肥胖癥-趙希兵

1、肥胖癥 趙希兵 肥胖癥定義發(fā)病機(jī)制類(lèi)型危害診斷標(biāo)準(zhǔn)防治 肥胖癥是指體內(nèi)脂肪堆積過(guò)多和/或分布異常、體重增加，是包括遺傳和環(huán)境因素在內(nèi)的多種因素相互作用所引起的慢性代謝性疾病肥胖癥的定義圖片辨識(shí)問(wèn)題：以上圖片上的人是否都是肥胖癥？肥胖是一種慢性疾病1948年 肥胖被國(guó)際疾病分類(lèi)體系定義為一種疾病1997年 世界衛(wèi)生組織肥胖問(wèn)題報(bào)告：肥胖是一嚴(yán)重公共衛(wèi)生及醫(yī)療問(wèn)題現(xiàn)代觀點(diǎn)：肥胖 = 糖尿病（糖胖?。? 冠心病 = “代謝綜合征”肥胖病因和發(fā)病機(jī)制遺傳 多基因（種族、性別） 單基因 節(jié)儉基因（代表-瑙魯國(guó)）環(huán)境 生活方式、飲食習(xí)慣、心理、社會(huì)形態(tài)醫(yī)源性（藥物、疾病）病 因 和 發(fā) 病 機(jī) 制 能量攝

2、入 能量消耗 （攝食） （活動(dòng)、基礎(chǔ)代謝）體重增加 體重下降一、遺 傳肥胖基因（ob gene，又稱(chēng)瘦素基因，簡(jiǎn)稱(chēng)OB。瘦素（leptin）是由脂肪組織分泌的一種蛋白質(zhì)激素，通過(guò)調(diào)節(jié)能量代謝平衡，維持體脂量相對(duì)恒定。病 因 和 發(fā) 病 機(jī) 制攝食 脂肪貯存 瘦素 食欲下降、耗能增加、交感神經(jīng)興奮、脂肪分解增加、合成減少 體重增加不多饑餓 瘦素 食欲增加、體溫下降、耗能減少、副交感神經(jīng)興奮性增加 維持體重、不至于減輕太多病 因 和 發(fā) 病 機(jī) 制二、中樞神經(jīng)系統(tǒng) 損壞室旁核、腹正中核-胖 損壞下丘腦兩側(cè)-瘦三、內(nèi)分泌系統(tǒng) 高胰島素血癥 多食 一些神經(jīng)肽和激素影響進(jìn)食四、代謝因素病 因 和 發(fā) 病

3、 機(jī) 制 多食（尤其年幼時(shí)多食） 體力活動(dòng)減少 棕色脂肪功能異常 生長(zhǎng)因素 調(diào)定點(diǎn)五、其他因素病 因 和 發(fā) 病 機(jī) 制吃？ 病因中醫(yī)病因病機(jī)體質(zhì)因素 素體肥胖飲食成份改變：高碳水化合物， 高脂肪食物，飲酒和高糖飲料，進(jìn)食無(wú)限制，食物易得性生活方式改變：汽車(chē)或助動(dòng)車(chē)代自行車(chē)或步行，電梯代替樓梯，家用電器的普及，電視收看增加而休閑活動(dòng)卻不斷減少 “gameboy”脂肪的存貯 脂肪存貯能量無(wú)上限中國(guó)肥胖人口急劇增加的原因飲食成份改變：高碳水化合物， 高脂肪食物，飲酒和高糖飲料，進(jìn)食無(wú)限制，食物易得性生活方式改變：汽車(chē)或助動(dòng)車(chē)代自行車(chē)或步行，電梯代替樓梯，家用電器的普及，電視收看增加而休閑活動(dòng)卻不斷

