期發(fā)生持續(xù)性

14、腹痛，有或無陰道流血。小結362021/8/5前置胎盤和胎盤早剝都是妊娠晚期常見的出血性疾病。小結3620鑒別兩者最好的方法是B超，兩者終止妊娠的最好方法是剖宮產(chǎn)。372021/8/5372021/8/5Premature rupture of membranes,PROM胎膜早破382021/8/5Premature rupture of membranes胎膜早破：臨產(chǎn)前胎膜自然破裂。37周發(fā)生者稱足月胎膜早破37周者稱足月前胎膜早破或早產(chǎn)胎膜早破。一、定義392021/8/5胎膜早破：臨產(chǎn)前胎膜自然破裂。一、定義392021/8/5下生殖道感染胎膜受力不均 胎先露髙浮、頭盆不稱羊膜腔壓力

15、升高 多胎妊娠、羊水過多營養(yǎng)因素 Vc、鋅、銅等缺乏宮頸內(nèi)口松弛細胞因子IL-1、IL-6、IL-8、TNF-升高機械性刺激 創(chuàng)傷、妊娠后期性交二、病因402021/8/5下生殖道感染二、病因402021/8/5孕婦突感有較多液體自陰道流出，可混有胎脂及胎糞，繼而少量間斷性排出。三、臨床表現(xiàn)412021/8/5三、臨床表現(xiàn)412021/8/5對孕婦： 宮內(nèi)感染 胎盤早剝 產(chǎn)褥感染 產(chǎn)后出血等 對胎兒： 臍帶脫垂、胎兒窘迫 早產(chǎn)、早產(chǎn)兒 吸入性肺炎 新生兒窒息 圍生兒死亡 四、對母兒影響422021/8/5對孕婦：四、對母兒影響422021/8/5五、處理原則 預防發(fā)生感染和臍帶脫垂等并發(fā)癥。4

16、32021/8/5五、處理原則 預防發(fā)生感染和臍帶脫垂等并發(fā)癥。43202六、護理評估1、健康史 了解發(fā)病時間、原因、孕周2、身心狀況觀察孕婦陰道流液情況肛診心理安慰3、相關檢查陰道液酸堿度檢查陰道液涂片檢查羊膜鏡檢查胎兒纖維結合蛋白（fFN）測定羊膜腔感染監(jiān)測442021/8/5六、護理評估1、健康史442021/8/5七、護理診斷1、有感染的危險：與胎膜破裂后，下生殖道內(nèi)病原體上行感染有關；2、有胎兒受傷的危險：與臍帶脫垂和胎兒吸入感染的羊水發(fā)生胎兒性肺炎、胎兒宮內(nèi)窘迫及先天性新生兒肺炎有關；3、恐懼：與胎膜早破、誘發(fā)早產(chǎn)、擔憂胎兒新生兒有關。452021/8/5七、護理診斷1、有感染的危

17、險：與胎膜破裂后，下生殖道內(nèi)病原體八、護理目標孕婦無感染胎兒無并發(fā)癥發(fā)生孕婦能夠妊娠胎膜早破的預后，對治療和護理感到滿意462021/8/5八、護理目標孕婦無感染462021/8/5九、護理措施1、叮囑住院待產(chǎn)：胎先露沒有銜接者絕對臥床休息，以側臥位為宜，防止臍帶脫垂；2、定時觀察羊水形狀、胎率、體溫、脈搏，并記錄；3、放置吸水性好的消毒會陰墊于外陰，勤換會陰墊，保持外陰清潔；4、遵醫(yī)囑給予靜脈滴注抗生素預防感染；472021/8/5九、護理措施1、叮囑住院待產(chǎn)：胎先露沒有銜接者絕對臥床休息，5、監(jiān)測胎心NST、陰道檢查確定有無隱性臍帶脫垂，做到及時發(fā)現(xiàn)、及時處理；6、幫助孕婦分析目前情況，講解胎膜早破的影響，使孕婦積極參與護理；7、健康教育：使孕婦