4、減少 “gameboy”原發(fā)性（單純性）肥胖癥 占95% 體質(zhì)性肥胖（幼年起病型肥胖癥） 獲得性肥胖（成年起病型肥胖癥）繼發(fā)性肥胖癥：下丘腦垂體的感染、腫瘤、創(chuàng)傷，皮質(zhì)醇增多癥，甲狀腺或性腺功能減退，胰島素瘤） 占5%病 因 分 類(lèi)肥胖的類(lèi)型 蘋(píng)果型 梨型 均勻型 脂肪組織主要成分脂肪細(xì)胞； 男性易堆積在腰部以上； 女性在腹部、臀部和大腿處； 兒童均勻分布全身。易分布于皮下、網(wǎng)膜等處： 其中肥胖本身引起的癥狀氣喘疲勞多汗睡眠困難腰痛髖、膝關(guān)節(jié)痛對(duì)智力的負(fù)面影響抑郁消化不良尿失禁月經(jīng)失調(diào)不孕、不育多毛 肥胖對(duì)健康的危害 肥胖癥的危害腰帶長(zhǎng) 壽命短 高血壓 糖尿病 高脂血癥 冠心病 腦卒中肥胖的后

5、果心血管危險(xiǎn)因素呼吸系統(tǒng)疾病肝臟病 膽石癥激素分泌異常高尿酸血癥和痛風(fēng) 糖尿病 中風(fēng)骨關(guān)節(jié)炎癌腫 診斷方法與診斷標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)指數(shù)（BMI,body mass index）：理想體重：腰圍：腹型肥胖BMI體重(kg)身高(m)2身高（cm）105身高（cm）100 0.9（男） 0.85（女） 男人是90cm女人是80cm（有國(guó)內(nèi)研究示85cm可能更合適 2011-9 中華內(nèi)分泌雜志中國(guó)成人肥胖癥防治專(zhuān)家共識(shí)）（標(biāo)準(zhǔn)體重）體重指數(shù)= 體重(kg) 身高(m2)亞太地區(qū)肥胖防治指南，2000分類(lèi) (kg/m2) 相關(guān)疾病危險(xiǎn)度正常范圍18.5-22.9平均水平超重 2324.9輕度增高肥胖 25-29

6、.9中度增高嚴(yán)重肥胖30.0 嚴(yán)重增高亞太地區(qū)肥胖防治指南診斷建議各指南診斷建議WHO亞洲中國(guó)正常體重超重肥胖18.524.92529.93018.522.92324.92518.523.92427.928肥胖癥的治療行為飲食 運(yùn)動(dòng) 藥物 手術(shù)中醫(yī)療法 低熱量飲食 1520 kcalkg 極低熱量飲食 15kcal kg 根據(jù)代謝率計(jì)算24h熱量600kcalday 碳水化合物60-65%蛋白質(zhì)15-20%脂肪25%有足夠維生素 每周體重下降0.51.0kg飲食治療：限制能量的攝入飲食指導(dǎo)食物選擇：谷類(lèi)蔬菜畜禽肉、魚(yú)蝦、蛋類(lèi)奶類(lèi)、豆類(lèi)油烹調(diào)：簡(jiǎn)、不煎不炸、低熱卡進(jìn)食：少、慢、剩減少水鈉潴留：少

7、鹽，藥物、流質(zhì)過(guò)多運(yùn)動(dòng)療法 機(jī)理： 在有氧運(yùn)動(dòng)中，初期由糖供能，后期為脂肪；脂肪細(xì)胞釋放大量的游離脂肪酸，使其變小；血糖被消耗而不變成脂肪，結(jié)果脂肪減少，體重下降。運(yùn)動(dòng)處方簡(jiǎn)單易行、因地制宜： 快步走、爬樓梯持久、有氧：飯后，尤其午飯后，糖尿病人忌空腹適度： “3,5,7” -30m/d, 5d/w, HR(170-age) “6,6,6” -60m/d, 6d/w , 6m一般者慢跑、快走、跑走結(jié)合、體操、打太極拳等；體質(zhì)好者可游泳、爬坡、乒乓球、羽毛球等。運(yùn)動(dòng)方式特別提出：適量、安全、避免受傷肥胖的藥物治療減肥藥分類(lèi)抑制大腦食欲中樞降低能量攝入刺激新陳代謝加速能量消耗減少脂肪儲(chǔ)存刺激胃腸道

8、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收減少現(xiàn)實(shí)過(guò)去40年內(nèi)，有5種減肥藥因安全隱患而退出市場(chǎng)。其中最著名的兩種藥物惠氏公司(已被輝瑞收購(gòu))的Pondimin（芬氟拉明）和Redux（右芬氟拉明），已于1997年退出市場(chǎng)。賽諾菲的Acomplia利莫那班，由于可能引發(fā)抑郁癥或自殺于2008年退市。 是去甲腎上腺素和5- 羥色胺(5-HT)雙重?cái)z取抑制劑西布曲明（Sibutramine）:諾美亭、曲美、可秀抑制腸道消化吸收的藥物奧利司他-脂肪酶抑制劑：1998年上市，唯一可長(zhǎng)期(6個(gè)月)治療肥胖癥藥物。奧利司他作用機(jī)制 唯一的非中樞神經(jīng)作用的減重藥脂肪酸 單?；视臀改c道脂肪酶 + 賽尼可 甘油三酯腸腔粘膜細(xì)胞淋巴系統(tǒng)微粒

9、膽汁酸鹽 單?；视?0% 的脂肪未被吸收游離脂肪酸“迅雷不及脫褲之勢(shì)”FDA于2010年5月警告其存在可能引起嚴(yán)重肝損害的風(fēng)險(xiǎn)。2011年3月4日，國(guó)家食品藥品監(jiān)管局網(wǎng)站發(fā)布第36期藥品不良反應(yīng)信息通報(bào)，提醒醫(yī)務(wù)工作者、藥品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)以及公眾關(guān)注減肥藥奧利司他的安全性問(wèn)題，降低用藥風(fēng)險(xiǎn)。 其它治療肥胖的藥物1、胰島素增敏劑（insulin enhancer） 噻唑烷二酮類(lèi)： 作用機(jī)理 對(duì)內(nèi)分泌及代謝的影響 制劑：曲格列酮（troglitazone） 噻格列酮（ciglitazone） 羅格列酮（roglitazone)其它治療肥胖的藥物2、雙胍類(lèi)： 作用機(jī)理 制劑：二甲雙胍（metform

10、in）3、-葡萄糖苷酶抑制劑 作用機(jī)制 制劑：拜唐平、倍欣 傳統(tǒng)減肥藥麻黃、茶葉增加飽感，提高能量消耗山楂降低血脂，減少脂肪利用大黃促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，減少脂肪吸收，促進(jìn)局灶脂肪溶解，降壓降脂可可增加飽感，促進(jìn)產(chǎn)熱脂必妥（紅曲）減少脂肪吸收，降脂用藥時(shí)機(jī)食欲旺盛，餐前饑餓難忍，每餐進(jìn)食量較多合并高血壓、高血糖、血脂異常和脂肪肝合并負(fù)重關(guān)節(jié)疼痛肥胖引起呼吸困難或有阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥BMI24kg/m2有上述并發(fā)癥情況，或BMI28kg/m2不論是否有上述并發(fā)癥，經(jīng)3-6個(gè)月的單純飲食控制和增加活動(dòng)量處理仍不能減重5%，甚至體重仍有上升趨勢(shì)者。 2011中國(guó)成人肥胖癥防治專(zhuān)家共識(shí)藥物療效評(píng)價(jià)體重下降有效無(wú)效非DM患者DM患者 5 3 繼續(xù) 繼續(xù)重新計(jì)劃重新計(jì)劃 手術(shù)適應(yīng)癥：1、morbid obesity:twice as much as ideal weight or 45k